Absceso Pelvico - Absceso Tubo-Ovrico

ABSCESO PELVICO - ABSCESO TUBO-OVRICO

Dr. Juan Roberto Castro Basteguieta
Jefe del Servicio de Encamamiento de Ginecologa

El absceso tubo-ovrico es una causa importante de masa pelviana inflamatoria en mujeres de edad reproductiva, y la causa ms comn de absceso plvico. El absceso tuvo ovrico es una complicacin de la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) y su incidencia aumentara en relacin a la epidemia actual de enfermedades de transmisin sexual (ETS); es especialmente prevalente en pacientes infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Un 33% a 50% se asocia a EIP. Los factores de riesgo para ambos cuadros son similares: antecedentes de EIP, mltiples contactos sexuales, bajo nivel socioeconmico y falta de uso de anticonceptivos. Un 70% de los abscesos tubo ovricos son unilaterales. El absceso tubo ovrico y el absceso plvico, son procesos polimicrobianos, con preponderancia de anaerbicos que incluyen a los Gram-negativos resistentes(Bacteroides bivius, Bacteroides fragilis). Los sntomas suelen ser similares a los del absceso apendicular perforado y, tanto en la laparotoma como en la laparoscopia, el proceso inflamatorio puede afectar a los 3 rganos (ovario, trompas, apndice), dificultando la deteccin de su origen. Es frecuente el dolor en el abdomen inferior y la formacin de masas anexiales. La fiebre y leucocitosis suelen estar presentes, pero su ausencia no descarta un absceso, especialmente en pacientes inmunocomprometidas. Algunos de los organismos frecuentes aislados en los abscesos incluyen: Escherichia coli (37%), Bacteroides fragilis (22%), otras especies de Bacteroides (26%), Peptostreptococcus (19%) y Peptococcus (11%). Los organismos anaerbicos son especialmente prevalentes en estos abscesos. En la formacin de un absceso tubo ovrico, la lesin inicial es la necrosis del epitelio de las trompas de Falopio por causa de un agente patgeno, creando un ambiente ideal para la invasin y el crecimiento de anaerbios. Estudios in vitro han demostrado que la inoculacin de epitelio tubrico, muscular y capa serosa con estos patgenos simbiticos induce a una intensa respuesta inflamatoria, secundaria a los factores virulentos (exotoxinas, antgenos) producidos por estas bacterias. La reaccin incluye edema, compromiso sanguneo, necrosis e isquemia. Esta cadena de eventos determina una coleccin de exudado inflamatorio (pus) que surge del extremo fimbriado de la trompa y, al extenderse la respuesta inflamatoria a las estructuras adyacentes (ovario, apndice,colon sigmoideo, etc),la respuesta inmunolgica del organismo intenta controlar la inflamacin circunscribiendo el absceso. A medida que el proceso progresa, la ruptura del absceso puede producirse en cualquier punto. Las pacientes suelen presentar dolor abdominal y pelviano, con fiebre y escalofros o sin ellos. En cuadros que involucran intestino, son frecuentes la anorexia y la diarrea. El examen con espculo suele mostrar copiosas secreciones mucopurulentas cervicovaginales. La informacin aportada por el laboratorio suele ser inespecfica: ndice de eritrosedimentacin promedio de 64 mm/h; recuento leucocitario de 15000/mm3. La Proteina C reactiva suele estar elevada (promedio: 20 mg); este marcador se ha usado para evaluar la respuesta del absceso tubo ovrico al tratamiento.

Absceso Pelvico - Absceso Tubo-Ovrico Las imgenes del abdomen y la pelis son esenciales para el diagnstico de Absceso tubo ovrico. La ultrasonografa pelviana suele ser el estudio inicial de eleccin: El absceso tpico aparece como una masa qustica compleja anexial o en el fondo de saco, con paredes irregulares y gruesas. En la tomografa computada, es frecuente la observacin de hidroureter o hidronefrosis, presumiblemente por el compromiso inflamatorio de los tejidos periureterales que impide el presitaltismo de los urteres. Las burbujas areas internas son ocasionales pero especifficas de los abscesos tubo ovricos. El tratamiento del absceso plvico se basaba anteriormente en la intervencin quirrgica con histerectoma abdominal total y salpingo-ooforectomia bilateral. Si bien este abordaje extremo se asociaba a excelentes ndices de curacin, muchas mujeres perdan su capacidad reproductiva. Durante las ltimas dcadas, el tratamiento del absceso tubo ovrico se ha modificado notablemente; actualmente, el abordaje inicial estandarizado se basa en el tratamiento conservador asociado a antibioticoterapia de amplio espectro. El rgimen farmacolgico seleccionado debe brindar una cobertura adecuada contra los organismo ms comunes ( incluyendo Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, agentes aerbicos Gram.negativos, Clamidia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae). El frmaco debe penetrar en la cavidad abdominal (clindamicina, metronidazol). En general, se recomienda una combinacin de clindamicina con un aminoglucsido, con ampicilina o sin sta. El fracaso teraputico se define en base a uno de los siguientes signos o sntomas: aumento del tamao del absceso, elevacin persistente de la curva de fiebre o ruptura del absceso con signos de peritonitis o shock sptico. Si bien el tratamiento conservador suele ser exitoso, un 25% de estas pacientes requiere intervencin quirrgica. En estos casos, el drenaje quirrgico de la coleccin purulenta es fundamental para evitar el desarrollo de peritonitis. Los expertos consideran que el abordaje laparoscpico de estos casos permite confirmar el diagnstico, tomar muestras para estudio bacteriolgico, realizar el drenaje quirrgico, liberar adherencias, adaptar el tratamiento ulterior y evaluar la fertilidad. Referencias Mirhashemi R, Schoell WM, Estape R y col; Trends in the Managment of Pelvic Abscesses; Journal of the American College of Srgenos 188:567-572, May 1999 RaigaJ, Canis M, Le Bouedec G y col; Laparoscopic Management of Adnexial abscesses: Consequecuences for Fertiity; Fertility and Sterility 66: 712-717, Nov 1996 Friedman E A., Borten M, Chapin D S; Gynecological Decision Making; 188-189, 1988

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PACIENTE CON SOSPECHA DE ABSCESO PLVICO

Investigar antecedentes de infeccin plvica Recurrente con incremento de sntomas Como, dolor abdominal, fiebre, trastornos Menstruales, molestias urinarias, dispareunia Emprender un exhaustivo examen fsico general Buscando signos de peritonitis, shock sptico,masas Plvicas. Exmenes de laboratorio: Hematologa completa Eritrosedimentacin, uroanlisis, cultivo del crvix, urocultivo, Hemocultivo. Rx. Trax, abdomen. Utrasonido Plvico Y exmenes que sean necesarios. Considerar laparoscopia, Culdocentesis y/o colpotoma posterior

Diagnstico de otras causas De dolor y masa plvica, como Quiste anexial, tumor slido anexial Torsin de masa anexial, emb. Ectpico Y otros.

Se confirma el diagnstico de Absceso plvico. Antibiticos intravenosos dependiendo la severidad del caso. Observar por signos de progresin a peritonitis, falla al tratamiento. Proveer soporte cardioPulmonar, estabilidad hemodinmica. Seguimiento con Laboratorios y monitoreo del estado general.

Paciente desarrolla signos de Progresin aguda, peritonitis, Shock sptico

Condicin se mantiene estable Evaluar tamao y localizacin de masa plvica. Determinar si hay Coleccin purulenta que drenar.

Masa > 8 cms

Masa < 8 cms

Absceso apunta Fondo de saco post Colpotomia posterior

Continuar con antibiticos Reevaluar peridicamente.

Masa no cambia de tamao Lo incrementa. Estabilizar y aconsejar la necesidad De extirpar masa quirrgicamente.

Masa disminuye de tamao Examenes a intervalos Para evaluar resolucin o Reactivacin.

Laparotoma Exploradora
(segn hallazgos)

Drenaje de absceso plvico. Anexectoma Histerectoma Abdominal+ Salpingooforectoma bilateral