Jakarta,.. Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Ukrida di. Jakarta
Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama
NIM
NIM Kepaniteraan
No Telepon yang dapat dihubungi: 1. ...............................................................
2. .............................................................. Cuti kepaniteraan yang diambil : tanggal: ............................s/d.................................... Bermaksud mengajukan permohonan AKTIF kepaniteraan kembali pada periode tanggal.............................................. Adapun stase yang belum saya ambil adalah sebagai berikut: Demikianlah surat permohonan AKTIF kepaniteraan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya mengucapkan terimakasih. Hormat saya,