PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

000 43. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin.922.PT.409.928.000 346.000 324. Demikian penawaran ini disampaikan.500 27. ………….350 50. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010.030 19.131 6. Nomor 027/………PAN.000 253. Moch.480 401. Ansari Saleh diBanjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih. Moch. Kepada Yth. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.019. tanggal 10 April 2008.120 495. Kolinug Area Businnes Manager .000 9.OBM/RSAS. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. Banjarmasin..500 84.080 2.800 200. Sinyo M.336. Moch.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.SATUAN ( Rp) 1. H. Ansari Saleh Banjarmasin.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG. PT. H.

CV. 027/…. 1 Telp.240. H.500.. yang bertanda tangan di bawah ini. -PAN. MOCH. Ansari Saleh Banjarmasin. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Rayana Sari Sekretaris 3. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Moch. M. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Hasan Basry No.. Brigjend. H. H.000. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . Ketua 2. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. atas pengajuan penawaran harga dari CV. ……. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. H. Abu Hanafie. pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. yang bersangkutan sebesar Rp 12. Drs. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. H.112. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. Moch. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. Banjarmasin. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. Ansari Saleh Banjarmasin. Banjarmasin.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah).OBM/RSAS Pada hari ini. 1.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Kes. 15 September 2009 Menyetujui.

700. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur .500.112. Nasrul Khair Sekretaris 3. 1. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12.00 9. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP.238.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No. H. CV.00 12. Hj.500.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 00 TOTAL 12. 15 September 2009 Menyetujui.500. Anna Martiana Afida Ketua 2.100. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….00 35. Makan Prasmanan 255 Porsi 35.500.0 0 Banjarmasin.00 2.00 3. Dr.300.001.-PAN. MOCH.

ANSARI SALEH Jl.540.000 44. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….000 165.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. A.) ( Rp.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV.000 880.-PAN.645 53. 4 No. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.000 626.5 Rt. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.000 165.000 44. Hasan Basry No.450 539.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. H. H. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG. H.000 165. Yani Km 4. Moch.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.000 44. MOCH. 1Telp.000 JUMLAH KESELURUHAN 2.900 88. Brigjend. Ansari Saleh baik. MITRA MEDIKA : Jl. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan .450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr.

H. A. 1 Telp. MOCH. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. : Direktur RSUD Dr..00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ).Hasan Basry No. H. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku.. 1 Tlp.Jend.. 2. Yani Km 5 No. SRI YANTO. : Jalan Brig.PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. .451. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. H. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. BUDI SANTOSO Direktur Dr. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. .Kes. Faktur pengiriman obat. H. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. Moch... MITRA MEDIKA Banjarmasin. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr.Kes. M. Hasan Basry No. Brigjend. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Nomor : 027/……-PAN. H.. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku.928. Moch.. MOCH. SRIYANTO. H. Banjarmasin. Pembina Utama Muda NIP. Menyetujui / Menyanggupi : CV.. M. H. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli. ANSARI SALEH Jl. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. H. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. H. 3.. 2010 Direktur RSUD dr. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. Ansari Saleh Banjarmasin. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 9.

) 8.Kes. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.900 36. 5. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik. MOCH.30 0 36. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG.019. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. Nomor : 027/……. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun.SATUAN ( Rp. H. SRI YANTO. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr.300 46.000 253. Ansari Saleh Banjarmasin. H. Moch.377 9. 6.80 0 324.30 0 184.13 1 69.4.500 84. ANSARI SALEH BANJARMASIN. H. Pihak Kesatu. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua.-PAN.336. Pembina Utama Muda NIP. Direktur RSUD Dr. H. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. 8.) 1.. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg .200 27.OBM/RSAS. 7.M. Moch.000 JUMLAH HARGA ( Rp.

SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.350 50. Moch. SRI YANTO. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. H.00 0 9. Pembina Utama Muda NIP.OBM/RSAS. H.800 346.928.Kes. H. Ansari Saleh Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan . Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan.030 19. H. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOCH. Direktur RSUD Dr.12 0 495.80 0 200. Pihak Kesatu.M.

MOCH. Yamin Anggota 5. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . Ernaniah Anggota : ………………. SKM NIP.. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. H. Demikian Berita Acara ini dibuat. : ………………. Banjarmasin. Nunuk Asmawati Ketua 2. SKM Sekretaris 3.. : ………………. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. Moch. 1. Dewi Nopriyanti Anggota 4.. Ansari Saleh Banjarmasin. untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. Fitriana. H.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. : ………………..OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. : ………………. Aguslinar Sinaga.

CV. Moch. KARYA NYATA Jl. Moch. H. Ansari Saleh Banjarmasin. Nomor : 027/377-PAN. Sp. tanggal 15 Maret 2011. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr.Hasan Basry No. Pihak Kedua.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ). tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1.Rad Pembina Utama Muda NIP. Moch. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.500. H. H. Ansari Saleh Banjarmasin. 3300741 Banjarmasin. M. H. Pihak Kesatu.OBM/RSAS.Pada hari ini Selasa. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. tanggal 05 April 2011. Sp. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. 1 Rt. Ansari Saleh Banjarnasin. Soetoyo S. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu.H. M. Moch. NOOR RAHMAN Direktur Dr. Moch. H. Komp Damai No.555. KARYA NYATA Banjarmasin. :027/279-PAN. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. LUTHFY MAHATMA HADI. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. NOOR RAHMAN Direktur CV. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. 1 Tlp.Jend. 25. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud. Ansari Saleh Banjarmasin . Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. LUTHFY MAHATMA HADI. Direktur RSUD Dr. 2. Jalan Brig. Rad Direktur RSUD Dr.OBM/RSAS. Ansari Saleh Banjarmasin.

M.Kes.173.00 _ 44. NIP.814.00 _ 45. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49.455. SKM NIP. Aguslinar Sinaga.00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin. Moch.00 679. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.285.606.528. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. Dr. AMG NIP. Ansari Saleh Banjarmasin.-PAN. 19840205 200604 2 012 . Juli 2009 CV/PT…………………….OBM/RSAS. tanggal …….Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.00 4. H.282.. H.545. H. 19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. Moch. Sri Yanto. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.000. Ansari Saleh Banjarmasin..