PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

………….451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Ansari Saleh diBanjarmasin. Moch.500 27.SATUAN ( Rp) 1.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. Moch.480 401. H.080 2.800 200.336.928. Sinyo M. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr.350 50. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih. Nomor 027/………PAN.922. Banjarmasin. Kolinug Area Businnes Manager . Moch.120 495.000 346.PT. H.500 84. Ansari Saleh Banjarmasin.000 324.000 253. Kepada Yth. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG.000 43.131 6.000 9.019. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150.030 19. tanggal 10 April 2008..OBM/RSAS. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010. PT. H.409. Demikian penawaran ini disampaikan.

00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). -PAN. MOCH.500. atas pengajuan penawaran harga dari CV. Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. 1 Telp. H.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Abu Hanafie. 027/….. 1. Brigjend. H. ……. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. CV. yang bertanda tangan di bawah ini.000. yang bersangkutan sebesar Rp 12. Drs. Moch. MOCH.240. Moch. Ketua 2. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. Rayana Sari Sekretaris 3.OBM/RSAS Pada hari ini. 15 September 2009 Menyetujui. Kes. Ansari Saleh Banjarmasin. H. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. ANSARI SALEH Jl. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. H.. M. H. Hasan Basry No. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.112. Banjarmasin.

Hj.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.500.00 9.700.00 12.-PAN. H. 15 September 2009 Menyetujui. Makan Prasmanan 255 Porsi 35.00 35.001.238.500. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP. Dr. Nasrul Khair Sekretaris 3. MOCH. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . CV.00 3.500.300.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No. 00 TOTAL 12. 1.0 0 Banjarmasin.100.00 2. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12.500. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….112. Anna Martiana Afida Ketua 2.

H. Hasan Basry No. 4 No.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. MITRA MEDIKA : Jl.450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan . H.000 626. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG.000 44.5 Rt.-PAN. Yani Km 4. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Brigjend. 1Telp. MOCH.000 44.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV.000 44. H.540. A.) ( Rp. Ansari Saleh baik.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. ANSARI SALEH Jl.000 165.000 880.000 165.000 JUMLAH KESELURUHAN 2. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.450 539.900 88. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.645 53.000 165. Moch.

H.H. M. M.. Yani Km 5 No. 1 Tlp. SRIYANTO.Kes. H. . Menyetujui / Menyanggupi : CV. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. ANSARI SALEH BANJARMASIN. 3. A. MOCH. Nomor : 027/……-PAN. ANSARI SALEH Jl. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. : Jalan Brig. : Direktur RSUD Dr. Moch. 2010 Direktur RSUD dr. 9. Ansari Saleh Banjarmasin. H. MITRA MEDIKA Banjarmasin. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. 1 Telp. 2.928. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. H. Moch.Hasan Basry No.. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli. Faktur pengiriman obat. H. Brigjend.. MOCH. BUDI SANTOSO Direktur Dr.Kes. H. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. Banjarmasin.. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp... H.. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. Moch. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. Hasan Basry No..00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ). Pembina Utama Muda NIP..PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan.Jend. SRI YANTO. Ansari Saleh Banjarmasin.451. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. . H.

NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG. Ansari Saleh Banjarmasin. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. Nomor : 027/…….) 8.900 36. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Pembina Utama Muda NIP. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin.30 0 184.000 JUMLAH HARGA ( Rp.019.336.80 0 324. Direktur RSUD Dr.30 0 36. Pihak Kesatu. Moch. H. Ansari Saleh Banjarmasin.SATUAN ( Rp. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik.13 1 69. H.200 27. SRI YANTO. H.000 253. ANSARI SALEH BANJARMASIN.) 1.300 46.377 9. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. MOCH.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg .OBM/RSAS. 6. 7. Moch.500 84. 8.-PAN.Kes. 5. H.. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua.4.M.

SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.800 346. SRI YANTO. H. Moch. Pihak Kesatu. Direktur RSUD Dr.Kes. H.030 19.928.OBM/RSAS.12 0 495.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43.350 50.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT.00 0 9. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan . 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Ansari Saleh Banjarmasin.80 0 200. MOCH. H. Ansari Saleh Banjarmasin.M. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. Pembina Utama Muda NIP. Moch. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan. H.

Ansari Saleh Banjarmasin. : ………………. Yamin Anggota 5.. dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. : ………………. Moch. untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. Aguslinar Sinaga. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. Fitriana. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. Demikian Berita Acara ini dibuat.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. H. Nunuk Asmawati Ketua 2. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . : ………………. Ernaniah Anggota : ……………….. Dewi Nopriyanti Anggota 4.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.. SKM NIP. SKM Sekretaris 3. MOCH. 1. : ………………. Banjarmasin. H..

H. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. 2. Pihak Kedua. Komp Damai No. NOOR RAHMAN Direktur Dr. Moch. Soetoyo S.Jend.500. H. Ansari Saleh Banjarmasin . Pihak Kesatu. Sp. Ansari Saleh Banjarnasin. Moch. Jalan Brig. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1. NOOR RAHMAN Direktur CV. M.H. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.Rad Pembina Utama Muda NIP. KARYA NYATA Banjarmasin. LUTHFY MAHATMA HADI. Ansari Saleh Banjarmasin. H.Pada hari ini Selasa. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. H. tanggal 15 Maret 2011.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ).OBM/RSAS. 1 Tlp. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. Nomor : 027/377-PAN. tanggal 05 April 2011. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. 25. Moch. H. Direktur RSUD Dr. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr.555. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. Sp. LUTHFY MAHATMA HADI. Rad Direktur RSUD Dr. 3300741 Banjarmasin. M. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. Moch. KARYA NYATA Jl. 1 Rt.OBM/RSAS. Ansari Saleh Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. CV.Hasan Basry No. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. :027/279-PAN.

19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. SKM NIP. Juli 2009 CV/PT……………………. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. tanggal …….Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. 19840205 200604 2 012 . NIP.-PAN. H. M. AMG NIP.. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch.00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin.Kes. Moch. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.282. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. Aguslinar Sinaga. Ansari Saleh Banjarmasin.285.173.000.00 679. Dr. Sri Yanto.814. H.00 _ 45.545. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49..455.528.OBM/RSAS.606.00 4. H.00 _ 44.