PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

000 324.000 253.800 200. tanggal 10 April 2008. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010.019. Moch. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. PT. H. Kolinug Area Businnes Manager .480 401.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian penawaran ini disampaikan.922. Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin.928.350 50. Ansari Saleh diBanjarmasin.409. Moch.PT.500 84.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150. …………. H.. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin.120 495.080 2. Kepada Yth. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr.336. Moch.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG.000 346.500 27. Nomor 027/………PAN.SATUAN ( Rp) 1.000 43.000 9. Sinyo M. H.OBM/RSAS.030 19.131 6.

027/…. yang bertanda tangan di bawah ini.000.. Ketua 2. Kes. ……. ANSARI SALEH BANJARMASIN No.OBM/RSAS Pada hari ini. 15 September 2009 Menyetujui. Hasan Basry No. ANSARI SALEH Jl. Ansari Saleh Banjarmasin. atas pengajuan penawaran harga dari CV. 1. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. Moch. Abu Hanafie. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr.112. M. -PAN. Moch.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). H. CV. Drs. MOCH. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. yang bersangkutan sebesar Rp 12. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. 1 Telp. pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. H.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Rayana Sari Sekretaris 3. Ansari Saleh Banjarmasin. H. Brigjend.. H. Banjarmasin. H. Banjarmasin.240. MOCH.500. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.

MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP. Hj. Anna Martiana Afida Ketua 2.700.00 2.238. 00 TOTAL 12. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12.500.112. CV. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H.-PAN.100.300.500.500. Makan Prasmanan 255 Porsi 35. MOCH. 1.500.0 0 Banjarmasin. 15 September 2009 Menyetujui. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur .00 3.00 12.00 35. Nasrul Khair Sekretaris 3. Dr.00 9.001.

SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. Moch.900 88.540. MOCH. H. Yani Km 4.5 Rt. 1Telp.000 165. Brigjend.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MITRA MEDIKA : Jl.000 44. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan . Ansari Saleh baik. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. 4 No.000 165.-PAN.645 53.000 626.) ( Rp.000 44. Hasan Basry No. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.450 539. A.000 165.000 44. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG. ANSARI SALEH Jl.000 880.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62.000 JUMLAH KESELURUHAN 2.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV. H. H. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.

H.. 2. H.. 1 Telp. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H.. H. Faktur pengiriman obat. BUDI SANTOSO Direktur Dr... M. : Jalan Brig. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. . MOCH. MITRA MEDIKA Banjarmasin. Banjarmasin.PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender.. MOCH. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. SRIYANTO. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp.. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. Hasan Basry No.Kes.. 3. ANSARI SALEH Jl. Moch. H.. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. M. : Direktur RSUD Dr. Moch. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. 1 Tlp. 2010 Direktur RSUD dr. SRI YANTO. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli.Kes. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Nomor : 027/……-PAN. 9. H.Hasan Basry No. ANSARI SALEH BANJARMASIN. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT.H. . Brigjend. Moch. H. Menyetujui / Menyanggupi : CV.00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ).451. Yani Km 5 No. A. Pembina Utama Muda NIP. H. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.Jend.928. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. Ansari Saleh Banjarmasin.

H. 8.) 1. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. SRI YANTO. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. 6.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg . Ansari Saleh Banjarmasin.000 JUMLAH HARGA ( Rp.) 8. Pembina Utama Muda NIP.500 84. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 7. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.4. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua.13 1 69.30 0 36.900 36.80 0 324. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun. Direktur RSUD Dr.377 9. Pihak Kesatu. Ansari Saleh Banjarmasin. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik. H. 5. H.336. Nomor : 027/…….M.-PAN. MOCH.Kes.30 0 184. ANSARI SALEH BANJARMASIN. H.300 46.OBM/RSAS.019.000 253. Moch. Moch..SATUAN ( Rp. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.200 27.

SRI YANTO.030 19.800 346.Kes.928.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. H.OBM/RSAS. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. H. Ansari Saleh Banjarmasin. H. MOCH.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT.00 0 9. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan. Moch.350 50. Moch. Pembina Utama Muda NIP. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Direktur RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin.80 0 200. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan .12 0 495.M. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. H. Pihak Kesatu.

OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. Aguslinar Sinaga. Moch. : ………………. : ………………. 1. : ……………….. Yamin Anggota 5. Nunuk Asmawati Ketua 2. : ………………. Fitriana. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. H. Banjarmasin. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. SKM Sekretaris 3. Ansari Saleh Banjarmasin.. H. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. MOCH... dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 .Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Demikian Berita Acara ini dibuat. Ernaniah Anggota : ………………. Dewi Nopriyanti Anggota 4. SKM NIP.

tanggal 15 Maret 2011. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. Soetoyo S. LUTHFY MAHATMA HADI. H. 1 Rt. KARYA NYATA Jl. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. NOOR RAHMAN Direktur Dr. H. :027/279-PAN. tanggal 05 April 2011. Komp Damai No.Jend. KARYA NYATA Banjarmasin. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud.OBM/RSAS. Ansari Saleh Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. Direktur RSUD Dr. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp.OBM/RSAS. H. Moch. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. M. 2.Pada hari ini Selasa. Pihak Kedua. 3300741 Banjarmasin. Moch. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. H.Hasan Basry No. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. Moch. LUTHFY MAHATMA HADI. Ansari Saleh Banjarmasin .H. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. NOOR RAHMAN Direktur CV. Nomor : 027/377-PAN. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. 1 Tlp. Sp. Rad Direktur RSUD Dr.Rad Pembina Utama Muda NIP. Ansari Saleh Banjarnasin. CV. M. Moch. Moch. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1. Sp.500. 25. Pihak Kesatu. Ansari Saleh Banjarmasin. H. Jalan Brig. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.555. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ).

H. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. SKM NIP. M.000.606. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.282. 19840205 200604 2 012 .00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin.00 _ 45.455. Moch. 19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr.. Ansari Saleh Banjarmasin.00 679.285.545. H.00 4. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49. NIP.00 _ 44.814.-PAN. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran. Sri Yanto. Juli 2009 CV/PT…………………….173. AMG NIP. Dr. Moch.Kes.Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. tanggal …….528. Ansari Saleh Banjarmasin.OBM/RSAS. Aguslinar Sinaga. H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful