PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

Moch. Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin.PT.500 27.000 9.SATUAN ( Rp) 1. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010.500 84. Demikian penawaran ini disampaikan.120 495. H.080 2.800 200. Kolinug Area Businnes Manager .000 346.000 253.928.336.350 50. tanggal 10 April 2008.409. Sinyo M. Nomor 027/………PAN.000 324. Moch. Kepada Yth. H. PT. Moch..480 401. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG. Ansari Saleh Banjarmasin. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin.030 19.922.019.OBM/RSAS.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. ………….000 43.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8.131 6. Ansari Saleh diBanjarmasin. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

500. yang bertanda tangan di bawah ini.112. Drs. H. Banjarmasin. ……. CV. MOCH.. Abu Hanafie. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin.. 1 Telp. Banjarmasin. Rayana Sari Sekretaris 3. Kes. Ketua 2. 1. H. M. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV. -PAN.240. Brigjend. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Hasan Basry No. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12. Moch. ANSARI SALEH Jl. H. 15 September 2009 Menyetujui.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). MOCH. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. 027/….000. H. atas pengajuan penawaran harga dari CV. yang bersangkutan sebesar Rp 12. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. H.00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Moch.OBM/RSAS Pada hari ini.

100.500. Hj.00 35.00 3. 00 TOTAL 12. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP.00 12.238. Dr.0 0 Banjarmasin.00 9.700. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/……. CV.-PAN. 1.00 2. Nasrul Khair Sekretaris 3.001. MOCH. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur .300.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No. Makan Prasmanan 255 Porsi 35.500.500. H.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Anna Martiana Afida Ketua 2. 15 September 2009 Menyetujui.112.500. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12.

(0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ……….540. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. Moch. MOCH.) ( Rp.450 539. H.000 165.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. H.000 44.900 88. H.000 165. Hasan Basry No. 1Telp.000 JUMLAH KESELURUHAN 2. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG.000 44. ANSARI SALEH Jl. MITRA MEDIKA : Jl. Brigjend.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV. Yani Km 4.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.5 Rt.-PAN. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan . pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.645 53. 4 No.000 44.000 626. A.000 880.450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. Ansari Saleh baik.000 165.

Kes. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. Moch. MOCH. H.00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ). Moch. SRI YANTO.Kes.PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan.. H.928. H. A. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. 1 Telp. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008. BUDI SANTOSO Direktur Dr.. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT. Moch. 9. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. : Jalan Brig.. ANSARI SALEH Jl. H. Pembina Utama Muda NIP. 2. 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. Banjarmasin. : Direktur RSUD Dr. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. MOCH. H. Hasan Basry No. . 1 Tlp.451. .. Ansari Saleh Banjarmasin. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. M.. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. H. Ansari Saleh Banjarmasin. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Brigjend. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. Faktur pengiriman obat... 3. MITRA MEDIKA Banjarmasin. M. 2010 Direktur RSUD dr. H. Yani Km 5 No. Menyetujui / Menyanggupi : CV.Jend. SRIYANTO.. Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.. H.Hasan Basry No. Nomor : 027/……-PAN. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr.H.

M.-PAN. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. Ansari Saleh Banjarmasin. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr.377 9.OBM/RSAS.336. Nomor : 027/……. Direktur RSUD Dr.) 8. H.019. Ansari Saleh Banjarmasin. 5. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.13 1 69. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.000 JUMLAH HARGA ( Rp. Pembina Utama Muda NIP. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin.000 253. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua.) 1.30 0 36. Moch. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.300 46. SRI YANTO. MOCH.500 84. 6. H.4.200 27. H.80 0 324.900 36.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg . 7. 8. H. Moch.SATUAN ( Rp.. Pihak Kesatu.Kes. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG.30 0 184.

Pihak Kesatu. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Moch. Direktur RSUD Dr. SRI YANTO.M. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan .030 19.OBM/RSAS.80 0 200. H. H.00 0 9. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. H.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. MOCH. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan. Pembina Utama Muda NIP.350 50.928.Kes.800 346. Ansari Saleh Banjarmasin. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. Moch.12 0 495.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT. Ansari Saleh Banjarmasin. H.

: ……………….. Moch. SKM NIP. Ansari Saleh Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. : ………………. Nunuk Asmawati Ketua 2. : ………………. MOCH. Ernaniah Anggota : ………………. dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. H.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.. Dewi Nopriyanti Anggota 4. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap.. Demikian Berita Acara ini dibuat. Banjarmasin. Aguslinar Sinaga. Yamin Anggota 5. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Fitriana. : ………………. H.. 1.OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. SKM Sekretaris 3.

Moch.Rad Pembina Utama Muda NIP. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. NOOR RAHMAN Direktur CV. Rad Direktur RSUD Dr. Komp Damai No. Jalan Brig. Pihak Kedua. Ansari Saleh Banjarnasin. Pihak Kesatu. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. :027/279-PAN. H. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. Soetoyo S. H. H. Ansari Saleh Banjarmasin. KARYA NYATA Banjarmasin. Moch.Hasan Basry No.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ). 3300741 Banjarmasin. 1 Rt. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas.OBM/RSAS. Moch. Moch. 2. CV. Nomor : 027/377-PAN. Sp.Jend.OBM/RSAS.H. Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. KARYA NYATA Jl. H. NOOR RAHMAN Direktur Dr. tanggal 05 April 2011. H. M. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. LUTHFY MAHATMA HADI. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1. Sp.555. Ansari Saleh Banjarmasin . 1 Tlp. tanggal 15 Maret 2011. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. 25. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. M.Pada hari ini Selasa. Moch. LUTHFY MAHATMA HADI.500. Direktur RSUD Dr. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr.

285. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. AMG NIP. SKM NIP.545. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.173. NIP. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.OBM/RSAS. Moch.455. H.606. H.Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. tanggal …….00 _ 44. Dr.. Ansari Saleh Banjarmasin.282.00 4. H.528. M. Sri Yanto.00 679. 19840205 200604 2 012 .000. Aguslinar Sinaga.-PAN.00 _ 45. Moch. 19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin.00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin.Kes.. Juli 2009 CV/PT……………………. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran.814.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful