P. 1
SPK Penunjukan Langsung

SPK Penunjukan Langsung

|Views: 1,956|Likes:
Dipublikasikan oleh Atoes Ichal

More info:

Published by: Atoes Ichal on Jan 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/12/2013

pdf

text

original

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

Ansari Saleh Banjarmasin. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.000 324. Ansari Saleh diBanjarmasin.080 2.131 6. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin.000 9. Sinyo M.030 19.SATUAN ( Rp) 1.000 346. Banjarmasin.000 43.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. H. Moch. Moch.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150.336. Moch. ………….800 200..928. tanggal 10 April 2008. H. PT.120 495. Ansari Saleh Banjarmasin.019.350 50.000 253. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010.OBM/RSAS.409. Nomor 027/………PAN. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr.PT. Kepada Yth.500 27.922. Demikian penawaran ini disampaikan.500 84. Kolinug Area Businnes Manager .480 401. H. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

1 Telp. Brigjend. ANSARI SALEH Jl.500.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. Banjarmasin. ……. Ketua 2.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOCH.. atas pengajuan penawaran harga dari CV. 027/….112. Rayana Sari Sekretaris 3. M. Kes.240. H. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.000. H. H.OBM/RSAS Pada hari ini. Drs. Banjarmasin. pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. -PAN. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. MOCH. Hasan Basry No. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. 15 September 2009 Menyetujui. H. H.. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . Abu Hanafie. 1. yang bersangkutan sebesar Rp 12. Moch. yang bertanda tangan di bawah ini. Ansari Saleh Banjarmasin. CV.

001.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No.500.00 12.-PAN. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur .300. Anna Martiana Afida Ketua 2. 00 TOTAL 12. Hj.100. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP.0 0 Banjarmasin.238.500.112. 1.00 9. MOCH. Nasrul Khair Sekretaris 3. 15 September 2009 Menyetujui.00 3. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12. Makan Prasmanan 255 Porsi 35. H.500.700. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….00 35.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. CV.500. Dr.00 2.

450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan .5 Rt. Moch. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.000 44. Ansari Saleh baik.900 88.000 165. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG.000 165. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.000 44.) ( Rp. 1Telp. H.000 626.000 JUMLAH KESELURUHAN 2. ANSARI SALEH Jl. Hasan Basry No.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV. MITRA MEDIKA : Jl.450 539. A.645 53.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. MOCH.000 44. H. 4 No.-PAN. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. H. Brigjend.000 880. Yani Km 4.540.000 165.

Kes.00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ). H. H.. H.H. Ansari Saleh Banjarmasin. MOCH. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. M. Nomor : 027/……-PAN. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr...928. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. H. MITRA MEDIKA Banjarmasin. 3.Kes. BUDI SANTOSO Direktur Dr. . Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp.451.Hasan Basry No. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H.. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli.Jend. H..PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan. ANSARI SALEH Jl. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008.. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. Banjarmasin.. H. Yani Km 5 No. 2010 Direktur RSUD dr. : Jalan Brig. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. Hasan Basry No. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. Ansari Saleh Banjarmasin. Faktur pengiriman obat. A. Moch. Moch. Menyetujui / Menyanggupi : CV. .. Pembina Utama Muda NIP. M. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. Moch.. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. SRIYANTO. 1 Telp. 1 Tlp. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. SRI YANTO. 9. : Direktur RSUD Dr. H. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN. 2. Brigjend.

H.80 0 324.) 1. MOCH. 7. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG. Pihak Kesatu. Moch.13 1 69.200 27.Kes.900 36. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. 6.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg . 8.336.300 46. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr.) 8. Ansari Saleh Banjarmasin. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik. Direktur RSUD Dr.-PAN. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. Pembina Utama Muda NIP.SATUAN ( Rp.377 9. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.019. SRI YANTO.000 JUMLAH HARGA ( Rp. H.30 0 184.000 253. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.OBM/RSAS.4. Ansari Saleh Banjarmasin. Nomor : 027/…….. Moch.500 84. ANSARI SALEH BANJARMASIN.30 0 36. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua. H.M. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. 5. H.

MOCH. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan. H.350 50. Pihak Kesatu. Moch.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT. H. Ansari Saleh Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin.030 19. SRI YANTO.OBM/RSAS. H. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan .7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.M.800 346.Kes. Moch. Direktur RSUD Dr.80 0 200. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.12 0 495. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. H. Pembina Utama Muda NIP.00 0 9.928. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

H. : ………………. SKM Sekretaris 3.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. H. Banjarmasin.. 1. SKM NIP. dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. MOCH. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. Dewi Nopriyanti Anggota 4. Aguslinar Sinaga. Nunuk Asmawati Ketua 2. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.. : ………………. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. Ansari Saleh Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . Demikian Berita Acara ini dibuat. Yamin Anggota 5.. Moch. Ernaniah Anggota : ……………….. Fitriana. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. : ………………. : ……………….

25. CV. Sp. Pihak Kedua. M. KARYA NYATA Jl. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. H. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. Ansari Saleh Banjarmasin. 1 Tlp. Jalan Brig. 1 Rt. 3300741 Banjarmasin. Moch.OBM/RSAS.Pada hari ini Selasa. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. NOOR RAHMAN Direktur CV. H.OBM/RSAS. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.H. Soetoyo S. NOOR RAHMAN Direktur Dr. H. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.Rad Pembina Utama Muda NIP. Pihak Kesatu. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. LUTHFY MAHATMA HADI. Ansari Saleh Banjarmasin .00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ). Direktur RSUD Dr. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. Sp.Jend. tanggal 05 April 2011. Moch. Moch. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. 2. :027/279-PAN. M. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. H. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud.555. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. H.Hasan Basry No. Ansari Saleh Banjarnasin.500. Rad Direktur RSUD Dr. Moch. Komp Damai No. Nomor : 027/377-PAN. KARYA NYATA Banjarmasin. tanggal 15 Maret 2011. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. LUTHFY MAHATMA HADI.

Ansari Saleh Banjarmasin.OBM/RSAS.00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin. Dr.. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. tanggal …….. Sri Yanto. H.173. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.285. M.606.00 _ 44. Moch. Juli 2009 CV/PT……………………. Aguslinar Sinaga. Ansari Saleh Banjarmasin. AMG NIP. Moch.545.00 679.Kes. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.000. 19840205 200604 2 012 . Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran. 19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr.814. H.-PAN. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49. NIP.00 4.528.455. H.282.00 _ 45. SKM NIP.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->