Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN AKTIF KEPANITERAAN

Jakarta,..
Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Ukrida
di.
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

NIM

NIM Kepaniteraan

No Telepon yang dapat dihubungi: 1. ...............................................................


2. ..............................................................
Cuti kepaniteraan yang diambil : tanggal: ............................s/d....................................
Bermaksud mengajukan permohonan AKTIF kepaniteraan kembali pada periode
tanggal..............................................
Adapun stase yang belum saya ambil adalah sebagai berikut:
Demikianlah surat permohonan AKTIF kepaniteraan ini saya sampaikan, atas
perhatiannya saya mengucapkan terimakasih.
Hormat saya,

Anda mungkin juga menyukai