PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

928.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. Moch.SATUAN ( Rp) 1.350 50. Kepada Yth. Kolinug Area Businnes Manager .000 9.. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr.120 495. Ansari Saleh diBanjarmasin. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010. H. Sinyo M.500 84.000 346. Ansari Saleh Banjarmasin.OBM/RSAS.800 200.000 43.000 324. ………….500 27.336. Moch. PT.131 6.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150. Banjarmasin. H.000 253.PT.019. H. Demikian penawaran ini disampaikan. tanggal 10 April 2008.480 401.080 2. Moch. Nomor 027/………PAN.030 19. Ansari Saleh Banjarmasin. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.409.922.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Banjarmasin. yang bertanda tangan di bawah ini. Ketua 2.000. H. Moch. ANSARI SALEH Jl. 15 September 2009 Menyetujui.500. M.240. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. H. 1. Abu Hanafie. Moch. MOCH. atas pengajuan penawaran harga dari CV. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. 1 Telp. Drs. Rayana Sari Sekretaris 3. H. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. ……. MOCH. Kes. Brigjend. Ansari Saleh Banjarmasin. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.. H. CV. -PAN. Banjarmasin. H. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. 027/…. Hasan Basry No..OBM/RSAS Pada hari ini. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. ANSARI SALEH BANJARMASIN No.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. yang bersangkutan sebesar Rp 12.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. Ansari Saleh Banjarmasin.112.

H. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12.00 9.112.500.300.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No.500.00 12. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP.100. Anna Martiana Afida Ketua 2.00 35. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…….-PAN.00 3. 1.700.238.500. CV.500. 00 TOTAL 12.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Nasrul Khair Sekretaris 3. Makan Prasmanan 255 Porsi 35. Dr. Hj. MOCH. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur .0 0 Banjarmasin. 15 September 2009 Menyetujui.001.00 2.

Hasan Basry No.645 53. 4 No. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp.900 88.540. 1Telp. Yani Km 4. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.000 165. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ………. H.5 Rt. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan .000 165. MOCH. ANSARI SALEH Jl. Brigjend. A.) ( Rp.000 44. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.000 44. Ansari Saleh baik. H.000 JUMLAH KESELURUHAN 2.-PAN. H.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. Moch.000 880.000 165.450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr.000 626.450 539.000 44. MITRA MEDIKA : Jl.

1 Telp. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. Yani Km 5 No. H. ..PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan. 3. 1 Tlp. M.. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. MOCH. 2010 Direktur RSUD dr. H. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. H. ANSARI SALEH Jl. Moch. H.Hasan Basry No.Kes. MITRA MEDIKA Banjarmasin. H...H. BUDI SANTOSO Direktur Dr.Jend.Kes. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. Pembina Utama Muda NIP. Brigjend. Ansari Saleh Banjarmasin. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli. Menyetujui / Menyanggupi : CV. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. A.. H.451. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Banjarmasin.. Ansari Saleh Banjarmasin... Hasan Basry No. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr. Moch. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. : Jalan Brig. 2. : Direktur RSUD Dr. SRIYANTO.928.00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ). 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. SRI YANTO. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. 9. M.. Faktur pengiriman obat. Nomor : 027/……-PAN. H. Moch. . MOCH. H.

500 84.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg .-PAN.000 253.019.900 36. Ansari Saleh Banjarmasin. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun.336. 6.. H. Pihak Kesatu.4. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG. 7.) 8. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Direktur RSUD Dr.000 JUMLAH HARGA ( Rp. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua. H. Pembina Utama Muda NIP. 5. 8.30 0 184. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik.377 9.Kes. SRI YANTO. MOCH.SATUAN ( Rp. H. H. Nomor : 027/……. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Moch.200 27. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin.13 1 69. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan.) 1. Moch. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.M. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.80 0 324.30 0 36.300 46. Ansari Saleh Banjarmasin.OBM/RSAS.

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. H.OBM/RSAS. Ansari Saleh Banjarmasin.030 19.12 0 495.M. H. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. Direktur RSUD Dr.00 0 9. Moch. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.80 0 200. Ansari Saleh Banjarmasin. H.350 50.800 346. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan . Pihak Kesatu.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. MOCH.Kes. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. Pembina Utama Muda NIP. SRI YANTO.928. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Moch. H. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan.

12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Yamin Anggota 5. : ……………….. Aguslinar Sinaga. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.. : ………………. : ………………. Dewi Nopriyanti Anggota 4. Moch. H.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. SKM NIP. : ………………. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.. H. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. Ernaniah Anggota : ………………. Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. 1. Fitriana. MOCH. dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. Nunuk Asmawati Ketua 2. Demikian Berita Acara ini dibuat. SKM Sekretaris 3..

M. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. :027/279-PAN. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. Pihak Kedua. KARYA NYATA Banjarmasin.Hasan Basry No. Ansari Saleh Banjarmasin.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ). CV. tanggal 05 April 2011. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. M.Jend. H. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. 2. NOOR RAHMAN Direktur CV. KARYA NYATA Jl. H. H. 1 Rt.500. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. Sp. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. 1 Tlp. Moch.555. Moch.OBM/RSAS. Pihak Kesatu. Komp Damai No.OBM/RSAS. Sp. H. Rad Direktur RSUD Dr. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud. NOOR RAHMAN Direktur Dr. Nomor : 027/377-PAN.Pada hari ini Selasa. tanggal 15 Maret 2011.Rad Pembina Utama Muda NIP. Moch. Direktur RSUD Dr. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. H. Soetoyo S. 25. LUTHFY MAHATMA HADI. Moch. Jalan Brig. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. LUTHFY MAHATMA HADI. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarnasin. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1.H. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ansari Saleh Banjarmasin . 3300741 Banjarmasin. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.

19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. Dr.Kes. Aguslinar Sinaga. M. Juli 2009 CV/PT…………………….000.00 _ 45. Sri Yanto.173.455.00 4. NIP. Moch. tanggal …….00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin. SKM NIP. Moch.285. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran. H. AMG NIP. 19840205 200604 2 012 .606.-PAN.545. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.00 679. Ansari Saleh Banjarmasin.Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.00 _ 44. H. H. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/…….282.OBM/RSAS..814. Ansari Saleh Banjarmasin..528.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful