Efek Pengobatan rhinosinusitis kronis terhadap asma

S. Ragab *, G.K. Scadding #, V.J. Lund # dan H. Saleh " ABSTRAK: Efek pengobatan rhinosinusitis pada asma masih diperdebatkan. Pertama studi prospektif acak membandingkan terapi medis dengan bedah rhinosinusitis kronis dalam 90 pasien dengan dan tanpa hidung polip yang dilaporkan sebelumnya. gejala Asma, kontrol, volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), peak flow, ekshalasi nitrat oksida, pengobatan menggunakan rawat inap pada 6 dan 12 bulan dari awal penelitian juga dipantau. Makalah ini melaporkan hasil pada 43 orang pasien dengan asma secara bersamaan.

Baik perawatan medis dan bedah rhinosinusitis kronis dikaitkan dengan subjektif dan objektif perbaikan asma. Kontrol asma secara keseluruhan membaik secara signifikan berikut perawatan kedua modalitas, tapi lebih baik dipertahankan setelah terapi medis, dimana peningkatan juga dapat ditunjukkan dalam subkelompok dengan polip hidung. Obat lebih tinggi daripada operasi sehubungan dengan penurunan nitric oksida dan peningkatan hela napas FEV1 pada pasien polip. Dua pasien asma tercatat memburuk pasca-operasi.

Perbaikan gejala saluran napas atas, seperti dinilai menggunakan skala analog visual, berkorelasi dengan peningkatan gejala asma dan kontrol. Pengobatan Rhinosinusitis kronis, medis atau operasi, seiring manfaatnya terhadap asma; yang berhubungan dengan polip hidung lebih manfaat dari terapi medis.

KATA KUNCI: Asma, rhinosinusitis kronis, pembedahan sinus endoskopik, mengembuskan napas nitrat oksida, volume ekspirasi paksa dalam satu detik, nasal polip Rhinosinusitis hidup berdampingan dengan asma di 34% dari pasien dalam sebuah studi [1]. Studi radiologi telah menunjukkan sinus abnormal di 53% radiografi [2, 3] dan penebalan mukosa pada sinus di 74% computed tomography (CT) scan [4] dari pasien dengan asma. Baru-baru ini, ,84% dari CT scan ditemukan asma abnormal yang parah, dengan korelasi antara tingkat perubahan CT, dahak eosinophilia dan fungsi paru [5]. Sejumlah penulis telah meneliti efek perawatan bedah rhinosinusitis atas asma, dengan perbaikan [6-8], memburuk [9, 10] dan efek samar [11, 12] yang dilaporkan. Hanya dua penelitian medis kronis rhinosinusitis (CRS) ada pengobatan, satu termasuk empat pasien medis [13], sedangkan yang lain dianggap CRS dengan poliposis tunggal dan nonrandomised [14].

BAHAN DAN METODE

Pasien yang direkrut lebih dari 2 yrs dari Rhinology Klinik dari Royal Tenggorokan Nasional, Telinga Hidung dan Rumah Sakit (London, Inggris). Studi disetujui oleh Komite Etika Royal Free Hospital (London, Inggris). Setelah penerapan kriteria pengecualian, studi ini dibahas dengan berturut-turut 327 pasien dengan diagnosis utama CRS. Dari jumlah tersebut, 90 pasien yang setuju dengan proses yang randomisation akhirnya dimasukkan dan diacak sama ke kelompok medis dan bedah. Studi desain dan menunjukkan diagram alur jalannya studi disajikan dalam angka 1 dan 2, masing-masing. CRS diagnosis didasarkan pada kriteria dijelaskan oleh Staging dan Therapy Group [15]. Kriteria untuk diagnosis asma adalah:

1) obstruksi jalan napas reversibel yang bervariasi pesat, baik secara spontan dan dengan pengobatan; 2) pengalaman sering bersin (biasanya lebih buruk di kedaluwarsa dan khas lega dengan menghirup b2-agonis), batuk (biasanya tidak produktif), sesak napas (tidak selalu terkait dengan mengi) dan dada sesak 3) kemungkinan dipicu oleh sejumlah faktor, termasuk alergen, iritasi, faktor fisik, emosi, pekerjaan agen, tambahan makanan, perubahan cuaca, faktor endokrin dan infeksi virus saluran pernapasan bagian atas; dan 4).pengurangan ekspirasi paksa volume dalam satu detik (FEV1; nilai absolut dan / atau persentase dari nilai prediksi) dan / atau puncak aliran ekspirasi (PEF) selama serangan [16].

Kriteria pengecualian termasuk kehamilan, laktasi, masalah psikologis signifikan, ketidakmampuan untuk memenuhi studi protokol, anak-anak berusia, 18 tahun, infeksi saluran pernafasan akut atas atau bawah dalam waktu 2 minggu, penggunaan sistemik kortikosteroid dalam waktu 4 minggu sebelum kunjungan inklusi, partisipasi mencegah penyakit sistemik dalam penelitian medis dan perawatan bedah mempengaruhi studi. Seluruh penelitian terdiri dari 90 pasien (45 laki-laki dan 45 wanita) dengan CRS dengan rata-rata usia SD 43 13 yrs. Dari ini, 55 dengan CRS tanpa poliposis dan 35 CRS dengan polip. 49 menghasilkan skin prick test positif (25 dirawat dengan pembedahan dan 24 medis) dan 43 orang penderita asma (23 ditugaskan untuk operasi), tiga diantaranya aspirin-sensitif (dua diperlakukan pembedahan). Penelitian ini melaporkan hasil di subkelompok dari 43 pasien asma dengan CRS dengan dan tanpa hidung poliposis. Penilaian Subyektif Pasien ditanya tentang gejala hidung mereka menggunakan divalidasi skala analog visual. Pasien juga diminta untukmelaporkan setiap gejala dada. Gejala asma diberi nilai sebagai berikut. 0: tidak ada gejala; 1: gejala hadir, tetapi menyebabkan sedikit atau tidak ada

ketidaknyamanan; 2: gejala hadir dan menyusahkan tetapi tidak menyebabkan gangguan dengan salah satu kegiatan sehari-hari atau tidur; 3: gejala hadir, mengganggu dan mengganggu kegiatan sehari-hari baik atau tidur; dan 4: gejala tak tertahankan.

Sebaliknya, kontrol asma secara keseluruhan, menurut Global Inisiatif untuk Asma pedoman [17], adalah skor sebagai berikut. 0: tidak dikendalikan; 1: sedikit dikontrol; 2: cukup terkontrol; 3: dikendalikan dengan baik, dan 4: sangat baik dikendalikan. Penilaian Objektif sinonasal Pemeriksaan hidung lengkap, termasuk diagnostik hidung dengan endoskopi, dilakukan pada semua pasien, yang kemudian dikategorikan sebagai yang memiliki polip atau non-polip CRS. Nasal oksida nitrat telah dievaluasi menggunakan gas penganalisis oksida nitrat (NO) (Model LR2000; Logan Penelitian, Rochester, Inggris) dengan sampling disesuaikan dengan laju aliran 250 mL? min-1 [18]. Nilai tertinggi terakhir merupakan bagian dari hasil nasal NO yang direkam. Mean dari tiga rekaman ini digunakan sebagai perkiraan tingkat NO hidung. Penilaian Objektif saluran nafas bawah Ekshalasi NO (Eno) adalah sama diukur dengan menggunakan penganalisis LR2000. Pasien diminta untuk mengambil inspirasi yang mendalam dan kemudian dikeluarkan perlahanlahan dan mantap melalui mulut, menjaga 80% dari bio-umpan balik lampu indikator dalam mencapai pengeluaran yang konstan laju dengan aliran 200 mL? s-1 dan mempertahankan tekanan mulut, 5 cmH2O, seperti yang direkomendasikan oleh Masyarakat Respiratory Eropa gugus tugas [19]. Tes fungsi pernapasan, termasuk FEV1 (% prediksi), dipaksa penting capacity/FEV1 (%) dan PEF, dievaluasi dengan menggunakan spirometer (Model Vitalograph 2160; Vitalograph, Maids Moreton, Inggris). Standar yang digunakan spirometric memenuhi rekomendasi Masyarakat Respiratory Eropa [20]. Terapi Medis Pengobatan awal termasuk 6 minggu rejimen Dexa-Rhinaspray Duo (DRS; Boehringer Ingelheim, Bracknell, Inggris) dan nasal basa douche. DRS diberikan sebanyak dua tetes ke setiap lubang hidung dua kali sehari, dengan dosis masing-masing meteran mengandung 20 mg deksametason-21-isonicotinate dan 120 mg tramazoline hydrochloride. Nasal basa douche bubuk dipersiapkan dalam campuran 1:1 natrium klorida dan natrium bikarbonat. Tetesan ini juga digunakan dua kali sehari 15 menit setelah pemberian DRS. Pasien dengan hasil skin prick tes positif, ditambah riwayat yang relevan, diberi nasihat penghindaran penyebab alergi. Semua pasien disarankan untuk menurunkan pajanan terhadap polutan seperti asap rokok.

Pengobatan medis untuk grup acak

Semua pasien menerima program eritromisin 12 minggu, dan persiapan tetes basa hidung kortikosteroid intranasal. Erythromycin ini ditentukan tawaran secara lisan di 500 mg untuk 2 minggu, diikuti oleh 250 mg b.i.d. selama 10 minggu. Tetesan basa hidung disiapkan dan digunakan sesuai petunjuk di atas. Persiapan Kortikosteroid Intranasal, Pada pasien CRS tanpa polip, diberikan sebagai DRS, dua tetes ke setiap lubang hidung selama 2 minggu, diikuti oleh 100 mg (dua spray) fluticasone propionate ke setiap lubang hidung b.i.d. selama 10 minggu. Sebaliknya pasien yang menderita CRS dengan polip menerima 12-minggu dan 200 mg (enam tetes) fluticasone propionate ke masing-masing hidung b.i.d. Selain itu, tiga pasien dengan polip CRS diprogram resep 9 hari prednisolone oral tablet (30 mg selama 3 hari, 20 mg selama 3 hari dan 10 mg selama 3 hari) setelah kegagalan rejimen di atas untuk mengendalikan manifestasi mereka. Selanjutnya, persiapan penggunaan kortikosteroid intranasal yang disesuaikan dengan klinis pasien saja, dengan sebagian besar pasien dipertahankan pada 400 mg propionate fluticasone tetes setiap hari. Terapi Bedah Sinus Endoskopi dilakukan pada semua pasien mengikuti teknik Messerklinger / Stammberger [21] di bawah anestesi umum. Sejauh mana prosedur disesuaikan dengan tingkat penyakit sinus, seperti yang didokumentasikan oleh endoskopi hidung dan temuan CT scan. Sebuah microdebrider digunakan dalam beberapa kasus CRS dengan polip kelas 2 dan 3. Pada akhir prosedur, sepotong Telfa disisipkan ke dalam rongga ethmoidal dan dibawa keluar pada hari berikutnya. Temuan operasi dan komplikasi direkam. Perawatan medis setelah operasi

Mengkuti bedah sinus endoskopik, semua pasien yang diresepkan 2-minggu program 500 mg eritromisin, DRS dan nasal basa douche b.i.d. Hal ini diikuti pemberian 100 mg (dua spray) fluticasone propionate intranasal semprot ke setiap lubang hidung selama 3 bulan dan pemberian nasal basa douche. Selanjutnya, penggunaan kortikosteroid intranasal yang disiapkan disesuaikan dengan klinis pasien saja, dengan sebagian besar pasien menerima dua tetes fluticasone propionate di setiap lubang hidung sekali dalam sehari.

Metode statistik

Dalam rangka mempertahankan angka perlakuan yang sama di kedua kelompok, randomisasi ini dilakukan dengan menggunakan blok acak, dengan kedua pasien dan penyelidik tidak menyadari tugas kelompok. Sebuah ukuran sampel dari 66 pasien itu dihitung menggunakan uji dua sisi Dua-Wilcoxon sampel pada tingkat signifikansi 5% untuk memberikan studi kekuatan statistik 80%. Titik akhir utama adalah skala analog visual untuk CRS. Namun, hal itu memutuskan untuk merekrut 90 pasien dalam rangka untuk meningkatkan kekuatan studi dan kompensasi untuk menindaklanjuti setiap kehilangan. Data disajikan sebagai nilai ratarata SD. Sebuah p-nilai, 0,05 dianggap signifikan. Tes parametrik, seperti pasangan t-test, twosample t-test dan ANOVA, diterapkan untuk data yang diikuti atau telah berubah ke

distribusi normal. Logaritma atau persegi transformasi itu dicoba untuk menormalkan distribusi sehingga memungkinkan penggunaan parametrik tes. Tes nonparametrik, seperti Mann-Whitney U-test, Wilcoxon sign-rank test, uji tanda, uji Chi-kuadrat dan Kruskal-Wallis test, diaplikasikan untuk data yang tidak mengikuti distribusi normal.

HASIL Data baseline menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok medis dan bedah itu yang ditemukan dalam data baseline salah satu dari berikut: karakteristik demografi, skala analog visual, nasal NO, waktu sakarin clearance, skor dada, penggunaan obat-obatan, jumlah rawat inap untuk asma, kontrol asma secara keseluruhan skor, Eno, FEV1 (% Pred) dan PEF. Para pasien yang menolak penelitian tidak signifikan berbeda dari mereka yang ikut ambil bagian. Rhinosinusitis kronis parameter Baik perawatan medis dan bedah CRS signifikan menghasilkan perbaikan dalam hampir semua parameter subjektif dan objektif CRS (p, 0,01), dengan perbedaan signifikan yang ditemukan antara kelompok medis dan bedah (p.0.05), kecuali untuk total volume pada hidung CRS (p, 0,01) dan kelompok CRS tanpa polip (p, 0,01), di mana perawatan bedah menunjukkan peningkatan yang lebih besar. Hasil ini telah sebelumnya telah diterbitkan [22]. Keseluruhan skor kontrol asma Perbaikan dalam kelompok bedah signifikan, dengan penurunan signifikansi dari 6 bulan (p, 0,01) untuk 12 bulan (p, 0,05) skor (tabel 1). Kelompok medis menunjukkan konstan perbaikan signifikan dalam kelompok total (p, 0,01),serta dalam CRS dengan subgrup polip (p, 0,05). Tidak ada perbedaan signifikan yang dideteksi antara 6 dan 12 bulan skor kontrol asma keseluruhan (p.0.05 (uji tanda)). Perbedaan antara kelompok medis dan bedah signifikan (p.0.05 (Mann-Whitney test)). Peningkatan kontrol asma berkorelasi dengan perbaikan dalam analog visual skor untuk saluran nafas atas (p 0.003 (Kendall's tau-b tes)). Skor gejala asma Ada kecenderungan untuk perbaikan dalam nilai asma di kedua kelompok; makna ini hanya sampai dalam perlakuan secara kelompok medis, di mana pasien melaporkan perbaikan baik atau tidak mengubah. Kelompok bedah berisi tanggapan variabel. Satu pasien dengan nonpolip CRS asma baru dikembangkan 3 bulan pasca-operatively, sedangkan yang lain dengan polip melaporkan bahwa asma setelah operasi mereka lebih buruk daripada sebelum. Namun, satu-satunya pasien melaporakan sangat ditingkatkan asma menerima operasi untuk nonpolip CRS. Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara skor 6 dan 12 bulan (p.0.05 (uji tanda)). Perbedaan dalam skor dada antara kelompok medis dan bedah tidak signifikan (p.0.05 (Mann-Whitney test)). Ada korelasi antara perbaikan skor asma dan perubahan nilai analog visual untuk saluran nafas atas (p 0.005).

Penggunaan obat Bronchodilator inhaler Ada penurunan berarti pada penggunaan bronchodilator inhaler pada kedua kelompok. Satu pasien melaporkan menggunakan bronchodilator terjadi peningkatan operasi polip berikut. Meskipun perubahan dalam kelompok-kelompok medis cenderung mencapai lebih signifikan, namun perbedaan antara bedah dan kelompok medis tidak signifikan (p.0.05 (Mann-Whitney test)). Kortikosteroid inhaler Perubahan dalam penggunaan inhaler kortikosteroid tidak tercapai signifikansi (p.0.05 (uji tanda)) di kedua kelompok. Sistemik kortikosteroid untuk asma Dalam kelompok bedah, 10 yang mendapat terapi singkat kortikosteroid sistemik yang diperlukan dalam 12 bulan sebelum operasi, sedangkan hanya empat mata yang diperlukan pasca-operatively (p, 0,05 (Wilcoxon sign-rank test)). Perawatan medis CRS juga mengurangi kebutuhan terapi kortikosteroid sistemik dari tujuh yg diprogram menjadi satu (p, 0,05 (Wilcoxon signedrank tes)). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kelompok medis dan bedah (p.0.05 (Mann-Whitney test)). Jumlah rawat inap untuk asma Bedah mengurangi jumlah rawat inap untuk asma dari tujuh penerimaan di pra-operasi usia 12 bulan menjadi dua pasca-operasi (p, 0,05 (Wilcoxon sign-rank test)). Sebaliknya, perawatan medis CRS ini berkurang dari lima penerimaan untuk satu (p, 0,05 (Wilcoxon sign-rank test)). Perbedaan antara bedah dan kelompok-kelompok medis tidak signifikan (p.0.05 (Mann-Whitney test)).

Tujuan Pengukuran

Ekshalasi nitrat oksida Tingkat Eno menurun secara signifikan, lebih-lebih dalam kelompok medis, di mana ada tingkat Eno yang lebih rendah di usia 12 bulan dari pada usia 6 bulan dalam kelompok total (p, 0,01) dan subkelompok polip (p, 0,05; tabel 2 dan 3). Antara pasien polip, yang diterapi medis dengan mengurangi Eno lebih tinggi dari operasi pada 12 bulan (p, 0,05). Volume ekspirasi paksa dalam satu detik usia 6 - dan 12-bulan FEV1 (% Pred) dari kelompok bedah menunjukkan peningkatan yang signifikan (p, 0,05; tabel 2 dan 3). Dalam total kelompok medis, dan juga di subkelompok non-polip, 6-bulan FEV1 (% Pred) meningkat secara signifikan (p, 0,01). 12 bulan FEV1 (%

Pred) secara signifikan lebih baik dalam total kelompok medis dan kedua subkelompok. Perbedaan antara 6 dan 12-bulan FEV1 (% Pred) adalah signifikan dalam subkelompok medis dengan polip (p, 0,05). Ini juga berbeda secara signifikan dari bedah sesuai subkelompok (p, 0,05). Aliran ekspirasi puncak Walaupun fakta bahwa ada peningkatan dalam semua kelompok PEF dalam pengaturan lanjutan, signifikannya hanya dicapai dalam total kelompok medis dan non medis subkelompokpolip(tabel2dan3).

DISKUSI Pertama studi prospektif secara acak menunjukkan bahwa baik perawatan medis dan bedah CRS berhubungan dengan seiring peningkatan asma. Ada korelasi antara perubahan dalam gejala pada saluran pernapasan bagian atas dan gejala asma dan kontrol. Terapi medis lebih unggul dalam beberapa hal; kontrol asma tetap sangat meningkat pada usia 12 bulan, sedangkan, pembedahan pada 12 bulan dinilai kurang signifikan meningkat dibandingkan pada usia 6 bulan. Perbedaan antara medis dan kelompok-kelompok bedah yang signifikan pada Eno dan FEV1 dalam polip CRS. Eno adalah tes non-invasif yang lebih sensitif pada radang saluran napas bawah, peningkatan selama eksaserbasi dan menurun selama pemulihan dan dalam menanggapi perawatan anti-asthmatic anti-inflamasi [23, 24], dan juga mengkorelasikan dengan angka eosinophil pada dahak [25]. Efektivitas pengobatan dapat disebabkan oleh efek tidak langsung. Gabungan penggunaan jangka panjang eritromisin dan Glukokortikoid tampaknya memberikan kontrol reaksi peradangan di saluran napas atas dengan mengurangi beban mikrobiologi, mengurangi jumlah leukosit, pelepasan berbagai sitokin dan mediator inflamasi [26]. Radang saluran napas atas dapat mempengaruhi paru-paru melalui beberapa mekanisme, termasuk aktivasi sistemik eosinophil prekursor dari sumsum tulang [27]. Atau, makrolid mungkin memainkan peran langsung dalam mengendalikan asma melalui antibakteri, anti inflamasi dan glukokortikoid-sparing properti. properti antibiotik eritromisin mencakup tindakan terhadap patogen atipikal seperti Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae, yang telah terlibat dalam patogenesis asma [28]. anti peradangan eritromisin diperkirakan memainkan peran utama dalam mengendalikan inflamasi asma, terutama melalui penghambatan dari eosinofilik tanggapan dan pengurangan tingkat sitokin dan reaktif oksigen spesies [29-31]. Erythromycin juga dilaporkan hyperresponsiveness pada pasien dengan asma bronkial, mungkin melalui aksi penghambatan produksi superoksida dan chemotaxis dari neutrofil [32]. Eritromisin mungkin juga dapat membantu dalam pengelolaan asma, melalui perlindungan silia epitel dari saluran udara dengan tindakan bioaktif fosfolipid [33], pengurangan produksi lendir [34] dan perbaikan dari sifat biofisik lendir [35]. Akhirnya, telah diusulkan bahwa eritromisin dan glukokortikoid menghambat clearance dan meningkatkan efek terapi steroid pada asma [36]. Pembedahan pasien yang diobati menunjukkan kecenderungan untuk perbaikan baik dalam pengukuran subjektif dan objektif saluran nafas bawah. Ini didapatkan signifikansi untuk semua parameter kecuali asma skor, penggunaan kortikosteroid inhaler dan PEF. Ada perubahan yang tidak mencapai signifikan pada polip yang dioperasi dan subkelompok non-

polip, yang tidak berbeda satu sama lain. Operasi tampaknya memiliki efek negatif pada subkelompok pasien asma CRS. Penelitian ini termasuk dua (8,7%) pasien yang lebih rendah dengan manifestasi napas memburuk setelah operasi. Keduanya menunjukkan peningkatan penggunaan obat-obatan, Eno ditinggikan dan mengurangi tingkat FEV1 dan PEF. Keduanya menunjukkan perbaikan subjektif dan objektif pada manifestasi saluran pernafasan atas pasca-operasi. Penulis lain telah melaporkan 18-40% subjektif asma memburuk atau presipitasi serangan pertama asma [9, 10, 37] setelah operasi sinus. Ada saran bahwa pasien dengan hidung polip adalah kelompok yang paling mungkin mengalami asma eksaserbasi pasca-operasi. Penelitian ini tidak mendukung pengamatan ini, karena ada umum, meskipun tidak bermakna, kecenderungan subjektif dan objektif untuk perbaikan asma pada CRS dengan grup bedah polip. Kedua, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok Bedah CRS dengan dan tanpa polip. Ketiga, hanya pasien dengan asma baru setelah operasi tidak punya polip. Sebuah studi sebelumnya tidak menunjukkan perbedaan besar dalam hasil antara CRS dengan dan tanpa polip [38]. Namun, studi menunjukkan bahwa pengobatan medis untuk CRS dengan polip lebih efektif dalam meningkatkan perbaikan klinis asma. Trauma bedah dapat menyebabkan perubahan profil sitokin dalam saluran pernapasan atas, atau pelepasan sitokin, dengan kemampuan untuk memicu atau memperburuk asma dalam subkelompok pasien khusus. BOLARD et al. [39] menunjukkan bahwa mikroskopis intranasal sphenoethmoidectomy untuk CRS dengan mengubah profil sitokin polip lendir hidung, dengan jauh lebih tinggi tingkat interleukin-8, -10 dan-1b daripada di diperlakukan secara medis atau kelompok yang tidak diobati. Higashi et al. [40] baru-baru ini menunjukkan bahwa operasi sinus kemih meningkatkan tingkat dan leukotriene E4 mendalilkan bahwa peradangan mukosa saluran pernapasan bagian atas mampu memberikan kontribusi beban mediator inflamasi menyebabkan kedua efek atas dan bawah saluran pernapasan melalui sirkulasi sistemik. Adalah mungkin bahwa, selama intervensi bedah, leukotrienes dilepaskan. Oleh karena itu, pasien harus menerima oral corticosteroids saat menjalani operasi sinus saluran pernapasan bagian atas, dan mungkin antileukotrienes,perioperasi. Kesimpulan Baik terapi obat maupun bedah rhinosinusitis kronis dapat meningkatkan perbaikan klinis asma, dengan terapi medis lebih tinggi daripada terapi bedah pada rhinosinusitis kronis dengan polip.