PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brigjend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 3300741

BANJARMASIN

Banjarmasin, ………….. Nomor Lampir an Perihal : : : 027/ ……..-PAN.PL/RSAS Penawaran Harga ……. Kepada Yth. PT ……………… diBanjarmasin.

Sehubungan dengan rencana pengadaan …………… pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan rincian jenis dan jumlahnya sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG / URAIAN

JUMLAH SATUAN

KETERANGAN

Dengan ini dimohon Saudara dapat mengajukan penawaran harga untuk ……….. tersebut, dan rincian harga hendaknya sudah termasuk biaya pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya kirim ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara diucapkan terima kasih. Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin,

Drs. ABU HANAFIE, M.Kes. KETUA

800 200. tanggal 10 April 2008. H. ………….000 253.SATUAN ( Rp) 1.000 346.000 324.336. Ansari Saleh diBanjarmasin.019. Moch. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.800 NO NAMA/JENIS OBAT JUMLAH HARGA ( Rp) 8. Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Obat-abatan dan BAKHP pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.PT. Sinyo M.080 2. Nomor 027/………PAN. perihal Penawaran Harga Obat-obatan dan BAKHP dengan ini disampaikan penawaran harga dari Perusahaan kami sebagai berikut : JUMLAH SATUAN HRG.. H.OBM/RSAS.922. Demikian penawaran ini disampaikan.131 6. Enseval Putera Megatrading Tbk Banjarmasin.451 Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh delapan ribu empat ratus lima puluh satu rupiah Harga tersebut merupakan harga borongan sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.409.928.000 43. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Banjarmasin Nomor : /EPM-BJM/IV/2010.350 50.480 401. H. Kepada Yth. Kolinug Area Businnes Manager .500 27. atas perkenan dan kepercayaan Bapak terhadap perusahaan kami diucapkan terima kasih.500 84.377 1 2 6 7 8 9 Narfoz 4 mg Tab 12'S Omnitest Ez Blood Glucose Strip Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 46 box 6 pcs 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl 150.000 9.120 495. Ketua Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung Rumah Sakit Umum Daerah Dr. PT.030 19. Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch.

-PAN. yang bersangkutan sebesar Rp 12. Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu sembilan. H. (0511) 3300741 BANJARMASIN BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. MOCH.112. pihak rekanan sepakat untuk menurunkan harga borongan menjadi Rp 12.240.00 (dua belas juta dua ratus empat puluh ribu rupiah). Hasan Basry No. Dengan penurunan harga tersebut rekanan menyatakan bersedia untuk menjaga kuantitas dan kualitas Obat-obatan dan BAKHP sesuai yang diperlukan oleh pihak RSUD Dr. 15 September 2009 Menyetujui. M. 1. Moch. secara bersama – sama telah melaksanakan Negosiasi Harga Obat-obatan dan BAKHP Tahun Anggaran 2010. Banjarmasin. Demikian berita acara negosiasi harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Ansari Saleh Banjarmasin. ANSARI SALEH BANJARMASIN No. 027/…. Bahwa Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP yang sebelumnya telah diajukan penawaran harga borongan oleh CV.500.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Suriani Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . H. Banjarmasin. Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr.000. atas pengajuan penawaran harga dari CV.OBM/RSAS Pada hari ini. yang bertanda tangan di bawah ini. MOCH. H. Drs.. Abu Hanafie. H. H. Rayana Sari Sekretaris 3. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Kes. ANSARI SALEH Jl. CV. 1 Telp..00 (Dua belas juta seratus dua belas ribu lima ratus rupiah) dengan perincian terlampir. ……. MIRANDA Panitia Pengadaan Penunjukan Langsung. Brigjend. Ketua 2.

00 12. MIRANDA Panitia Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP.Lampiran : BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.00 35.112. Dr. Hj. 1.001. 15 September 2009 Menyetujui. 00 TOTAL 12. CV.-PAN.00 9.700.500.238.00 2.500. Rayana Sari Anggota : …………… : …………… : …………… Wahidah Direktur . ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/……. Uraian Jumlah Satuan 1 Snack Prasmanan 255 Porsi 12. MOCH.500.0 0 Banjarmasin. Makan Prasmanan 255 Porsi 35.300. Anna Martiana Afida Ketua 2. Nasrul Khair Sekretaris 3.00 3.500.100.OBM/RSAS Harga Penawaran Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) Harga Negosiasi Harga Jumlah Satuan (Rp) Harga (Rp) No. H.

MOCH.-PAN. Yani Km 4. Brigjend.645 53.450 Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS EMPAT PULUH RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH Dengan ketentuan sebagai berikut : Tempat tujuan : Instalasi Farmasi RSUD Dr. baru dengan BAKHP telah diterima dengan Berita Acara  Pembayaran akan dibatalkan bila obat-obatan dan BAKHP tersebut tidak sesuai dengan pesanan .000 JUMLAH KESELURUHAN 2.000 626.000 165.SATUAN JUMLAH HARGA NO NAMA/JENIS OBAT SATUAN ( Rp. H.540.000 44. ANSARI SALEH Jl. H.PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.450 539. Ansari Saleh baik. pengiriman : Banjarmasin Kondisi barang/obat Obat-obatan / BAKPHdalam keadaan : masa kedaluarsa minimal 1 Tanggal : tahun penyerahan 19 Mei 2008.000 880. MITRA MEDIKA : Jl.000 165. H.OBM/RSAS Disampaikan Kepada Perusahaan Alamat : BUDI SANTOSO : CV. Moch.900 88. Hasan Basry No. 4 No. 1Telp.5 Rt.000 44. A.000 44. Syarat pembayaran  Pembayaran akan dilakukan apabila obat-obatan dan dengan baik lengkap dan cukup yang dibuktikan Pemeriksaan Barang oleh Panitia Pemeriksa Barang.) ( Rp.000 165.) 1 2 3 4 Disp Spuit B’Braun 1 cc Disp Spuit Jungrim 3 cc Kassa Hidrofil Bunda Sarung Tangan Non Steril S Vasco 5 Sarung Tangan Non Steril M Sensi 6 Sarung Tangan Non Steril L Vasco 10 Box 10 Box 10 Rol 5 Box 5 Box 5 Box 62. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PESANAN BARANG / ORDER Nomor : 027/ ………. 4 Banjarmasin Untuk mengirim/menyediakan Obat-obatan dengan rincian sebagai berikut : JUMLAH HRG.

H. (0511) 3300741 BANJARMASIN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Enseval Putera Megatrading : Jalan Jend. Pembina Utama Muda NIP.00 ( Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah ).. H. MOCH. terhitung sejak tanggal 11 sampai dengan tanggal 13 April 2008.. Moch. M.. Waktu pelaksanaan pekerjaan selama 3 (tiga) hari kalender. H. dimana harga tersebut sudah termasuk Pajak-pajak sesuai ketentuan yang berlaku. Pihak Kesatu sesuai jabatannya seperti tersebut diatas memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan rincian jenis dan harga obat-obatan dan BAKHP sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Menyetujui / Menyanggupi : CV. H.928. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Surat Setoran Pajak (SSP) sesuai ketentuan yang berlaku.. Faktur pengiriman obat. : Direktur RSUD Dr. . 2.Kes. M. Nomor : 027/……-PAN. Ansari Saleh Banjarmasin. ANSARI SALEH Jl..Hasan Basry No. ANSARI SALEH BANJARMASIN. 1 Tlp. Pihak Kedua tidak diperkenankan menyerahkan pekerjaan kepada Pihak Ketiga. kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Dr. Harga Borongan (kontrak) untuk pekerjaan dimaksud adalah sebesar Rp. 3. SRI YANTO... 1 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. A. 2010 Direktur RSUD dr. Banjarmasin. MITRA MEDIKA Banjarmasin.Jend.. Masing-masing pihak telah sepakat untuk mengadakan suatu Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD dr.451. Moch. 19520516 198011 1 005 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Hasan Basry No. H. BUDI SANTOSO Direktur Dr. Yani Km 5 No.PL/RSAS Pada Hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan April tahun Duaribu delapan. 1 Telp. H. MOCH. 9. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dengan ketentuan sebagai berikut : 1. H. Brigjend. SRIYANTO.. 330074 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu : SINYO M KOLINUG : Area Businnes Manager PT.Kes. : Jalan Brig. H. . Kuitansi harga obat-obatan tersebut diatas harus melampirkan : Surat Pesanan/Order asli. H. Ansari Saleh Banjarmasin.

Ansari Saleh Banjarmasin. NO URAIAN JUMLAH SATUAN 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box HRG.000 JUMLAH HARGA ( Rp.30 0 36. H. SRI YANTO.SATUAN ( Rp. segala biaya materai dan pajak yang timbul karena Surat Perintah Kerja (SPK/Kontrak) ini dibebankan kepada Pihak Kedua. Pihak Kesatu akan melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sempurna (selesai 100%) yang dinyatakan dengan berita serah terima pekerjaan. Surat Pentah Kerja ini dibuat dalam rangkap secukupnya yang semuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana 2(dua) diantaranya bermaterai secukupnya sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku. H.019. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr. jumlahnya cukup masa kedaluarsa dari obat-obatan dan BAKHP tersebut minimal 1 (satu) tahun.80 0 324.) 1.. Ansari Saleh Banjarmasin.-PAN.336. 19520516 198011 1 005 Lampiran : SURAT PERINTAH KERJA ( SPK/KONTRAK) PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr. Moch.200 27.900 36.500 84.Kes.OBM/RSAS.000 253. H. Pembina Utama Muda NIP.377 9.) 8. H. Pembayaran akan dilaksanakan secara langsung (LS) senilai harga borongan/kontrak termasuk pajak-pajak dan biaya lainnya sebesar yang telah disepakati (point 2) melalui Bendahara pengeluaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr.30 0 184. 7.300 46.13 1 69. Pihak Kesatu.M. MOCH. 5. Penyerahan Pengadaan obat-obatan dan BAKHP harus dalam keadaan baik. Nomor : 027/…….4. 6. Moch. 8. ANSARI SALEH BANJARMASIN. Direktur RSUD Dr.00 0 1 2 3 4 5 6 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg . Bila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mupakat dan bila tidak ada kata sepakat akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Banjarmasin. Pihak Kedua PT Enseval Putera Megatrading Banjarmasin.

Ansari Saleh Banjarmasin. H. Moch. SRI YANTO. Direktur RSUD Dr. 19520516 198011 1 005 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 027/…-PAN. Moch.OBM/RSAS. Pada hari ini Sabtu tanggal Duabelas bulan April tahun Duaribu delapan. secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan . H. H. kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Penerima/Pemeriksa Barang pada RSUD Dr.80 0 200.350 50. Enseval Putera Megatrading Banjarmasin. Ansari Saleh Banjarmasin.M.Kes.451 Terbilang : Sembilanjuta sembilanratus duapuluh delapan ribu empatratus limapuluh satu rupiah Pihak Kedua PT. Pihak Kesatu.00 0 9. SINYO M KOLINUG Area Businnes Manager Dr.12 0 495. Pembina Utama Muda NIP.7 8 9 Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr JUMLAH KESELURUHAN 8 Btl 4 Btl 25 Btl 43. H. MOCH.928.800 346.030 19.

: ………………..OBM/RSAS tanggal 11 April 2008. Demikian Berita Acara ini dibuat. Ernaniah Anggota : ………………. Ansari Saleh Banjarmasin. : ………………. : ………………. SKM NIP. untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya. ANSARI SALEH BANJARMASIN Nomor : 18/KN-BJM/IV/2011 . Banjarmasin. : ………………. Dewi Nopriyanti Anggota 4. Nunuk Asmawati Ketua 2. H. 19690807 199312 2 002 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN DAN BAKHP PADA RSUD Dr.Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. 1.. Yamin Anggota 5. MOCH. 12 April 2008 Panitia Penerima/Pemeriksa Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. dimana semua Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana rincian berikut : NO NAMA / JENIS OBAT JUMLAH SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aerrane 250 ml Aminovel Infus Bioplecenton Gel Bronsolvan Cholestat 10 mg Simvastatin 10 mg Starmuno Kids Syr Tarivid tetes Telinga Likurmin Syr 6 Btl 3 Btl 7 Tube 1 Box 4 Box 12 Box 8 Btl 4 Btl 25 Btl Telah diterima dengan baik dalam kondisi baru dan lengkap. H. SKM Sekretaris 3. Fitriana... dengan demikian pekerjaan dapat dinyatakan selesai 100 %. sesuai dengan Surat Perintah Kerja (kontrak) Nomor : 027/……PAN. Moch. Aguslinar Sinaga.

CV.555. Ansari Saleh Banjarmasin. Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. H. KARYA NYATA Jl. Direktur RSUD Dr. Nomor : 027/377-PAN. Komp Damai No. M. H. Dengan selesainya pekerjaan tersebut Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Kesatu sebesar Rp. Sp. 19560503 198711 1 001 KWITANSI Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Dr. Ansari Saleh Banjarmasin. 1 Rt. :027/279-PAN. Jalan Brig.500. Pihak Kedua telah melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Cetakan dimaksud. 25.H. Pihak Kesatu menerima hasil pekerjaan tersebut dengan baik dan Pekerjaan dinyatakan selesai 100 %. H. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. LUTHFY MAHATMA HADI.Pada hari ini Selasa. tanggal 05 April 2011. H.Rad Pembina Utama Muda NIP. M. tanggal 15 Maret 2011. 28 Banjarmasin Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua. NOOR RAHMAN Direktur CV. Moch. kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : : : Dr. Ansari Saleh Banjarmasin . Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kesatu. 3300741 Banjarmasin. tentang Pekerjaan Pengadaan Cetakan pada RSUD Dr. Moch.Hasan Basry No.00 ( Dua puluh lima juta lima ratus lima puluh lima ribu lima ratus rupiah ). Sp. KARYA NYATA Banjarmasin. Pihak Kesatu. Rad Direktur RSUD Dr. dan dengan ini Pihak Kedua menyerahkan hasil Pekerjaan kepada Pihak Kesatu. tanggal lima April tahun dua ribu sebelas. Soetoyo S. Ansari Saleh Banjarnasin. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. H.Jend. 1 Tlp. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : : : : 1. Moch. Pihak Kedua. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.OBM/RSAS. yang dibayarkan melalui bagian Perbendaharaan dan Kas Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. LUTHFY MAHATMA HADI. Moch. NOOR RAHMAN Direktur Dr. 2.OBM/RSAS.

.282. Lunas dibayar Pada Tanggal 2009 Bendahara Pengeluaran.528.Kes. NIP. 19520516 198011 1 005 Halimatussa’diah.606.Uang Sejumlah (Dengan Huruf) Guna Membayar : EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA DELAPAN RATUS EMPAT BELAS RIBU RUPIAH : Biaya Pekerjaan Pengadaan Obat-obatan dan BAKHP pada RSUD Dr. sesuai Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak) Nomor 027/……. : : : : : Rp Rp Rp Rp Rp 49. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan. Juli 2009 CV/PT……………………. AMG NIP.545.00 _ 45. H.285. H.-PAN.OBM/RSAS. Aguslinar Sinaga. 19690807 199312 2 002 Direktur Setuju dibayar Direktur RSUD Dr. tanggal …….173. SKM NIP.. 19840205 200604 2 012 . M.455.00 Terbilang PPN Sisa PPH Jumlah yang diterima Banjarmasin.814.000. Dr. Sri Yanto.00 679. Moch.00 4. Ansari Saleh Banjarmasin.00 _ 44. Ansari Saleh Banjarmasin. Moch. H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful