Formulir Pendaftaran Beasiswa UEU 2012

Page 1

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA

PEDOMAN MENGISI FORMULIR 1 Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst ) 2 Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih

Status Mahasiswa 1. Pilihan Beasiswa Mahasiswa Baru

Calon Mahasiswa Baru Beasiswa Unggulan Beasiswa Prestasi Beasiswa Aksesibilitas

(pilihan bisa 2 jenis beasiswa)

A. DATA PRIBADI Nama Lengkap Agama Jenis Kelamin Nama Orangtua Alamat (sesuai KTP) Laki-laki Perempuan

No. Rumah Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Propinsi Kode Pos Telepon (rumah) (handphone) (fax) Alamat (saat ini)

RT

RW

No. Rumah Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Propinsi Kode Pos Telepon (rumah) (handphone) (fax)

RT

RW

Formulir Pendaftaran Beasiswa UEU 2012

Page 2

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA

PEDOMAN MENGISI FORMULIR 1 Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst ) 2 Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih Email 1 Email 2 Jumlah anak dalam keluarga Anda anak ke Riwayat Pendidikan 1 Sekolah Dasar (SD) Nama Sekolah Kota/Kab Propinsi Tahun masuk Tahun lulus 2 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) Nama Sekolah Kota/Kab Propinsi Tahun masuk Tahun lulus 3 Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) Nama Sekolah Kota/Kab Propinsi Tahun masuk Tahun lulus 4 Nial Rata - Rata Rapor SLTA KELAS Kelas X Kelas XI Kelas XII Total nilai rata - rata kelas X smt 1 s.d kelas XII smt 1 : ** Lampirkan Fotocoy Legalisir Rapor SLTA 6 Kemampuan Bahasa Inggris Berbicara Menulis Membaca 7 Bahasa lainnya Berbicara Menulis Membaca

Smt 1

Smt 2

Sangat baik Sangat baik Sangat baik

Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup

Sangat baik Sangat baik Sangat baik

Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup

Formulir Pendaftaran Beasiswa UEU 2012

Page 3

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA

PEDOMAN MENGISI FORMULIR 1 Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst ) 2 Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih 8 Organisasi yang pernah diikuti di sekolah atau di luar sekolah Nama organisasi Jabatan di Organiasi a b c d e

Jenis Kegiatan

9 Prestasi dalam Perlombaan/Kejuaraan sejak SMP sampai SLTA Prestasi 1 Tingkat Sekolah/Lokal Nama lomba Peringkat/Juara Tempat Tahun Prestasi 2 Tingkat Nama lomba Peringkat/Juara Tempat Tahun

Regional/Kabupaten

Nasional

Internasional

Sekolah/Lokal

Regional/Kabupaten

Nasional

Internasional

10 Pelatihan/Seminar/Kursus Nama Pelatihan/Seminar/Kursus

Lembaga

Tahun

11 Pengalaman kerja Nama Institusi/Perusahaan

Bidang

Jabatan

B.

DATA ORANGTUA 1 Ayah Pendidikan terakhir Pekerjaan Perusahaan Kota/Kab Propinsi

SD/SMP/SLTA/Diploma/S1/S2/S3

Formulir Pendaftaran Beasiswa UEU 2012

Page 4

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA

PEDOMAN MENGISI FORMULIR 1 Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst ) 2 Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih 2 Ibu Pendidikan terakhir Pekerjaan Perusahaan Kota/Kab Propinsi 3 Alamat Orangtua Alamat (sesuai KTP)

SD/SMP/SLTA/Diploma/S1/S2/S3

No. Rumah Kelurahan Kecamatan Kota/Kab Propinsi Kode Pos Telepon (rumah) (handphone) (fax) 4 Pendapatan Orangtua Ayah dan Ibu - per bulan < Rp 2,5 juta

RT

RW

Rp 2,6 juta s/d 4 juta Rp 4,1 juta s/d 6 juta Rp 6,1 juta keatas

Lampiran Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi rekening listrik pembayaran terakhir Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat

8 Wali (jika orangtua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dari orangtua) Ayah Ibu Nama wali Hubungan wali dengan anda Pendidikan terakhir Pekerjaan Perusahaan Kota/Kab Propinsi Pendapatan wali per bulan < Rp 2,5 juta Rp 2,6 juta s/d 4 juta Rp 4,1 juta s/d 6 juta Rp 6,1 juta keatas Wafat Wafat Hidup Hidup

Formulir Pendaftaran Beasiswa UEU 2012

Page 5

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA

PEDOMAN MENGISI FORMULIR 1 Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst ) 2 Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih

9 Biaya hidup ditanggung oleh 10 Biaya pendidikan ditanggung oleh 11 Diisi khusus untuk Beasiswa Anak Guru Nama Orangtua Status Guru Sekolah Tingkat Sekolah Nama Sekolah Alamat Kota/Kab Propinsi 12 upload fotokopi SK Pengangkatan Guru

Ayah Ayah

Ibu Ibu

Wali Wali

PNS SD

Honorer SMP SMA

C.

Pilihan Program Studi pilihan 1 pilihan 2 Alasan memilih program studi pilihan 1 pilihan 2

D. Essay Pengembangan Potensi Diri Tuliskan visi dan misi Anda