Bioestatística Residência

Bioestatstica Bsica
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade (FPECS) Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS) Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da ESCS
Entendendo bioestatstica bsica Autor(es): Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Bioestatstica Bsica
Programa: 1. Importncia da Bioestatstica 2. Variveis 3. Populao e Amostras 4. Apresentao dos dados em tabelas 5. Medidas de Tendncia Central 6. Distribuio Normal 7. Correlao e Regresso 8. Risco Relativo / Odds Ratio 9. Teste de Hipteses 10. Exerccio de Medicina Baseado em Evidncias 11. Teste de Fisher 12. Teste t 13 Anlise de Varincia (ANOVA) 14 -Escolha de Teste Estatstico 15-Testes Estatsticos no Paramtricos 16- Sensibilidades/Especificidade/Curva ROC
Margotto, PR (ESCS)
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A conduo e avaliao de uma pesquisa Comparao entre dois ou mais grupos ou amostras (grupo tratado / grupo controle)
Depende, em boa parte, do conhecimento sobre Bioestatstica
Avaliao da eficcia do tratamento (significao)
Estar alerta a: variveis interferentes nos resultados Variaes mostrais Diferenas entre grupos
Margotto, PR (ESCS) www.paulomargotto.com.br
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Os testes estatsticos so utilizados para: Comparar amostras (houve modificao dos grupos inicialmente semelhantes aps o incio da interveno) Detectar variveis interferentes Analisar se o tratamento depende de outras variveis (peso, idade, sexo)
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A cincia no um conhecimento definitivo sobre a realidade, mas um conhecimento hipottico que pode ser questionado e corrigido. Ensinar cincias no significa apenas descrever fatos, anunciar leis e apresentar novas descobertas, mas Ensinar o mtodo cientfico Maneira crtica e racional de buscar conhecimento
Vieira S., 1991.
Variveis (dados): - Qualitativas :(diferentes categorias sem valores numricos): -Nominal:: sexo, cor, grupo sanguneo, causa da morte -Ordinais: (ordenao natural): Grau de instruo, aparncia, estgio da doena, status social - Quantitativos ou Contnuos: (dados expressos por n): idade, altura, peso, renda familiar -Discretas( associao entre valores e nmeros inteiros): idade em anos completos -Contnua (pode assumir qualquer valor no subconjunto de nmeros reais): peso Populao e Amostra: - Populao: Conj. de elementos com determinada caracterstica - Amostra: Subconjunto com menor n de elementos - Independentes: grupo selecionados com tratamento distinto - Dependentes: para cada elemento do grupo tratado existe um grupo controle semelhante (sexo, idade, etc) - Comparao intra-individuo (o grupo submetido ao tratamento o seu prprio controle)
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Apresentao dos Dados em Tabelas: Componentes das tabelas:
-
Ttulo: Explica o contedo Corpo: Formado pelas linhas e colunas dos dados Cabealho: especfica o contedo das colunas Coluna indicadora: especfica o contedo das linhas Opcional: fonte, notas, chamadas
Margotto, PR (ESCS)
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Nascidos vivos no Maternidade do HRAS segundo o ano de registro Ttulo Cabealho (separado do corpo por um trao horizontal)
Ano de Registro 1998 (1) 1999 (1) 2000 (1) Total Freqncia 8328 8214 8898 Coluna indicadora 25494 100 Fonte: Margotto, PR (2001) Nota: dados retirados do livro da sala de parto (1): os RN < 500g no foram includos (chamadas) includos.
Freqncia relativa 32,88 (8828/25494) 32,22 34,90
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Tabela de Contingncia ou de Dupla Entrada (cada entrada relativa a um dos fatores) Gestantes sem pr-natal/gestantes com pr-natal e mortalidade perinatal
Fator Mortalidade Perinatal Sim Gestantes sem pr-natal prGestantes com pr-natal pr55 156 No 833 6720 938 6876 Total
Permite calcular o risco, a freqncia (incidncia) entre expostos e no expostos a um determinado fator (ser discutido adiante).
Margotto, PR (ESCS)
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-
Tabelas de distribuio de freqncias: Peso ao nascer de nascidos vivos, em Kg

2,522 2,720 3,125 2,250 3,220 3,000 3,725 2,890 3,110 3,520 3,100 3,200 2,780 3,155 2,150 3,300 3,250 3,200 3,720 2,800 2,900 2,950 2,480 3,800 2,500 3,550 3,000 4,100 3,200 3,450 3,100 3,150 2,800 2,900 1,900 3,600 3,200 3,300 2,900 4,100 2,400 2,700 2,450 3,400 2,400 3,120 3,400 3,200 2,700 3,150 2,800 2,700 3,300 3,200 3,200 2,800 4,600 1,720 2,750 4,200 2,100 4,450 2,900 2,920 2,720 2,900 2,000 2,720 2,480 3,900 2,500 2,480 2,450 3,400 3,400 1,570 3,800 2,700 2,900 3,700 2,120 3,150 2,400 3,450 3,120 2,120 2,450 2,700 -
2,500
3,600 2,500 2,300 2,950 3,000 3,750 3,150 3,200 2,500 2,900 3,200
Menor peso: 1570g Maior peso: 4600g
Como transformar est tabela em uma Tabela de Distribuio de Freqncia ?

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Tabelas de distribuio de freqncias: 3 colunas Definir as faixas de peso (Classes):

Classe Ponto Mdio 1,75 2,25 2,75 3,25 3,75 4,25 4,75 Freqncia 3 16 31 34 11 4 1
1,5 2,0 2,0 2,5 2,5 3,0 3,0 3,5 3,5 4,0 4,0 4,5 4,5 5,0
- Intervalo de classe (0,5Kg): intervalo coberto pela classe - Extremo de classe:limites dos intervalos de classe 1,5 2,0: fechado a esquerda (no pertencem a classe os Valores u 2; pertencem a classe os valores u 1,5) - Ponto mdio: soma dos extremos da classe 2 -N de classes: K = 1+ 3,222 log n (em geral: 5-20) no exemplo: K = 1 + 3,222 log 100 = 7,444 (7 ou 8 classes)
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Apresentao dos dados em grficos -ttulo (pode ser colocado tanto acima como abaixo) -escala (crescem da esquerda para a direita e de baixo para cima). - legendas devem ser colocadas direita do grfico.
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Grfico de barras: usado para apresentar variveis qualitativas ou variveis ordinais. Veja no grfico de barras os dado da tabela 1.
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Grfico de setores: usado para apresentar variveis qualitativas ou variveis ordinais. Calcular os ngulos centrais das diversas categorias, marcando-os na circunferncia e separando-os com o traado de raios.
Como calcular o ngulo central de cada categoria: 100 360 Freqncia relativa (f) valer X e o ngulo central X = 360 x f 100
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Histograma: Os dados apresentados em tabelas de distribuio de freqncia so apresentados graficamente em histogramas.
Freqncia
Peso ao nascer
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Polgono de freqncia : Os dados apresentados em tabela de distribuio de freqncias tambm podem ser apresentados em grficos denominados polgonos de frequncia. Aps serem marcados os pontos na abscissa (pontos mdios das classes) e na ordenada (freqncia relativas), fechar o polgono unindo os extremos nos pontos de abscissas iguais aos pontos mdios de uma classe imediatamente inferior a primeira e de uma classe imediatamente superior ltima.
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BOX PLOT: a caixa formada por -mediana (linha central): estimativa da tendncia central a sua posio indica a presena de simetria (central) e prxima a dos percentis (assimetria) -percentis 25 e 75 (obtidos pelo mtodo Tukeys Hinges): amplitude interquartil-estima a Variabilidade dos dados -whiskers (bigodes de gatos): -valores mximos e mnimos (distribuio normal) -distribuio assimtrica: os dados mximo e mnimos se desviam do P25-P75 ->1,5 AIQ: valores discrepantes(outliers) ->2,5 AIQ: valores extremos (extremes-assinalados com asterisco)
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Dias de internao na coleta da hemocultura por faixas de peso ao nascer

Denise Nogueira da Gama Cordeiro
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Medidas de Tendncia Central (Valor de ponto em torno do qual os dados se distribuem) Varincia e Desvio Padro: avalia o grau de disperso quanto cada dado se desvia em relao a mdia) Mdia aritmtica:soma dos dados z n deles (d a abscissa do centro de gravidade do conjunto de dados)
Peso ao nascer em Kg de 10 RN 2,5 3,0 3,5 2,0 1,0 1,5 3,0 1,5 2,5 4,0 -
A mdia aritmtica (representa-se por X : 2,5+3,0+3,5+ ... 4,0 = 2,45 10

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Clculo da mdia de dados em Tabela de Distribuio de Frequncia
Classe 1,5 2,0 2,0 2,5 2,5 3,0 3,0 3,5 3,5 4,0 4,0 4,5 4,5 5,0 Ponto Mdio 1,75 2,25 2,75 3,25 3,75 4,25 4,75 Freqncia 3 16 31 34 11 4 1
Medidas de Tendncia Central Mdia Aritmtica
n=100 Mdia (X): ponto mdio de cada classe x respectiva freqncia divido pelo n X = 1,75x3 + 2,25x16 + ... 4,25x4 + 4,75x1 = 300 3 Kg 100 100
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Medida de Tendncia Central Medida de disperso:indicadores do grau de variabilidade dos individuos em torno das medidas de tendncia central
Varincia: Medir os desvios em relao a mdia (diferena de cada dado e a mdia) No h mdia dos desvios pois sua soma igual a zero Ex.: 0,4,6,8,7 X (mdia) : 0+4+6+8+7 = 25 = 5 5 5 X X (desvio em relao a mdia) 0-5=-5 A soma dos desvios igual a zero 4 5 = -1 65= 1 85= 3 (-5 + -1)+1+3+2= - 6 + 6 = 0 75= 2
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Medidas de Tendncia Central Varincia Soma dos quadrados dos desvios
Dados X 0 4 6 8 7 Dx = 5 Desvios (X X) -5 -1 1 3 2 7 (x Dx) = 0 Quadrado dos desvios (X X) 2 25 1 1 9 4 7 (x Dx) 2 = 40
A soma do quadrado dos desvios no usada como medida de disperso, porque o seu valor cresce com o n de dados Grupo I: 60, 70 e 80 Kg - Grupo II: 60, 60, 70, 70, 80, 80 Kg
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Medidas de Tendncia Central Varincia Clculo da soma dos quadrados dos desvios
Grupo I X 60 70 80 (x X) - 10 zero 10 (x X) 2 100 zero 100 X 60 60 70 70 80 80 zero 200 Grupo II (x X) - 10 - 10 zero zero 10 10 zero (x X) 2 100 100 zero zero 100 100 400
Ento, para medir a disperso dos dados em relao mdia, usa-se a varincia (S2) que leva em considerao o n S2 = soma dos quadrados dos desvios n1 Para os dados: 0, 4, 6, 8 e 7 a S2 = 40 = 40 = 10 5 1 4
Bioestatstica Bsica I
Medidas de Tendncia Central Desvio Padro Raiz quadrada da varincia, sendo representava por S; tem a mesma unidade de medida dos dados Ex.: 0,4,6,8,7. S2 (varincia) = 10 s (desvio padro): 10 = 3,16 Coeficiente de varincia (CV) Razo entre o desvio padro a a mdia x 100 CV = sx 100 X Ex.: Grupo I: 3,1,5 anos (x = 3 anos; s2 = 4; s=2) : CV = 66,7%
Grupo II: 55,57,53 anos (x = 55 anos; s2 = 4; s = 2) : CV = 3,64%
Vejam disperso dos dados em ambos os grupos a mesma, mas os CV so diferentes (no grupo I a disperso relativa ALTA)
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Distribuio Normal Variveis aleatrias: variam ao acaso (peso ao nascer) Grficos com 2 extremos um mximo e um mnimo e entre eles, uma distribuio gradativa (maioria dos valores ao redor da mdia) : Curva de Gauss: As medidas que originam a estes grficos so variveis com distribuio normal
Margotto, PR (ESCS)
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Distribuio Normal Caractersticas: A varivel (peso ao nascer) pode assumir qualquer valor real O Grfico da distribuio normal uma curva em forma de sino, simtrico em torno da mdia (Q) (se l mi). A rea total da curva vale 1, significando que a probabilidade de ocorrer qualquer valor real 1. Pelo fato da curva ser simtrica em torno da mdia, os valores maiores do que a mdia e os valores menores do que a mdia ocorrem com igual probabilidade.
Margotto, PR (ESCS)
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Distribuio Normal Predico de uma valor entre dois n quaisquer: Ex.: A probabilidade de ocorrncia de um valor > 0 0,5, mas qual a probabilidade de ocorrer um valor entre 0 e z = 1,25?
Margotto, PR (ESCS)
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Distribuio Normal Predico de uma valor Usar tabela de Distribuio Normal
Como usar esta tabela?

Localizar na 1a coluna o valor 1,2 Na 1a linha, est o valor 5. n0 1,2 compe com o algarismo 5, o n0 z = 1,25. No cruzamento da linha 1,2 com a coluna 5 est o nmero 0,3944. Est a probabilidade (39,44%) do ocorrer valor entre zero e z= 1,25.
Margotto, PR (ESCS)
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0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 0,0000 0,0398 0,0793 0,1179 0,1554 0,1915 0,2257 0,2580 0,2881 0,3159 0,3413 0,3643 0,3849 0,4032 0,4192 1 0,0040 0,0438 0,0832 0,1217 0,1591 0,1950 0,2291 0,2611 0,2910 0,3186 0,3438 0,3665 0,3869 0,4049 0,4207 2 0,0080 0,0478 0,0871 0,1255 0,1628 0,1985 0,2324 0,2642 0,2939 0,3212 0,3461 0,3686 0,3888 0,4066 0,4222 3 0,0120 0,0517 0,0910 0,1293 0,1664 0,2019 0,2357 0,2673 0,2967 0,3238 0,3485 0,3708 0,3907 0,4082 0,4236 4 0,0160 0,0557 0,0948 0,1331 0,1700 0,2054 0,2389 0,2703 0,2995 0,3264 0,3508 0,3729 0,3925 0,4099 0,4251 5 0,0199 0,0596 0,0987 0,1368 0,1736 0,2088 0,2422 0,2734 0,3023 0,3289 0,3531 0,3749 0,3944 0,4115 0,4265 6 0,0239 0,0636 0,1026 0,1406 0,1772 0,2123 0,2454 0,2764 0,3051 0,3315 0,3554 0,3770 0,3962 0,4131 0,4279
Probabilidade de ocorrer valor entre zero e 1,25

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Distribuio Normal Predico de uma valor: qual a probabilidade de um individuo apresentar um colesterol entre 200 e 225 mg% Q (mdia); 200 mg% / H = desvio padro = 20 mg%
Clculo da probabilidade associado Distribuio normal: Q = mdia ; Z=X-Q H H = desvio padro H X = valor pesquisado A estatstica Z mede quanto um determinado valor afasta-se da mdia em unidades de Desvio padro
(quando coincide c/ a mdia, o escore Z = 0)

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Distribuio Normal Predico de uma valor: Z = X 200 = 1,25 20
Consultando a Tabela de Distribuio normal, vemos que a probabilidade de Z assumir valor entre 0 e Z = 1,25 0,3944 ou 39,44
Margotto, PR (ESCS)
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0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 0,0000 0,0398 0,0793 0,1179 0,1554 0,1915 0,2257 0,2580 0,2881 0,3159 0,3413 0,3643 0,3849 0,4032 0,4192 1 0,0040 0,0438 0,0832 0,1217 0,1591 0,1950 0,2291 0,2611 0,2910 0,3186 0,3438 0,3665 0,3869 0,4049 0,4207 2 0,0080 0,0478 0,0871 0,1255 0,1628 0,1985 0,2324 0,2642 0,2939 0,3212 0,3461 0,3686 0,3888 0,4066 0,4222 3 0,0120 0,0517 0,0910 0,1293 0,1664 0,2019 0,2357 0,2673 0,2967 0,3238 0,3485 0,3708 0,3907 0,4082 0,4236 4 0,0160 0,0557 0,0948 0,1331 0,1700 0,2054 0,2389 0,2703 0,2995 0,3264 0,3508 0,3729 0,3925 0,4099 0,4251 5 0,0199 0,0596 0,0987 0,1368 0,1736 0,2088 0,2422 0,2734 0,3023 0,3289 0,3531 0,3749 0,3944 0,4115 0,4265 6 0,0239 0,0636 0,1026 0,1406 0,1772 0,2123 0,2454 0,2764 0,3051 0,3315 0,3554 0,3770 0,3962 0,4131 0,4279
Probabilidade de ocorrer valor entre zero e 1,25

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Distribuio Normal Predico de uma valor Outro exemplo: Qual a probabilidade uma pessoa apresentar menos do que 190mg% de colesterol. Para resolver este problema, preciso "reduzir" o valor X = 190. Obtm-se ento: Z = 190 - 200 = - 0,50 . 20
Margotto, PR (ESCS)
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Na Tabela de Distribuio Normal, a probabilidade de ocorrer valor maior que a mdia 0 0,5;ento, a probabilidade pedida : 0,5 0,1915 = 0,3085 ou 30,85%
0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,0000 0,0398 0,0793 0,1179 0,1554 1 0,0040 0,0438 0,0832 0,1217 0,1591 2 0,0080 0,0478 0,0871 0,1255 0,1628 3 0,0120 0,0517 0,0910 0,1293 0,1664 4 0,0160 0,0557 0,0948 0,1331 0,1700 5 0,0199 0,0596 0,0987 0,1368 0,1736 6 0,0239 0,0636 0,1026 0,1406 0,1772
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
0,1915 0,2257 0,2580 0,2881 0,3159
0,1950 0,2291 0,2611 0,2910 0,3186
0,1985 0,2324 0,2642 0,2939 0,3212
0,2019 0,2357 0,2673 0,2967 0,3238
0,2054 0,2389 0,2703 0,2995 0,3264
0,2088 0,2422 0,2734 0,3023 0,3289
0,2123 0,2454 0,2764 0,3051 0,3315
1,0 1,1 1,2 1,3 1,4
0,3413 0,3643 0,3849 0,4032 0,4192
0,3438 0,3665 0,3869 0,4049 0,4207
0,3461 0,3686 0,3888 0,4066 0,4222
0,3485 0,3708 0,3907 0,4082 0,4236
0,3508 0,3729 0,3925 0,4099 0,4251
0,3531 0,3749 0,3944 0,4115 0,4265
0,3554 0,3770 0,3962 0,4131 0,4279
Margotto, PR (ESCS)
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Correlao / Regresso
Correlao Associaao entre duas variaveis peso e altura; em quanto aumenta o peso medida que aumenta a altura?
Diagrama de disperso:
X = Horizontal (eixo das abscissas): varivel independente ou explanatria Y = Vertical (eixo das ordenadas) : varivel dependente A correlao quantifica quo bem o X e Y variam em conjunto
Margotto, PR (ESCS)
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Correlao + Correlao Sem correlao
Margotto, PR (ESCS)
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Correlao / Regresso
Comp 104 107 103 105 100 104 108 91 102 99 Peso 23,5 22,7 21,1 21,5 17,0 28,5 19,0 14,5 19,0 19,5 Comp 98 95 92 104 94 99 98 98 104 100 Peso 15,0 14,9 15,1 22,2 13,6 16,1 18,0 16,0 20,0 18,3
Observem que medida que o comprimento dos ces aumenta (varivel explanatria) o peso aumenta (varivel dependente)
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Correlao / Regresso Coeficiente de correlao: (r de Pearson) : Expressa quantitativamente as relaes entre duas variveis r = 0,8 1 forte Dbito cardaco e Presso arterial r = 0,5 0,8 moderada r=0,38 (correlao fraca) R = 0,2 0,5 fraca Kluckow et al r = 0 0,2 insignificante Clculo do r: r= xy - xy n x2 (x)2 n
Margotto, PR (ESCS)
000000000
y2 (y)2 n
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Correlao / Regresso Correlao: grau de associao / Regresso: capacidade
entre 2 variveis de predico de um valor baseado no conhecimento do outro
(prever Y conhecendo-se o X) Equao da Reta de Regresso: Y = a + bx (a= Y bx) a : coeficiente angular (inclinao da reta) b: coeficiente linear (interseco da reta com o eixo X)
Margotto, PR (ESCS)
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Correlao / Regresso Exemplo: a correlao entre o peso pr-gravdico e o peso do RN foi de 0,22. Aequao da reta: Y = 2547, 79 + 12,8 x
Assim, uma gestante com peso pr-gravdico de 60 Kg espera-se um RN c/ peso de 3,315g R2 ( r squared): coeficiente de determinao: proporo da variao total que explicada. Peso pr gravdico e peso ao nascer : r2 = 0,22 2 = 4,84 5% ( o peso ao nascer explicado pelo peso da me em apenas 5%) (Tese de Doutorado Curvas de Crescimento Intra-uterinas Margotto, PR)
Bioestatstica Bsica
Correlao / Regresso Base excess e PaCO2 Equao de regresso: Y = 1,07 BE + 40 ,98 r = 0,94 / r = 0.88 = 88%
Margotto, PR (ESCS)
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Definio: O Risco relativo se baseia na observao de que nem todos tm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) maior do que para outros.
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES I - Conceito de Risco a probabilidade que tem um indivduo ou grupo de indivduos de apresentar no futuro um dano em sua sade. Risco probabilstico e no determinista.
Exemplo: RN com peso entre 500 -1500g tem maior probabilidade de morrer (na UTINeo do HRAS: 19,58- ano 2000), mas muito deles no morrem. Risco uma medida que reflete a probabilidade de que ocorra um dano a sade.
Margotto, www.medico.org.br
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES II - Grau de Risco Mede a probabilidade de que o dano ocorra no futuro. Refere-se a um resultado no desejando. No deve ser confundido com o risco !!! O dano em um RN seria a sua morte no perodo neonatal ou seqelas neurolgicas consecutivas asfixia, o risco a probabilidade de que o dano venha ocorrer neste RN, medindo-o como um gradiente que vai de risco alto a baixo risco de morte neonatal ou de seqelas neurolgicas, neste exemplo. 0 Baixo Risco
1 Alto Risco
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Graduar o risco IMPORTANTE para programar ateno segundo o enfoque de risco, priorizando o grupo, dentro da populao de maior necessidade. Exemplo:
Dano: Baixo Peso
Fatores de Risco: Pobreza Analfabetismo da me Doena Intercorrentes Desnutrio

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES
III - Risco Relativo/Qui-quadrado

Risco Relativo (RR): Mede o excesso de risco para um dado dano nos indivduos expostos ao fator de risco, comparado com os que no esto expostos. Fator Sim No Total Sim A C A+C Patologia No B D B+D Total A+B C+D n. = (a+b+c+d)
RR = a/a+b c/c+d
RR = Incidncia do Risco nos que tem fator p1 = a/a+b RR= Incidncia do Risco nos que no tem fator .p2 = c/c+d
III Tecnica da Prova de Hptese:

RR = a/a+b c/c+d
RR = Incidncia do Risco nos que tem fator p1 = a/a+b RR= Incidncia do Risco nos que no tem fator .p2 = c/c+d
Uma vez feito o clculo de RR, torna-se necessrio demonstrar: No h erros de registro, clculo ou transcrio RR prtico e estatisticamente significativo Um RR menor que 1,5 geralmente no de valor prtico
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Teste do X 2 (qui-quadrado): (a x d b x c) )2 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) Qui-quadrado mede a probabilidade de as diferenas encontradas em dois grupos de uma amostra serem devidas ao acaso, partindo do pressuposto que, na verdade, no h diferenas entre os dois grupos na populao donde provm. Se a probabilidade for alta poderemos concluir que no h diferenas estatisticamente significativas. Se a probabilidade for baixa (particularmente menor que 5%) poderemos concluir que um grupo (A ) diferente do grupo B quanto ao fator estudado.
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Exemplo: Populao total estudada: 6373 Morte perinatais observadas: 211 Populao com fator Baixo Peso: 724 Morte Perinatais com o fator baixo peso: 150 Fator Baixo Peso Sim No Total Sim 150 (a) 61 (c) 211 (a+c) Morte Perinatal Total No 574 (b) 724 (a+b) 5588 (d) 5649 (c+d) 6162 6373 (b+d) n. = (a+b+c+d)
Clculo do Risco em estudo: Baixo Peso
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Exemplo: Fator Baixo Peso Sim No Total Clculo do Risco em estudo: Baixo Peso Morte Perinatal Sim No Total 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) 211 6162 6373 n. = (a+b+c+d)
Ou seja o RR = 19,2 150/724 61/5649 O Risco de Morte Perinatal de um RN de baixo peso excede 19,2 vezes a de um RN de peso > 2500g
RR = a/a+b c/c+d

Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausncia de pr - natal
Fator Ausncia de Pr Natal Sim No Total
Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c)
Morte Perinatal No 2625 (b) 3537 (d) 6162 (b+d)
Total
2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d)
RR = 1,6 117/2742 94/3631 O Risco de Morte Perinatal de um RN sem pr-natal excede 1,6 vezes a de um RN com pr-natal

Fator Ausncia de Pr Natal Sim No Total Morte Perinatal No 2625 (b) 3537 (d) 6162 (b+d)
Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausncia de pr - nata

Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c) Total
2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d)
(a x d b x c) )2 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c)
X 2 = 13,71
Podemos dizer que h uma associao significativa (p < 0,01) entre ausncia de pr-natal e morte perinatal, sendo que grau de associao : o risco de morte perinatal 60% maior nos produtos sem pr-natal (1,6 x 100 = 160: aumento de 60%: 100 + 60).

Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1 7 dias de vida)
Fator Ausncia de Pr-Natal Sim No Total Sim 58 38 96 Morte Perinatal No 2625 3573 6162 Total 2683 3575 6258
Risco Relativo (RR): 2,0 X2 11,8 (p<0,01) O RR o risco de adoecer em um grupo (grupo exposto) em relao ao risco de adoecer em outro grupo (pessoas no expostas). Se no houver associao entre a exposio e a doena, o risco de adoecer no depende da exposio e o RR igual a 1.

Clculos estatsticos bsicos relacionados ao Risco Relativo
( Braile, DM & Godoy, MF) ** verso 1999 **
EVE NTO
Gr.Estudo Gr.Controle
Ateno:
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sim 150 130 280 280
no 122 180 302 302
272 272 310 310 582 582
IC 95%
Taxa de eventos no G. Estudo (EER) = estudo: (a/(a+b) Taxa de eventos no grupoa/(a+b) Taxa de eventos no Gr.Controle (CER) c/(c+d) Taxa de eventos no grupo =controle: (c/(c=d) Risco relativo (RR)=EER / CER Risco relativo: a/(a+b) / c(c+d) Reduo do do risco relativo (RRR) Reduorisco relativo (RRR) = (CER-EER)/CER Reduo do do risco (ARR) =CER-EER Reduorisco absoluto absoluto Nmero Necessrio p/tratamento(NNT)=(100/ARR) Nmero Necessrio p/tratamento
55,1 % 41,9 % 1,32 0,32 13,2 % 8
49,2 36,4 1,11 0,56 21,3 19
61,1 47,4 1,56 0,11 5,1 5
Observao: Valores em Vermelho so valores negativos
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Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1 7 dias de vida)
Fator Ausncia de Pr-Natal Sim No Total Sim 58 38 96 Morte Perinatal No 2625 2573 6162 Total 2683 2575 6258
Risco Relativo (RR): 2,0 X2 11,8 (p<0,01) Um risco menor que 1 implica em uma reduo da doena com exposio, enquanto que um RR maior que 1, sugere um aumento da doena com exposio. Quanto maior for o RR, maior ser a associao entre a exposio e o dano.
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Junto com a obteno do RR se deve estimar o seu intervalo de confiana de 95%, uma vez que possvel obter um valor do RR alto, mas se o tamanho da amostra for pequeno, o seu valor ser duvidoso. Os limites de confiana esto muito relacionados com os valores de p e se no inclui o valor de 1, equivalente a significao estatstica a um nvel de 5%. Vamos ao exemplo:
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES O intervalo de confiana a 95% : 1 1,2 2,05
Como o extremo inferior deste intervalo de confiana excede o valor 1, se pode dizer, neste caso, que h uma associao estatisticamente significativa em um nvel de 5% entre a ausncia de pr-natal e mortalidade perinatal, sendo que o risco de morte perinatal nos produtos sem pr-natal excede, significativamente 1,6 vezes a dos produtos com prnatal.
O Intervalo de Confiana 95% significa que h 95% de probabilidade de que o intervalo calculado contenha o verdadeiro valor do parmetro estudado. Por exemplo RISCO RELATIVO de 1,6 com IC95% de 1,2 a 2,05. Isto quer dizer que no experimento realizado o valor encontrado foi de 1,6 e que h 95% de probabilidade que o verdadeiro valor seja um nmero qualquer entre 1,2 e2,05. Quando o intervalo de confiana contm o valor 1,00 significa que no h diferena estatstica entre o grupo estudado e o grupo controle. Quando o valor mximo do IC 95% menor que 1,00 o grupo de estudo se comportou de modo significativamente melhor que o grupo de controle e quando o valor mnimo do IC 95% for maior que 1,00 significa que o grupo de estudo foi significativamente pior que o grupo controle. www.braile.com.br
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES V-Odds Ratio (OR) ou Razo das chances
Os estudos de casos-controles comparam a freqncia de expostos a um determinado fator entre um grupo de indivduos que apresenta a doena casos e outro que no a tem controle.
Fator Sim No Total Sim A B A+B
Dano No C D C+D n (a+b+c+d)
OR = axd bxc
A razo das chances (OR) definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele no ocorra.
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INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES IV-Seleo dos fatores de risco com fins de interveno (Risco Atribuvel) Risco Atribuvel (RA): este mede a percentagem da incidncia do dano que se reduz no grupo exposto ao fator, se este fosse neutralizado (impacto do controle no grupo exposto). Quando se refere populao, temos o risco Atribuvel Populao (RAP):
RA Taxa de Incidncia no Grupo Com fator de risco (P1) Menos Taxa de incidncia no grupo sem o fator de risco (P2)
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES IV-Seleo dos fatores de risco com fins de interveno (Risco Atribuvel) O RA outra medida de associao entre fatores e danos e pode ser definido com a diferena entre a probabilidade ter o dano nos que esto expostos ao fator e a probabilidade de ter o dano nos que no esto expostos. Assim, a diferena de probabilidade atribuvel exposio ao fator e se expressa como: RA = P1 P2
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Exemplo: Ausncia de pr-natal e o dano mortalidade perinatal, o risco atribuvel : RA = P1 P2
P1 = 117/2742 = 0,043 P2 = 94/3631 = 0,26 RA = 0,043 0,26 = 0,017
Fator Ausncia de Pr Natal Sim No Total Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c) Morte Perinatal No Total 2625 (b) 2742 (a+b) 3537 (d) 3631 (c+d) 6162 6373 (b+d) n. = (a+b+c+d)
Como interpretar este valor de RA: Significa que 17 mortes perinatais de cada 1.000 (mil) gestantes so atribuveis ausncia de pr-natal.
INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Para saber o que isto significa em uma comunidade especfica, necessrio relacionar esta probabilidade (0,017) com a freqncia do fator na populao. A forma de estimar o impacto calculando o Risco Atribuvel ao fator da populao (RAP). Para calcular o RAP emprega-se a seguinte frmula: RAP% F% (P1 P2) P (geral)
P1 P2 = a probabilidade encontrada F% = a freqncia do fator na populao
P (geral) = a probabilidade do dano entre todas as gestantes

No caso : Ausncia de pr-natal e o dano mortalidade perinatal, o risco atribuvel ao fator da populao (RAP) : RAP% = 43 X 0,017 = 22 % 211 / 6.373 Significa que 22% da probabilidade de mortalidade perinatal da rea em estudo, est associada freqncia do fator ausncia de pr-natal em 43% das gestantes.
Bioestatstica Bsica
Teste de Hiptese

Hiptese nula (H0): no h diferena Hiptese alternativa (H1): h diferena
Hiptese: resposta presumida e provisria que de acordo com critrio ser ou no rejeitada Processo para testar hiptese: 1. Estabelecer Ho 2. Estabelecer H1 3. Determinar tamanho da amostra 4. Colher dados 5. Estudo estabelecido para verificar se o H0 verdadeiro 6. Rejeitar ou no a H0
Bioestatstica Bsica
Teste de Hiptese

Segundo R.A. Fisher: todo experimento existe somente com o propsito de dar os fatos uma oportinidade de afastar a H0 Erro tipo I: rejeitar a H0 sendo verdadeira (fato obtido pelo azar) : Erro tipo II: aceita a H0 sendo falsa (erro mais frequente);
= 5% (p e0,05): 5% de rejeitar a H0 (sendo verdadeira) e aceitar a H1 = 1% (p e0,01): 1% de rejeitar a H0 (sendo verdadeira) e aceitar a H1
rara ocorrncia estatstica; amostras pequenas

significao estatstica: mxima probabilidade de tolerar um erro tipo I.
erro tipo I e erro tipo I e

Margotto, PR (ESCS)
erro tipo II erro tipo II

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Exerccio da Medicina Baseado em Evidncias (MBE)

Novo paradigma na prtica clnica: decises com evidncia da pesquisa clnica MBE uso consciencioso da melhor evidncia na tomada de decises integrado com a experincia Sem experincia clnica as prticas correm o risco de ser tiranizadas pela evidncia
Estratgia poderosa: busca eletrnica -www.pubmed.com -www.cochrane.org: compncio de reevises sistemticas dos estudos randomizados de todos os campos da medicina (Na medicina neonatal: www.nichd.nih.gov/cohrane) -www.bireme.br -www.paulomargotto.com.br -www.neonatology.org Margotto, PR (ESCS)
Consultem:
Exerccio da medicina baseada em evidncia (2008) Autor(es): Paulo R. Margotto
Exerccio da medicina baseado em evidncias Autor(es): Paulo R. Margotto
Bioestatstica Bsica
MRE

Conhecimento da Estrutura de um estudo da Avaliao de um tratamento:

Resultados Evento Sim (tratado) No (tratado) a c Total a+b c+d
Exposio
No Evento b d
Medidas do efeito de tratamento: RR (Risco Relativo): a/n1 c/n2 RRR (reduo do Risco Relativo): 1 RR DR (Diferena de Risco): a/n1 c/n2 Nmero necessrio para tratamento (NNT):
Margotto, PR (ESCS)
1 Diferena de risco

Clculos estatsticos bsicos relacionados ao Risco Relativo
( Braile, DM & Godoy, MF) ** verso 1999 **
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Ateno:
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sim 150 130 280 280
no 122 180 302 302
272 272 310 310 582 582
IC 95%
Taxa de eventos no G. Estudo (EER) = estudo: (a/(a+b) Taxa de eventos no grupoa/(a+b) Taxa de eventos no Gr.Controle (CER) c/(c+d) Taxa de eventos no grupo =controle: (c/(c=d) Risco relativo (RR)=EER / CER Risco relativo: a/(a+b) / c(c+d) Reduo do do risco relativo (RRR) Reduorisco relativo (RRR) = (CER-EER)/CER Reduo do do risco (ARR) =CER-EER Reduorisco absoluto absoluto Nmero Necessrio p/tratamento(NNT)=(100/ARR) Nmero Necessrio p/tratamento
55,1 % 41,9 % 1,32 0,32 13,2 % 8
49,2 36,4 1,11 0,56 21,3 19
61,1 47,4 1,56 0,11 5,1 5
Observao: Valores em Vermelho so valores negativos
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MRE RR = 1 (sem efeito no tratamento) RR < 1 ( o risco de evento menor no grupo tratado) Ex.: Reduo do DAP (ductus arteriosus patente) no grupo exposto a menor ou maior oferta hdrica RR = 0,40 (IC 95% : 0,26 0,63): no contm 1 ( significativo) RRR = 1 RR = 1 0,40 = 0,60 x 100 = 60 % (reduo de 60% do DAP no grupo com menor oferta hdrica) DR: - 0,19 NNT = 5,3 ( o n necessrio para tratar com restrio hdrica para prevenir um caso de DAP 5,3
Margotto, PR (ESCS)
Bioestatstica Bsica
MRE Hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV): grupo com menor x maior oferta hdrica: RR = 0,94 (IC a 95% : 0,52 1,72) RRR = 1 0,94 = 0,06 x100 = 6% DR = - 0,011 NNT = 90,9 Interpretao: - A ingesta hdrica no afetou a incidncia de HP/HIV (no intervalo de confiana do RR contm o 1, que quando presente significa nulidade da associao) - A restrio hdrica diminui a HP/HIV (no significativo) - necessrio restringir lquido em 90,9 RN para evitar a ocorrncia de 1 caso de HP/HIV Quanto melhor o tratamento, menor o NNT
Bioestatstica Bsica
MRE Uso da dexametasona no tratamento da Displasia broncopulmonar (DBP) e efeito colateral - Hiperglicemia : RR = 1,27 (IC a 95%: 0,99 1,63). H um aumento da glicemia em 27% dos pacientes (1,25 x 100 = 127: 100 + 27). No significativo, pois o IC contem a unidade - Hipertrofia do miocrdio: RR = 9,0 (IC a 95%: 1,2 67,69). Aumento significativo de 9 vezes (o intervalo no contm a unidade)
Margotto, PR (ESCS)
Bioestatstica Bsica
MRE
A apresentao dos Dados: Vejam a apresentao dos resultados: RR (95% IC) Ingesta hdrica menor x maior Ductus arteriosus patente Hemorragia peri/intraventricular Efeitos colaterais do uso da dexametasona na DBP Hiperglicemia Hipertrofia do miocrdio
1
Quando a linha horizontal estiver a esquerda (RR<1) reduo do evento; quando direita (RR> 1): aumento do evento Toda vez que a linha horizontal tocar a linha vertical significa qu o RR no significativo
Exerccio da Medicina Baseado em Evidncias

Risco Relativo/Odds Ratio Intervalo de confiana: Estima a magnitude da associao Informa a variabilidade da estimativa (atravs da amplitude dos limites inf e sup) Exemplo: Reduo do ductus arteriosus patente no grupo exposto a menor ou maior oferta hdrica
RR = 0,40 (IC a 95% 0,26 0,63) no contm o 1 ( significativo na p< 0,05)
RRR = 1 0,40 = 0,60 x 100 = 60 % (reduo do DAP no grupo com menor oferta hdrica) reduz entre 37 74%) NNT = 5,3 ( o n necessrio para tratar com restrio hdrica para prevenir um caso de DAP 5,3)
Margotto PR, ESCS www.paulomargotto.com.br
Forest plot

Mostra visualmente os resultados de uma metametaanlise;
Faz uma estimativa visual da quantidade de variao entre os resultados
Primeiro autor do estudo primrio
Linha do no efeito
IC
USO DE ERITROPOETINA PRECOCE

Cochrane (Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants
VENTILAO DE ALTA FREQUENCIA X CONVENCIONAL
6 Simpsio Internacional do Rio de Janeiro,28-30 de agosto de 2008
Esteride ps-natal x morte neonatal
6 Simpsio Internacional do Rio de Janeiro,28-30 de agosto de 2008 Keith J Barrington* - kbarri@po-box.mcgill.ca
Esteride ps-natal e deficiente neurodesenvolvimento
Esteride ps-natal x paralisia cerebral
Bioestatstica Bsica
- Comparao do lucinactante (Surfaxin ) x Colfosceril (Exosurf ) - Comparao do lucinactante (Surfaxin ) x Beractante (Survanta )
MRE
Margotto, PR (ESCS)
Infeco fngica sistmica est associada como desenvolvimento de retinopatia do prematuro em recm nascidos de muito baixo peso: uma metanlise
Ivan Arajo Motta Natlia Bastos
Coordenao: Paulo R. Margotto Escola Superior de Cincias da Sade/ESCS/SES/HRAS/DF www.paulomargotto.com.br
Unidade de Neonatologia do HRAS
Metagrfico de Odds Ratio (OR) de severa ROP in IFS versus no IFS em RNMMBP (n:todos os pacientes com severa ROP;N: total de pacientes elegveis no estudo)

De 330 bebes com IFS, 118 tiveram ROP severa comparado com 235 de 1951 sem IFS; O risco de desenvolver ROP severa foi significativamente maior no grupo com IFS: (OR : 4,06; IC de 3,05-5,42;NNT:4,54) 3,05-
Periodontite x parto prematuro

Lopez NJ et al,2005- estudo randomizado: al,2005randomizado: gengivite x tratamento: tratamento: Odds ratio de 2,76;IC: 1,29 a 5,88) 76;IC: 88) Michalowwicz BS et al, 2006-estudo 2006randomizado Odds ratio de 1,04; IC a 95%:0,68-1,58) 04; 95% 68- 58) Sem resposta a respeito do valor do tratamento da periodontite
Vaginose x parto prematuro

McDonald HM et al (2007):588 mulheres -uso de antibiticos <20 semanas: OR=0,63, IC a 95%: 0,480,48-0,84

Risco Relativo/Odds Ratio: p x IC Intervalo de confiana: Estima magnitude da associao Informa a variabilidade da estimativa (atravs da amplitude dos limites inf e sup.) Exemplo: Estudo A Estudo B Evento Evento Tratamento + Tratamento + Sim 323 677 1000 Sim 8 42 No 359 641 1000 No 16 34 682 1318 2000 24 76
RR = 0,90 IC 95% : 0,80 1,02 P = 0,10
50 50 100
RR = 0,50 IC 95% : 0,24 1,06
Sem diferena significativa: com IC grande: estudo pequeno para precisar efeito no tratamento com IC pequeno: improvvel grande efeito benefico do tratamento
Margotto PR, ESCS Kennedy KA, Frankowski Clin Perinatol 30 (2003)

Risco Relativo/Odds Ratio Estudo A: RR = 0,90 (IC 95%.: 0,80 1,02) Estudo B: RR = 0,50 ( IC 95%.: 0,24 1,06) A: RRR = 1 0,90 = 10% (improvvel reduzir < 20% 1 0,80) B: RRR = 1 0,5 = 50% (reduz at 76%, mas podendo aumentar 6%) Efeito pequeno/ no existente O efeito no tratamento no pode se avaliado (amostra pequena)
Margotto PR, ESCS
Kennedy KA, Frankowski, 2003

Risco Relativo/Odds Ratio NNT: N necessrio para tratamento (expressa o beneficio do tratamento) Grandes Ensaios randomizados p resultados estatsticos significativos (mesmo quando a magnitude da diferena benefcio - pequena): O clnico deve decidir se a magnitude do benefcio justificar os custos e os efeitos adversos. Ex: Tratamento A (n=400) B (n=200) RR = 0,80 0,80 NNT = 20 100 So necessrios tratar 100 RN para evitar 1 dano
Margotto PR, ESCS Kennedy KA, Frankowski RF, 2003
Bioestatstica Bsica
Teste de Fisher ou da Probabilidade Exata Usado para amostras pequenas Menos erro tipo I e II em relao ao qui-quadrado n < 20 / n > 20 < 40 Ex.: a) clula da matriz de deciso com o valor 0 Suposio de uma determinada enzima em pessoas submetidas a uma reao sorolgica
Reao + Total P = [ (6! 3! 5! 4! / 9!] x [1/5! 1! 0! 3!) P = 0,046 = 4,76% Enzima Total 6 3 9 Presente Ausente 1 3 4
P = (a+b!) x (C=d!) x (a+c!) x (b+d!) n! x 1 / a! b! c! d!
5 0 5
P <=0,05: as pessoas submetidas a uma reao sorolgica apresentam significativamente uma determinada enzima (afastamos a H0) Margotto, PR (ESCS) www.paulomargotto.com.br
Bioestatstica Bsica

Teste t Testar o QI mdio entre crianas nascidas a termo e prematuras Testar uma droga (grupo tratado/grupo controle) Teste t: analisa grupos simples ou compara 2 grupos (varivel com distribuio normal ou aproximadamente normal) letra grega E X1: mdia do grupo 1 X2: mdia do grupo 2 Varincia Ponderada S2 = (n1 1)2 + (n2 1) S22 O valor t definido+ n2 - frmula n1 pela 2 t= X 2 X1 1 1 n 1 + n2
Passos: Nvel de significncia: Mdia de cada grupo: Varincia de cada grupo: S21: varincia do grupo 1 S22: varincia do grupo 2

N1 o n de elementos do grupo 1 N2 o n de elementos do grupo 2
S2
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Bioestatstica Bsica
Teste t t0 (t calculado) u tc (t crtico: obtido na tabela de valores de t) Significa que as mdias no so iguais, podendo se afastar a H0 Ex.: 1) Verificar se duas dietas para emagrecer so igualmente eficientes ou se determinada dieta foi melhor (produziu significativamente menor perda de peso)
Margotto, PR (ESCS)
Bioestatstica Bsica
Perda de peso em Kg segundo a dieta
Dieta 1 12 8 15 13 10 12 14 11 12 13
Margotto, PR (ESCS)
Dieta 2 15 19 15 12 13 16 15
Inicialmente, vamos estabelecer o nvel de Significncia:E = 5% Clculos: Mdia de cada grupo X1 = 12 + 8 + ... + 13 = 120 = 12 10 10 X2 = 15 + 19+ ... 15 = 105 = 15 7 7 Varincia de cada grupo: S12 = 4 S22 = 5
Bioestatstica Bsica
TESTE t Verificao de duas dietas (continuao) Varincia ponderada: S22 = 9x4 + 6x5 = 4,4 9+6 Clculo do valor de t: t= 15 12 = 2,902 4,4 1 + 1 10 7 Graus de liberdade: n1 + n2 2 = 10 +7 2 = 15 (Correo em funo do tamanho da amostra e do n de combinaes possveis) Na tabela de valores de t : t0 > tc: a dieta 2 produziu maior perda de peso (significativo):rejeitamos a H0
Bioestatstica Bsica
TESTE t Valores de t, segundo os graus de liberdade e o valor de E
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Bioestatstica Bsica
Anlise de Varincia/Estatstica F (ANOVA: Analysis of Variance) Usado para comparar mdias de mais de duas populaes Ex.: testar 4 drogas diferentes (diurticos) ao mesmo tempo e avaliar o efeito de cada droga sobre o dbito urinrio em 16 voluntrios. teste t: comparar os grupos 2 a 2 (6 testes t separados) - perda de tempo - erro tipo I de 30% (5% de erro em 6 anlises) Ento, vamos usar o teste ANOVA (comparao de pares):

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Bioestatstica Bsica
Anlise de Varincia/Estatstica F (ANOVA: Analysis of Variance)

Se os grupos so semelhantes, a varincia em cada um (dentro) dos grupos semelhante aquela entre os grupos. Determinar a variabilidades das mdias dentro de cada amostra e a variabilidade entre as mdias das amostras estimao da varincia ENTRE os grupos estimao da varincia DENTRO dos grupos
F=
F distribuio F e R A Fisher F obs u F crtico: rechaa a H0
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Bioestatstica Bsica Bioestatstica Bsica I

Testes no paramtricos Usados quando a distribuio da populao altamente assimtrica No so to eficientes quanto ao paramtricos Variaveis Nominais Teste do Sinal - Sign Test: variveis qualitativas ou nominais. Este teste recebe este nome porque a diferena em cada par convertida nos sinais de (+), de (-) ou (zero) - quando no houver diferena. Alternativa np paramtrica (menos poderosa) do teste t para amostras emparelhadas. Pode ser aplidado para amostras no emparelhadas - H0: 1/2 dos sinais so (+) e 1/2 dos sinais so (-) - H1: a proporo de vezes (p) em que aparece o sinal (+) ou (-), seja igual a 0,5; valendo-se disto, possvel gerar um escore Z, utilizando a frmula:
Z = 2 (p - 0,5) n n: n de pares em que houve a diferena p,: a freqncia de sinais (+) ou negativos (-).
Margotto, PR (ESCS) www.paulomargotto.com.br z : raiz quadrada
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Testes no paramtricos

Teste do Sinal
Considere a populao em que se deseja escolher dois equipamentos de laboratrio, A e B capazes de realizar 12 anlises diferentes e que a rapidez da execuo seja um ponto a ser considerado. Foi feita uma aferio dos tempos gastos para executar cada tarefa, com a finalidade de verificar se os equipamentos diferiam entre si.
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Bioestatstica Bsica I Bioestatstica Bsica

Testes no paramtricos
Tarefa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tempo A 40 22 22 45 68 33 48 75 41 44 47 31 Tempo B 29 16 29 41 61 24 54 68 36 36 42 25 Diferena (A B) + + + + + + + + + +
Aferio dos sinais negativos: p = 2/12 = 1/6 Z = 2 (1/6 - 0,5) 12 = - 2,28

z : Raiz quadrada
O valor crtico de Z para um alfa de 5% 1,96; logo, pode-se dizer que os equipamentos de A e B diferem entre si quanto velocidade para um nvel de significncia de 5%.
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Testes Estatsticos no paramtricos Wilcoxon Signed Rank Sum Test (Teste de Wilcoxon): variveis ordinais
Este teste destina-se a comparar dois grupos emparelhados; usado exatamente da mesma situao do teste t para amostras emparelhadas. Como calcular: 1. Calcular a diferena entre os valores 2. Atribuir postos aos valores absolutos das diferenas (a menor diferena recebe o posto 1) 3. Somar todos os postos das diferenas positivas e das negativas obtendo-se somas chamadas de T Na tabela apropriada (tabela A-8 no final), encontrar os valores de p correspondentes aos valores dos T obtidos, considerando como n o nmero de pares em que a diferena 0. Se os dois valores
estiverem bastante afastados, o valor de p ser pequeno: algumas tabelas usam apenas o menor valor de T.
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Testes Estatsticos no paramtricos
Seja o exemplo: Considere o estudo de um frmaco, em que os usurios do mesmo parecem ter o nmero de certo tipo de clula sangnea alterada durante o seu uso e que se tenha obtido os seguintes resultados: Contagem de n de clulas Vamos calcular as diferenas e classific-las
Grupo Controle 1162 1095 1420 1361 1101 999 1333 1235 1000 Droga 890 800 1104 1002 1101 858 988 875 1000
Controle 1162 1095 1420 1361 1101 999 1333 1235 1000
Droga 890 800 1104 1002 1101 858 988 875 1000
Diferena - 272 - 295 - 316 - 359 0 - 141 - 345 - 360 0
Classif. da diferena -2 -3 -4 -6 -1 (a menor) -5 -7 -
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Testes Estatsticos no paramtricos Teste de Wilcoxon
A soma dos postos (rank) das diferenas negativas (-28) (T=28) e das diferenas positivas, fez zero (no houve nenhum) N = 7 (9-2), pois foram excluidos 2 pares em que no houve diferena Na tabela especfica, abtem-se um valor de T = 2 (Tcrtico) Tobs > Tc ( T28 > T2): a droga Altera significamente a contagem da clula sangunea
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Testes Estatsticos no paramtricos Teste de U de Mann Whitney

Alternativa para teste t para amostras independentes Todos os clculos so feitos com postos (ranks) e no c/ os valores reais
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Testes Estatsticos no paramtricos Teste de U de Mann Whitney Ex .: Aferiu-se a presso arterial de 2 grupos de estudantes (A eB). H diferenas estatisticamente significantes entre as medianas do grupo A e B?
Resultados das presses arteriais para os grupos A e B com os respectivos postos
Somativo dos Postos: A: 5,5 + 2 + 4 + 1 + 3 = 15,5 B: 5,5 + 10 + 9 + 8 + 7 = 39,5

Presses do Grupo A Postos de A Presses do Grupo B Postos de A 110 5,5 110 5,5 90 2 150 10 100 4 125 9 85 1 120 8 95 3 115 7
Ao atribuir postos aos dados (o valor 1 para o mais baixo, 2 para o imediatamente superior,etc), havendo empate de valores, atribuir um posto igual a mdia dos postos que seriam ocupados se no houvessem empate

Testes Estatsticos no paramtricos Teste de U de Mann Whitney Para testar a diferena entre as somas dos postos, calcula-se o estatstico U para ambos os grupos, utilizando as seguintes frmulas:
U1 = n1 n2 + n1(n+ 1) - R1 2
e
n1: tamanho da amostra menor n2: tamanho da amostra maior R1 e R2: soma dos postos de cada grupo
U obs e w - aceita-se H1
U2= n1 n2 + n2(n2+ 1) - R2 2 Fazendo os clculos: U1 = (5 x 5) + 5 ( 5+1) - 15,5 = 24,5 2 U2 = (5 x 5) + 5 ( 5+1) - 39,5 = 0,5 2
U observado: o menor dos valores obtidos para U1 e U2 que deve ser comparado com U crtico (Uc) obtido em tabela especfica Neste caso, Uo <0,05 e aceita-se a H1

Escolha do Teste Estatstico aps estabelecer o nvel significncia Exige conhecimento de estatstica A escolha de um teste de significncia depende de caractersticas dos dados coletados: Tipos de dados: normais, ordinais ou continuos Amostras isoladas, duas amostras ou mais de dois grupos Emparelhamento ou no Amostras grandes ou pequenas (dados nominais) Distribuio normal ou no (dados contnuos)

Total

Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Quando realizam provas ou exames, surgem de imediato duas perguntas: 1. se a doena est presente, qual a probabilidade de que o resultado seja positivo? 2. Se a doena est ausente, qual a probabilidade de que o resultado seja negativo? A resposta primeira pergunta determina a sensibilidade e segunda, especificidade Sensibilidade: capacidade do procedimento de efetuar diagnsticos corretos quando esta est presente (verdadeiros, positivos ou doentes). Especificidade: capacidade do procedimento de efetuar diagnsticos corretos da ausncia de doena quando esta est ausente (verdadeiros, negativos ou sem esta patologia).

Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Usamos Tabelas de Dupla entrada (matriz de deciso) para a apresentao numrica j que os dados qualitativos:
Patologia confirmada Sim Resultado do procedimento + a verdadeiros positivos c falsos negativos a+ c No b falsos positivos d verdadeiros negativos b+d Sentido da analise a+b c+d a + b + c + d (n)
Sensibilidade: a (considera os acertos positivos) a+c p Esfecificidade: d (considera os acertos negativos) b+d

Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo A medida que aumenta a sensibilidade, perde-se em especificidade e vice-versa (estud-los em conjunto) A sensibilidade e a especificidade NO variam com a prevalncia: mede a totalidade dos casos da doena na populao em estudo
Infeco Fngica Hemocultura + Totais Presente 84 (a) 26 (c) 110 Ausente 1(b) 180 (d) 181 Totais 85 206 291
S = 84 x 100 = 76% (observem que 245 [ 100 76] dos pacientes com infeco 110 fngica sistmica tm hemocultura negativa para fungos). E = 180 x 100 = 99% (se o paciente no tem infeco fngica sistmica h uma chance de 99% de que a sua hemocultura para fungos seja negativa) Margotto, PR (ESCS) www.paulomargotto.com.br

Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Sempre existe uma margem de erro e para afirmar se existe ou no a doena empregando um procedimento diagnstico, deve-se considerar:
- Se o procedimento tem resultado positivo, qual a probabilidade de que a doena esteja realmente presente? (de que se confirme a doena). o que chamamos de valor Predictivo Positivo (VPP)
- - Se o procedimento tem resultado negativo, qual a probabilidade de que a doena esteja realmente ausente (de que se descarte a doena)? o que chamamos de Valor Predictivo Negativo (VPN).
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Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Para calcularmos o VPP e o VPN, recorremos matriz de deciso, sendo que agora, a anlise feita por linha (sentido horizontal).
Patologia Resultado do Procedimento Sim + A C A+C No B D B+D A+B C+D A + B + C +D (N)
Sentido da Anlise
VPN =
d (expressa a confiabilidade de um c + d resultado de exame negativo)
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Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo No exemplo: Hemocultura + Totais Infeco Fngica Presente Ausente 84 (a) 1(b) 26 (c) 180 (d) 110 181 Totais 85 206 291
VPP = 84 x 100 = 98,8% 85
VPN = 180 x 100 = 87,4% 206
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Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo
Exatitude: um indicador que considera, de maneira conjunta, as predices corretas do procedimento, positivas e negativas E = verdadeiros positivos + verdadeiros negativos x 100 total de indivduos com ou sem a doena E= a+d x 100 a+b+c+d Cohen descreveu um ndice, chamado ndice Kappa para avaliar o grau de acerto do procedimento, ou seja, para avaliar o quanto o resultado do procedimento escapa do azar: ( um ndice de acordo) 0,75 - 1 : muito bom 0,4< 0,74: regular a bom e 0,35: ruim (o diagnstico no explicado pelo procedimento e sim pelo azar em 95% das vezes).

Clculo do ndice Kappa: baseia-se na exatitude ndice Kappa = Exemplo:
Sim + Procedimento Total 20 4 24 No 2 30 32 Total 22 34 56
exatitude observada - exatitude esperada 1 - exatitude esperada
Exatitude observada: 30 + 20 = 0,89 56


Observem que para calcular o ndice de Kappa (ndice de acordo), falta apenas calcular a exatitude esperada que no se espera em (a) e (d) por azar: Exatitude esperada = fila total x total coluna N (total geral)
Para o (a): 22 x 24 = 9,42 (fila de exames (+) x coluna de patologia (+)). 56 Para o (d): 34 x 32 = 19,42 (fila de exames (-) x coluna de patologia (-)). 56
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Assim, a matriz de deciso anterior fica:
Patologia Sim Procedimento + 20 (9,42) (a) 4 (c) No 2 (b) 30 (19,42) (d)
Exatitude esperada: a + d = 9,42 + 19,42 = 0,52 N 56
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Agora, aplicar a frmula do ndice de Kappa: ndice Kappa = 0,89 0,52 = 0,77 1 0,52 Interpretao: o procediemento analisado muito bom Para maior peso ao resultado achado, podemos calcular o intervalo de confiana a 95% do ndice Kappa e para este: - Calcular o erro standard do ndice Kappa - Multiplicar o erro standard por 1,96 - Somar e diminuir, deste resultado, o ndice de Kappa previamente calculado - Significncia: ausncia da unidade no intervalo de confiana

Clculo do erro standard do ndicee Kappa: Esk = 1 . (1 pe) ? n X ? pe + pe 2 p1.p1 (p1 + p1) + p2.p2 (p2 + p2) pe: probabilidade esperada exatitude esperada Veja o exemplo: Patologia
+ ?: raiz quadrada Procedimento + 20 p11 4 p21 24 p1 2 p12 30 p22 32p2 p1 p2 56
p11 = a/N; p12 = b/N; p21 = c/N; p22 = d/N; p2 c+d/NP1 = a+b/N pe = 0,52 ESK = 1 x ? 0,52 + (0,61) 2 0,39 x 0,39 (0,39 + 0,39) + 0,61 x 0,61 (0,61 + 0,61) (1-0,52) ? 56 1 x ? 1,24 = 0,28 x 0,11 = 0,31 0,31 x 1,96 = 0,60 ESk = 0,36 Intervalo de confiana = 0,17 1,37 (0,77 0,60) (0,77+0,60) Margotto, PR (ESCS) www.paulomargotto.com.br
Bioestatstica Bsica
alor preditivo e a exatitude modificam se com a prevalncia
cil diagnsticar em uma epidemia).
sim no se deve fazer comparao direta dos valores de predico de procediemtnos desenvolvidos em grupos com diferentes prevalncias.
a ajustar o valor da predico a uma dada prevalncia da doena, utiliza-se o Teorema de Bayes:
PP = prevalncia da doena x sensibilidade . revalncia x sensibilidade+ (1 prevalncia) x (1 especificidade)
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Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Propsito dos Procedimentos

Procedimentos de triagem (dosar glicemia para detectar diabetes), Papanicolau para cncer genital). Aceita-se um certo n de falsos positivos Procedimentos de ALTA sensibilidade (que captem o maior n de pacientes possvel)
Os positivos no devem ser considerados doentes, mas com alta possibilidade de ter doena

Procedimento confirmatrio: devem ter ALTA especificidade e ALTO valor predictivo positivo de maneira a no haver falsos positivos
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Curva ROC

ROC - Receiver Operator Caracteristic COR - Caractersticas de Operao do Receptor Forma de representar a relao normalmente antagnica entre SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE de um teste diagnstico quantitativo, ao longo de um contnuo de valores ponto de corte (cut off point) O cut off point vai influenciar as caractersticas do teste A Curva ROC descreve diferentes valores de SENS e ESPECIF para um determinado nmero de valores cut off point

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Curvas ROC
-Permitem evidenciar os valores para os quais existe maior otimizao da sensibilidade em funo da especificidade ponto em que se encontra mais prximo do canto superior esquerdo do diagrama -Permitem quantificar a exatido de um teste diagnstico (proporcional rea sob a curva) -Permitem comparar testes diagnsticos
CURVA ROC
Falso- positivo (1-especificidade) Teste A-melhor acurcia que o teste B (teste invlido: os seus resultados no so melhores do que os da chance) Ponto 1: maior valor de sensibilidade e especificidade; ponto 2: maior sensibilidade, porem menor especificidade; ponto 3: maior especificidade, porm, menor sensibilidade A escolha do cut off vai depender do interesse em aumentar a sensibilidade ou a especificidade
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Bioestatstica Bsica

Depende, em boa parte, do conhecimento sobre Bioestatstica

Avaliao da eficcia do tratamento (significao)

Freqncia relativa 32,88 (8828/25494) 32,22 34,90

Tabelas de distribuio de freqncias: Peso ao nascer de nascidos vivos, em Kg

Menor peso: 1570g Maior peso: 4600g

Como transformar est tabela em uma Tabela de Distribuio de Freqncia ?

Tabelas de distribuio de freqncias: 3 colunas Definir as faixas de peso (Classes):

Dias de internao na coleta da hemocultura por faixas de peso ao nascer

A mdia aritmtica (representa-se por X : 2,5+3,0+3,5+ ... 4,0 = 2,45 10

Medidas de Tendncia Central Mdia Aritmtica

Grupo II: 55,57,53 anos (x = 55 anos; s2 = 4; s = 2) : CV = 3,64%

Como usar esta tabela?

Probabilidade de ocorrer valor entre zero e 1,25

(quando coincide c/ a mdia, o escore Z = 0)

Probabilidade de ocorrer valor entre zero e 1,25

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

0,1915 0,2257 0,2580 0,2881 0,3159

0,1950 0,2291 0,2611 0,2910 0,3186

0,1985 0,2324 0,2642 0,2939 0,3212

0,2019 0,2357 0,2673 0,2967 0,3238

0,2054 0,2389 0,2703 0,2995 0,3264

0,2088 0,2422 0,2734 0,3023 0,3289

0,2123 0,2454 0,2764 0,3051 0,3315

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4

0,3413 0,3643 0,3849 0,4032 0,4192

0,3438 0,3665 0,3869 0,4049 0,4207

0,3461 0,3686 0,3888 0,4066 0,4222

0,3485 0,3708 0,3907 0,4082 0,4236

0,3508 0,3729 0,3925 0,4099 0,4251

0,3531 0,3749 0,3944 0,4115 0,4265

0,3554 0,3770 0,3962 0,4131 0,4279

Dano: Baixo Peso

Fatores de Risco: Pobreza Analfabetismo da me Doena Intercorrentes Desnutrio

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

III - Risco Relativo/Qui-quadrado

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

III Tecnica da Prova de Hptese:

Clculo do Risco em estudo: Baixo Peso

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

Fator Ausncia de Pr Natal Sim No Total

Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c)

Morte Perinatal No 2625 (b) 3537 (d) 6162 (b+d)

2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d)

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausncia de pr - nata

2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d)

(a x d b x c) )2 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c)

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

sim 150 130 280 280

no 122 180 302 302

272 272 310 310 582 582

55,1 % 41,9 % 1,32 0,32 13,2 % 8

49,2 36,4 1,11 0,56 21,3 19

61,1 47,4 1,56 0,11 5,1 5

Observao: Valores em Vermelho so valores negativos

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INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES

Fator Sim No Total Sim A B A+B

Dano No C D C+D n (a+b+c+d)

INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES