REVISIN

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Trastorno dismrfico corporal

WANDA M. PATTERSON, O. JOSEPH BIENVENU, PETER CHODYNICKI, CAMILA K. JANNIGER, ROBERT A. SCHWARTZ Dermatologa y Patologa, Facultad de Medicina de Nueva Jersey-UMDNJ, Newark, Nueva Jersey y Ciencias de la Conducta y Psiquiatra, Facultad de Medicina de la Universidad Johms Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos. s Presentacin

del caso

Un abogado de 30 aos, atractivo y soltero, acudi a la consulta del dermatlogo debido a su preocupacin por la prdida excesiva de cabello. La nica manifestacin externa era una ligera retraccin de la lnea del cabello, que el dermatlogo no hubiera notado si el paciente no se hubiera quejado de ello. El paciente coment que pasaba mucho tiempo al da observando su cabello en el espejo y que se senta muy apenado cuando encontraba mechones de pelo en el bao despus de ducharse. Se senta cohibido delante de los dems y no haba tenido relaciones con el sexo opuesto desde la enseanza secundaria. Haba visitado a muchos dermatlogos y cirujanos plsticos y se haba sometido a dos rinoplastias estticas y tambin a ciruga plstica por tener la "barbilla poco potente". s Definicin El trastorno dismrfico corporal (TDC) o "trastorno de fealdad imaginaria" es una enfermedad psiquitrica que se manifiesta como una gran preocupacin por un defecto imaginario de la apariencia (1-3). Si hay un ligero defecto, ste no explica la ansiedad exagerada que produce. Para que a un paciente se le d el diagnstico de TDC, de acuerdo con el Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales, 4 edicin (DSMIV), la enfermedad debe producir un sufrimiento considerable o suscitar deficiencias en las reas de funcionamiento social, ocupacional u otras reas importantes (1). Los pacientes con TDC tienen niveles variables de comprensin de su enfermedad psiquitrica. Aunque muchos pueden admitir la posibilidad de que sus preocupaciones sobre su aspecto son excesivas, estn a la merced de esas preocupaciones exageradas. Algunos pacientes con TDC no conocen la naturaleza extraordinaria de sus preocupaciones y pueden considerarse que sufren "alucinaciones". Sin embargo, parece ser que el TDC es un slo trastorno con varios niveles de conocimiento (4,5). El trastorno TDC se conoca antiguamente como

"dismorfofobia" y "sndrome dismrfico". Respecto a sus manifestaciones dermatolgicas, el TDC tambin se ha llamado "hipocondria dermatolgica" y en pacientes sin lesiones de piel observables ("falsa enfermedad dermatolgica") (6-8). Con el fin de administrar un tratamiento apropiado y eficaz, los dermatlogos deben conocer esta enfermedad que a veces puede pasarse por alto. s Epidemiologa Aunque no conocemos ningn estudio general sistemtico de la poblacin sobre esta enfermedad, se ha estimado que un 1% de la poblacin de Estados Unidos podra sufrir TDC. Debemos destacar que en el Estudio Familiar sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, la prevalencia a lo largo de la vida de TDC en los controles y en sus familiares de primer grado era exactamente del 1% (9). La prevalencia de TDC parece ser considerablemente mayor en los mbitos dermatolgicos; en un estudio reciente, el 11,9% de los pacientes dermatolgicos sometidos a cribaje dieron resultados positivos para esta enfermedad (10). La enfermedad, generalmente, comienza en la adolescencia, siendo el promedio de edad del paciente dermatolgico de 33,7 aos (10,11). Phillips et al. han encontrado prevalencias similares en hombres y mujeres en los mbitos dermatolgico y psiquitrico (10,11). En el estudio familiar mencionado antes, la incidencia de TDC fue cuatro veces mayor en familiares de primer grado de los probandos con TDC que en los probandos sin TDC (9). Esto indica que puede la contribucin familiar puede ser importante en el desarrollo de TDC. s Manifestaciones

clnicas

En la mayor muestra clnica de pacientes con TDC analizados hasta ahora (11), las reas ms frecuentes de preocupacin eran la piel (>60%), el cabello (>50%) y la nariz (aproximadamente, 40%), aunque

Patterson WM, Bienvenu OJ, Chodynicki P, Janniger CK, Schwartz RA. Body dismorphic disorder. International Journal of Dermatology 2001; 40: 688-690. Blackwell Science Lt.

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virtualmente cualquier parte visible del cuerpo podra ser un foco de preocupacin (2). La piel, el cabello y la nariz tambin fueron algunas de las reas ms frecuentes de preocupacin en otras muestras de mayor tamao (12,13). Entre los sntomas dermatolgicos se incluyen preocupaciones por las arrugas, manchas, marcas vasculares, acns, poros grandes, grasa, cicatrices, palidez, rojeces, excesivo vello o afinamiento del cabello (2,7,8). Se pueden observar foliculitis y cicatrices como consecuencia del raspado de la piel y el arrancamiento de vello imaginario (7). s Caractersticas

s Tratamiento Puesto que el TDC es un trastorno psiquitrico, no debe sorprendernos que los pacientes que padecen esta enfermedad, generalmente, respondan poco a los tratamientos dermatolgicos sistemticos o a la ciruga plstica (3,13). Sin embargo, los dermatlogos y los cirujanos plsticos son algunos de los mdicos con los que contactan estos pacientes y, debido a su escasa introspeccin, muchos pacientes con TDC no aceptan la remisin directa al psiquiatra (3,8,13). Adems, aunque estos pacientes pueden desear una reafirmacin por parte del mdico, esto no les sirve de gran ayuda. En estudios preliminares de TDC se ha demostrado que si se les daba tratamiento sistemtico, muchos pacientes no estaban satisfechos con el tratamiento o incluso manifestaban un empeoramiento de los sntomas (3,13). Las reiteradas investigaciones pueden ser muy costosas, extensas y necesitar mucho tiempo. Por esto, es imperativo que se excluyan precozmente otros diagnsticos (6). Como en el TOC, los tratamientos farmacolgicos ms eficaces para el TDC son dosis altas de inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS). El tema de la medicacin puede enfocarse afirmando "Esta medicina le ayudar a superar el estrs y desmoralizacin que le produce su aspecto". Los IRS ms eficaces son: clomipramina (175 mg/da), fluoxetina (50 mg/da), fluvoxamina (260 mg/da) y, posiblemente, otros frmacos (paroxetina, sertralina y citalopram) (14). Estos frmacos, especialmente la clomipramina, deberan titularse hacia arriba gradualmente para minimizar los efectos secundarios; los ensayos clnicos deberan durar algunos meses despus de que se haya alcanzado la dosis objetivo. Cerca del 58% de los pacientes con TDC consiguen una remisin parcial o completa cuando se tratan con estas medicaciones (14). En un estudio reciente se compararon la eficacia de dos antidepresivos tricclicos, clomipramina, un IRS, frente a desipramina, un inhibidor de la recaptacin selectiva de noradrenalina, para el tratamiento del TDC (21). Como se esperaba, puesto que el TDC se parece al TOC, hubo mayor mejora de las caractersticas obsesivas, depresin, introspeccin, funcionamiento social y gravedad global de la enfermedad con el tratamiento con clomipramina. Fluoxetina ha sido el inhibidor de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS) que se ha usado ms ampliamente. La adicin de pimocida, un antipsictico, a un tratamiento con IRSS puede ser til en pacientes con sntomas alucinatorios; slo puede promover una mejora de la introspeccin (14). Se exige una extrema precaucin cuando se considere el tratamiento del paciente con pimocida combinada con clomipramina, puesto que ambos frmacos prolongan el intervalo QT. Un tercio de los pacientes que son resistentes al tratamiento con un IRS pueden responder a buspirona (30-60 mg/da) combinada con un IRS (14). Los casos resistentes tambin

asociadas

Los pacientes con TDC desarrollan alteraciones graves del estilo de vida como consecuencia de su enfermedad. Phillips et al. encontraron que el 97% de los pacientes con TDC evitaban las actividades sociales normales y ocupacionales debido a que se avergonzaban de su apariencia. Como consecuencia, muchos pacientes se recluan en casa o se aislaban socialmente (14). Los pacientes con TDC frecuentemente son solteros o divorciados, carecen de habilidades sociales adecuadas y no estn contentos con sus relaciones (3,7,8). Muchos tienen una baja autoimagen y creen que un cambio de su imagen corporal aumentara su autovaloracin y mejorara sus vidas considerablemente (7). Los pacientes con TDC definen sus preocupaciones como "angustiosas" y "devastadoras" (14). Estos pacientes, generalmente, desarrollan compulsiones, como mirarse constantemente al espejo y pellizcarse la piel (2,3,15). Los pacientes con TDC frecuentemente se comparan con otras personas y necesitan reafirmacin constante sobre su aspecto de sus amigos y familia, as como de los mdicos (16). Los pacientes con TDC tienen un espectro amplio de enfermedades psiquitricas comrbidas. La ms frecuente es la depresin mayor, aunque la fobia social, el TOC y los trastornos de la personalidad tambin se encuentran frecuentemente (3,13). Muchos han formulado la hiptesis de que el TDC est en el espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos, muchos de los cuales tienen manifestaciones dermatolgicas (17-19). Notablemente, a este respecto Bienvenu et al. (9) encontraron que los pacientes con TOC y sus familiares de primer grado tienen mayor prevalencia de TDC que los probandos de control y sus familiares, lo que indica que hay una relacin familiar entre estas enfermedades. Los pacientes con TDC pueden mostrar clera violenta hacia s mismos, as como hacia aquellos que les dan tratamiento (16). Muchos tienen antecedentes de ideacin suicida e intentos suicidas; desafortunadamente, algunos intentos han tenido xito (3,8,20).

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pueden responder a un IRSS combinado con clomipramina; sin embargo, la concentracin de clomipramina debe controlarse, puesto que los IRSS aumentan su concentracin en sangre. Por ltimo, los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden utilizarse como ltimo recurso en los casos resistentes, aunque los pacientes deben seguir restricciones dietticas complejas (es decir, deben ingerir slo alimentos sin tiramina) (14). Se piensa que el tratamiento psiquitrico no farmacolgico tambin puede ser beneficioso para los pacientes con TDC, aunque, como hemos comentado, la remisin directa al psiquiatra, probablemente, ser inicialmente rechazada (8). Con el fin de facilitar la transicin entre el tratamiento dermatolgico y el psiquitrico, Coterill (7,16) ha sugerido que en los servicios dermatolgicos haya una persona que haga de intermediario con los servicios de psiquiatra. El tratamiento conductista puede consistir en animar a los pacientes a eliminar o reducir los comportamientos rituales, como, por ejemplo, mirarse al espejo. Tambin puede servir de ayuda intentar una desensibilizacin sistemtica de las situaciones sociales que producen miedo (por ejemplo, haciendo que el paciente que est preocupado por las manchas en la cara, vaya ca-

da vez a ambientes ms amenazadores sin maquillaje, etc.). Al recomendarles estas tcnicas de conducta simple a las personas que sufren TDC, se les podra decir "Estas acciones no le ayudan; de hecho, aumentan su angustia. Se dar cuenta de que al principio puede estar ms estresado al no mirarse al espejo o no camuflarse con maquillaje, pero a lo largo del tiempo estar cada vez ms cmodo". El tratamiento cognitivo puede consistir en promocin de la autoestima, alteracin del pensamiento destructivo, as como desarrollo de estrategias de afrontamiento. El tratamiento cognitivo-conductual puede ser incluso ms eficaz cuando se combina con los IRSS (14). La terapia de grupo y la psicoterapia de apoyo pueden ser suficientes para los pacientes que carecen de verdaderas alucinaciones (16). El tratamiento cognitivo y la terapia de grupo deberan hacerse por psicoterapeutas experimentados. s Agradecimientos El estudio fue financiado parcialmente por la Beca Cientfico Clnica de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins (Dr. Bienvenu).

Bibliografa
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4th edn. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994: 466-468. 2. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J Psychiatr 1991; 148: 1138-1149. 3. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE Jr, et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatr 1993; 150: 302-308. 4. McElroy SL, Phillips KA, Keck PE, et al. Body dysmorphic disorder: does it have a psychotic subtype? J Clin Psychiatr 1993; 54: 389-395. 5. Phillips KA, McElroy SL. Insight, overvalued ideation, and delusional thinking in body dysmorphic disorder: theoretical and treatment implications. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 699-702. 6. Sheppard NP, O'Loughlin S, Malone JP. Psychogenic skin disease. Br J Psychiatr 1986; 149: 636-643. 7. Cotterill JA. Dermatologic nondisease. Dermatol Clin 1996; I4: 439-445. 8. Pacan P, Szepietowski, J. Dysmorphophobia-a psychiatric problem which refers patients to dermatologists. Przegl Dermatol 1999; 86: 171-175. 9. Bienvenu OJ, Samuels JF, Riddle MA, et al. The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: results from a family study. Biol Psychiatr 2000; 48: 287-293. 10. Phillips KA, Dufresne RG Jr, Wilkel CS, Vittorio CC. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 436-441. 11. Phillips KA, Diaz S. Gender differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 570-577. 12. Hollander E, Cohen LJ, Simeon D. Body dysmorphic disorder. Psychiatric Ann 1993; 23: 359-364. 13. Veale D, Boocock A, Gournay K, et al. Body dysmorphic disorder. Br J Psychiatr 1996; 169: 196-201. 14. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: clinical features and drug treatment. CNS Drugs 1995; 3: 30-40. 15. Phillips KA, Taub SL. Skin picking as a symptom of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol Bull 1995; 31: 279-288. 16. Cotterill JA. Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996; 14: 457-463. 17. Stein DJ, Hollander E. The spectrum of obsessive-compulsive related disorders. In: Hollander E, ed. ObsessiveCompulsive Related Disorders. Washington DC: American Psychiatric Press, 1992; 241-271. 18. Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI, Pope HG Jr. Body dysmorphic disorder: an obsessive-compulsive spectrum disorder, a form of affective spectrum disorder, or both? J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl. 4): 41-51. 19. Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessivecompulsive disorder. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 237-242. 20. Cotterill JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol 1997; 137: 246-250. 21. Hollander E, Allen A, Kwon J, et al. Clomipramine vs. desipramine crossover trial in body dysmorphic disorder; selective efficacy of a serotonin reuptake inhibitor in imagined ugliness. Arch Gen Psychiatr 1999; 56: 1033-1039.

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