Sekitar bulan Maret hingga akhir Mei, Jakarta dikejutkan dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) Demam Berdarah.

Banyak korban terjangkit berjatuhan, terutama anak-anak, serta tak sedikit pula yang meninggal. Pemerintah beserta aparat-aparatnya sibuk melakukan pencegahan dan pemberantasan. Sebenarnya penyakit ini dapat dicegah dan diobati apabila kita dapat mengenalinya lebih awal serta memberikan pertolongan yang rasional kepada penderita. Artikel ini akan memberikan pengenalan dan pengetahuan serta prinsip pertolongan pada penderita demam berdarah. Demam berdarah dengue (DBD) atau sering juga disebut Dengue hemorhagic Fever (DHF) adalah salah satu dari penyakit infeksi tropik tersering di Indonesia yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, setelah itu angka kesakitan rata-rata dari DBD di Indonesia terus meningkat serta mencapai puncaknya di tahun 1988, kemudian disusul peningkatan yang terus terjadi secara dramatis. Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand. Kapan seseorang dicurigai menderita DBD? Seseorang dicurigai menderita DBD apabila; demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari dengan sebab yang tidak jelas, sedikit bereaksi dengan obat penurun panas (turun sedikit kemudian naik lagi), disertai mual, muntah, sakit kepala, pegal-pegal di sekujur tubuh, nyeri dibelakang bola mata dan kadangkadang disertai batuk. Timbul perdarahan spontan mulai dari yang ringan berupa bintik-bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan,hingga mimisan, gusi berdarah, dan berak lembek-cair berwarna hitam seperti ter. Ada nyeri ulu hati terlebih dengan penekanan pada daerah tersebut. Apa yang terjadi dan mengapa dapat fatal? Infeksi virus dengue menyebabkan suatu proses imunologis yang berakhir dengan kebocoran plasma, kebocoran ini menyebabkan suatu kondisi yang menyerupai dehidrasi, dari yang ringan, hingga syok. Keadaan syok inilah yang sangat fatal dan penyebab kematian utama pada penderita DBD. Dengan permeabilitas kapiler pembuluh darah yang meningkat inilah sel darah merah dapat merembes keluar, tampil sebagai perdarahan spontan. Perlu diketahui, penderita DBD bukan fatal karena perdarahannya, melainkan kebocoran plasma-nya. Trombosit saya berapa? Ini adalah suatu pertanyaan yang kerap kali ditanyakan oleh penderita DBD di rawat inap. Jumlah Trombosit manusia pada umumnya adalah 200000-400000/L. Apabila <200000/L disebut Trombositopenia, sedangkan bila >400000/L disebut Trombositosis yang biasanya gambaran dari Polisitemia vera. Penderita DBD akan mengalami trombositopenia dalam perjalanan penyakitnya, pada saat demam jumlah trombosit ini tidak jauh menurun (hari pertama hingga ke-3 demam)

kemudian akan terus menurun mulai hari ke-4 hingga ke-6 atau ke-7, disusul peningkatan dramatik sampai ke nilai normal. Perlu diketahui bahwa penurunan jumlah trombosit bukan karena produksi yang berkurang atau lisis karena infeksi virus, tetapi disebabkan oleh agregasi trombosit di perifer pembuluh darah. Sehingga seyogyanya tidak perlu khawatir dengan jumlah trombosit yang rendah, asalkan tanda-tanda kebocoran plasma dapat diawasi dengan seksama. Bagaimana cara menaikkan trombosit? Begitu banyak kepercayaan-kepercayaan serta pengobatan alternatif yang diyakini dapat memberikan kenaikan jumlah trombosit, seperti minum jus jambu, hingga obat-obat alternatif lainnya. Namun perlu diketahui bahwa tidak satupun dapat menaikan jumlah trombosit, semua itu mitos!! Yang penting adalah asupan cairan yang cukup hingga banyak dan didukung oleh infus cairan. Tak kalah penting adalah bed rest total, dalam artian hanya miring kiri dan miring kanan ditempat tidur hingga perbaikan klinis yang nyata. Seringkali penderita jatuh kedalam keadaan syok karena memaksakan diri untuk berjalan, terutama ke kamar mandi. Maka dari itu penggunaan pispot sangatlah dianjurkan. Dok, obat untuk demam berdarah yang saya alami apa? Tidak lain adalah istirahat total dan terapi-terapi simtomatik seperti penurun panas (Parasetamol), intake cairan (infus), antiemetikum yang bisa diganti dengan B kompleks. Rawat inap perlu untuk memantau keadaan trombosit dan manifestasi perdarahan yang fatal dan syok. Kapan saya boleh pulang? Penderita diperbolehkan pulang dari rawat inap apabila; terdapat perbaikan klinis, serta laboratoris berupa jumlah trombosit >100000/L, tanpa keluhan dan temuan lain yang dapat menjadi indikasi rawat inap. Apa yang dapat saya lakukan? Apabila telah curiga terjangkit DBD, segera periksakan ke klinik terdekat, berikan obat-obat penurun panas untuk mengurangi ketidaknyamanan. Ingat-ingat kembali, pada hari apa dan jam berapa demam mulai timbul, tunjukkan pada dokter apabila muncul bintik-bintik merah. Mintalah surat keterangan DBD lalu laporkan ke kelurahan setempat untuk dilakukan fogging.

Apa yang dimaksud Demam Dengue? Infeksi dengue disebabkan oleh virus. Biasanya muncul dalam bentuk demam. Kadang-kadang pasien yang menderita dengue akan mengalami perdarahan. Daerah-daerah perdarahan yang umum terjadi adalah di hidung, gusi atau kulit. Terkadang pasien mengeluarkan muntah hitam seperti kopi dan juga tinja berwarna hitam. Ini menandakan adanya perdarahan pada pencernaan yang serius. Pasien dengue yang disertai dengan perdarahan disebut Dengue Hemorrhagic Fever

(DHF) atau Demam Berdarah. Terkadang penderita dengue akan mengalami shock; ini disebut DSS (Dengue Shock Syndrome). Kapan kita mencurigai Dengue? Dengue harus dicurigai pada saat kita terkena demam secara mendadak. Demam tinggi sekitar 103-105 F atau 39-40 C yang disertai sakit kepala hebat (umumnya di dahi), sakit di belakang mata, badan ngilu dan sakit, bercak merah di kulit serta mual atau muntah. Demam akan terjadi selama 5-7 hari. Pada beberapa pasien, panas akan turun di hari ke-3 atau ke-4 tetapi hari berikutnya naik lagi. Semua gejala dan tanda-tanda di atas terkadang tidak timbul pada penderita. Pasien merasa sangat tidak nyaman setelah sakit. Ada bermacam tipe demam, kapan harus mencurigai Dengue? Ciri khas Dengue yang membedakannya dari demam lainnya adalah sakit di belakang mata, nyeri otot, nyeri sendi, dan bercak merah di kulit. Dari tanda-tanda di atas dapat ditegakkan diagnosa kemungkinan terkena Dengue. Rasa sangat nyeri pada sendi yang disebabkan oleh demam Dengue itulah yang menjadikan alasan demam Dengue disebut juga Demam PatahTulang. Bagaimana seseorang dapat terkena Demam Dengue? Demam Dengue terjadi setelah seseorang digigit nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi. Nyamuk jenis ini mempunyai bintik-bintik putih pada badan dan kakinya yang mudah dikenal orang biasa. Nyamuk ini berkembang biak di air yang jernih dan hanya mampu terbang sejauh 100 200 meter. Nyamuk mendapatkan virus dengue setelah menggigit orang yang terinfeksi virus dengue. Dapatkah saya tertular demam dengue langsung dari orang lain? Demam dengue tidak menular secara langsung dari orang ke orang. Demam dengue hanya menular melalui gigitan nyamuk yang telah terinfeksi. Kapan gejala dengue timbul setelah terkena infeksi? Setelah virus masuk ke dalam tubuh sese orang, virus akan berkembang biak (memperbanyak diri) di dalam kelenjar limfa. Gejala akan timbul setelah virus memperbanyak diri. Hal ini terjadi sekitar 4-6 hari (rata-rata) setelah virus masuk ke dalam tubuh manusia. Dapatkah seseorang menderita dengue tanpa gejala? Dapat. Ada banyak orang yang terinfeksi oleh virus tetapi tidak menunjukkan tanda atau gejala mengalami penyakit. Untuk setiap pasien yang mengalami tanda dan gejala terinfeksi virus dengue, mungkin terdapat 4 5 orang lain yang tidak mengalami, atau mengalami gejala ringan saja.

Bagaimana pengobatannya? Dapatkah disembuhkan? Seperti juga penyakit virus lainnya tidak ada pengobatan khusus untuk demam dengue. Antibiotik tidak dapat membantu. Paracetamol (yang dapat dibeli tanpa resep) adalah obat pilihan utama untuk menurunkan panas dan sakit sendi. Obat lain seperti Aspirin dan Brufen harus dihindari karena bisa meningkatkan resiko perdarahan. Dokter harus hati-hati ketika memberikan resep obat. Obat yang bisa menurunkan trombosit harus dihindari. Dapatkah dengue menjadi berbahaya? Infeksi dapat menjadi berbahaya jika mengakibatkan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Kerusakan dimulai dari meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah, yang mengakibatkan merembesnya cairan darah/plasma menuju berbagai organ, sampai dengan pecahnya pembuluh darah yang berakibat timbulnya perdarahan. Tanda dan gejala Demam Dengue Berdarah dan Sindrom Shock Dengue berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah dan kelainan fungsi dari komponen pembeku dalam darah. Dapatkah orang meninggal karena demam dengue? Orang yang menderita demam dengue tidak punya resiko meninggal tetapi beberapa dari demam ini yang telah berlanjut menjadi Demam Berdarah (DHF) atau Shock (DSS) dapat mengakibatkan meninggal. Dengan penanganan yang baik penderita DHF dan DSS bisa diatasi dan bisa disembuhkan. Penanganan yang baik dan tepat waktu (dini) dapat menyelamatkan banyak jiwa. Kapan harusnya pasien demam Dengue pergi ke rumah sakit atau ke dokter? Umumnya perkembangan ke arah dengue hemorrhagic atau dengue shock syndrome terjadi setelah 3-5 hari mengalami demam. Pada saat itu, biasanya demam menurun. Hal ini dapat mengecoh kita yang menyangka bahwa penyakit tersebut menuju kesembuhan. Sebenarnya ini adalah saat yang paling berbahaya yang memerlukan kewaspadaan bagi petugas yang merawat. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan adalah sakit perut yang hebat, muntah terus menerus, perdarahan di kulit yang tampak berupa bercak kecil merah atau keunguan, hidung berdarah, gusi berdarah, tinja berwarna hitam seperti arang. Bawa segera penderita ke rumah sakit jika ada dua gejala utama di atas yaitu nyeri di dalam perut dan adanya muntah-muntah yang berkepanjangan. Biasanya akan terlambat jika kita menunggu sampai terjadi perdarahan. Jenis dengue yang paling berbahaya adalah sindrom DSS (Dengue Shock Syndrome). Tanda tandanya adalah rasa sangat haus, kulit pucat dan dingin (karena tekanan darah sangat rendah), gelisah dan lemah. Apakah ada vaksin untuk mencegah demam dengue?

Sejenis vaksin telah dibuat untuk mencegah demam dengue tetapi masih dalam tahap uji coba. Saat ini belum dipasarkan. Kemajuan teknologi akan membantu mencegah demam dengue dengan vaksinasi dalam beberapa tahun ke depan. Apakah ada efek jangka panjang dari demam dengue? Kebanyakan penderita demam dengue sembuh dalam waktu 1-2 minggu. Sebagian penderita akan merasa lelah untuk beberapa minggu. Namun, jika gejala masih menetap setelah masa tersebut, agar menghubungi dokter. Dimana biasanya nyamuk penyebar dengue hidup? Kebanyakan nyamuk Aedes aegypti hidup di dalam rumah, di kloset, dan di tempat-tempat yang gelap. Di luar rumah nyamuk tersebut akan hidup di tempat yang dingin dan terlindung matahari. Nyamuk betina akan bertelur di dalam air yang tergenang di dalam dan sekitar rumah dan daerah pemukiman lain. Telur-telur ini akan berkembang menjadi larva dan kemudian berubah menjadi bentuk dewasa dalam 10 hari. Bagaimana mengurangi berkembang biaknya nyamuk? Nyamuk dengue berkembang biak dalam air yang tergenang dan terbuka. Tempat yang cocok untuk berkembang biak adalah tong, drum, pot, baskom, ember, vas bunga, batang/daun tanaman, bekas piring, tangki, botol buangan, kaleng, ban bekas, air pendingin, dan lain-lain. Mencegah nyamuk agar tidak berkembang biak, alirkan air keluar dari penampung AC window, bak air, tong, dan lain-lain. Buang semua benda-benda yang dapat menampung air (seperti bekas tanaman, dan lain-lain) dari rumah dan sekitarnya. Kumpulkan dan hancurkan benda-benda yang dapat menampung air seperti botol-botol, tempat plastik, kaleng, ban bekas, dan lain-lain. Jika tidak mungkin membuang air atau tidak dapat menutupnya dengan sempurna, gunakan TEMEPHOS, sejenis insektisida, (dengan merek dagang Abate) 1 ppm (persejuta bagian) sesuai petunjuk setempat untuk mencegah larva berkembang menjadi dewasa. Bagaimana mencegah gigitan nyamuk agar terhindar dengue? Kita tidak bisa membedakan apakah nyamuk itu mengandung virus dengue atau tidak. Karena itu setiap orang harus melindungi dirinya dari gigitan nyamuk. Nyamuk dengue menggigit manusia pada siang hari. Keseringannya adalah pada saat 2 jam setelah matahari terbit dan sebelum matahari terbenam. Kenakan pakaian yang menutupi seluruh tubuh agar tidak digigit nyamuk. Oleskan anti gigitan nyamuk hati-hati menggunakannya pada anak-anak dan orang tua. Alat-alat lainnya seperti coils, alas berlistrik pengusir nyamuk juga dapat digunakan pada siang hari.

Gunakan kelambu untuk melindungi anak-anak, orang tua dan orang yang tidur di siang hari. Manfaat kelambu dapat ditingkatkan dengan memberi insektisida pyrethroid (permethrin). Kelambu seperti ini banyak digunakan dalam pencegahan penyakit malaria. Adakah nasihat bagi penderita demam dengue untuk mencegah penyebaran kepada orang lain? Penyebaran dengue dapat terjadi dari pasien ke orang lain melalui gigitan nyamuk. Pasien harus dilindungi dari gigitan nyamuk. Ini dapat dilakukan dengan melindungi pasien menggunakan kelambu. Anti gigitan nyamuk (repellents) yang efektif dapat mencegah pasien digigit nyamuk sehingga nyamuk tidak dapat menyebarkan penyakit ke orang lain. Apakah yang harus dilakukan dokter untuk menangani dengue? Pasien yang diduga terkena demam dengue berdarah atau dengue shock syndrome harus segera dirawat di rumah sakit, jangan ditunda. Apakah yang harus dilakukan masyarakat untuk mencegah dengue? Sebenarnya, masyarakat adalah kunci dalam pencegahan Dengue. Sebagaimana disebutkan di atas, pencegahan dengue sangat ditentukan oleh mencegah nyamuk Aedes aegypti menyebarkan dengue dari tempat berkembang biak di dalam dan di sekitar rumah. Setiap rumah dapat melakukan pencegahan dengan cara sangat sederhana yaitu mencegah adanya genangan air yang dapat menjadi tempat berkembang biak Aedes aegypti dengan mengalirkan air keluar dari berbagai wadah, dengan secara teratur mengganti air dan membersihkan vase bunga dan benda-benda lainnya, atau benda yang tak berguna dihancurkan/dibuang jauh-jauh. Karena nyamuk tidak dapat terbang jauh, pembersihan rumah oleh semua anggota masyarakat akan meniadakan tempat berkembang biak nyamuk, sehingga mencegah terjadinya dengue. Strategi utama dalam mencegah dan mengendalikan dengue adalah meniadakan sumbernya atau meniadakan tempat berkembang biak nyamuk. Dalam keadaan terjadi ledakan atau epidemi dengue, apa siasat kita? Pencegahan tempat bersarangnya nyamuk tetap merupakan keutamaan. Namun untuk menghentikan atau memperlambat terjadinya penyebaran dapat dibantu dengan thermal fogging menggunakan mesin semprot (fogging). Dalam fogging kita dapat menggunakan insektisida yang mampu segera membunuh nyamuk dewasa. Jika fogging dilakukan setelah terjadinya epidemi, kegiatan ini sudah terlambat. Fogging akan efektif jika dilakukan setiap 3- 4 hari. Ini mahal dan memakan waktu banyak. Karena itu upaya yang dilakukan oleh masyarakat,

untuk masyarakat, untuk mencegah berkembang biaknya nyamuk akan jauh lebih murah dan efektif dari pada pemberantasan nyamuk (fogging) sewaktu timbul ledakan.

Demam Berdarah Dengue DEFINISI Demam dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS). PENYEBAB Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang berbeda antigen. Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. GEJALA Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita. Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan atau demam tinggi (>39 derajat c) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan ruam-ruam. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40 - 41 derajat c dan terjadi kejang demam pada bayi. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, ditandai oleh :

demam tinggi yang terjadi tiba-tiba manifestasi perdarahan

hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada dhf dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi. juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 4 tingkatan :

Derajat I : demam diikuti gejala tidak spesifik. satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar. Derajat II : gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa. fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.

Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. Bila kehilangan plasma hebat, akan terjadi syok, syok berat dan kematian bila tidak segera ditangani. Kondisi yang buruk bisa segera ditangani dengan diagnosa dini dan pemberian cairan pengganti. Trombositopeni dan hemokonsentrasi sudah dapat dideteksi sebelum demam turun dan terjadi syok. Pada penderita dengan DSS kondisinya dengan segera memburuk. Ditandai dengan nadi cepat dan lemah, tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg atau terjadi hipotensi. Kulit dingin, lembab dan penderita mula-mula terlihat mengantuk kemudian gelisah. Bila tidak segera ditangani penderita akan meninggal dalam 12 - 24 jam. Dengan pemberian cairan pengganti, kondisi penderita akan segera membaik. Pada syok yang berat sekalipun, penderita akan membaik dalam 2 -3 hari. Tanda-tanda adanya perbaikan adalah jumlah urine yang cukup dan kembalinya nafsu makan. Syok yang tidak dapat diatasi biasanya berhubungan dengan keadaan yang lain seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat di saluran cerna atau organ lain. Perdarahan yang terjadi di otak akan menyebabkan penderita kejang dan jatuh dalam keadaan koma. DIAGNOSA Pada awal mulainya demam, dhf sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan darah dapat membantu diagnosa. Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/mm3 Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% di atas rata-rata.

Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7. Kadang-kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS). PENGOBATAN untuk mengatasi demam sebaiknya diberikan asetaminofen. salisilat tidak digunakan karena akan memicu perdarahan dan asidosis. asetaminofen diberikan selama demam masih mencapai 39 derajat c, paling banyak 6 dosis dalam 24 jam. kadang-kadang diperlukan obat penenang pada anak-anak yang sangat gelisah. kegelisahan ini bisa terjadi karena dehidrasi atau gangguan fungsi hati. haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah. Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. cairan yang lain yang bisa juga diberikan adalah jus buah-buahan. penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala berikut :

takikardi, denyut jantung meningkat kulit pucat dan dingin denyut nadi melemah terjadi perubahan derajat kesadaran, penderita terlihat ngantuk atau tertidur terus menerus urine sangat sedikit peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg hipotensi.

pada tanda-tanda tersebut berarti penderita mengalami dehidrasi yang signifikan (>10% berat badan normal), sehingga diperlukan penggantian cairan segera secara intravena. cairan pengganti yang diberikan biasanya garam fisiologis, ringer laktat atau ringer asetat, larutan garam fisiologis dan glukosa 5%, plasma dan plasma substitute. pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24 - 48 jam, dan dihentikan setelah penderita terrehidrasi, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat dan perbaikan tekanan darah.. infus juga harus diberikan kalau kadar hematokrit turun sampai 40% . bila pemberian cairan intravena diteruskan setelah tanda-tanda ini dicapai, akan terjadi overhidrasi, mengakibatkan jumlah cairan berlebih dalam pembuluh darah, edema paru-paru dan gagal jantung.

oksigen diberikan pada penderita dalam keadaan syok. transfusi darah hanya diberikan pada penderita dengan tanda-tanda perdarahan yang signifikan. PENCEGAHAN pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis serotipe virus bisa mengakibatkan penyakit. perlindungan terhadap satu atau dua jenis serotipe ternyata meningkatkan resiko terjadinya penyakit yang serius. saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe sekaligus. sampai sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue dan dhf adalah dengan memerangi nyamuk yang mengakibatkan penularan. a. aegypti berkembang biak terutama di tempat-tempat buatan manusia, seperti wadah plastik, ban mobil bekas dan tempat-tempat lain yang menampung air hujan. nyamuk ini menggigit pada siang hari, beristirahat di dalam rumah dan meletakkan telurnya pada tempat-tempat air bersih tergenang. pencegahan dilakukan dengan langkah 3m : 1. menguras bak air 2. menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk 3. mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

di tempat penampungan air seperti bak mandi diberikan insektisida yang membunuh larva nyamuk seperti abate. hal ini bisa mencegah perkembangbiakan nyamuk selama beberapa minggu, tapi pemberiannya harus diulang setiap beberapa waktu tertentu. di tempat yang sudah terjangkit dhf dilakukan penyemprotan insektisida secara fogging. tapi efeknya hanya bersifat sesaat dan sangat tergantung pada jenis insektisida yang dipakai. di samping itu partikel obat ini tidak dapat masuk ke dalam rumah tempat ditemukannya nyamuk dewasa. untuk perlindungan yang lebih intensif, orang-orang yang tidur di siang hari sebaiknya menggunakan kelambu, memasang kasa nyamuk di pintu dan jendela, menggunakan semprotan nyamuk di dalam rumah dan obat-obat nyamuk yang dioleskan.

BATASAN Demam Dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. ETIOLOGI DD dan DBD disebabkan oleh infeksi virus dengue yang mempunyai 4 serotipe yaitu den-1, den2, den-3, dan den-4. Virus dengue serotipe den-3 merupakan serotipe yang dominan di Indonesia dan paling banyak berhubungan dengan kasus berat. MANIFESTASI KLINIS Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas mulai dari asimptomatik (silent dengue infection), demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue, SSD). Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue Spektrum Klinis DD Manifestasi Klinis

DBD

SSD

Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroor mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melen hematuri. Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).

 Gejala syok :

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan:

Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD. Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok. Uji torniquet positif : terdapat 10 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah :

Pemeriksaan darah perifer: Hb, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, dan trombosit. Pada DBD berat/SSD : monitor hematokrit tiap 4-6 jam, trombosit, AGD, kadar elektrolit, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, protein serum, PT dan APTT.

DIAGNOSIS

Diagnosis DD ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang sesuai tabel 1, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda perembesan plasma (hemokonsentrasi, hipovolemia, dan syok). Sedangkan diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO sebagai berikut: 1. Kriteria klinis Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan : uji torniquet positif, petekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena. Hepatomegali. Syok 2. Kriteri laboratoris Trombositopenia (trombosit =100.000 mm3) Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit =20% menurut standar umur dan jenis kelamin)

Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria : 2 kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Pada DBD harus dinilai derajat penyakit, karena membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda.

Tabel 2. Derajat penyakit DBD Derajat Penyakit DBD derajat I DBD derajat II DBD derajat III DBD derajat IV

Kriteria Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tornique positif. Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) a hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

KOMPLIKASI DBD Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun anak dapat mengeluh lemah/lelah (fatigue) saat fase pemulihan. Komplikasi berat dapat terjadi pada DBD yaitu ensefalopati dengue, gagal ginjal akut, atau udem paru akut. PENATALAKSANAAN 1. Demam Dengue Medikamentosa:

Antipiretik (apabila diperlukan) : paracetamol 10 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari. Tidak dianjurkan pemberian asam asetilsalisilat/ibuprofen pada anak yang dicurigai DD/DBD.

Edukasi orang tua:

Anjurkan anak tirah baring selama masih demam. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat. Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu waspada. Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

2. Demam Berdarah Dengue

Fase demam

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD. Antipiretik: paracetamol 10 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari. Perbanyak asupan cairan oral. Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat suhu turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan. Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang Berat Badan (Kg) <7 7 11 12 18 >18 Jumlah Cairan (ml/kg BB/hari) 220 165 132 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan Berat Badan (Kg) 10 10 20 >20 Jumlah cairan (ml) 100 per kg BB 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg) 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Tabel 5. Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien Kriteria rawat inap Ada kedaruratan: Syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran turun Muntah darah Berak hitam Hematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turut Kriteria memulangkan pasien Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Trombosit > 50.000/uL Tidak dijumpai distres pernafasan

Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%) Referensi 1. Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit FKUI; Jakarta, 1999. 2. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, prevention and control, second edition. WHO: 1997. Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

Pertanyaannya : 1. Kenapa bsa trjadi nyeri perut pada pasien dbd? - kenapa pada dbd suka dikasi ranitidin? 2. Kenapa demam pada dbd bifasik? 3. kenapa suhunya turun pada waktu fase kritis? 4. Kenapa penatalaksanaan pada saat pemberian carian berupa jus, sirup, oralit, bukan air putih? 5. Apakah pada semua pasien dapat terjadi hepatomegali? 6. Jelaskan mengapa pasien dbd terjadi hepatomegali?

7. Kenapa bsa terjadi demam pada pasien dbd? 8. Efusi pleura pada penyakit dbd kenapa sering pada sebelah kanan? 9. Mengapa pada penatalaksanaan dbd diberi kristaloid? Dan pada saat kapan diberi koloid? Dan apa beda keduanya? - apa saja es. Pemberian Koloid? 10. Cara membedakan DD dengan Chikungunya? 11. Kapan harus dilakukan trnsfusi darah? 12. Apa saja tatalaksana DSS? 13. Hari keberapa uji rampelit baru terlihat? Dan bagaimana prosesnya? 14. Kenapa pada pasien dbd tidak boleh diberi kortikosteroid? coba jawab ah ( ini ilmu gw yg lulus dokter tahun 2006 yah, kalau ga update ya maap ;-P ) 1. nyeri perutnya karena ascites, kebocoran plasma dapat terjadi di rongga abdomen, pericardium, dan pleura. oleh karena itu jika ada keluhan di daerah sekitar tadi dapat dilakukan USG dan rontgen thoriax. Ranitidin tidak masuk ke indikasi DBD, kecuali ada dyspepsia. 2. kurva demamnya berhubungan dengan saat pelepasan sitokin karena reaksi imun tubuh terhadap serangan virus dengue 3. berhubungan dengan jawaban no. 2 4. perasaan gw menurut buku WHO pemberian cairan air mineral (air putih) tidak masalah. Karena prinsip kekurangan cairan di DBD adalah plasma leakage. Kalau mau dikasih sirop atau yang manis2 ya untuk tambahan energi (kalori) dan merangsang nafsu makan saja. 5. tentu tidak selalu 6. karena dbd mengganggu fungsi koagulasi sehingga otomatis liver pun bekerja lebih berat 7. karena proses inflamasi sel endotel & reaksi imun terhadap virus 8. kemungkinan besar karena adanya foramen bochdalek 9. alasannya sama dengan jawaban no. 4. tetap pengobatannya adalah hanya kristaloid. jadi kejar-kejaran antara cairan yang masuk dengan cairan yang keluar dari pembuluh darah. penelitian membuktikan bahwa pemberian koloid tidak mempunyai outcome yang lebih baik dibanding kristaloid. 10. dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Singkatnya, chikungunya biasanya nyeri pada daerah betis/kaki, tidak ditemukan adanya

shock/renjatan pada chikungunya, tidak ada tanda perdarahan, dan IgG/IgM dengue (-), NS1 (-) 11. tidak ada indikasi transfusi darah ataupun trombosit pada dbd. karena kelainannya kembali lagi karena kerusakan endotel 12. atasi shocknya dengan menghitung cairan 13. prosesnya sesuai jawaban no. 11 (kerusakan endotel). biasanya terlihat saat demam mulai turun (hari 3-4) 14. karena melemahkan fungsi imun. sedangkan reaksi imun tersebut diperlukan untuk "fight" dengan virus dengue

Di Indonesia, periode hujan yang panjang beberapa tahun belakangan ini menambah daerah endemis nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Nyamuk aedes siap menghisap darah manusia yang dijumpainya hinggap radius 100 meter, dan setiap orang yang berada di zona itu berpotensi tertular demam berdarah dengue (DBD) . Dengue, biang penyakit demam berdarah berasal dari genus Flaviridae dan mempunyai 4 serotype: Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. Serotype yang paling banyak terdapat di Indonesia adalah Den-3. Serotype jenis ini banyak berhubungan dengan kasus berat. Menurut Dr. Nasronuddin, Spesialis Penyakit Dalam, RSUD Dr. Soetomo, dalam 1st Indonesia Simposium Pediatric Anestesi & Critical Care di Surabaya awal Desember lalu, infeksi virus dengue bersifat akut. Manifestasinya bisa dalam bentuk ringan tanpa gejala (silent dengue infection) dan demam dengue. Demam dengue ditandai dengan panas badan yang mendadak tinggi, muntah, nyeri kepala, serta nyeri otot dan sendi. Seringkali tenggorokan juga terasa nyeri dengan kondisi faring memerah (hiperemi). Gejala tersebut tampak jelas pada demam dengue. Pada umumnya penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya. Selanjutnya, spektrum klinis DBD yang tampak berat bila disertai perdarahan dan Dengue Shock Syndrome (DSS). Gejala dominan DBD adalah adanya hepatomegali dan kelainan fungsi hati. Pada DBD juga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan kebocoran plasma (plasma leakage) dari pembuluh darah. Kebocoran ini mengakibatkan isi pembuluh darah berkurang dan berakibat syok hipovolemik. Sering dijumpai pula ascites dan efusi pleura karena perembesan plasma yang menyebabkan ekstravasasi cairan di dalam rongga pleura serta peritoneal selama 24 hingga 48 jam.

Diagnosis yang Terlambat Berakibat Fatal

Pada dasarnya DB tidak sampai menyebabkan kematian jika diagnosis dini segera ditegakkan. Keterlambatan terapi dapat menghantarkan pasien pada stadium Dengue Shock Syndrome (DSS). Inilah kondisi infeksi demam berdarah yang paling menakutkan, karena terjadi perdarahan masif di seluruh vaskular tubuh. Akibatnya, pasien bisa jatuh dalam keadaan shock. Shock ditandai meningkatnya permeabilitas pembuluh darah di seluruh tubuh. Keadaan ini mengakibatkan transudasi sebagian besar plasma yang mengisi kompartemen darah vaskular ke extravaskular, terutama ruang antar sel. Kehilangan plasma dalam waktu lama inilah yang menyebabkan penderita jatuh dalam kondisi DSS. Tanda dari kebocoran plasma tersebut adalah meningkatnya PCV (Packed Cell Volume), hematocrit (Hct), hemoglobin (Hb), hypoproteinemia, dan hipoalbuminemia. Darah akan semakin kental (viskus) sehingga terjadi penurunan aliran darah. Adanya penurunan aliran darah secara global berdampak pada penurunan oksigenasi dan suplai nutrisi ke organ-organ tubuh. Bila otak sebagai organ yang sangat sensitif terhadap suplai oksigen mengalami hipoksia karena oksigenasi yang kurang, dapat dipastikan shock dan penurunan kesadaran akan terjadi. Jika dibiarkan pasien dapat mengalami koma. Di sinilah kegawatan terminal dari episode DSS yang paling dikhawatirkan, karena dapat menimbulkan kematian. Untuk mendukung diagnosis, uji serologi bisa dilakukan jika terdapat fasilitas yang memadai. Uji hemaglutinasi inhibisi menunjukkan terdapat serum akut < 1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1:1280. Hal ini menunjukkan infeksi pada pasien adalah infeksi primer. Infeksi sekunder mungkin terjadi jika serum akut > 1280. Pemeriksaan radiologi terlihat pada dada seperti adanya cairan di cavum thorax (efusi pleura). Kelainan radiologi pada hemithoraks kanan tampak adanya pembuluh darah paru terutama di hilus kanan. Hemithorax lebih radioopaque dibanding sisi sebelah kiri. Melalui USG dinding thoraks dan abdomen, didapatkan efusi pleura, kelainan kandung empedu dan dinding kandung kemih.

Tindakan Kuratif
WHO 1989 membagi DBD memjadi 4 derajat. Derajat 1, terdapat demam dan uji tourniqet positif. Derajat 2, demam diiringi dengan perdarahan spontan. Derajat 3, kondisi pasien seperti pada DBD derajat 2 disertai hepatomegali, syok, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, ekstremitas dingin dan gelisah. Dan derajat 4, kondisi paling parah karena terjadi renjatan hebat yang terlihat dari nadi yang tak teraba dan tensi yang tak terukur. Tanda yang khas pada demam berdarah adalah adanya petekie (manifestasi perdarahan subcutan dalam bentuk bercak merah di kulit). Namun seringkali petekie dan perdarahan lainnya baru muncul jika trombosit pada level < 18.000. Jika belum ada tanda-tanda perdarahan, sebaiknya segera periksa rumpel

leede. Rumpel leede positif menunjukkan adanya gangguan pada tingkat vaskular dan trombosit. Artinya kerusakan endotel pembuluh darah karena infeksi dengue telah terjadi. Pada dasarnya jumlah trombosit pada pasien demam berdarah normal, namun karena trombosit ditempeli dengan kompleks imun, sehingga trombosit tersebut tidak dapat berfungsi dengan normal. Jika diperiksa PCV, ada dua kemungkinan. Jika PCV naik diiringi dengan peningkatan kadar Hb/Hct yang terjadi adalah perpindahan plasma saja. Namun bisa saja terjadi PCV turun yang menunjukkan adanya perdarahan spontan yang masif. Inilah yang membedakan terapi infus yang akan diberikan. Pada DBD tanpa syok (grade 1dan 2), terapi cukup dengan pengobatan simtomatis dan antipiretik parasetamol (jangan aspirin). Jika terjadi ensepalopati diberikan antibiotik dan kortikosteroid, kecuali jika ada perdarahan saluran cerna. Cairan intravena diberikan bila penderita muntah, tidak mau minum, demam tinggi dan dehidrasi. Sementara, DBD dengan komplikasi DSS (derajat 3 dan 4), penggantian volume plasma yang hilang harus segera dilakukan. Pertama, dengan memberikan cairan kristalloid (ringer laktat) 15 ml/kg BB/jam. Jika terdapat gangguan hati, sebaiknya diberikan cairan ringer asetat. Karena dengan ringer laktat, hepar akan bekerja lebih keras untuk mengubah laktat menjadi bikarbonat. Setelah 15 menit, kemudian dievaluasi. Jika tensi tidak meningkat, dosis ditingkatkan menjadi 20 ml/kg BB/jam. Dalam waktu 20 menit, apabila syok belum teratasi, ringer laktat tetap diberikan dengan ditambah koloid (albumin dan hydroethylstarch/koloid sintetis) 20-30 ml/kg BB/jam, maksimal 1500 m/hari. Mengapa penting untuk memberi cairan koloid? Karena setelah 24 jam, cairan koloid yang tersisa di rongga pembuluh darah masih sekitar 40% dari seluruh jumlah pemberian. Sedangkan cairan kristalloid hanya menyisakan 25%-nya saja. Cairan koloid bermolekul besar sehingga lebih sedikit yang mengalami ekstravasasi karena peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga mampu menahan jumlah volume cairan intravaskular. Koloid dan kristalloid berbeda dalam hal jumlah molekul. Kristalloid memiliki berat molekul sekitar 8 Kda (Kilo Dalton). Pemberian koloid pun harus tepat. Koloid dengan BM yang terlalu tinggi (>800 KDa) tentunya akan memberikan efek hipertonis dalam cairan darah. Konsentrasi salah satu jenis koloid, Dekstran (550 Kda) juga masih terlalu tinggi untuk infus pasien DBD. Yang ideal adalah cairan yang isotonis dan isoosmotik dengan cairan tubuh, yakni konsentrasi sekitar 100-300 KDa. Perlu hati-hati pula dengan pemberian koloid yang terlalu banyak. Karena bisa menyebabkan volume vaskular overload sehingga beban jantung meningkat yang berakibat decompensatio cordis (payah jantung). Setelah 24 jam pasca syok cairan tetap diberikan sebanyak 10 ml/kg bb. Bila tanda vital baik, volume cairan dapat diturunkan menjadi 7 ml/kg bb, selanjutnya 5 ml, dan 3 ml. Jumlah urine > dari 2 ml kg bb/ jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi telah membaik. Jika syok belum teratasi juga, oksigen layak untuk diberikan. Analisis gas darah diperlukan untuk koreksi kedaan asidosis metabolik dan elektrolit. Bila terdapat gangguan koagulopati (Disseminated Intravascular Coagulation) perlu diberikan terapi plasma segar beku dan suspensi trombosit untuk mencegah perdarahan lebih hebat lagi.

Setelah hemodinanik stabil, pasien diterapi rumatan (maintenance) dengan infus kristalloid dosis rumatan (3 ml/kg/jam). Setelah itu lanjutkan dengan dekstrosa agar tidak terjadi ketosis. Pemberian nutrisi anti radikal bebas yang biasa kita sebut antioksidan dirasa sangat perlu. Bisa terdiri dari makanan yang mengandung vitamin C, vitamin E, -Karoten dan Selenium. Sebagai praktisi kesehatan, seorang dokter harus waspada dengan pasien yang mengalami infeksi dengue. Suatu kesalahan yang fatal apabila dokter sampai missdiagnosis DBD. Karena jika hal tersebut terjadi, pasiennya mungkin akan mengalami kematian karena DSS seperti yang dikabarkan oleh media akhir-akhir ini. (Iffa/Surabaya) PATO F ISIOLOGI DEMAM DENGUE Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan olehvirus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaanklinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itudisebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam denguehal ini tidak terjadi. Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap olehmakrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah limahari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus danmemprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yangmenempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisismakrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi.Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi , antibodi hemagglutinasi , antibodi fiksasi komplemen . Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yangmerangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejalalainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yangmenyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringa

PATO F ISIOLOGI DBDSistim vaskuler Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yangmengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga

menimbulkanhemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% padakasus-kasus berat, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura,hemokonsentrasi dan hipoproteinemi. Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler,menunjukkan bahwa perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerjasingkat. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengancepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSSmelibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan koagulogram yang abnormal. Sistim respon imun Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam selretikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibatinfeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi , antihemaglutinin , anti komplemen . Antibodi yang muncul pada umumnya adalah Ig G danIgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk , dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke5 ,meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari .Kinetik kadar Ig G berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodiIg G harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi Ig G meningkat sekitar demam hari ke-1 4 sedang pada infeksi sekunder antibodi Ig G meningkat pada hari kedua . Oleh karena itu diagnosa dini

infeksi primer hanya dapat ditegakkan denganmendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkanlebih dini dengan adanya peningkatan antibody Ig G dan IgM yang cepat. Perubahan Patofisiologi DBD Patofisiologi DBD dan DSS seringkali mengalami perubahan, oleh karena itu muncul banyak teori respon imun seperti berikut. Pada infeksi pertama terjadi antibodi yang memilikiaktifitas netralisasi yang mengenali protein E dan monoclonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebutmelalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya banyak virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan, selanjutnya terjadilah kekebalan seumur hidup terhadapserotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila terjadi antibodi yang nonnetralisasi yangmemiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan penderita menjadi parah; hal ini terjadiapabila epitop virus yang masuk tidak sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. Padainfeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda terjadilah proses berikut : Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh monositatau makrofag. Makrofag ini menampilkan Antigen Presenting Cell (APC). Antigen inimembawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex(MHC II). Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 danTH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadapinfeksi tersebut, maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagaiimuno modulator yaitu INF gama, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Factor). Dimana IFN gamaakan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang juga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk di dalamnya pembentukan prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule 1 (ICAM1). Sedangkan CS F (Colony Stimulating F actor) akan merangsang neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan mudah mengadakan adhesi. Neutrophil yang beradhesi dengan endothel akan mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkandinding endothel lisis dan akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksidyang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dansiklus G MPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler sehingga terjadi syok. Antigenyang bermuatan MHC I

akan diekspresikan dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfositT CD 8 +, limfosit T akan teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandungvirusdihancurkan dan juga mensekresi IFN gama dan TNF alpha Patofisiologi Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian. Virus itu masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk, yakni aedes agypty dan albo pictus. Mengenai gejalanya, lulusan Fakultas Kedokteran Univeristas Padjajaran mengatakan, berdasarkan kriteria WHO, gejala terdiri atas penderita mendadak panas tinggi 2-7 hari, adanya manifestasi pendarahan yang bisa dilakukan dengan tes uji tourniquet, yakni dengan cara mengikat lengan dengan tensi selama lima menit, timbul bercak-bercak merah lebih dari 20. Ada juga pendarahan spontan, bercak merah yang tidak hilang dengan penekanan. Hal itu untuk membedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Lalu muncul bercak kebiruan seperti karena benturan, mimisan, pendarahan gusi, muntah darah dengan darah warna hitam, BAB warna hitam (melena). Jika meraba perut akan terlihat tegang, nyeri saat ditekan terutama daerah perut kanan bagian atas. Hal tersebut terjadi karena pembengkakan hati, jelas Pandji. Dalam keadaan berat, bisa terjadi syok yang ditandai tekanan darah turun, nadi lemah, cepat kecil, hingga tidak ada sama sekali. Kulit terasa dingin dan lembap terutama daerah ujung hidung, jari dan kaki. Hal ini menandakan jantung tidak mampu lagi memompa darah ke daerah ujung tersebut, katanya. Apabila dilakukan uji dengan menekan ujung jari, tampak pucat dan lambat memerah. Biasanya kalau ditekan ujung jari saat dilepas langsung merah. Tapi ini memerah setelah lebih dari dua

detik, tambahnya. Sekitar mulut juga kebiruan. Jika gejala itu muncul, segera bawa ke rumah sakit, karena bisa membahayakan nyawa anak, katanya. Menurutnya, gejala itu merupakan bagian dari rekasi akibat infeksi yang terjadi setelah nyamuk mengigigit manusia. Virus berkembang biak dalam tubuh sehingga tubuh melakukan perlawanan (antibodi). Reaksi antibodi tersebut membentuk suatu zat yang merusak dinding pembuluh darah sehingga mengalami kebocoran. Akibat kebocoran tersebut, plasma darah merembes keluar dari pembuluh darah dan masuk ke sejumlah organ tubuh seperti perut, jaringan longgar seperti mata, sehingga manifestasi gejalanya terlihat kelopak mata sembab, napas sesak, karena juga menyerang paru-paru dan perutnya tegang. Trombosit mengalami penurunan drastis. Turunnya trombosit terjadi karena trombosit digerakkan untuk menyumbat lubang-lubang kebocoran tadi. Penurunan trombosit bisa menyebabkan pendarahan di seluruh tubuh karena turunnya volume darah dalam sirkulasi darah sehingga menyebabkan syok, tambahnya.(*)
Trombosit Trombosit atau keping darah berperan dalam proses pembekuan darah. Jumlah trombosit yang rendah bisa menimbulkan pendarahan karena proses pembekuan darah terganggu. Makanya saat trombositnya mencapai 50 ribu Zaka dilarang dokter untuk menyikat gigi, menggaruk, mengupil (hihiii.. itu mah selalu atuh ;p) dan digunting kukunya, untuk menghindari pendarahan yang sulit dihentikan jika ada luka. Oya, trombosit yang rendah belum tentu berarti DBD lo. Penyakit lain seperti demam tifoid dan chikungunya juga bisa menyebabkan trombosit rendah. Jumlah trombosit normal adalah 200.000 - 400.000 keping/mm2. Di RS tempat Zaka standarnya adalah minimal 150.000 untuk rawat inap. Leukosit Sel darah putih atau leukosit adalah sel yang membentuk komponen darah. Sel ini berfungsi membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Jumlah yang sehat dalam tubuh adalah 7000-25.000 sel per tetes (wikipedia). Leukosit tinggi berarti tubuh kita sedang melawan infeksi. Leukosit rendah (leukopenia) berarti tubuh kurang mampu melawan infeksi. Pada Zaka saat sakit DBD leukositnya berkisar antara 3000-5800. Hematokrit Hematokrit adalah proporsi volume darah yang berisi sel darah merah. Bahasa awamnya (yang saya mengerti heuheu) adalah kekentalan darah. Makin tinggi

nilainya berarti makin kental darah, makin sedikit cairan di dalam pembuluh darah sehingga sulit untuk mengalirkan oksigen. Untuk anak Indonesia nilai hematokrit yang normal adalah 37-43%. Saat trombositnya 50 ribu, hematokrit Zaka mencapai 49,2%. Padahal di atas 40% saja sudah dianggap tinggi. Tingginya hematokrit mengindikasikan adanya perembesan cairan keluar dari pembuluh darah, sehingga darah makin kental. Albumin Albumin adalah protein dalam darah yang diperlukan tubuh untuk memelihara dan memperbaiki jaringan. Albumin dalam darah membantu pembuangan cairan dengan cara menarik cairan yang berlebih dalam jaringan, kembali pada darah. DBD bisa menyebabkan hipoalbuminemia, yaitu kekurangan kadar protein albumin dalam darah. Pada Seseorang yang terkena DBD mengalami perubahan dalam permeabilitas pembuluh darah. Dinding pembuluh darah menjadi mudah ditembus cairan tubuh, akibatnya air dari pembuluh darah akan masuk ke dalam jaringan. Tubuh akan membengkak dan terjadi gejala pengentalan darah karena pembuluh darah kehilangan cairan. Hal ini terjadi pada anak saya, Zaka. Sejak demam hari ke-4 dia mulai membengkak. Pipinya gendut, tangan dan kakinya membesar dan perutnya membuncit dan terasa sangat keras. Beda lo rasa perutnya dengan kembung biasa, bila ditepuk dengan jari perutnya terasa padat, padahal dengan konsumsi makanan yang sangat sedikit selama sakit, tidak mungkin isi perutnya adalah makanan ;).

Albumin:
Albumin adalah protein dalam darah yang diperlukan tubuh untuk memelihara dan memperbaiki jaringan. Albumin dalam darah membantu pembuangan cairan dengan cara menarik cairan yang berlebih dalam jaringan, kembali pada darah. Pemeriksaan Albumin dilakukan untuk mengetahui kemampuan albumin yang disintesis hepar, dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan hepar seperti sirosis, luka bakar, gangguan ginjal atau kehilangan protein dalam jumlah banyak (Hidayat 2008). Kadar Albumin serum normal adalah 3,5-5,0 g/dL pada waktu paruh 1820 hari (PDGKI 2008). Kadar albumin serum yang tinggi hanya disebabkan karena dehidrasi atau pemberian albumin. Sedangkan penyakit hati, luka bakar, gastroenteropati, nefrosis, kelaparan, dan keganasan menyebabkan hipoalbuminemia (Harr 2002). (A. Aziz alimul Hidayat. 2008. Buku saku Praktikum Keperawatan Anak. Jakarta:EGC ; Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI). 2008. Pedoman Tata Laksana Gizi Klinik. Jakarta:PDGKI ; Robert R. Harr. 2002. Resensi Ilmu Laboratorium Klinis. Jakarta: EGC) Hematrokit: Hematokrit adalah proporsi volume darah yang berisi sel darah merah. atau biasa dikenal dengan istilah kekentalan darah. Pemeriksaan hematokrit dilakukan untuk mengetahui konsentrasi sel-sel darah merah dalam darah yang dapat mendeteksi adanya anemia, kehilangan darah, gagal ginjal kronis, kekurangan vitamin B dan C. Peningkatan kadar hematokrit dapat diidentifikasi pada dehidrasi, asidosis, trauma, pembedahan, dan lain-lain (Hidayat 2008). Jika kadar hematokrit meningkat 20% di atas normal, mengindikasikan terjadinya kebocoran pembuluh darah, misalnya

karena DBD (Suharmiati&Handayani 2007). Penurunan kadar hematokrit diduga dikarenakan adanya perdarahan dalam, sehingga diperlukan transfusi fresh-whole blood (WHO 2005). Variasi Kadar Hematokrit Sepanjang Kehidupan

Fase umur Bayi baru lahir cukup bulan (darah tali pusat) Bayi baru lahir cukup bulan (darah kapiler) Bayi (3 bulan) Anak (10 tahun) Hamil (kehamilan 30 minggu) Wanita dewasa Pria dewasa

Ht (%) 44 62 53 68 30 38 37 44 26 34 37 47 42 54