Anda di halaman 1dari 17

CASE REPORT

DATA PASIEN Nama Usia Status Pendidikan Pekerjaan : Sdr.P : 19 tahun : Belum menikah : SLTA : Kerja di pertambangan timah

Suku Bangsa : Indonesia

ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan BAB darah segar sejak 2 hari SMRS, hari ini BAB keluar gumpalan darah, mengeluh lemas, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini, nyeri seluruh perut, BAK tidak ada keluhan. OS mengatakan terdapat benjolan pada perut kurang lebih sudah 5 hari ini, OS mengatakan sudah berobat ke RS lain dan sudah di USG. Riwayat Penyakit dahulu : TB Kelenjar Riwayat Penyakit keluarga:Tidak Ada PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Compos Mentis Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg Nadi : 80 kali per menit Pernafasan : 20 kali per menit Suhu : 36,7 C

MATA Conjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)

MULUT/LIDAH Coated tounge (-) Tepi lidah : Hiperemis (-) Tremor: (-)

LEHER Simetris JVP tidak meningkat KGB tidak membesar Trakea berada di tengah

THORAKS Jantung : Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis Palpasi : Tidak terdapat thrill di keempat katup jantung Perkusi : Tidak terdapat pelebaran batas jantung Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, tidak terdapat murmur Paru : Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris kanan dan kiri Nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi : suara nafas vesikular, tidak terdapat suara nafas tambahan

ABDOMEN Inspeksi : Tidak tampak distensi dinding abdomen Palpasi : Datar, tidak supel, nyeri tekan epigastrik (+) dan lumbal dextra sinistra (+ )dan ingunal dextra (+). Teraba massa di daerah umbilikal. Auskultasi : peristaltik usus menurun EKSTREMITAS Ekstremitas Atas : Akral hangat Oedem (-) Akral hangat Oedem (-)

Ekstremitas Bawah :

Status Lokalis Teraba benjolan pada abdomen regio umbilical dengan luas kurang lebih 5 cm, imobile. Teraba benjolan pada regio colli dextra sinistra 3 cm x 3 cm , imobile
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 30 Desember 2011 Hematologi CBC Hemoglobin : 7,3 g/dl (menurun) Hematokrit : 23,4 % (menurun)

Eritrosit : 2,87 juta/ul Leukosit : 18880 ribu/ul Trombosit : 264 ribu/ul Segmen : 64 % Limfosit : 16 % Monosit : 16 % MCHC : 32 g/dl MCH MCV MPV : 24 pg : 75 fl : 8 fl

Gambaran eritrosit: Hipokromia banyak Anisositosis sedikit Mikrositik sedikit Trombosit cukup LED : 106 mg/dl

Kimia darah Diabetes Gula darah sewaktu 84 mg/dl Na : 125

K : 4,16 Ca : 8,9 Cl : 96

Fungsi hati SGOT 37 u/l SGPT 23 u/l Ginjal-Hipertesi Urea 36,5 mg/dl BUN 13,05 ng/dl Creatinin 0,67 mg/dl

Urinalisa Warna Kuning jernih Gula Bilirubin Keton Berat Jenis PH Protein negatif negatif negatif > 1,030 5,5 trace

Urobilinogen OK Nitrit Darah Leukosit Sedimen Leukosit 2 6 Eritrosit Epitel 23 terakhir negatif negatif negatif

Cast granular sedikit Bakteri banyak Feaces Analisa faeces Warna Merah kecoklatan

Kosistensi Rectal Lendir Darah Parasit Benzidine Rectal Positif RBC banyak tidak ditemukan OVA, Parasit, Amoeba Positif

Pemeriksaan Radiologi Cor Pulmo dalam batas normal

Tanggal 1 januari 2012 Hemoglobin 8,8 g/dl Hematokrit 27 %

Tanggal 2 januari 2012 Dilakukan CT-Scan Abdomen, potongan axial, ketebalan 10 mm, dengan kontras Tampak bayangan massa hipodens, multiple, berkolongmerasi, yang memberikan gambaranenhance yang kuat pada bagian perifernya, mulai dari regio peripangcreas sampai rongga pelvis. Massa tampak meliputi truncus coleacus, a dan v mesentrika superior di sekitar aorta dan v. Cava inferior dan sampai di sekitar a dan v iliaca communicans. Hepar : tampak membesar, permukaan rata, densitas homogen, tidak tampak jelas lesi intrahepatal. V. Hepatika dan v. Porta tidak melebar Vesica velea : tidak membesar, dinding tidak menebal, tidak terdapat batu/massa Lien : tampak membesar, dengan bayangan lesi hipodens multiple dengan ring enhance terutama di sisi posterior. V. Liennalis tidak melebar

Pangkreas : tampak agakterdesak ke superoanterior, tidak membesar, densitas masih homogen. Tak tampak bayangan massa. Duktus pangkreatikus tidak melebar.

Ren : agak membesar, permukaan rata, sistem calyces agak melebar, tidak tampak batu/massa

Usus-usus tampak melebar dengan dinding menebal, lumen colon acendens tampak menyempit, tampaknya terisi oleh bayangan massa

Kesan : Massa intraabdomen yang meliputi vascular, diikuti spleenomegali dengan massa pada lien, hepatomegali,penebalan dinding usus dengan susp massa intracolon acendens -> e.c susp Limfoma Maligna

Tanggal 3 januari 2012 Hemoglobin 9,2 g/dl Hematokrit 30 %

Tanggal 4 januari 2012 Hemoglobin : 7,3 g/dl (menurun) Hematokrit : 23 % (menurun) Eritrosit : 2,78 juta/ul

Leukosit : 22800 ribu/ul Trombosit : 325 ribu/ul Segmen : 83 % Limfosit : 8 % Monosit : 8 % MCHC : 31 g/dl MCH MCV MPV : 25 pg : 64 fl : 9 fl

Tanggal 6 januari 2012 Hemoglobin 7,8 g/dl Hematokrit 26 %

Tanggal 7 januari 2012 Pemeriksaan PA pada biopsi massa regio colli Makroskopik : Sediaan berasal dari leher bilateral tetapi tidak diberi tanda yang diterima 4 jaringan rata-rata sebesar menir dan padi warna abu-abu putih kenyal dilakukan semua cetak

Mikroskopik : Merupakan keping-keping jaringan menunjukan nekrotik luas seperti perkijuan dan beberapa kelompok sel ephiteloid seperti tuberkel

Kesan: Kemungkinan limfadenitis tuberkulosa belum bisa diabaikan Tidak tampak tanda ganas

Tanggal 8 januari 2012 Hemoglobin 10,3 g/dl Hematokrit 33%

DIAGNOSA KERJA Suspek Limfoma Maligna DD Limfadenitis TB

PENATALAKSANAAN 1. IVFD KaEn 1B 2. Neurobat 1 amp drip 3. Injeksi Narfoz 1 amp 4. Injeksi ulceranin 1 amp 5. Injeksi Ronex

PERKEMBANGAN DAN PERJALANAN PENYAKIT 30 Desember 2011 S: BAB berdarah berupa gumpalan, benjolan pada perut kiri diameter 3 cm, mual (+), muntah (-), BB turun O: Keadaan umum/kesadaran: Tampak sakit sedang/kompos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 100/60 mmHg Nadi : 80x/.menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 36, 70C Mata: conjungtiva anemis +/+ Thoraks: Pulmo: simetris, retraksi (-), suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, terdengar ronkhi pada basal paru kiri. Cor: BJ 1, 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: nyeri tekan (+), teraba benjolan regio umbilical dan lumbal kanan Ekstremitas: akral hangat, edema (-). A: Massa Abdomen P: - IVFD KaEn 1B - Fevrin prn demam - Narfoz prn mual - Pro USG 2 januari 2012 S: Badan panas sejak kemarin, BAB darah (-) O: Keadaan umum/kesadaran: Tampak sakit sedang/kompos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 120/70 mmHg Nadi : 80x/.menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 39,50C Mata: conjungtiva anemis +/+

Thoraks: Pulmo: simetris, retraksi (-), suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, terdengar ronkhi pada basal paru kiri. Cor: BJ 1, 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: tegang, nyeri tekan (+) regio lumbal kanan dan inguinal kanan Ekstremitas: akral hangat, edema (-). A: massa abdomen P: - Th/lanjut - Pro CT-Scan abdomen . 4 Januari 2012 S: Badan terasa lemas O: Keadaan umum/kesadaran: Tampak sakit sedang/kompos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 90/60 mmHg Nadi : 80x/.menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 38,80C Mata: conjungtiva anemis +/+ Thoraks: Pulmo: simetris, retraksi (-), suara nafas vesikuler kanan dan kiri melemah, terdengar ronkhi pada basal paru kiri. Cor: BJ 1, 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: idem Ekstremitas: akral hangat, edema (-). A: Susp limfoma maligna. P: - Th/lanjut - Pro biopsi 9 Januari 2012 S: Mengeluh badan panas, lemas, nyeri perut, BAB BAK normal O: Keadaan umum/kesadaran: Tampak sakit sedang/kompos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 100/60 mmHg Nadi : 80x/.menit

Pernafasan: 20x/menit Suhu: 38,40C conjungtiva anemis -/Status lokalis: Regio colli: verban bersih, kering, rembesan (-) A: Limfadenitis Tuberculosa P: - Th/lanjut - OAT Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam KESIMPULAN Pasien pria usia 19 tahun dengan keluhan BAB darah segar dengan benjolan pada perut, dirasa sejak 5 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan kompos mentis, konjungtiva anemis, benjolan pada regio colli bilateral 3 x 3 cm, dan benjolan pada abdomen, dengan nyeri tekan pada regio epigastric, dan lumbal bilateral. Dari hasil laboratorium didapatkan Hb 7,3 g/dl, leukosit 18880 ribu/ul, LED 106 g/dl, benzidine test (+), dari hasil radiologi didapatkan massa intraabdomen dengan susp menunjukkan massa intracolon accendens, setelah dilakukan biopsi pada massa di regio colli, pemeriksaan PA limfadenitis tuberculosa. Diberikan obat-obatan sesuai klnis dan diberi pengobatab OAT, setelah perawatan 10 hari perawatan keadaan pasien membaik.