FORMULIR BIODATA PESERTA DIDIK BARU 2012/2013 MADRASAH ALIYAH AL-MU'AWANAH

Jl. H. Umar Kp. Ceger No. 61 Jakasetia Bekasi Selatan 17147 Telp. (021) 82416835 email: ma_almuawanah@yahoo.com http://www.ma-almuawanah.sch.id A. Data Pribadi Siswa 1 NIS 2 Nama Lengkap 3 Nama Panggilan 4 Tempat Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Kewarganeraan 8 Anak Ke9 Jumlah Saudara Kandung 10 Jumlah Saudara Tiri 11 Jumlah Saudara Angkat 12 Status dalam Keluarga 13 Status Yatim 14 Bahasa Sehari-hari 15 Pihak yang dihubungi 16 Penanggung Biaya B. Data Tempat Tinggal Siswa 17 Alamat Lengkap Siswa Rt 18 Kelurahan 19 Kota/Kabupaten 20 Kode Pos 21 Nomor Telepon 22 Nomor Handphone 23 Jarak Ke Madrasah C. Data Kesehatan Siswa 24 Golongan Darah 25 Memiliki Penyakit Tertentu 26 Tinggi Badan/Berat Badan D. Data Hobi Siswa Hobi Seni Hobi Olahraga Hobi Berorganisasi Hobi Lain-lain Cm Kg 1. A 2. B 3. AB 4. O Km Rw Kecamatan Provinsi 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali Siswa 4. Sendiri 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat 1. Orang Tua Lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim-Piatu 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu Tanggal Lahir NISN

Page 1

E. Data Pendidikan Siswa 27 Lulusan dari SMP/MTs 28 No. Seri SKHUN SMP/MTs 29 Tanggal SKHUN 30 Nilai Rata-rata 31 No. Seri Ijazah SMP/MTs 32 Tanggal Ijazah F. Data Orang Tua Siswa 33 Data Ayah a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan f. Pendidikan Terakhir g. Pekerjaan h. Penghasilan Perbulan i. Alamat Ayah 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

Nomor Telp/HP Status Ayah Masih Hidup 34 Data Ibu a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir c. Agama d. Kewarganegaraan f. Pendidikan Terakhir g. Pekerjaan h. Penghasilan Perbulan i. Alamat Ibu 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu 1. Ayah Kandung 2. Ayah Tiri 3. Ayah Angkat 4. Lainnya 1. Ya 2. Tidak

Nomor Telp/HP Status Ibu Masih Hidup 1. Ibu Kandung 2. Ibu Tiri 3. Ibu Angkat 4. Lainnya 1. Ya 2. Tidak

Page 2

G. Data Wali Siswa 35 Nama 36 Tempat & Tanggal Lahir 37 Jenis Kelamin 38 Agama 39 Kewarganegaraan 40 Pendidikan Terakhir 41 Pekerjaan 42 Penghasilan Perbulan 43 Alamat Tinggal 44 Kelurahan 45 Kota/Kabupaten 46 Kode Pos Saya telah menyetujui Aturan dan Tata Tertib yang berlaku di Madrasah Aliyah Al-Mu'awanah, dan saya siap diberikan sanksi jika melanggar Aturan dan Tata Tertib yang berlaku di Madrasah. Kecamatan Provinsi 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

Bekasi, . Mengetahui, Orang Tua/Wali Murid Peserta Didik

. Nama Jelas

.. Nama Jelas

1 2 3 4 5 6 7

Formulir Wajib dilampirkan: Foto Kopi Akte Kelahiran/Surat Keterangan Kelahiran Foto Kopi Kartu Keluarga Foto Kopi SKHUN (Dilegalisir) Foto Kopi Ijazah (Dilegalisir) Pas Foto Ukuran 2 x 3 Pas Foto Ukuran 3 x 4 Pas Foto Ukuran 4 x 6

Sebanyak 1 Lembar 1 Lembar 2 Lembar 2 Lembar 2 Lembar 2 Lembar 2 Lembar

Keterangan

Pas Foto Silahkan di Tempel di bawah Mengikuti Skema yang Ada

2x3 2x3 3x4 3x4 4x6 4x6

Cat: Oleskan lem di ujung kiri atas saja. Page 3