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Doenas degenerativas do quadril e joelho Quadril Um dos temas mais discutidos e de grande aplicao na clnica ortopdica a osteoartrose do quadril

l e joelho. O envelhecimento da populao leva doena degenerativa, de grande morbidade pela dor deambulao. A osteoartrose leva desintegrao do aspecto normal da cartilagem e dor. A osteoartrose , basicamente tem etiololgia multifatorial e muito mais de causa mecnica do que inflamatria(ao contrrio da artrite reumatide). A osteoartrose , basicamente pode ser dividida em primria (idioptica) e secundria . A osteoartrose secundria pode ser devido trauma articular, doenas do quadril da infncia, obesidade, deformidades do quadril. Quando se fala em alteraes mecnicas levando osteoartrose, deve-se Ter em mente que um quadril deformado leva uma maior sobrecarga de cartilagem em uma determinada rea, que fatalmente termina com o sofrimento e desintegrao desta rea. O fmur proximal tem um ngulo entre o colo e a difise de 135 . Alteraes destes ngulos , tambm levam sobrecarga de determinada regio da cabea e da cartilagem que a reveste. Quando este ngulo maior do que 135, leva um quadril valgo, quando menor, quadril varo. Ou seja, alteraes que para determinada pessoa podem ser normais, um valgismo ou varismo do quadril, com o envelhecimento, estas alteraes podem levar graves alteraes de distribuio de carga na cartilagem da cabea do fmur e acetbulo, levando tambm osteoartrose! Achados clnicos: A dor a principal caracterstica da osteoartrose do quadril. Com o agravamento da doena, inicia-se um processo de rigidez do membro acometido. A dor leva diminuio da deambulao e consequentemente uma menor qualidade de vida com o afastamento das atividades sociais, e complicaes sitmicas da imobilizao no leito . Achados radiolgicos O exame radiolgico do quadril deve abordar a pesquisa das caractersticas da osteoartrose: 1) Diminuio do espao articular 2)Formao de ostefitos os bicos de papagaio 3)Esclerose subcondral 4)Cistos subcondrais Tratamento O tratamento inicial deve ser com o uso de Ainti-inflmatrios no hormonais, reduo do peso, uso de bengala, fisioterapia, encorajar exerccios de baixo impacto como hidroginstica Atualmente , a utilizao de medicao para regenerao da cartilagem est em estudo. O tratamento cirrgico realizado nos casos rebeldes ao tratamernto conservador. Quando a dor est intratvel. Em pacientes jovens, com incio do processo de osteoartrose, e que por radiografias esteja confirmada alteraes no ngulo crvico-diafisrio (ngulo entre o colo e a difise) , pode ser realizada a correo cirrgica deste ngulo, o que normalizar a distribuio de carga sobre a cartilage, impedindo o preogersso da osteoartrose. So as chamdas ostetomias varizantes(quando o quadril valgo) ou valgizantes (quando o quadril varo). Em pacientes idosos , com o quadril degenerado, este deve ser substitudo. a chamada artroplastia (ou prtese) total do quadril(como nas fraturas do colo de fmur em idosos). Outras tcnicas como transplante autgeno de condrcitos tambm esto em pesquisa. Osteoartrose do joelho Toda etiologia , patologia, aspectos radiolgicos e principalmente o raciocnio para o tratamento so os mesmos que da osteoartrose de quadril. Infiltrao intraarticular de corticosterides algumas vezes est indicada. Ateno especial deve ser dada para as osteotomias. Como na alterao do colo de fmur, um joelho varo ou valgo leva uma sobrecarga da parte interna ou externa da cartilagem articular do joelho respectivamente. Em pacientes jovens , onde est havendo o incio do processo de osteoartrose, se a causa for um joelho varo, feita uma

osteotomia valgizante na tbia. Se a causa for um joelho valgo, feita osteotomia varizante no fmur. Outras formas de tratamento cirrgico para a osteoartrose de joelho , so: cirurgia artroscpica (para tratamento de alguns sintomas , como estalidos e bloqueios e a artroplastia total de joelho (prtese total de joelho) . A prtese de joelho utilzada um casos de osteortrose avanada, sintomtica, em pacientes idosos. Osteoartrose do quadril Wiliam Soltau Dani Mdico ortopedista e cirurgio de quadril da Clinitrauma - Lages - SC. Estagirio do Ambulatrio de Doenas Osteometablicas do Servio de Reumatologia do HSPE - FMO Elaine de Azevedo Mdica assistente e responsvel pelo Ambulatrio de Doenas Osteometablicas do Servio de Reumatologia do HSPE - FMO Numerao de pginas na revista impressa: 38 45 Introduo A osteoartrose (OA) uma doena crnica, caracterizada pela degradao da cartilagem e pela neoformao ssea nas superfcies e margens articulares. Outros termos podem ser usados para designar essa doena, como artrose, osteoartrite, doena degenerativa articular, artrite degenerativa. No quadril pode ser chamada de coxoartrose, coxartrose ou malum coxae senilis(1). Em 1992, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considerou que a denominao "doena articular degenerativa" deveria ser abandonada, pois se trata de uma desordem caracterizada por mecanismos degradativos conduzido por clulas e por processos reparativos cartilaginosos. A OA do quadril um problema crescente em sociedades ocidentais e uma das principais causas de morbidade e inabilidade especialmente entre as pessoas idosas. Alm da dor e do desconforto, a OA tem conseqncias econmicas importantes. Os estudos na Europa estimam que aproximadamente 7% a 25% dos povos brancos, a partir dos 55 de idade, tm OA do quadril. A prevalncia mais baixa entre os asiticos, seguidos dos negros norteamericanos e africanos e mais elevado em europeus brancos(2,3). A incidncia de OA do quadril maior nas mulheres do que homens. Dos pacientes com idade superior a 30 anos, 10% a 15% so sintomticos antes de completar 50 anos. Somente nos Estados Unidos da Amrica do Norte os salrios perdidos e o custo anual dos cuidados mdicos para a artrose excederam 90 bilhes de dlares em 2000. Com o aumento da expectativa de vida, o grupo com idade maior que 65 anos representar 22% da populao no ano de 2030, comparado com 12% em 1988. Em 2020 quase 60 milhes de norte-americanos sero afetados pela artrose(4). No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, a patologia reumatolgica mais comum responsvel por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, a segunda doena mais freqente no auxlio doena e a quarta em determinar a aposentadoria. A OA pode ser de dois tipos, a primria, que no apresenta origem conhecida, e secundria, quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente. Segundo o estudo de William H. Harris(5), mais de 90% dos pacientes com a chamada artrose primria foram reavaliados e mostraram alguma anormalidade na articulao do quadril. As mais comuns so a displasia acetabular suave e a deformidade da congruncia. Esta ltima deformidade est associada a pequeno deslizamento da epfise femoral, doena de LeggPerthes, a displasia epifisria mltipla, a displasia espondiloepifisria e/ou a presena de um labrum intra-acetabular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos denominados de osteoartrose primria ou idioptica so, na verdade, secundrias. Essa forma de avaliao um tanto simplista porque o desenvolvimento de algumas formas da doena secundria depende de uma variedade de fatores de risco que incluem idade, sexo, raa, peso e histria familiar. Existe notadamente uma predisposio gentica na artrose poliarticular que ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Doenas sistmicas

como doena reumatide, espondilite anquilosante, diabetes, doena de Paget, alcaptonria, hemacromatose, entre outras, podem ser causas de artrose. No est comprovada que a obesidade seja entidade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulaes que sustentam peso. Fatores locais, como o traumatismo de repetio sobre a articulao(6), condrlise, necrose da cabea femoral, artrite sptica, seqelas de epifisilise ou doena de Perthes, bem como displasia do desenvolvimento do quadril, podem estar envolvidos na causa da artrose(1,3,7,8).

Figura

Fases

da

evoluo

da

artrose.

Fisiopatologia A degenerao cartilaginosa caracterizada por alteraes profundas na superfcie articular. Fibrilao, fissuras e eroses so eventos que podem estar presentes. Essas mudanas ocorrem devido a alteraes na atividade biossinttica dos condrcitos e na sua composio bioqumica(1). Os condrcitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um agregado hidrfilo supramolecular que o responsvel primrio pela superfcie com baixo coeficiente de atrito e pela resistncia compresso na cartilagem articular. Mudanas na bioqumica dos proteoglicanos cartilagneos podem ocorrer, causando eventos iniciais no desenvolvimento da artrose. Estudos envolvendo a anlise do lquido sinovial demonstraram que o sulfato de condroitina-4 e o sulfato de condroitina-6 apresentavam taxas de concentrao que diminuam, conforme o progresso da doena. O sulfato de condroitina-6 foi predominante em todos os estgios da doena e no houve correlao com a idade avanada(1). A cartilagem articular da cabea femoral mais espessa na regio que entra em contato com o teto acetabular do que na periferia. No sendo a cabea bem posicionada, a carga sobre a cartilagem perifrica mais fina resultar em artrose (9). Aps o incio da OA, o estreitamento do espao articular e esclerose subcondral aparecem

cedo. Muitas vezes isso ocorre primeiro na poro inferior medial, mas pode ocorrer superiormente, na rea de sustentao do peso. Surgem os ostefitos marginais na poro inferior da cabea femoral. Com o avano da doena e o contnuo estreitamento do espao articular podem ocorrer colapso do osso subcondral. medida que a cabea femoral se achata, desenvolvem-se cistos no interior do osso subcondral da cabea femoral e do acetbulo, primariamente nas reas de sustentao do peso(10) (Figura 1). Diagnstico O diagnstico de osteoartrose do quadril se d atravs de correlaes clnicas e radiogrficas. A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e durao de crises repetidas. Ela se localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente referida ao longo da face anterior e medial da coxa em direo face interna do joelho. Quase sempre agravada pelo caminhar e por extremos de movimentos. As variaes de temperatura e umidade, principalmente o frio, podem agravar os sintomas, da o termo "articulao baromtrica". Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritao sinovial secundria devido destruio da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitao ou estalo no quadril, alm, claro, da frico aumentada da articulao doente, que estimula as estruturas adjacentes proporcionando maior dor. Aps algumas alteraes significativas o paciente comea a ter dificuldade na deambulao num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior velocidade. Em estgios mais avanados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos ps, vestir meias, amarrar os sapatos e at levantar de cadeiras com assentos mais baixos. Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrio da amplitude de movimento, rigidez articular aps o repouso, crepitao e aumento de volume articular, dor no repouso ou noite. No exame fsico, espasmo muscular e dor palpao do quadril podem ser difceis de desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha pode estar alterada desde uma discreta claudicao at uso de muletas e bengalas. Alm disso, podemos ter marchas antlgicas do tipo Trendelemburg, devido insuficincia da musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que aquela marcha na qual o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o brao de alavanca corprea melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local. O quadril comumente mantido em flexo, aduo e rotao externa. Pode-se ainda identificar uma contratura em flexo pelo teste de Thomas, que ir intensificar a lordose lombar. Uma perda da rotao interna est presente no incio do processo e a tentativa de realizar a rotao, geralmente, causa dor na regio inguinal. Os movimentos afetados no quadril durante o desenvolvimento da artrose, em ordem de acometimento, so rotao interna, rotao externa, abduo, aduo e, por fim, flexo, sendo todas essas limitaes de movimentos decorrentes inicialmente de um espasmo muscular e posteriormente da retrao definitiva da cpsula articular e da deformidade ssea presente(1,10,11).

Figura 2 - Radiografia panormica de bacia demonstrando artrose do quadril direito. Pode estar presente ou no uma discrepncia do comprimento dos membros dependendo do grau da doena articular, de uma obliqidade plvica ou de uma em aduo. Em raras situaes um alongamento aparente pode ocorrer devido do aparelho abdutor, sendo importante nesses casos realizar o teste inferiores, contratura contratura de Ober.

Aps o exame fsico detalhado, a radiografia o exame mais utilizado para confirmao diagnstica. As incidncias do tipo panormico de bacia e perfil do quadril so as ideais para avaliao. As radiografias apresentam alguns sinais clssicos da osteoartrose: estreitamento do espao articular, esclerose do osso subcondral, presena de ostefitos marginais e aparecimento de cistos e geodos. O sinal direto da degenerao articular do quadril a diminuio do espao articular que no demonstrado por alterao ssea j que uma degenerao da cartilagem. Esse estreitamento se inicia normalmente na poro nfero-interna da articulao e, posteriormente, o processo se desenvolve por toda a articulao. A esclerose subcondral ocorre nos locais em que a cartilagem articular se encontra fina e estreitada. Existe um aumento da formao de osso novo nas reas com ausncia de carga. Os cistos subcondrais se desenvolvem nas reas em que ocorre um maior estresse mecnico. Deve-se atentar para os casos em que a OA secundria, pois, nesses casos, preciso diagnosticar e tratar a doena de base que causou a artrose. Outros exames complementares podem ser utilizados com esse objetivo como exames laboratoriais, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Com relao aos diagnsticos diferenciais com a artrose no quadril, deve-se lembrar das patologias do joelho como a prpria osteoartrose, alm do quadro de bursites (trocantrica e do glteo mdio na insero do grande trocnter) e da presena de tumores no colo ou na cabea femoral(11) (Figura 2).

Figura 3 - Classificao de Bombelli, segundo a etiologia, mecnica, metablica e combinada, respectivamente.

Figura 4 - Classificao de Bombelli, segundo a morfologia, artroses spero-externas: esfrica, elipside, subluxada e lateral, respectivamente.

Figura 5 - Classificao de Bombelli, segundo a morfologia, concntrica, interna e nferointerna, respectivamente. Classificao Alm de classificarmos a artrose do quadril em primria e secundria, existem outras classificaes que podem ser utilizadas. Quanto aos sinais radiogrficos Kellgren e Lawrence(12) diferenciam a artrose em cinco graus: Grau 0: normal; Grau 1: possvel estreitamento do espao articular medialmente e possveis ostefitos em torno da cabea femoral; Grau 2: definido estreitamento articular inferiormente, ostefitos ntidos e alguma esclerose; Grau 3: significativo estreitamento articular, ostefitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades sseas no fmur e acetbulo; Grau 4: visvel perda do espao articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significativa deformidade da cabea femoral e acetbulo e presena de grandes ostefitos. Renato Bombelli(13), um dos maiores estudiosos de artrose, acha inadequada a classificao em primria e secundria e prefere usar a sua classificao, aceita mundialmente, na qual as artroses de quadril so classificadas, segundo a: 1. a. b. c. 2. a. I) II) III) IV) b. c. d. 3. a. b. c. 4. Amplitude Etiologia Mecnica Metablica Combinada Morfologia Spero-externa Esfrica Elipside Subluxada Lateral Concntrica Interna nfero-interna biolgica Atrfica Normotrfica Hipertrfica de movimento

Reao

a. b. c.

Rgido Hipomvel Mvel

Bombelli ainda classificou dois tipos de ostefitos: os de tenso positiva (trao excessiva) e os ostefitos por tenso negativa (efeito de suco ou vcuo). a. Ostefito b. Ostefito c. Ostefito d. Ostefito e. Ostefito f. Ostefito inferior (6) cervical da cervical do em superior fvea inferior teto cortina (2) (3) (5) (1) (4)

Figura 6 - Classificao de Bombelli, segundo a reao biolgica, atrfica, normotrfica e hipertrfica, respectivamente.

Figura Tratamento

Tipos

de

ostefitos,

segundo

Bombelli.

O tratamento da OA do quadril pode ser dividido em conservador ou cirrgico. No tratamento conservador esto includos informaes pertinentes a doena, hbitos de vida, o controle do peso, orientaes de exerccios e diminuio das atividades que provoquem absoro de carga excessiva sobre o quadril, da mesma forma que o uso de uma bengala contralateral tambm est indicada. As opes de hidroterapia e a acupuntura tambm foram citadas como forma de alvio da dor, mas no de regresso da doena(14). A fisioterapia pode ser til atravs da termoterapia, massoterapia, reforo muscular periarticular e outros mtodos. Alm de medidas externas se pode utilizar medicamentos analgsicos, antiinflamatrios no esterides e, atualmente, substncias como diacerena, sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, extrato insaponificvel do abacate e soja e cido hialurnico que, embora sem evidncias conclusivas para sustentar os benefcios clnicos (alvio da dor e melhora funcional), constituem alternativas medicamentosas

promissoras (15,16). Estas medidas so apenas formas de retardar a progresso da doena ou alvio sintomtico, estando mais indicada nos casos incipientes. Na falha do tratamento conservador indica-se o cirrgico que pode ser conduzido de vrias formas. A determinao do tipo de procedimento deve ser considerada para cada paciente de acordo com a idade, etiologia, atividades, amplitude de movimentos, bilateralidade ou no da doena. Estes podem ser agrupados em trs grupos: os que preservam a articulao (osteotomias plvicas ou femorais), os que promovem a fuso da articulao (artrodese) e os que substituem a articulao (artroplastias). Nos casos em que existe uma boa mobilidade articular e funo e o paciente apresenta uma idade biolgica baixa, as osteotomias esto bem indicadas. A forma como uma osteotomia pode melhorar a dor ainda de comprovao cientfica difcil e duas teorias so aventadas: a teoria mecnica defende que o aumento do contato das superfcies promove uma melhor distribuio dos esforos mecnicos que cruzam a articulao do quadril; j a teoria biolgica defende que o choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte sangneo cabea femoral e aps a consolidao haver um significativo aumento da vascularizao, promovendo a regenerao ssea subcondral e melhor nutrio cartilagem remanescente. Na realidade, a associao das duas teorias seria o ideal, pois os efeitos do aumento da rea de contato articular, diminuio da presso sobre a cabea femoral, relaxamento do espasmo muscular e o choque vascular colaboram para melhora do quadro sintomatolgico e melhora da biomecnica da articulao(17-19).

Figura 8 - Osteotomia de Ganz.

Figura 9 - Osteotomia varizante.

Figura 10 - Osteotomia valgizante.

Figura

11

Artrodese

do

quadril

esquerdo.

Millis sugere que, de acordo com a indicao, as osteotomias podem ser classificadas basicamente em dois tipos: reconstrutivas ou de salvamento. As reconstrutivas esto indicadas quando a funo do quadril normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo perodo. Geralmente realizada em pacientes jovens que apresentam sintomas mnimos com funo normal e as superfcies articulares congruentes, em que o problema o mau alinhamento articular. Podem ser realizadas na pelve (p. ex.: osteotomia de Ganz)(20,21) e no fmur (osteotomia varizante)(22) (Figuras 8 e 9). As osteotomias de salvamento so realizadas na presena de artrose moderada com o intuito de melhorar a funo e a retardar a indicao da artroplastia. Est indicada em pacientes com menos de 50 anos. A osteotomia tipo Chiari na pelve e as osteotomias valgizantes femorais(23) so exemplos (Figura 10). As principais contra-indicaes das osteotomias so artrose atrfica, movimentos mnimos do quadril (flexo menor que 40o), artroses internas tipo C combinadas (protruso acetabular), pacientes idosos ou com curta expectativa de vida, obesos, ou aqueles que no esto preparados para esperar o resultado a mdio ou longo prazo. Outra opo de tratamento cirrgico a artrodese do quadril que outrora fora bastante utilizada. Nos dias atuais cada vez menos se d preferncia a este mtodo pelo fato de subtrair os movimentos da articulao deixando-a em posio fixa atravs da fuso do fmur a pelve. Quando bem indicada, os resultados so satisfatrios, permitindo aos pacientes jovens uma funo de atividade fsica mais intensa com alvio da dor. O paciente ideal para o procedimento o adulto jovem com apenas uma articulao do quadril comprometida, que prefere um estilo de vida ativa, com joelhos e coluna normais e nos quais outros procedimentos como osteotomias femorais ou acetabulares no esto indicadas. A causa mais comum que leva a artrodese a artrite ps-traumtica ou ps-infecciosa(1,24) (Figura 11). Muitas tcnicas de fuso do quadril tm sido descritas. Em geral, elas so divididas em trs

categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas (intra e extra-articulares). Devese optar por procedimentos combinados suplementados por algum tipo de fixao interna para assegurar uma imobilizao rgida da articulao necessria para que ocorra a fuso.

Figura

12

Artroplastia

cimentada,

no

cimentada

hbrida,

respectivamente.

Outro mtodo largamente difundido a artroplastia que, por sua vez, pode ser dividida em artroplastia de resseco, de interposio e substituio. A artroplastia de resseco nada mais do que a retirada da cabea femoral, permitindo que o fmur proximal se apie no tecido adjacente. Foi primeiramente utilizada para tratar tuberculose em crianas e tambm conhecida como cirurgia de Girdlestone. Entre suas desvantagens se destaca o encurtamento do membro afetado, porm compatvel com a deambulao. Muitos autores mudaram a artroplastia de resseco simples para uma artroplastia de interposio, uma vez que o resultado de uma mobilidade duradoura no podia ser conseguido com as primeiras. Vrios materiais foram utilizados - cpsula articular, msculo, tecido adiposo, fascia lata, pele, lmina de ouro, entre outros -, mas nenhum material produziu resultados satisfatrios. Com o avano tecnolgico, vrios autores se dedicaram ao estudo de substituio do quadril por materiais com intuito de restabelecer a funo e promover o alvio da dor. Alguns materiais foram desenvolvidos como prteses em marfim, metal, acrlico e at hoje se mantm a procura do material perfeito. De modo geral, a artroplastia vem crescendo e ganhando espao no tratamento da osteoartrose em conseqncia da melhoria da tcnica e da composio do material dos implantes. Existem vrias tcnicas de artroplastia total utilizando o cimento sseo (metilmetacrilato) ou no (prteses no cimentadas). Pode-se realizar uma tcnica hbrida em que o componente acetabular no cimentado e o componente femoral cimentado, havendo a opo de combinao de materiais de implantes diversos (metal-metal, metal-polietileno, cermica-cermica, polietileno-cermica etc.) (1,24,25) (Figura 12). Atualmente a artroscopia um procedimento alternativo restrito a poucos candidatos, visando apenas a melhora sintomtica e a tentativa de evitar a progresso atravs da promoo da cicatrizao da cartilagem acometida e retirada de tecidos lesados (labrum, corpos estranhos etc.). Seus resultados so discutveis (26). DOENA ARTICULAR DEGENERATIVA OSTEOARTROSE OU ESPONDILOARTROSE A osteoartrose considerada processo degenerativo que atinge as articulaes diartrodiais. Incide predominantemente no sexo feminino, na idade adulta entre 4 e 5 dcadas e no perodo da menopausa. Do ponto de vista histolgico caracteriza-se por alteraes da cartilagem articular que perde a viscoelasticidade natural, dando origem a focos "amolecimento" na superfcie cartilaginosa que se deprime tomando-se descontnua pelo aparecimento de "zonas de fibrilao" que provocam reao do osso subcondral que se condena nas reas de presso (esclerose) e prolifera junto s bordas da articulao (osteofitose). A osteoartrose a doena mais comum nos ambulatrios mdicos da especialidade, sendo responsvel pela incapacidade laborativa de aproximadamente 15% da

populao adulta do mundo. No Brasil ocupa o 3 lugar na lista dos segurados da Previdncia Social que recebem auxlio-doena, ou seja 65% das causas de incapacidade, sendo apenas superada pelas doenas mentais e cardiovasculares. De acordo com os estudos de Wagenhauser, a partir dos 30 a 35 anos aproximadamente 50% das pessoas adultas apresentam alteraes articulares degenerativas compatveis com AO, e aps a quinta dcada praticamente toda a populao dessa faixa etria. No entanto, apenas parte dessa populao apresenta queixa clnica, permitindo distinguir entre a chamada "Artrose muda" e a "Artrose doena", isto , aquela que exige tratamento. A "artrose muda" foi denominada assim porque apesar da presena de degenerao cartilaginosa fsica ou morfolgica das superfcies articulares clinicamente assintomtica, observando-se quanto muito crepitao articular eventual e/ou ligeira limitao da mobilidade. Este tipo de dano articular foi interpretado no passado por alguns autores como simples senescncia. No entanto, o estudo do envelhecimento articular apesar dos resultados controversos vem demonstrando a existncia de diferenas bem evidentes com o processo osteoartrtico. Por outro lado, o processo senil evolutivo no justifica por si s o cortejo clnico observado nos pacientes portadores de AO, fato que nos leva a admitir a existncia de outros fatores ou com causas no processo degenerativo articular primrio. A transio da "artrose muda" para a forma "ativa" ou para "artrose-doena" pode resultar da interao da SOBRECARGA ARTICULAR (excesso de peso corporal, defeitos posturais, sobrecarga mecnica pela prtica inadequada de certos esportes etc) ou de outros fatores adicionais, que Otte denomina de FATORES IRRITATIVOS (leses traumticas, infeces focais articulares, influncia hormonal e/ou vascular, stress ou hipersensibilidade as condies meteorolgicas etc). A etiologia da osteoartrose primria permanece desconhecida; vrias hipteses tentam explicar os mecanismos etiopatognicos envolvidos no desenvolvimento da mesma. Considera-se de importncia a participao de fatores mecnicos, bioqumicos, inflamatrios, imunolgicos, genticos e metablicos. Para muitos autores a ao do "stress" mecnico sobre a articulao constitui o principal mecanismo ativador ou determinante da AO. Os micro-traumatismos constantes atuando sobre as reas de fibrilao da superfcie articular iniciariam a eroso da cartilagem que pela sua vez induz o aumento da fagocitose dos restos cartilaginosos pelas clulas sinoviais e a migrao condrocitria para reparao da cartilagem comprometida, entretanto, nesse processo alguns condrcitos degeneram liberando enzimas proteolticas e colagenolticas que continuam a degradao da cartilagem e favorecem o aparecimento de "fibrilaes" por onde penetra a hialuronidase e outras enzimas do lquido sinovial que agindo sobre os componentes da substncia fundamental aumentam a degradao dos complexos protena-polissacardeos (responsveis pela elasticidade da cartilagem). Por outro lado a ao da interleucina-1 e do fator de necrose tumoralalfa (TNF) produzidos pelos condrcitos e pela membrana sinovial perpetuam a ao das enzimas degradantes, com conseqente acentuao do processo de degradao que resulta em perda cartilaginosa. Nos estgios finais da AO, a cartilagem desaparece quase completamente da superfcie articular e o osso permanece em contato direto com a superfcie articular da junta adjacente com conseqente perda da sua conformao natural e grave limitao. O "stress" contnuo sobre a cartilagem comprometida tende a perpetuar o processo. No entanto, o mecanismo exato como essa extensa degradao ocorre no ainda completamente conhecido nem compreendido. FISIOPATOLOGIA DA OSTEOARTROSE Manifestaes Clnicas Clinicamente a osteoartrose caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de: 1) Dor articular; 2) Rigidez; 3) "Sensao parestsica" de membros superiores e/ou inferiores; 4) Limitao; 5) Deformidade. Dor o principal sintoma da osteoartrose. Geralmente acompanhada de "intumescimento" e

rigidez articular. Na maioria das vezes a dor de carter impreciso e indefinido (podendo ser fixa, irradiada, referida, contnua, intermitente etc); inicialmente simula cansao e peso e ocorre apenas com o movimento. A dor de repouso e a dor noturna podem se desenvolver medida que a doena avana. O aumento da intensidade dolorosa geralmente proporcional ao desempenho fsico. Se considerarmos que a cartilagem no inervada temos que admitir que a dor articular resulta da ao de vrios fatores como a presso exercida sobre reas do osso subcondral expostas; elevao periostal relacionada com a formao de ostefitos, microfraturas trabeculares, sinovite e distenso capsular. O espasmo da musculatura para-articular pode contribuir para o sofrimento do paciente. A piora do sintoma doloroso e inflamao aguda pode estar associadas a trauma ou a depsitos de hidroxiapatia ou pirofosfato de clcio. Rigidez em geral de curta durao e de aparecimento matutino. "Parestesias" traduzem-se por desconforto articular, associado a "formigamento" ou sensao de peso (so relativamente fugazes). Os sinais de exame fsico incluem: crepitao e dor localizada. Edema e aumento articular relacionados com proliferao de ostefitos e/ou sinovite secundria so menos freqentes na osteoartrose. A osteoartrose a nica doena articular e sem carter sistmico, fato que explica o bom estado geral constatado na maioria dos pacientes. CLASSIFICAO Consideram-se dois tipos: - Primria ou idioptica; - Secundria, relacionada a processos traumticos e/ou inflamatrios aos quais sobreveio a OA (exemplo: Osteoartrose ps-trauma, ou artrite infecciosa, doena reumatide, necrose assptica, doenas neurolgicas etc). Levando-se em considerao a localizao regional, a osteoartrose pode ser: PERIFRICA quando acomete articulaes dos membros CENTRAL ou AXIAL, quando acomete a coluna vertebral. O quadro clnico de AO varia de acordo com as diferentes articulaes comprometidas, na OSTEOARTROSE PERIFRICA, as articulaes mais freqentemente comprometidas incluem as coxofemurais, joelhos (gonartrose) e as metatarso-falangeanas, isto , todas as articulaes de carga. Alm destas outro comprometimento freqente na AO perifrica o das interfalangeanas proximais (IFP) e distais (IFD) das mos, caracterizado pela presena de protuberncias localizadas nas margens e superfcies dorsolaterais da articulao e que recebem o nome de ndulos de Heberden (IFD) e de Bouchard (IFP), habitualmente So mltiplos e afetam principalmente mulheres ps-menopausadas e, dependeriam da expresso de um gene autossmico dominante. Os ndulos aparecem gradualmente com pouca ou nenhuma dor, embora as vezes possam apresentar sinais inflamatrios importantes; nesta fase o principal motivo da consulta obedece, via de regra a razoes estticas. A evoluo do processo leva a desvios articulares e flexo das interfalangeanas. As alteraes descritas So as mais caractersticas da osteoartrose de mos, no entanto, devido a freqncia e a incapacidade que origina importante chamar a ateno para o comprometimento da articulao trapzio-metacarpiana (rizoartrose), comum em donas de casa com atividades domsticas e em tapeceiros. Outras articulaes perifricas como ombro, carpo e tornozelos raramente so comprometidas pela AO primria. OSTEOARTROSE DE MOS Osteoatrose central, doena degenerativa discal ou espondiloartrose constitui a forma mais freqente de "reumatismo" e embora possa comprometer todos os segmentos da coluna a forma mais comum a do comprometimento cervical e/ou lombar, nas regies de C5 a C7 e de L3 a L5. O quadro clnico est relacionado com alteraes degenerativas a nvel dos discos intervertebrais, articulaes interapofisrias posteriores e uncovertebrais. Rigidez e dor localizada ou radicular so os sintomas mais comuns deste tipo de afeco.

O espasmo reacional da musculatura paravertebral contribui significativamente para a piora do quadro clnico. A dor radicular pode estar relacionada compresso de uma raiz nervosa por ostefitos ou por prolapso lateral de um disco intervertebral degenerado. Nestes circunstncias alm da dor, pode ocorrer parestesias, alteraes sensitivas e de reflexos osteo-tendneos na rea de distribuio da raiz afetada. A maioria dos pacientes apresenta excesso de peso corpreo e/ou defeitos posturais. OSTEOARTROSE DE COLUNA Diagnstico O diagnstico da AO baseia-se em achados clnicos e radiolgicos. Os exames de laboratrio raramente apresentam alteraes de importncia; a velocidade de hemossedimentao pode estar discretamente elevada. Radiologia Permite o reconhecimento dos achados macroscpicos. Kellgren estabeleceu critrios radiolgicos para o diagnstico da AO: - Presena de ostefitos - Diminuio do espao articular - Esclerose subcondral Deformidades necessrio ter presente que a identificao de alguma das alteraes radiolgicas citadas no significa necessariamente que o paciente apresente quadro clnico, uma vez que existe dissociao clnico-radiolgica em aproximadamente 40% dos casos. Articulao Normal 1) Osso subcondral 2) Espao Articular 3) Bordo sseo Osteoartrose 1) Esclerose subcondral 2) Reduo de espao 3) Ostefito Tratamento basicamente sintomtico dirigido principalmente para o alvio da dor e da inflamao secundria. Todo o tratamento deve ser individualizado dentro dos seguintes parmetros: - Educao e apoio - visa esclarecer o paciente a respeito de: Controle de peso; Adequao de hbitos desportivos e atividades profissionais e atividades do dia a dia; Controle do excessivo stress articular; - Teraputica no medicamentosa - pela aplicao de fisioterapia, (cinesioterapia e hidroterapia, calor etc). - Teraputica medicamentosa - pela prescrio e indicao de antiinflamatrios no hormonais - Tratamento cirrgico - indicando nos casos de graves deformidades articulares incapacitantes. e - Teraputica condroprotetora - seu papel na teraputica da osteoartrose humana ainda no consensual na literatura mdica.