Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU MASYARAKAT (PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK) DENGAN KEJADIAN DBD

DI KECAMATAN PANCORAN MAS DEPOK TAHUN 2010

IDENTITAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. Nama responden : ................................................... Desa/Kelurahan : ................................................... Umur responden : ................................................... Pendidikan Responden : 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD 2. Tamat SMP 3. Tamat SMA 4. Diploma 5. Sarjana 5. Pekerjaan Responden : 0. Buruh 1. Petani 2. Wisaswasta 3. Pensiunan 4. Pegawai swasta 5. PNS 6. ABRI

PENGETAHUAN 6. Apakah saudara pernah mendengar tentang penyakit demam berdarah? 0. Ya 1. Tidak 7. Manakah yang merupakan tanda/gejala penyakit demam berdarah? 0. Panas tinggi mendadak, timbul bintik-bintik merah di kulit 1. Panas dan batuk 2. Panas, muntah dan mencret 8. Binatang apa yang dapat menularkan penyakit DBD? 0. Nyamuk 1. Lalat 2. Tidak tahu 9. Apakah nama nyamuk tersebut? 0. Nyamuk Aedes Aegypti 26

1. Nyamuk Anopheles 2. Nyamuk Malaria 10. Apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah? 0. Warna hitam bintik-bintik putih 1. Warna hitam 2. Tidak tahu 11. Kapan waktu nyamuk DBD biasanya menyebarkan penyakit? 0. Siang hari 1. Malam hari 2. Pagi hari 12. Pada musim apa penyakit DBD biasanya menyerang? 0. Musim hujan 1. Musim kemarau 2. Tidak mengenal musim 13. Dimana jentik nyamuk demam berdarah dapat hidup? 0. Di tempat-tempat yang dapat menampung air bersih 1. Di tempat-tempat yang berair kotor dan keruh 2. Di tempat-tempat yang mengalir lancer dan berarus deras 14. Penampungan air bersih yang mana dapat menjadi tempat perindukan nyamuk DBD di rumah? a. Tempayan 0. Ya 1. Tidak b. Bak mandi 0. Ya 1. Tidak c. Tempat minum burung 0. Ya 1. Tidak d. Vas bunga 0. Ya 1. Tidak 15. Manakah cara pemberantasan DBD yang paling baik dan efektif? 0. Dengan PSN-DBD melalui penerapan perilaku 3M secara efektif 1. Dengan pengasapan/fogging di lingkungan sekitar rumah 2. Dengan menaburkan bubuk abate di bak air 3. Dengan memakai obat nyamuk bakar

SIKAP RESPONDEN No Pernyataan Sangat setuju Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

16

Tempat penampungan air seperti drum, bak mandi, tempayan perlu dikuras setiap minggu Menurut saudara, cara pencegahan penyakit DBD yang paling mudah adalah dengan 3 M 27

17

18

Tempat penampungan air sebaiknya selalu ditutup agar nyamuk tidak berkembang biak Melakukan 3M adalah salah satu bentuk pencegahan penyakit DBD Praktek 3M sebaiknya dilakukan secara rutin agar nyamuk tidak berkembang biak Barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk

19

20

21

Keterangan 1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju : skor 4 : skor 3 : skor 2

4. Sangat tidak setuju : skor 1

TINDAKAN 22. Bila tersiar di Kecamatan Pancoran Mas sudah ada yang terkena penyakit demam berdarah, apa yang akan saudara lakukan? 0. Melakukan kegiatan PSN-DBD dengan cara 3 M di lingkungan tempat tinggal 1. Tidak melakukan apa-apa 23. Sehubung dengan PSN-DBD , apa yang akan saudara lakukan bila mendapati barangbarang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk di sekitar rumah Bapak/Ibu? 0. Dikubur/ditimbun/dibakar 1. Dibiarkan saja, menunggu petugas kebersihan mengambilnya 24. Sehubungan dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan terhadap bak mandi di rumah? 0. Dikuras/diberi bubuk abate/dimasuki ikan yang hidup 1. Tidak melakukan apa-apa

28

25. Apa yang akan saudara lakukan terhadap tempat penampungan air/tempayan yang ada di rumah, sehubungan dengan PSN-DBD? 0. Dikuras/diberi bubuk abate 1. Tidak dilakukan apa-apa 26. Bila ada sampah yang menumpuk di bak sampah umum di sekitar lingkungan saudara, apa yang akan dilakukan? 0. Mengajak warga di lingkungan saudara untuk kerja bakti membersihkannya 1. Menunggu saja sampai petugas kebersihan mengangkutnya 27. Apa yang akan saudara lakukan bila melihat di halaman rumah tetangga terdapat tumpukan barang bekas yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk? 0. Menjelaskan bahwa tumpukan tersebut dapat menjadi tempat perindukan nyamuk demam berdarah 1. Dibiarkan saja 28. Bila melihat selokan di sekolah lingkungan tergenang, apa yang akan saudara lakukan? 0. Segera mengalirkannya sampai tidak tergenang 1. Membiarkannya saja 29. Bila ada tetangga/warga di sekitar tempat tinggal saudara yang terkena penyakit demam berdarah, apa yang akan saudara lakukan? 0. Mengingatkan dan menggerakkan warga untuk bergotong-royong melaksanakan PSN-DBD dengan strategi 3M secara kontinyu dan konsisten 1. Tidak melakukan apa-apa 30. Bila ada anggota keluarga saudara (yang tinggal satu rumah) diketahui menderita penyakit demam berdarah, apa yang akan saudara lakukan sehubungan dengan upaya pencegahan penularan penyakit tersebut? 0. Melakukan PSN-DBD sendiri di rumah 1. Tidak melakukan tindakan apa-apa 31. Apa yang akan saudara lakukan terhadap anggota keluarga sehubungan adanya musim penularan DBD? 0. Mengingatkan dan menggalakkan perilaku PSN-DBD dengan melakukan 3M atau 3M plus pada semua anggota keluarga 1. Tidak melakukan apa-apa PERILAKU RESPONDEN 32. Apa yang telah saudara lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit DBD di dalam keluarga? 0. Menetapkan perilaku 3 M pada seluruh anggota keluarga 1. Tidak melakukan apa-apa 33. Apakah tempat-tempat penampungan air yang ada di rumah saudara selalu ditutup? 0. Ya 1. Tidak 34. Berapa kali saudara menguras bak mandi? 0. Selalu dibersihkan seminggu sekali 29

1. Dibersihkan bila sudah kotor saja 35. Apakah saudara melakukan praktek 3M secara rutin? 0. Ya 1. Tidak 36. Apa yang saudara lakukan terhadap barang-barang bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk DBD? 0. Dikubur/ditimbun/dibakar 1. Tidak melakukan apa-apa 37. Apa yang saudara lakukan terhadap selokan yang ada di sekitar rumah selama ini? 0. Selalu dipantau kebersihan dan kelancaran airnya 1. Tidak pernah diperhatikan

30