Nitrat Organik Sebagai Obat Anti Angina

Angina
Penyebab : arterosklerosis pembuluh darah koroner jantung

Obat Anti Angina

Nitrat Organik blocker Antagonis Kalsium

NITRAT

Mekanisme Kerja

NITRIC OXIDE
Suatu chemical messenger yang berperan dalam modulasi tonus cardiovaskuler (vasorelaxant), regulasi platelet dan sbg neurotransmitter CNS NO Ion besi Protein Heme
Hb

Nitric Oxide

Efek fisiologis NO
Cardiovaskuler
 Berperan dalam autoregulasi, produksi NO meningkat bila oksigenasi menurun  Efek inotropik dan kronotropik ( - )

Pulmonal : bronkodilatasi Platelet : menghambat aktivasi, agregrasi dan adhesi Saraf : pembentukan memori, antinociception, modulasi efek anestesi, relaxasi GIT, ereksi
Nitric Oxide
7

Efek Nitric Oxide

Menurun
Essential HT Pulmonal HT Atherosklerosis Vasospasme setelah SAH Pyloric stenosis Achalasia Infeksi

Meningkat
Hipotensi (septik shock) Hiperdinamik state (sirosis) Epilepsi Inflamasi

Nitric Oxide

Manfaat Klinis
I-NO vent delivery system : penambahan NO pada ventilator sehingga inspired NO tetap konstan meskipun menit ventilasi berubah Inhaled NO berfungsi sbg selektif pulmonary vasodilator (pulmonary HT) Bronkodilatasi Memperbaiki kesesuaian ventilasi/perfusi Menurunkan tekanan ventrikel kanan
Nitric Oxide
9

Manfaat Klinis
Menurun
Menurunkan intracardiac shunt Menurunkan tekanan a. pulmonal Menurunkan resistensi vaskuler pulmonal

Meningkat
Meningkatkan EF ventrikel kanan Meningkatkan CO Meningkatkan oksigenasi arteri

Nitric Oxide

10

SODIUM NITROPRUSSIDE

11

Mekanisme kerja
Merelaksasikan otot polos dari Arteri & Vena Metabolismenya menghasilkan metabolit Nitric Oxide Nitric Oxide mengaktivasi Guanylyl cyclase Enzim Guanylyl cyclase digunakan dalam sintesa Cyclic Guanosine 3 ,5 -monophosphate (cGMP)

Sodium Nitroprusside

12

 cGMP mengkontrol fosforilasi beberapa protein yang terlibat dalam kontrol Free Calcium intra-sel dan Kontraksi otot polos Nitric oxide merupakan vasodilator poten endogen yang dikeluarkan oleh sel endotel T : <5 detik

Sodium Nitroprusside

13

 Nitric oxide inhalasi menyebabkan selektif vasodilator pulmonal yang bermanfaat pada kasus Hipertensi Pulmonal Nitric oxide inhalasi juga meningkatkan perfusi pada area yang diventilasi sehingga memperbaiki oksigenasi pada pasien :
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) One-lung ventilation
Sodium Nitroprusside
14

Manfaat Klinis
Dalam penggunaannya, Sodium Nitroprusside diencerkan menjadi 100 g/mL dan diberikan dengan drip infus (0,5-10 g/Kg/menit) Onset : 1 2 menit Sehingga kita dapat mencapai tekanan darah yang kita inginkan secara tepat dengan titrasi Obat ini memiliki potensi yang kuat sehingga harus dilakukan monitoring ketat

Sodium Nitroprusside

15

 Pemberian bolus 1-2 g/Kg dapat meminimalkan kenaikan tekanan darah selama proses Laryngoscopy Walau pada beberapa pasien dapat menyebabkan Transient hypotension Larutan Sodium Niroprusside akan mengalami Photodegradation bila terkena cahaya

Sodium Nitroprusside

16

Metabolisme
Setelah diberikan secara injeksi, Sodium Nitroprusside memasuki sel darah merah Sodium Nitroprusside menerima elektron dari Fe2+ dari Oxyhemoglobin menghasilkan radikal Nitroprusside yang tidak stabil & Methemoglobin (Hgb Fe3+) Dengan hasil akhir 5 ion Cyanide dan Nitroso group (N==O) aktif
Sodium Nitroprusside
17

 Ion cyanide yang dihasilkan dapat mengalami 1 dari reaksi berikut :

Terikat dengan Methemoglobin sehingga terbentuk Cyanmethemoglobin Mengalami metabolisme di Liver & Ginjal yang dikatalis enzim Rhodanase (Thiosulfate + Cyanide Thiocyanate) Terikat dengan Cytochrome Oxydase jaringan, yang mempengaruhi uptake Oksigen (acute Cyanide Toxicity
Sodium Nitroprusside
18

 Gejala klinis Acute CyanideToxicity :

Metabolik Asidosis Aritmia Jantung Venous Oxygen Content

Tanda awal Acute CyanideToxicity : Resistensi akut terhadap efek hipotensi dari peningkatan dosis Sodium Nitroprusside (tachyphylaxis)
Sodium Nitroprusside
19

Efek pada sistem organ

Kardiovaskuler: - Preload - Afterload - CO normal - Dilatasi Arteri Koroner

Sodium Nitroprusside

20

 Cerebral: - Vasodilatasi Arteri Cerebral - Menghilangkan autoregulasi dari cerebral - Cerebral Blood Volume - TIK

Sodium Nitroprusside

21

 Pernafasan: - Vasodilatasi Arteri Pulmonalis - Perfusi ke normally ventilated Alveoli - Physological dead space - Mencegah respon Hypoxic pulmonary Vasoconstriction - Oksigenasi Arterial
Sodium Nitroprusside
22

 Ginjal: - Renin & Catecholamine release - Pressure rebound saat pemberian Nitroprusside dihentikan

Sodium Nitroprusside

23

Interaksi Obat
Memperpanjang onset dan durasi efek NMBA Pemberian bersama Aminofillin memperkuat potensi efek Hipotensi dari Sodium Nitroprusside

Sodium Nitroprusside

24

NITROGLYSERIN

25

Mekanisme Kerja
Merelaksasi otot polos vaskular Dilatasi vena >> Dilatasi arteri > Nitroglycerin mengalami metabolisme menghasilkan metabolit Nitric oxide Nitric oxide mengaktifasi Guanylyl cyclase yang digunakan dalam sintesa cGMP cGMP cGMP memberikan efek :
Calcium Intra-sel Relaksasi otot polos vaskular
Nitrogliserin
26

Manfaat klinis
Meringankan gejala penyakit : Ischemia miokard Hipertensi Kegagalan fungsi ventrikel jantung Dalam penggunaannya, Nitroglycerin diencerkan menjadi 100 g/mL dan diberikan dengan cara drip infus 0,5-10 g/Kg/menit Nitroglycerin dapat diberikan sublingual (efek puncak dalam 4 menit) Nitroglycerin dapat diberikan Transdermal (sustained release dalam 24 jam)
Nitrogliserin
27

Metabolisme
Nitroglycerin mengalami Rapid reductive hydrolysis di Liver dan Darah melalui enzim Glutathione-organic nitrate reductase Salah satu metabolitnya, nitrit, yang dapat mengubah Hemoglobin menjadi Methemoglobin Hal ini dapat diterapi dengan Methylene Blue

Nitrogliserin

28

Efek pada Sistem Organ

Cardiovaskuler
- Nitroglycerin menyebabkan :

Myocardial oxygen demand Myocardial oxygen supply - Hal ini terjadi dengan mekanisme : Mengurangi venous return & Preload Ventricular end-diastolic Pressure Redistribusi aliran darah koroner ke area ischemia di Sub-endocardium Mengurangi spasme arteri koroner Mengurangi agregasi platelet
Nitrogliserin
29

 Cerebral - Vasodilatasi Arteri Cerebral - Cerebral Blood Volume - TIK - Sakit kepala

Nitrogliserin

30

 Pernafasan - Vasodilatasi arteri pulmonal - Merelaksasi otot polos Bronkus Organ Lain: Transient uterine relaxation, sehingga bermanfaat pada kasus :
Retensio plasenta Uterus inversi Uterus tetani Breech extraction External version of the second twin

Menekan agregasi platelet

Nitrogliserin
31

INTERAKSI OBAT :
Mempotensiasi efek blokade Neuromuskuler dari Pancuronium

Nitrogliserin

32

ISOSORBIDE DINITRATE
Sebagai pencegahan angina pectoris Peroral : 6 jam (60-120 mg) Sublingual : 2 jam Efek obat dominan pada sirkulasi venous dan memperbaiki distribusi miokardial blood flow pada pasien PJK Metabolitnya (isosorbide-5-mononitrate) punya efek lebih aktif

Nitrogliserin

33

Terima Kasih

34