(LPM/AM 18 PIN 1/05 LAMPIRAN "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN : MEI 2009

MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) No. Kad Pengenalan Gred / Kategori / [ Kumpulan ( * ) ] Jawatan Pendapatan (RM) : : : : NOOR AISIAH BINTI MOHD SALLEH 680301-03-5242 DGA 32 / VII A/C : 0710329839450568 BANK SIMPANAN NASIONAL, CHERAS JAYA

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA : : : RM RM RM 2514.00 640.00 3154.00

Gaji Elaun-Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa ( CC ) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat

: HONDA CIVIC : : : WJB 6891 1700 c.c. A / B / C / D / E ( ** ) : A

SMK ABDUL JALIL, KM 22 43100 KAJANG, SELANGOR. NO 26, JALAN MINANG RIA 6

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus 18 kilometer

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah

TMN MINANG RIA 43200 CHERAS BATU 9. SELANGOR. 18 kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat BENGKEL PENGURUSAN SPBT ; SISTEKS VERSI 2 DI PEJABAT PELAJARAN DAERAH HULU LANGAT 1.7.2009 7.30 pg 5.00 ptg 7.45 pg 5.20 ptg Dari SMK Abdul Jalil ke Pejabat Pelajaran Daerah (PPD) Dari PPD ke SMK Abdul Jalil 18 18 Jarak ( KM )

2.7.2009 7.30 pg 5.00 ptg

7.45 pg 5.20 ptg

Dari SMK Abdul Jalil ke Pejabat Pelajaran Daerah (PPD) Dari PPD ke SMK Abdul Jalil

18 18

TAKLIMAT PESANAN BEKALAN BUKU TEKS BTBTR 460 KALI KE-2 KEGUNAAN 2010 DI PEJABAT PELAJARAN DAERAH 10.7.2009 7.30 pg 7.45 pg Dari SMK Abdul Jalil ke Pejabat Pelajaran Daerah (PPD) 12.00 tgh 12.20 tgh Dari PPD ke SMK Abdul Jalil 18 18

JUMLAH BESAR

108 km

- 4 PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM81.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapanya.

Tarikh:

20 Julai 2009 ( Tandatangan ) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan ) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI ( jika ada ) Pendahuluan Diri diberi: Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : ( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.

RM RM RM

2 Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( KM )

JUMLAH BESAR

3 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Jenis Kenderaan : Honda Civic No. Pendaftaran : WJB 6891 Kuasa : 1700 cc Bagi : 500 km pertama 501 hingga 1,000 km 1,001 hingga 1,700 km 1,701 km dan seterusnya

108

km km km km

X X X X Jumlah:

70 sen/km: sen/km: sen/km: sen/km:

RM RM RM RM RM

75.60

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain [Resit: [Resit: [Resit: [Resit: Jumlah: TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN X Elaun Makan sebanyak X Elaun Harian sebanyak Jumlah: TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) / ELAUN LOJING /hari: [Resit : __________ X B.S.Hotel sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: 1 X E.Lojing sebanyak RM /hari: Jumlah Tol (Resit) Seperti di sertakan Tempat Letak Kereta [Resit Syarahan [Resit Pos [Resit Telefon, Teleks, Faks [Resit Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei sahaja] Jumlah: Jumlah Tuntutan: Ringgit Malaysia : Lapan Puluh Satu Sahaja /hari: /hari: RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 5.40 ] ] ] ] RM RM RM RM RM RM

]: ]: ]: ]:

81.00