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Lesiones del Hombro

Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda


Universidad Nacional Andrés Bello
Lesiones Ortopédicas:

• Síndrome Del Opérculo Toráxico,


• Tendinopatías,
• Lesiones Del Manguito Rotador,
• Hombro Congelado,
• Bursitis, Etc.
Lesiones traumáticas
• Fractura de clavícula
• Fractura de escápula,
• Fractura del extremo proximal del húmero,
• Inestabilidad del hombro
• Disyunción acromio clavicular
Anatomía
• Consideraciones
• Importancia
• Relaciones
Anatomía
Evaluación del Hombro
Dolor
Inestabilidad
Amplitud del movimiento
Edad del paciente
Estudio imagenológico
Examen de hombro
• Se inicia con la inspección del
paciente cuando ingresa a la
consulta
• Pruebas generales: ROM activo,
pasivo de hombro, examen
muscular
• Pruebas especiales
Inestabilidad
Inestabilidad del Hombro
• Inestabilidad: Movimiento excesivo, anormal
entre los componentes de una articulación,
asociado a dolor y disfunción del segmento
involucrado
• Presencia de una subluxación o luxación de la
articulación gleno-humeral
• La luxación del hombro es la luxación más
frecuente del organismo
• La cavidad glenoidea tiene una superficie menor
que la cabeza humeral
Anatomía y Biomecánica

A-Factores Biomecánicos:
1.-Estabilizadores estáticos:
2.-Estabilizadores dinámicos
3.-Otros
B-Factores Bioquímicos:( tipo y cantidades de colágeno,
cantidad de uniones cruzadas)
Anatomía y Biomecánica

1.-Estabilizadores estáticos
a.-Anatomía articular:
-congruencia articular
-orientación de glenoides
-labrum

b.-Complejo capsulo ligamentoso


-Se tensan en ciertas posiciones
-Propiocepción
-Soportan carga
Anatomía y Biomecánica
2.-Estabilizadores dinámicos
a.-Manguito rotador
-compresión
-coordinación
b.-Cabeza larga del bíceps
-baja la cabeza

3.-Otros factores
a.-Efecto vacum
b.-Mov. escápulo torácica
Anatomía y Biomecánica
Clasificación

1.-Según grado
2.-Según tiempo de evolución
3.-Dirección
4.-Mecanismo

5.-Control voluntario
Clasificación

1.-Según grado
-Subluxación -Luxación

2.-Según tiempo de evolución:

A) Aguda: <24 horas de evolución.


-Primaria -Recurrente
B)Crónica: > 24 horas de evolución.
-Traumática -Congénita
Clasificación

3.-Dirección:
-Anterior: Subcoracoidea (la mas frecuente),
subglenoidea, subclavicular, intratorácica.
-Posterior: Subacromial, subglenoidea, subespinosa.
-Inferior
-Superior
-Bidireccional: Antero inferior o Postero inferior.
-Multidireccional
Clasificación

4.-Mecanismo:
-Traumática -Atraumática
(voluntaria)
-Por sobre uso (trauma mínimo
repetitivo)

5.-Control voluntario:
-Involuntario -Voluntario:
Historia Clínica

-Luxación aguda: Primer episodio?


-Episodios anteriores :reducciones,
exs., etc
-Mecanismo
-Voluntario?
-Patología psiquiátrica?
-Dolor
-Posición de brazo
Examen Físico

-Inspección
-Hiperlaxitud
-Ex. Neurológico
-Manguito rotador
-Pruebas de estrés
Examen Físico
• Aprehensión: Tiende a
Pruebas de estrés: producir desplazamiento
-Cajón anterior de la cabeza
humeral por la glenoides =
-Surco molestia
-Fulcro • Test Sulcus: inestabilidad
-Aprehensión y inferior
"fowler“:
-"Jerk test" (posterior)
-"Push-pull test"
(posterior)
Signo del
cajón
Signo del
surco
Radiología

En luxaciones agudas:

-AP de escápula
-axial de escápula
-axilar
Radiología
En luxaciones recidivantes:
-Borde ant de glenoides(Bankart óseo):
RX axilar de West Point
oblicua apical (Grath)
-Defecto de Hill Sachs:
RX de Stryker
oblicua apical (Grath)
en rot. interna (Hill Sachs)
-RX Dinámicas
Inestabilidad glenohumeral
Otros Exámenes

-TAC = lesiones óseas


-RNM = lesión de p. blandas
-Artrografía = ruptura manguito
-Ex. bajo anestesia = dirección inest.
-Artroscopía = Bankart +terapéutica
Recurrencia

Factores pronósticos

-EDAD
-Actividad
-Lesión de Hill-Sachs
-Fx tuberosidad mayor
-ruptura de manguito
Manejo

-Reducción

-Inmovilización

-¿Cirugía?
Luxación anterior
Tracción contra-tracción
Maniobra de Stimson
Maniobra de Kocher
Manejo

¿Cuando operar?
-Jóvenes
-Atletas
-Inest. Recurrente
-Inest. Traumática
-Sin Hiperlaxitud
-NO Voluntaria
-Fracaso tratamiento médico (3-6m)
Manejo
¿Cuanto tiempo inmovilizar?
-Desde días a seis semanas
-Generalmente 3 semanas =>

rehabilitación

¿Con que inmovilizar?


-Yeso -Cabestrillo
=> depende de tipo de paciente
Manejo
Según C. Rockwood se pueden dividir en dos
grupos:
T raumatic A traumatic
U nidirectional M ultidirectional
B ankart lesion B ilateral
S urgery is often necessary R ehabilitation enhances stability
I nferior capsular shift chould be a
part of repair if surgery is necessary.
Manejo

Rehabilitación:
-Fortalecer: manguito rotador, bíceps y
estabilizadores de la escápula.
-Coordinación: natación
-Condición aeróbica: trote, caminar, ciclismo...
-Evitar riesgos: basquetbol, volley, fútbol...

=> Éxito AMBRI = 80%


TUBS = 12%
Manejo
Técnica Quirúrgica:
-Depende de tipo de inestabilidad y daño
-Experiencia del cirujano
-Algoritmo + o - aceptado
Inestabilidad anterior:
-Sutura trans ósea
-Anclas con suturas
-Grapas
Vía: Artroscópica - Abierta - Mixta
Manejo
Rehabilitación postoperatorio en
Luxación de Hombro

Objetivo Restablecer los elementos


estabilizadores principalmente los activos
Manejo
Frío local por 24 hrs

1-3 semanas
Cabestrillo ,ejercicios pendulares luego de la semana dos.

3 a 6 semana
Ejercicios pasivos hasta 90º y rotación externa 20º
Isométricos de Rotadores y Deltoides , se posterga el
subescapular

6 – 10
Ejercicios fase II.
Programa de rehabilitación para
hombro inestable
• I fase inicial o aguda:
 Protección
 Inmovilización
 Manejo del dolor
 Ejercicios de otras articulaciones
Programa de rehabilitación para
hombro inestable
• II fase intermedia o subaguda:
 Ejercicios para aumentar rango articular
 Isométricos en posición neutra
 Isotónicos en plano escapular
 Específicos para MR y escápula
 elongación
Programa de rehabilitación para
hombro inestable
• III fase: tardía o crónica
 Fuerza o resistencia sobre la cabeza
 Excéntricos dosificados y controlados
 Distintos planos de movimiento
Lesiones ortopédicas
Hombro
• El desarrollo de las funciones del hombro dependen de
cuatro características mecánicas básicas
– Movimiento
– Estabilidad
– Fuerza
– Suavidad
• La determinación de falla en alguno de estos aspectos
se realiza a través de la historia, el exámen clínico y la
radiografía simple.
Lesiones del Manguito Rotador
• Funciones del MR:
 Controlar las rotaciones de la articulación
glenohumeral
 Estabilización dinámica
 protección
Tendinitis
• Lesión aguda de los tendones
• Implica cuadro inflamatorio
• Diferentes causas:
– Movimientos
– Traumatismos
– Estrés
Tendinosis
• Lesión crónica de los tendones
• Implica cuadro degenerativo
• Diferentes causas
• 1986. Bigliani y Morrison publican las
formas que puede tener el acromion.
• El tipo III o curvo es el que más se asocia a
lesión.
Biomecánica del pinzamiento

• 1994.Wuelker.
Area de mayor roce bajo el acromion es
entre 85 y 136°.

• 1994.Flatow.
Análisis estereofotogramétrico. La zona de
mayor contacto es la región anteroinferior
del acromion.
Fisiopatología
• 1991.Freddie Fu.
• Factores intrínsecos y extrínsecos.
- Los primeros se originan en problemas
propios del manguito.
- Los segundos en estructuras externas al
manguito.
Factores intrínsecos

• 1934. Codman, Zona Crítica.


• 1970. Rathburn y MacNab, Aducido el
hombro el manguito está menos irrigado.
• 1992. Brooks, demuestra que la zona
peor irrigada está a 1,5 cm. de la
inserción.
Tendinopatía Hombro
Factores etiológicos
Iannotti
1. Factores traumáticos
2. Factores degenerativos:
3. Factores desarrollo:
4. Factores capsuloligamentosos:
5. Disfunción neuromuscular escapulotoracica
6. Disfunción neuromuscular escapulohumeral
7. Enfermedad Inflamatoria
8. Enfermedades iatrogénicas o adquiridas
Historia Clínica
• Relación con la edad. Hoy con mayor
actividad (deportiva).
• Jóvenes. Deportes agresivos, accidentes,
trabajos pesados.
• Edad media (25-50). Trabajo repetitivo.
• Mayores. Sobre 50. Asociación a rotura
del MR.
Historia
• Dolor actividad sobre nivel de los
hombros. De comienzo insidioso.
• Mayor en la noche habitualmente
• Caída como punto de inflexión en
síntomas.
• No clara relación con dominancia.
• Diabetes más común.
Examen Físico
• Desnudo. Distintos ángulos. Posición,
trofismo muscular.
• Puntos o área dolorosa. Art. A-C
• Movimientos activos-pasivos. No olvidar
el cuello.
• Palpación.
• Arco de movimiento doloroso. Abd >
fle.ant
Hawkin’s impingement test.
Neer’s impingement test.
Jobe’s supraspinatus muscle test.

Para Bicpes, Speed Test.


DROP TEST
Rotacion externa LAG SIGN
BELLY PRESS

LITF OFF TEST


• Imágenes.
- Para qué las pedimos.
Rx. Para descartar otras patologías.
La forma del acromion no nos
cambia el manejo.
Ecografía
• Creciente reconocimiento como examen
útil en el diagnóstico y seguimiento.
• Uso en la consulta previo. Correlación
preoperatoria con hallazgo quirúrgico.
• Útil en lesiones parciales y totales
J Shoul Elb Surg. 2004 M-J, Ziegler
.
• IMÁGENES: Áreas de
HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y
de AUMENTO SEÑAL (RNM)
• Tendinosis
Existe una alta sensibilidad y especificidad de la
ecografía preoperatoria. Lo que confirma los
hallazgos artroscopicos.
Resonancia
• En USA principal estudio imagenológico
• Útil en lesiones asociadas. SLAP
• Calidad del músculo para realizar
reparaciones (degeneración grasa)

• Caro y Claustrofobia.
• Cuadro clínico, examen físico.
• IMÁGENES: Áreas de
HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y
de AUMENTO SEÑAL (RNM)
• Tendinosis
Resonancia
Tratamiento
• Inicialmente manejo médico
– AINE
– Relajantes
– Kine
– Infiltraciones?
Alternativas Quirúrgicas
• 1987. Ellman. Descompresión artroscópica.
• 1991. Acromioplastía artroscópica, más un
“mini-open” para reparar el manguito. Levy.
• 1994. Se comparan resultados de esta técnica
con la abierta, con buenos resultados. Paulos y
Kody. Lazarus.
• 1995-2004. Resultados de la reparación
artroscópica del manguito. Tippet, Wolf,
Gartsman.
Lesiones Manguito
Rotador
Manejo
Fisioterapéutico
Lesiones Manguito Rotador
 Tendinitis, tendinosis, tendinopatía
cálcica

 Pellizcamiento puro, secundario e


interno

 Roturas parciales y totales de MR


Pellizcamiento subacromial
• Pellizcamiento y ligamento
coracoacromial
• Tratamiento conservador
Banda lateral del ligamento coracoacromial en pellizcamiento.
Propiedad viscoelástica y de carga in situ AINE x 3 semanas
SE ALTERAN con lesiones del MR Programa de fortalecimiento
RI/RE en abd 0
Disminución de las respuestas a la 67% buenos resultados
tensión/carga cíclica
(Morrison, 1997)
Disminución del colágeno en paralelo
(cambio histológico) INCORPORACIÓN DE PROGRAMA
DE ESTABILIZACIÓN
Disminución de la longitud ESCAPULAR
Aumento del área de sección transversal
(cambio geométrico) 85% de buenos resultados
Pellizcamiento subacromial
• ¿Qué hacer?
ESA disminuido, tipo
acromial/migración cabeza
humeral/apófisis acromial/
ligamento coracoacromial
Fisioterapia UT/Electroanalegesia
Kinesiterapia-Terapia Ocupacional
 Elongación pectoral
menor/porción corta del bíceps
 Fortalecimiento de unidades
musculares
Infraespinoso /Teres menor
Bíceps (porción larga)
Pellizcamiento secundario
• Pellizcamiento secundario ¿Qué hacer?
Def: pellizcamianto secundario a una inestabilidad Identificar Inestabilidad
de hombro Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/
Etiología: Stress repetitivo produce microtraumas inferior
de los ligamentos glenohumerales. Estabilizadores anterior
Estabilización estática deficiente SB anteroinferior (abducción-rotación neutra)
Incremento en la demanda de la función Bíceps (rango medio de elevación)
Deltoides (abducción/rotación externa)
estabilizadora del MR . Infraespinoso / Teres menor

Fatiga del MR Traslación


ESTABILIZACIÓN ANTERIOR
antetrosuperior de la cabeza humeral
• IE/RM- BÍCEPS- SSP – SB (Cápsula intacta)
• BÍCEPS (lesión de cápsula)
• SIMETRÍA MR (Banckart)
Epidemiología: Deportistas bajo 35 años
Prevalencia: Relación a deporte 40% - 60%
PELLIZCAMIENTO INTERNO
• Pellizcamiento interno
Def: Pellizcamiento del MR y fibras
del labrum posteriosuperior en la
elevación dado por la compresión
de la tuberosidad mayor y la
glenoides superoposterior (Tirman
1994)

Patofisiología
JOVEN DEPORTISTA
Sobrecarga tensiles excéntricos sobre
los tendones no involucrando
pellizcamiento
PELLIZCAMIENTO INTERNO
Desequilibrio muscular
Qué hacer?
Predominio de rotadores externos
Identificar microinestabilidad
(complejo IE/TM)
anterior/posterior
Detrimento de los rotadores internos.
Estabilizadores anteriores
Repetitiva elongación de SB anteroinferior (abducción- rotación neutra)
estructuras capsulares Bíceps (rango medio de elevación)
anteriores Deltoides (abducción/rotación externa)

Estabilizadores secundarios (excéntricos)

Pellizcamiento interno
Ruptura Manguito Rotador
• Imagenología (Rx- ECO)
• TIPOS DE RUPTURA
CLASIFICACIÓN DE LAS RUPTURAS
(Harryman)
 Tipo 0: manguito intacto
 Tipo 1a: defecto en espesor parcial de un
tendón
 Tipo 1b: defecto en espesor completo de un
tendón
 Tipo II: defecto espesor completo de dos
tendones
 Tipo III: defecto espesor completo de tres
tendones

Evaluación: Dolor- ROM – Fuerza muscular-


sensibilidad- pruebas especiales
Fase I – Compensación (semana 0 a 4°)

Objetivos:
• Disminuir dolor/inflamación
• Mejorar la movilidad articular
• Incrementar la fuerza muscular del MR Indemne
Tratamiento
1. Manejo dolor, US, UT, Crioterapia, Tens
2. Movilidad articular L-BAR?? Paciente sin mayor restricción de
movilidad articular, intentar mejorar movilidad sin estabilidad.
3. Fortalecimiento muscular Posición de seguridad Supino- en línea media
axilar 30° abducción.
Fase II – Estabilización (semana 4 – 8°)
Objetivos:
• Disminuir dolor residual
• Mejorar ROM
• Incrementar la fuerza muscular, estabilización glenohumeral y
escapulotorácica.
Tratamiento
1. Manejo dolor
2. Movilidad articular L-Bar (elevación)
3. Flexibilización de la cápsula posterior
Artrosis ACL
4. Fortalecimiento muscular isométrico
5. Estabilización soportes, reposicionamiento global escapular, Protocolo
Blackburn ( fortalecimiento de retractoers escapulares y MR posterior)