Aspectos Epidemiolgicos
Histrico da Dengue
Primeiros relatos: (Sculo XVIII) 1779 Java, 1780 Filadlfia, 1782 Cuba, 1784 Espanha.
Epidemias de Febre Amarela at 1937. Virose do outro lado do mundo (sia) at 1970. Aquecimento global: expanso do vetor (latitude e longitude). Globalizao: abundncia de criadouros e transportes rpidos. Sucesso de epidemias nas Amricas a partir de 1980.
1916 - So Paulo. 1923 - Rio de Janeiro. 1982 - Boa Vista, RR. ( Den 1 e 4). 1986 - Rio de Janeiro e capitais do Nordeste (Den 1). Dcada 90 - reas metropolitanas exceto SC e RS (Den 1 e 2). 2002 - Rio de Janeiro. (Den 1, 2 e 3). 2007 - MS, RJ, MT, TO, BA, AP, PA. (Den 1, 2 e 3). 2008 - RJ, ES, SE, PB, CE. (Den 1, 2 e 3).
35
45
Fonte: OPS/OMS
Vacina e medicamentos antivirais indisponveis. Alternativa: combate ao vetor (alto custo baixa eficcia) Virose endmica em mais de 100 pases tropicais. Populao das reas de risco: 3.000.000.000 de pessoas. reas metropolitanas: concentram populao sob risco. Estimativa OMS: 80 milhes de casos, 20 mil bitos/ano. Criadouros: muita oferta, pouco envolvimento comunitrio. Biologia do vetor: urbano, domiciliar, antropofilia.
Evoluo da Dengue
1 Etapa Introduo do Aedes aegypti. Disseminao do vetor pelo pas. Introduo do primeiro sorotipo do vrus. Epidemias de dengue (sem casos graves). Introduo de outro sorotipo do vrus. Novas epidemias de dengue. Casos de dengue hemorrgica e alguns bitos. Introduo dos ltimos sorotipo do vrus. Novas epidemias de dengue. Aumentam os casos graves e os bitos por FHD. Incidncia maior em crianas.
2 Etapa
3 Etapa
4 Etapa
1990 DEN2
Rio de Janeiro
Anos
H o s p it a liz a e s
N o t if ic a e s
FHD
bitos
Letalidade
50 40 30 20 10 0 -10
Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,54 10,25
2.005
2.006
2.007
2.008
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Durao do ciclo
Ovo Larva Pupa Total 2 a 3 dias 6 a 8 dias 2 a 3 dias 10 a 14 dias
Ovos Fmea
Macho
Pupa Larvas
Larvas e Pupas
Emergncia do Adulto
Inoculao pela saliva (anticoagulante). Replicagem nos linfonodos (2 a 3 dias). Disseminao no sangue e tecidos. Incubao intrnseca: 2 a 8 dias (5 em mdia). Incubao extrnseca: 8 a 12 dias (10 em mdia).
2. Transmisso transovariana.
Dengue Transmissibilidade
Incubao intrnseca
Perodo sintomtico
Incubao intrnseca
10
12
14
16
18
20
22
24
Dias
Ambientais Condicionantes
Sociais
Biolgicos
Dengue Transmisso
Fatores do Hospedeiro
Fatores Virais
DEN GUE
Fatores Vetorais
Fatores Ambientais
Imunizar a populao
No h vacina disponvel
No h medicamento antiviral
Educao em Sade Poder Pblico Saneamento Ambiental Controle Vetorial Assistncia mdica
(Inpcto: 20%)
Comunidade
Saneamento Domiciliar
(Inpcto: 80%)
DENGUE
Aspectos Clnicos
Dengue mais de uma vez = Dengue hemorrgica. Dengue + Sangramento = Dengue hemorrgica. Dengue mal manejado = Dengue hemorrgica. Prova do lao positiva = Dengue hemorrgica. Dengue afeta mais as famlias de baixa renda. Dengue clssico bengno, no costuma complicar. As complicaes da dengue surgem no perodo febril. Trata-se a FHD com sangue e concentrado de plaquetas. O fumac indispensvel no controle da dengue.
Subclnico
Febre
Clssico
Fatores de risco inerentes ao homem e ao vrus determinam essa diversidade clnica, podendo a infeco abortar ou evoluir.
Frusta
Clssica
Hemorrgica
FHD 205
1%
22 %
77 %
Assintomticas ou oligosintomticas.
(Quadro febril, faringite e tosse improdutiva).
Mais freqente entre as crianas. At 60% do total de casos. Transmisso silenciosa. Ausentes na estatstica oficial. Reveladas em inquritos sorolgicos.
Dengue Clssica
Quadro clnico autolimitado, com remisso dos sintomas raramente ultrapassando o 7 dia. mais freqente em adultos.
Primeiras 48 horas: cefalia, mialgia, artralgia, dor retroorbitria, abdominais, anorexia, nuseas, vmitos e diarria. Manifestaes hemorrgicas leves, (petquias, epistaxe e gengivorragia) em at 30% dos casos. Sangramentos maiores so raros (hematmese, melena, metrorragia e hematria), sem alteraes hemodinmicas.
Dengue Clssica
Exantema precoce: fugaz, associado a vasodilatao, acometendo mais a cabea e o tronco. Exantema tardio: ps perodo febril. Pruriginoso, difuso, acometendo membros, (palma das mos e planta dos ps). Nas crianas: sndrome febril aguda, mal estar, sonolncia, apatia, anorexia, vmitos, fezes amolecidas e rash cutneo. Nos menores de dois anos a cefalia, mialgia e a artralgia manifestam-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade.
Dengue Hemorrgica
Febre. Plaquetopenia. Hemorragias. Derrames cavitrios.
Sndrome da FHD
Primeiras 48 horas: sintomas iguais a da dengue clssica. Agravamento: por volta do 3 dia aps remisso da febre.
(gradual em adultos, sbito em crianas).
Dengue Hemorrgica
Fenmenos hemorrgicos leves ou severos. Plaquetopenia igual ou menor que 100.000/mm3. Alterao histopatolgica na microcirculao capilar. Aumento da permeabilidade do endotlio capilar. Fuga do plasma para o terceiro espao. Derrames cavitrios (trax e abdomen). Sinais de alarme da Febre Hemorrgica da Dengue (FHD).
Logo aps
FUGA CAPILAR
EDEMA PULMONAR
CHOQUE HIPOVOLMICO
Sem manejo adequado, bito entre 12 a 24 horas. Reverso rpida aps manejo clnico adequado. Hemoconcentrao > 20% do valor basal (fuga capilar). Plaquetopenia < 100.000/mm3, (atividade viral).
Hipotenso arterial. (sistlica < 90 mmHg). PA convergente (diferencial < 20 mmHg). Pulso rpido e fino. Extremidades frias e cianticas. Enchimento capilar lento (> 2 seg.).
39 %
27 %
Aps
Dias de enfermidade
98 % 88 % 70 % 70 % 70 % 68 % 56 % 40 % 40 % 40 % 30 % 20 % 14 % 14 % 14 % 12 % 12 % 12 %
comum neuropatias e depresso ps-dengue. Patognese controversa, pouco esclarecida. Suspeita-se de reao imunolgica do organismo ao vrus. Constata-se a presena de antgenos virais no LCR. Edema cerebral, congesto vascular, hemorragias focais. Acidose metablica com hipoglicemia. Desequilbrio eletroltico: hiponatremia, hipocalcemia. Cefalia intensa, vmitos, convulso, delrio, insnia.
Uma das etapas da infeco viral no homem. Dano hepatocelular causado pela ao direta do vrus. Necrose e hemorragia heptica, e degenerao gordurosa. Alteraes fisiopatolgicas no sistema gastrointestinal. Manifestaes clnicas: anorexia, nuseas e vmitos. Grande elevao do nvel das transaminases. Repercusso sobre outros rgos vitais. bito por hepatite fulminante.
Complicao rara, com patognese pouco esclarecida. Suspeita-se de reao imunolgica do organismo ao vrus. Agrava o quadro contribuindo para hipotenso e choque.
Eletrocardiograma: crescimento da aurcula e ventrculo E, taquicardia sinusal, transtorno da repolarizao ventricular e bloqueio auriculoventricular de 1 grau.
Sndrome Febril
Sndrome Exantemtica
Sndrome Hemorrgica
Formas Atpicas
Meningococcemia Septicemia Febre amarela Malria grave Leptospirose Chagas Hepatite txica
Derrames Cavitrios
Petquias
Gengivoragia
Exantema
Exantema
Exantema
Exantema
Enchimento Capilar
Hemorragia
Hemorragia Conjuntival
Retinopatia
DENGUE
Imunologia e Patogenia
Imunologia na Dengue
Suscetibilidade ao vrus do dengue universal. Imunidade homloga: permanente e especfica. Imunidade heterloga: temporria, (2 a 6 mses).
Anticorpos neutralizantes: gerados por cepas de vrus com caracteres antignicos especficos do seu sorotipo. Anticorpos no neutralizantes: gerados por cepas de vrus de caracteres antignicos especficos do sorogrupo flavivirus. Concentrao > neutralizantes = neutralizao dos vrus. Concentrao > no neutralizantes = ampliao da infeco.
Imunologia na Dengue
Produzidos transitoriamente. Anticorpos IgM Funo: neutralizar os vrus. Deteco: a partir do 5 dia de doena. Indicam infeco ativa ou recente.
Permanentes. Anticorpos IgG Funo: garantir imunidade. Deteco: Infeco sequencial desde o incio, primoinfeco a partir do 10 dia de doena.
Titulo de Ac
+
FHD Infeco pelo Vrus da Dengue
Crtica: Faltam mais estudos que comprovem a relao da imunoglobulina E com a dengue hemorrgica.
Outro Vrus
FHD
O vrus da dengue pode reativar outros vrus latentes nos moncitos. Ex: (Herpes Vrus Humano 6) do exantema sbito: 1. Pela ao de citocinas liberadas por linfcitos T. 2. Pela imunosupreso transitria na fase aguda da FHD.
O HHV-6 j foi isolado em pacientes com FHD. Crtica: No tem ocorrido em todas epidemias com FHD.
Hiperendemicidade
Mutao Viral
FHD
Anticorpos desenvolvidos na primo-infeco podem no neutralizar o novo vrus infectante, e paradoxalmente, amplificar a infeco, facilitando a penetrao do vrus em macrfagos.
A imunoamplificao tambm pode ocorrer em crianas menores de um ano, com infeco primria, filhos de mes que tiveram dengue, (transferncia passiva intra-uterina de AC IgG).
Seqncia de infeces por sorotipos diferentes. Ac. IgG preexistente no neutralizante > neutralizante. Ampliao da infeco e disseminao do vrus. Aumento da permeabilidade capilar e derrames cavitrios.
Reinfeco
FHD
Imunoamplifico
Imunocomplexo infeccioso
Moncito ativado
Imunoamplificao
Linfcito T.CD4 T.CD8
Interleucinas
Moncito
Interleucinas
Anafilatoxina
Protease
Derrames cavitrios
Choque
Lize de Plaquetas
Hemorragias
Imunoamplificao
Liberao de interleucinas pelos linfcitos T e lise dos moncitos infectados
Sndrome do Choque
Anticorpos IgM neutralizam os vrus liberao de citocinas Multiplicao viral intensa
Cura clnica
Novo vrus forma complexo infeccioso com anticorpos IgG subneutralizantes pre-existentes e invade moncito.
Hiperendemicidade com mutao da virulncia. Grande massa de suscetveis (Ac. IgG pre-existentes). Alta densidade vetorial.
Fatores individuais de risco: (doenas crnicas, raa branca, sexo femenino, drogas imunossupresoras).
Mutao Viral
Infeco seqencial
+
FHD Fatores individuais de risco
DENGUE
Vigilncia Epidemiolgica
Ateno Bsica
Investigao EP. Anlise dos dados Classificao final Operaes de campo Registro no SINAN SMS
1.
Em perodos epidmicos os casos suspeitos so fechados pelo critrio clnico e epidemiolgico, exceto os primeiros casos, os quais devem ter confirmao laboratorial.
Suspeito de dengue: Paciente com febre de at 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia e exantema, exposto rea com transmisso de dengue ou presena do vetor nos ltimos 15 dias. Nestes casos, monitora-se a circulao de novos vrus por sorologia (20% dos suspeitos) ou isolamento viral (10%). Em perodos interepidmicos todos os casos suspeitos devem ser confirmados por exames laboratoriais especficos.
2.
Grau 4: a sndrome do choque hipovolmico profundo, com presso arterial e pulso imperceptveis.
Alteraes graves do sistema nervoso. Disfuno cardiorespiratria. Insuficincia heptica. Plaquetopenia igual ou menor que 50.000/mm3. Hemorragia digestiva. Derrames cavitrios. Leucometria global igual ou menor que 1.000/mm3. bito.
DENGUE
Diagnstico e Manejo Clnico
Dados Epidemiolgicos
Histria Clnica
Sorologia
Diagnstico da Dengue
Isolamento Viral
Prova do lao
Medir a presso arterial do paciente e calcular a mdia. Marcar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebrao do paciente.
Prova positiva: 20 ou mais petquias no quadrado (adulto) 10 ou mais petquias no quadrado (criana)
Sorologia
Mtodo ELISA, captura de IgM e aumento de ttulos de IgG. Complementa o diagnstico virolgico. Momento da coleta: a partir do 6 dia. Deteco de infeces agudas/recentes. Boa sensibilidade (92%). Positividade 77%, coleta entre 7 e 10 dia. 100%, entre 11 e o 60 dia 87%, entre 61 e 90 dia. No sorotipo especfico. Reao cruzada com outros Flavivirus. Positividade menor em infeces sequenciais.
Problemas
80 % de Positividade
60
Anticorpos
40
Viremia
20
7-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-60
61-90
Aps
Dias de Enfermidade
Interpretao
Infeco recente Infeco primria Infeco secundria recente Infeco pregressa, ou fase aguda de infeco secundria sem IgM detectvel Coleta precoce, antes do 7 dia, ou afasta dengue se coleta foi aps 15 dia
Isolamento Viral
Material e Coleta
Sangue ou soro a partir do 6 dia aps o incio dos sintomas. Sangue ou soro 1 amostra, 7 ao 13 dia 2 amostra, 14 a 30 dia Sangue ou soro at o 5 dia aps o incio dos sintomas Tecidos (bito) mximo 24 hs aps Sangue, soro ou tecidos Tecidos (bito) mximo 24 hs aps
Conservao
Exames Inespecficos
Hemograma
Radiografia de trax. Ultrasonografia de trax. Ultrasonografia de abdomen. Proteinograma, uria, creatinina, etc. Transaminases: TGO, TGP. Pesquisa de hematozorios: (Malria e Chagas).
Parmetros de Hematcrito
Masculino Femenino 6 a 12 anos 2 a 6 anos Criana = = = = 42 a 52% (47%) 36 a 48% (42%) 38% a 42% 37% 36% 35% 51%
Adulto
Manejo Grupo A
(Dengue Clssica)
Acompanhamento a nvel ambulatorial. Orientao cuidadosa sobre sinais de alarme. Confirmao laboratorial se necessrio.
Hidratao oral: Ingerir 60 a 80 ml/kg/dia: 1/3 de soluo salina, 2/3 de lquidos caseiros: gua de coco, suco de frutas, chs, etc.
Antitrmico/analgsico, indicados para pacientes com febre, especialmente crianas abaixo de 2 anos em risco de convulses Dipirona: Crianas 1 gota/kg, de 6/6 horas. Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comp. 500 mg. de 6/6 horas.
Manejo Grupo B
(Dengue clssica com hemorragia, ou FHD graus 1 e 2)
Atendimento de urgncia. Observao mnima de 24 horas. Verificar sinais vitais de 6/6 horas. Pesquisar cuidadosamente os sinais de alarme. Confirmao sorolgica ou viral obrigatrios. Hemograma e hematcrito (resultado no mesmo dia).
Hidratao oral supervisionada - (hematcrito normal). Ingerir 80 ml/kg/dia: sendo 1/3 de soro de hidratao oral, e 2/3 de lquidos caseiros: gua de coco, suco de frutas, chs, etc.
Manejo Grupo B
Hidratao parenteral - (hematcrito aumentado > 10%). Infundir EV. 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 de soluo salina isotnica nas primeiras 4 horas, e 2/3 de soluo glicosada a 5% em duas etapas, uma de 8 horas, outra de 12 horas.
Reavaliao clnica e de hematcrito aps a hidratao. Se normalizar, manter hidratao oral e fazer avaliao clnicolaboratorial (ambulatorial) a cada 24 horas.
Resposta inadequada indica necessidade de internao em unidade de urgncia, mantendo a hidratao parenteral.
Manejo Grupos C e D
(Dengue Hemorrgica Graus 3 e 4)
Atendimento de emergncia em unidade com qualquer nvel de complexidade. (preferncia em UTI). Observao mnima de 72 horas. Monitorar a instabilidade clnica. Monitorar rigorosamente os sinais de alarme. Verificar sinais vitais a cada hora. Confirmao sorolgica ou viral obrigatrios. Dosar hematcrito de 2/2 horas e plaquetas de 12/12 horas. Raio X de trax e ultrasonografia de abdome. Outros: glicose, funo heptica, eletrlitos, urina, etc.
Manejo Grupos C e D
Iniciar hidratao venosa no local de atendimento com soluo salina isotnica, 25 ml/kg em 4 horas. Repetir por at trs vezes se necessrio, aps avaliar. Transfundir hemoderivados ou solues colides, 3 ml/kg/hora, se aumentar o hematcrito.
Avaliao clnica a cada hora e hematcrito a cada 2 horas na instabilidade hemodinmica, e a cada 4 ou 6 horas nas primeiras 12 horas aps estabilizar o quadro. Se melhorar, manter hidratao parenteral por etapas. Resposta inadequada, transfundir expansores plasmticos avaliando o hematcrito e a hiperidratao.
Lquido Intracelular
2/3 ou 67% do flido corporal
Lquido Intersticial
(Linftico e transcelular) 75% de 1/3 ou 25% do flido corporal
Lquido Intravascular
25% de 1/3 ou 8% do flido corporal
Membrana celular
Membrana endotelial
Fase de choque
Fase inicial Segunda fase (choque refratrio)
Tipo de lquido
Soluto fisiolgico 0,9%, ou Ringer Soluto fisiolgico 0,9%, ou Ringer. Albumina ou Sol. fisl. a 0,9%, ou Ringer.
Taxa de infuso
20 ml/kg/hora
30 ml/kg/hora
Manuteno
10 a 20 ml/kg/h.
Dengue no Prescrever
Dengue Evitar
Medicaes intramusculares Puno ou drenagem torcica ou abdominal Acessos venosos profundos Procedimentos invasivos
Dengue no Esquecer
Medir PA em duas posies. Fazer Prova do Lao. Hidratar sempre. Orientar sobre os sinais de alarme. Notificar todos os casos.
Ausncia de febre por 24 horas sem uso de antitrmicos. Melhora visvel no quadro clnico. Hematcrito normal e estvel por 24 horas. Plaquetas em evoluo acima de 50.000/mm3. Estabilizao hemodinmica durante 24 horas. Derrames cavitrios em reabsoro (queda do hematcrito).
Ainda no h uma vacina certificada contra a dengue. Existem testes em andamento com voluntrios. Previso otimista: estar disponvel at 2013. Dificuldades: diversidade de sorotipos e gentipos. Condies: eficaz, segura, econmica e tetravalente. Imunoamplificao por vacina.