BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internu m. Pada keadaan yang normal plasenta terletak dibagian atas uterus.3 Plasenta pr evia dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.3,4 Pada keadaan normal plasenta umumnya terletak di korpus uteri bagian depan atau belakang aga k ke arah fundus uteri.3 2.2 Epidemiologi Di USA, plasenta previa terjadi kira-kira 5 dari 1000 kelahiran dan memi liki angka kematian 0,03%. Data terbaru yang tercatat tahun 1989-1997 plasenta p revia terjadi 2,8 per 1000 kelahiran di USA. Wanita 30 tahun keatas 3 kali lebih besar peluangnya mengalami plasenta previa daripada wanita yang lebih muda. Beb erapa studi menduga plasenta previa meningkat pada ras Afrika, Amerika, dan Asia , akan tetapi hal ini masih menjadi kontroversial.5 Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 1975, terjadi 37 kasus plasenta previ a diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persali nan terdaftar.3 2.3 Etiologi Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diant aranya:6 1. Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan pla senta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2. Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jarin gan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi). 3. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima ha sil konsepsi. 5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. 6. Plasenta terbentuk secara tidak normal. 7. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara da ripada primipara. 8. Ibu merokok atau menggunakan kokain. 9. Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebi h besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah u sia 20 tahun. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan peru bahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasent a tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lah ir.3 Vaskularisasi pada desidua yang berkurang plasenta harus tumbuh menjadi luas unt uk mencukupi kebutuhan janin.1 Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering p ada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebab kan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persal inan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaann ya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir.3 Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akib at persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu bena r, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian

besar pada penderita dengan paritas yang tinggi.7 Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicu rigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah.7 Kejadian plasenta previa meningkat dengan meningktanya paritas ibu. Konsep Migras i Plasenta yang menjadi predisposisi plasenta previa pada multipara. Mekansime pe rgerakan ini tidak jelas, tetapi ada yang mengatakan bahwa perpindahan ke atas p lasenta letak rendah adalah akibat dari proses pembentukan segmen bawah rahim. P ada nulipara, perpanjangan segmen bawah rahim terjadi jauh hari sebelum persalin an sedangkan pada multipara, perkembangan segmen bawah rahim dan penipisan servi ks mungkin tertunda sampai pada proses persalinan.6 Migrasi plasenta disebabkan karena pada bagian tepi bawah plasenta mengalami atr ofi sehingga kekurangan suplai darah yang menyebabkan plasenta tumbuh ke atas me ncari suplai darah. Migrasi plasenta ini sesungguhnya tidak terjadi tetapi karen a pergerakan ke atas akibat pembentukan segmen bawah rahim sehingga seolah-olah plasenta bermigrasi.8 Riwayat kehamilan sebelumnya menyebabkan plasenta letak rendah dengan mekanisme lain. Beberapa kehamilan berakhir dengan terminasi yang berbahaya bagi tempat im plantasi. Tempat ini menjadi tidak cocok untuk implantasi berikutnya yang mana k emudian terjadi implantasi pada segmen bawah rahim.8 Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meni ngkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama setelah usia 35 tahun. Hasil peneli tian Wardana (2007) menyatakan peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko plas enta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometri um menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran da rah yang adekuat.1 Dalam kurun waktu reproduksi sehat dikenal bahwa umur aman untuk kehamilan dan p ersalinan adalah 20-35 tahun. Wanita pada umur kurang dari 20 tahun mempunyai ri siko yang lebih tinggi untuk mengalami plasenta previa karena endometrium masih belum matang, dan kejadian plasenta previa juga sering terjadi pada ibu yang ber umur di atas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.3 Paritas 1-3 merupakan paritas paling aman bila ditinjau dari sudut kematian ibu. Paritas lebih dari 3 dapat menyebabkan angka kematian ibu tinggi.4 Menurut Ward ana (2007) plasenta previa terjadi 1,3 kali lebih sering pada ibu yang sudah beb erapa kali melahirkan dari pada ibu yang baru sekali melahirkan (Primipara).1 Persalinan yang dialami oleh ibu dengan persalinan prematur, keguguran, bekas pe rsalinan berulang dengan jarak pendek, persalinan dengan berat badan lahir renda h (BBLR), bayi lahir mati, cedera dalam uterus atau jalan lahir yang ditimbulkan oleh proses kehamilan dan persalinan terdahulu dapat berakibat buruk pada keham ilan yang sedang dialami.4 2.4 Klasifikasi Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, karena klasifikasi tidak dida sarkan pada keadaan anatomi melainkan pada keadaan fisiologis yang dapat berubah -ubah, maka klasifikasi ini dapat berubah setiap waktu misalnya pada pembukaan y ang masih kecil, seluruh pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi pl asenta previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan dia gnosa sewaktu moment opname yaitu saat penderita diperiksa.4 Klasifikasi plasenta previa menurut De Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm dibagi menjadi dua, yaitu:4 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba p lasenta menutupi seluruh ostium. 2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dapat dibagi menjadi: a. Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium bagia n belakang.

b. Plasenta previa lateralis anterior, bila sebagian menutupi ostium bagian depan c. Plasenta previa lateralis marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pin ggir ostium yang ditutupi plasenta. Klasifikasi plasenta previa menurut Browne yaitu:4 1. Tingkat 1 = Lateral plasenta previa Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak samp ai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa. Plasenta mencapai pinggir pembukaan 3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampi r lengkap. 4. Tingkat 4 = Central plasenta previa Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap. Ada 4 derajat abnormalitas yang diketahui yaitu:9 1. Plasenta Previa Totalis Ostium uteri internum tertutup sama sekali oleh jaringan plasenta. 2. Plasenta Previa Parsialis Ostium uteri internum tertutup oleh sebagian oleh jaringan plasenta. 3. Plasenta Previa Marginalis Tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium uteri internum. 4. Plasenta Letak Rendah Plasenta tertanam dalam segmen baewah uterus sehingga tepi plasenta sebenarnya t idak mencapai ostium uteri internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ost ium tersebut. Pinggir plasenta letaknya kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir ost ium uteri internum, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.9 Plasenta yang terletak di bagian anterior dari hasil pemeriksaan USG yang dinama kan juga sebagai anterior previa mempunyai prognosis yang lebih membahayakan apa bila dibandingkan dengan posterior previa. Prognosis yang membahayakan tersebut dapat berupa perdarahan hebat akibat plasenta akreta, sehingga membutuhkan trans fusi massif bahkan histerektomi.10 2.5 Patofisiologi Mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapa t diketahui. Vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atropi pada desidua ak ibat parsalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu be nar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagi an besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apa bila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti k ehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluas permuka annya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.3 Penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Pendarahan diperkirakan terjadi dalam h ubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga.7 2.6 Diagnosis Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa pe nyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.3 Anamnesis. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan berulang tanpa nyeri, tanpa sebab. Darah biasanya berwarna merah segar.11 Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya tidak nyeri dan darah berwarna merah (segar). Perdarahan terjadi tanpa alasan dan tanp a rasa nyeri. Walaupun perdarahan sering terjadi pada trimester ketiga, akan tet api tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen

bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tua nya kehamilan, segmen uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat ditempat te rsebut tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mu lailah terjadi perdarahan. Sumber perdarahan adalah sinus uterus yang terobek ka rena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginal is dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serab ut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tida k sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada Kala III dengan p lasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan lebih din i terjadi daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah pers alinan dimulai.3 Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas pan ggul atau menolak kesamping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tid ak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsa ng. 11 Pemeriksaan in spekulo. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan bera sal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila p erdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.1 1 Penentuan letak plasenta tidak langsung. Dapat dilakukan dengan radiografi, radi o sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radios otop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalka n. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini di anggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.11 Pemeriksaan USG untuk me nentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagn osis plasenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan. Ji ka pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu, lakuk an penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.12 Penentuan letak plasenta secara langsung. Pemeriksaan ini sangat berbahaya karen a dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja opera si. Perabaan forniks mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanal is servikalis dengan memasukkan jari dengan hati-hati kedalam OUI untuk meraba a danya jaringan plasenta.11 Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan 37 minggu, diagnosis definiti f plasenta previa dilakukan dengan penentuan letak plasenta secara langsung. Jik a terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis pasti plasen ta previa, rencanakan terminasi persalinan. Jika belum ada pembukaan serviks dan teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa rencanaka n terminasi persalinan.12 2.7 Diagnosis Banding Berikut merupakan diagnosis banding perdarahan antepartum. 12 Gejala & tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi > 22 minggu Darah segar atau kehitaman dengan bekuan Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, kontraksi Braxton Hicks at au koitus Grandemultipara Syok Perdarahan setelah koitus Tidak ada kontraksi uterus Bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul

 aru gangan uteri erah

Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin Plasenta previa Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif b

Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar Hipertensi Versi luar Trauma abdomen Polihidramnion Gemeli Defisiensi gizi Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang kel Anemia berat Melemah atau hilangnya gerakan janin Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin Uterus tegang dan nyeri Solusio plasenta Perdarahan intraabdominal dan/atau vaginal Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi re hebat pada perut bawah Riwayat seksio sesarea Partus lama atau kasep CPD Kelainan letak/presentasi Persalinan traumatik Syok atau takikardia Adanya cairan bebas intraabdomen Hilangnya gerak dan denyut jantung janin Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian janin mudah dipalpasi Ruptura Perdarahan warna merah segar Uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya bekuan darah setelah 7 menit Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah m Solusio plasenta KJDK Eklampsia Emboli air ketuban Perdarahan gusi Gambaran memar bawah kulit Perdarahan dari tempat suntikan dan jarum infuse Gangguan pembekuan darah

2.8 Penatalaksanaan Pasien dengan plasenta previa dapat digolongkan kedalam beberapa kelompok yaitu:9 1. Kelompok dengan janin prematur tetapi tidak terdapat kebutuhan yang mend esak untuk melahirkan janin tersebut. 2. Kelompok dengan janin dalam waktu 3 minggu menjelang aterm. 3. Kelompok yang berada dalam proses persalinan. 4. Kelompok dengan perdarahan yang begitu hebat sehingga uterus harus dikos ongkan meskipun janin masih matur. Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan usia keha milan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2500 gram,teta pi tanpa perdarahan aktif, terdiri dari:13 1. Penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm berupa tirah baring, hematinik, antibiotika, dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tidak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tidak ada perdarahan , pasien boleh pulang. 2. Pengurangan aktifitas fisik 3. Penghindaran setiap manipulasi intravaginal. 4. Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka

dilakukan resusitasi cairan dan penanganan aktif. Bila umur kehamilan 37 minggu atau lebih dan taksiran berat janin 2500 gram maka dilikukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan baik secara pervaginam atau perabdominal.13 Persalinan pervaginam diindikasikan pada plasenta previa marginalis, plasenta le tak rendah, dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm atau lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahannya maka dapat dilakukan pemecahan k ulit ketuban. Pemecahan selaput ketuban adalah cara terpilih untuk melangsungkan persalinan pervaginam karena bagian bawah janin akan menekan plasenta dan bagia n plasenta yang berdarah, dan bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas meng ikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawa h uterus lebih lanjut dapat dihindari.13 Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka a da 2 cara lain yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat me nyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam willet dan versi Braxton Hicks, a kan tetapi cara ini sudah lama ditinggalkan karena cara seksio sesaria jauh lebi h aman.13 Semua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan dengan menimbulka n tekanan yang terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antar a uterus dan plasenta, sehingga juga menyebabkan anoksia serta kematian janin. O leh karena itu, cara ini senderung dilakukan pada janin yang telah mati, atau ya ng prognosisnya untuk hidup diluar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dil akukan lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinan nya dijamin lancar , dengan demikian penekanan pada plasenta tidak berlangsung lama. Bila his tidak adekuat dapat diberikan oksitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka di lakukan seksio sesarea.3 Persalinan seksio sesaria diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana pembukaannya kurang dari 4 cm atau serviks belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan pl asenta previa dengan gawat janin.13 Gawat janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio sesaria, demi keselamatan ibu, akan tetapi gawat ibu mungkin menunda seksio sesaria sampai kea daannya dapat diperbaiki apabila fasilitas memungkinkan. Pada seksio sesaria hen daknya perdarahan yang banyak dari pihak ibu dan janin.3 Cara Persalinan Pada umumnya yang menentukan tindakan dalam memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari:4 1. Jenis plasenta previa 2. Paritas 3. Jumlah perdarahan : banyak atau sedikit, 4. Keadaan umum ibu 5. Keadaan janin: hidup, gawat, atau meninggal 6. Pembukaan jalan lahir 7. Fasilitas penolong dan rumah sakit Setelah memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas, ada dua pilihan persalinan , yaitu:4 1. Persalinan pervaginam Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta sehi ngga perdarahan berkurang atau berhenti. Persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu : a. Amniotomi (pemecahan selaput ketuban) Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta yang berdarah, p ersalinan berlangsung lebih cepat, dan bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim.

Amniotomi dilakukan dengan indikasi : 1. Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan. 2. Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis denga n pembukaan 4 cm atau lebih. 3. Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal ( Mochtar, 2002). Keuntungan amniotomi adalah: 1. Bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon akan menekan plasent a yang berdarah dan perdarahan akan berkurang atau berhenti. 2. Partus akan berlangsung lebih cepat. 3. Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan r egangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas. Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin drips 2,5-5 satuan dalam 500 cc dek strosa 5%. Bila upaya di atas belum berhasil, ada 2 cara lain yang dapat dikerja kan terutama di daerah perifer di mana fasilitas operasi tidak ada dan penderita tidak mau dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya. b. Memasang cunam Willet Gausz. 1. Kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz. 2. Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-10 0 gr atau satu bata sebagai katrol. 3. Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi d engan teliti. c. Versi Braxton Hicks. Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban seberat 50-100 g (satu bata). d. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton Hicks atau Willet Gausz. Hal ini tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang banyak. Menembus plas enta dilakukan pada plasenta previa sentralis. e. Metreurynter Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi dengan udara atau air sebagai tampon, cara ini sekarang tidak dipakai lagi. Gambar Cunam Willet dan alat pemecah ketuban.3 Pemasangan Cunam Willet Gausz.4