P. 1
formulir-permohonan-ktp-form-f-1-07

formulir-permohonan-ktp-form-f-1-07

|Views: 1,263|Likes:
Dipublikasikan oleh Munir Misbahul

More info:

Published by: Munir Misbahul on Jan 19, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/01/2013

pdf

text

original

F-1.

07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP
A. Baru
: :

: :
B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap 2. Nomor KK 3. NIK 4. Alamat

RT
Pas Photo (2 x 3)

RW Specimen Tanda Tangan

Kode Pos:
…………………., ……………………………………………

Cap Jempol

Pemohon,
Atau -->

Bidang Lem
( …………………………………………….. )

Ket :

Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa

( …………………………………………….. )

gunting disini

F-1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP
1. Nama Lengkap 2. Nomor KK 3. NIK 4. Alamat A. Baru
: :

: :
B. Perpanjangan C. Penggantian

RT

RW

Pas Photo (2 x 3)

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

…………………., ……………………………………………

Pemohon,
Atau -->

Bidang Lem Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

( …………………………………………….. )

Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa

( …………………………………………….. )

6. 3. 5. UNTUK PEMOHON TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) (KODE F-1. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon. 10. Pemerintah Provinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan. dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai. 4. 2. 10. tanpa gelar akademis. 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon. 7. yaitu : (A) Baru. Pemerintah Provinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan. 3. 7. 11. (C) Penggantian Nama Lengkap : diisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. 8. 12. yaitu : (A) Baru. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis Mengetahui Kepala Desa/Lurah. 13. (C) Penggantian Nama Lengkap : diisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. 9. kebangsawanan atau gelar agama.07) 1. 8. (B) Perpanjangan. 9. 4. dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai. 13. 11. (B) Perpanjangan. tanpa gelar akademis. kebangsawanan atau gelar agama. 2.UNTUK PEMOHON TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) (KODE F-1. KK) pemohon NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. 12.07) 1. KK) pemohon NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. 5. 6. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis Mengetahui Kepala Desa/Lurah. .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->