ACTUALIZACIN

Hipocalcemias
J.M. Olmos Martnez y J.A. Riancho Moral
Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. RETICEF.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se entiende por hipocalcemia la disminucin del calcio srico por debajo del lmite de la normalidad (calcio total < 8,5 mg/dl; calcio ionizado < 1,15 mmol/l). Etiopatogenia. Las causas ms frecuentes en la prctica clnica habitual son el hipoparatiroidismo, la deficiencia o falta de activacin de la vitamina D, la insuficiencia renal aguda o crnica y la hipomagnesemia. Fisiopatologa. Los efectos de la hipocalcemia estn vinculados a un aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania). En las formas crnicas, y por razones poco claras, se producen tambin manifestaciones distrficas (calcificacin de los ganglios basales, cataratas, etc.). Manifestaciones clnicas. La manifestacin ms caracterstica de la hipocalcemia es la tetania. El aumento de la excitabilidad nerviosa ocasiona inicialmente parestesias alrededor de la boca (parestesias circumorales) y en la punta de los dedos (acroparestesias). A continuacin se produce el espasmo carpopedal. La tetania latente puede ponerse de manifiesto con algunas maniobras (signo de Trousseau y Chvostek). Diagnstico. Conviene confirmar la presencia de hipocalcemia real, tras corregir el calcio por la cifra de albmina y, en caso de duda, medir el calcio inico libre directamente. Debe determinarse la cifra de creatinina y de magnesio para descartar la insuficiencia renal y la hipomagnesemia. La determinacin de parathormona (PTH) permite diferenciar entre las causas de hipocalcemia con deficiencia de PTH o con aumento de la misma. Si hay razones para sospechar una osteomalacia debe determinarse la cifra de 25OHD. Tratamiento. El tratamiento vara en funcin de la gravedad, la rapidez con que se instaura y de la causa subyacente. En general suele incluir calcio y vitamina D, aunque pueden requerirse medidas especficas (magnesio, quelantes del fosfato, etc.).

Concepto
Se entiende por hipocalcemia la disminucin del calcio srico por debajo del lmite inferior de la normalidad (< 8,5 mg/dl en el caso del calcio total y < 1,15 mmol/l en el del calcio inico). La concentracin de calcio en los fluidos extracelulares est estrechamente regulada, oscilando los valores normales entre 8,5 y 10,5 mg/dl. La mitad del calcio srico total se encuentra unido a protenas (fundamentalmente albmina), una pequea proporcin se une a aniones (citrato, fosfato) y el resto es calcio en forma ionizada, que constituye la fraccin regulada por el organismo y biolgicamente importante. La unin a las protenas disminuye en las situaciones de acidosis y aumenta en las de alcalosis. Dado el alto porcentaje de calcio unido a la albmina, las modificaciones de sta repercuten sobre la calcemia total sin modificar la fraccin ionizada. De ah que las situaciones de hipoalbuminemia se asocien a disminucin de la calcemia total. Por ello, las cifras de calcio srico se ajustan, o se corrigen segn la concentracin de albmina, sumando o restando 0,8 mg/dl de calcio por cada g/dl que la concentracin de albmina sea inferior o superior, respectivamente, a 4 g/dl. En caso de duda se puede medir el calcio ionizado, cuya concentracin normal oscila entre 1,15 y 1,35 mmol/l1-4.

Etiologa y patogenia
La principal hormona reguladora del metabolismo del calcio es la parathormona (PTH). Por tanto, al igual que sucede con la hipercalcemia, las causas de hipocalcemia pueden sistematizarse de acuerdo con la concentracin de PTH. Dicha concentracin es baja cuando la hipocalcemia se debe a una disminucin en la secrecin de PTH, como sucede en el hipoparatiroidismo. Cuando la causa es de otra naturaleza la secrecin de PTH aumenta con carcter compensador. Las causas ms frecuentes de hipocalcemia en la prctica clnica habitual son el hipoparatiroidismo, la deficiencia o falta de activacin de la vitamina D, la insuficiencia renal aguda o crnica y la hipomagnesemia (tabla 1). En la mayora de las ocasiones las distintas causas de hipocalcemia determinan una al-

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TABLA 1

Causas de hipocalcemia
Con PTH baja (hipoparatiroidismo) Adquirido Posquirrgico* Autoinmune: aislado, sndrome pluriglandular autoinmune tipo 1* Irradiacin cervical Infiltrativo: metstasis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson Hipoparatiroidismo transitorio Hipocalcemia neonatal Hipomagnesemia* Congnito Sndrome de DiGeorge Hipocalcemia autoinmune dominante Neuromiopatas mitocondriales: sndrome de Kearns-Sayre y MELAS Hipoparatiroidismo autosmico dominante, recesivo o ligado al cromosoma X Mutaciones del gen PTH Con PTH alta (hiperparatiroidismo secundario) Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia o falta de activacin de la vitamina D Carencial* Malabsorcin* Hepatopatas y sndrome nefrtico Raquitismo dependiente de la vitamina D tipos I y II Insuficiencia renal* Hipomagnesemia* Otros procesos Hiperfosfatemia Procesos malignos Frmacos Intoxicaciones Sepsis y situaciones de shock Alcalosis Transfusiones masivas con sangre citratada
*: causas frecuentes de hipocalcemia; PTH: parathormona.

paratiroides o las alteraciones vasculares secundarias al acto quirrgico. La ciruga del hiperparatiroidismo, sobre todo en los pacientes que han sufrido intervenciones previas en el cuello4,5, la del tiroides y la de las lesiones tumorales de las zonas adyacentes son las causas ms comunes. El hipoparatiroidismo autoinmune se suele presentar en nios o adultos jvenes, de forma aislada o formando parte del sndrome pluriglandular autoinmune tipo I, que presenta un patrn de herencia autosmico recesivo, aunque puede aparecer de forma aislada6,7. Las lesiones por radiacin secundarias al empleo de yodo radioactivo son una rara causa de hipoparatiroidismo adquirido, al igual que sucede con la infiltracin de las glndulas por clulas tumorales o por depsito de metales (hemocromatosis, enfermedad de Wilson)8. Mencin especial merece el hipoparatiroidismo transitorio, relativamente frecuente despus de la ciruga del hiperparatiroidismo9, y que se revisa ampliamente en el captulo dedicado al estudio de las paratiroides. La hipocalcemia neonatal constituye otra forma de hipoparatiroidismo adquirido. Puede guardar relacin con la existencia de una falta de madurez de las paratiroides, con la consiguiente deficiencia en la liberacin de PTH. En hijos de madres hiperparatiroideas puede aparecer una hipocalcemia neonatal persistente. Lgicamente, tambin puede haber hipocalcemia crnica en nios con hipoparatiroidismo congnito10, que comentamos a continuacin. Hipoparatiroidismo congnito El hipoparatiroidismo congnito puede aparecer como un proceso aislado, o con ms frecuencia asociado a otros trastornos, como hipoplasia del timo o insuficiencia funcional de otros rganos endocrinos, como las suprarrenales, el tiroides o el ovario. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer en la primera dcada de la vida, aunque pueden presentarse tambin ms tardamente. Una forma rara de hipoparatiroidismo es el que aparece en el sndrome de DiGeorge, que es debido a un trastorno en el desarrollo del tercer y cuarto arco braquial11,12. La hipocalcemia autosmica dominante parece guardar relacin con la existencia de una mutacin activadora en el sensor del calcio presente en las clulas paratiroideas y renales, con supresin de la secrecin de PTH y las consiguientes hipocalcemia e hipercalciuria13,14. Tambin se ha observado la presencia de hipoparatiroidismo asociado a otros sndromes, como el de Kearns-Sayre, el MELAS, el de Sanjad-Sakati o el de Kenny-Caffey. Existen formas de hipoparatiroidismo congnito aislado, asociado a distintos patrones de herencia (autosmico dominante, autosmico recesivo o ligado al cromosoma X)3,4,14.

teracin persistente de la calcemia, aunque existen dos situaciones que caractersticamente se acompaan de hipocalcemia aguda: el hipoparatiroidismo posquirrgico y el uso de quelantes del fsforo. A diferencia de lo que ocurre con otras sustancias, la falta de aporte de calcio con la dieta no determina la aparicin de una hipocalcemia, dado que la respuesta compensadora (aumento de PTH y 1,25[OH]2D3) estimula la liberacin de calcio desde el hueso e incrementa su absorcin intestinal, lo que consigue normalizar la calcemia1,3,4.

Hipocalcemia con PTH baja (hipoparatiroidismo)

El hipoparatiroidismo constituye la causa ms importante de hipocalcemia crnica sintomtica. Puede ser adquirido o congnito. Se estudia con ms detalle en la Actualizacin Trastornos de las paratiroides. Hipoparatiroidismo adquirido La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo adquirido en el adulto es la extirpacin quirrgica de todas las glndulas
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Hipocalcemia con PTH alta (hiperparatiroidismo secundario)

Pseudohipoparatiroidismo El pseudohipoparatiroidismo es un trastorno hereditario que incluye varios sndromes, caracterizados por una resistencia de los rganos diana a la accin de la PTH. Cursa con un cuadro bioqumico indistinguible del hipoparatiroidismo verda-

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dero (hipocalcemia e hiperfosfatemia), pero los niveles de PTH estn elevados y se observa una hiperplasia de las paratiroides3,15. En estos pacientes se asocian, igualmente, otras hipofunciones hormonales, como el hipotiroidismo y el hipogonadismo. Deficiencia o falta de activacin de la vitamina D La falta de vitamina D y sus metabolitos activos conduce al cuadro de osteomalacia, que suele cursar con hipocalcemia. El dficit de vitamina D provoca una disminucin de la absorcin intestinal de calcio, con la consiguiente hipocalcemia, que resulta en un aumento de la PTH. sta, al actuar sobre el hueso, consigue elevar la calcemia, por lo que la hipocalemia habitualmente es discreta (7,5-8 mg/dl), aunque a expensas de un aumento de la fosfaturia (por lo que la fosfatemia tiende a disminuir)16. El origen de la deficiencia de la vitamina D puede ser carencial o malabsortivo (vase la Actualizacin Patologa de la vitamina D). El sndrome nefrtico y la administracin de antiepilpticos tambin pueden determinar carencia de vitamina D. La insuficiencia renal avanzada impide la sntesis adecuada de 1,25-(OH)2-D3. Un fenmeno similar se da en un raro trastorno congnito, el raquitismo dependiente de la vitamina D del tipo I; en el de tipo II, que constituye tambin una rareza, se da una alteracin en los receptores del 1,25-(OH)2-D316. Insuficiencia renal Los mecanismos a travs de los cuales la insuficiencia renal, tanto aguda como crnica, determina una hipocalcemia son complejos. En la insuficiencia renal aguda el aumento de fosfato srico y la resistencia a la accin de la PTH determinan una disminucin de la calcemia. En la insuficiencia renal crnica la retencin de fosfatos y la menor produccin de 1,25(OH)2D3 son los principales factores involucrados. En ambas situaciones la hipocalcemia suele ser discreta y no sintomtica17,18. Hipomagnesemia La deplecin de magnesio provoca hipocalcemia a travs de varios mecanismos. Cuando la concentracin de magnesio desciende por debajo de 1 mg/dl se produce una resistencia a la accin de la PTH, y si dicha deplecin es todava mayor, disminuye tambin la secrecin de PTH. Los trastornos malabsortivos, el alcoholismo crnico y algunos frmacos (cisplatino) son las causas ms frecuentes de hipomagnesemia1,3,18.

puede producir hipocalcemia. La rabdomilisis y el sndrome de lisis celular tumoral, tras la administracin de citostticos, constituyen algunas de las causas endgenas1,19,20. Procesos malignos En los procesos malignos la hipocalcemia puede guardar relacin con la hiperfosfatemia que aparece en el sndrome de lisis tumoral, o la hipomagnesemia que inducen ciertos frmacos (cisplatino). Adems, en algunos tumores que cursan con metstasis osteoblsticas, como el carcinoma de prstata, puede desarrollarse una hipocalcemia al aumentar el depsito de calcio en los huesos. Frmacos Al margen de la hipocalcemia, que puede aparecer cuando se administran algunos frmacos utilizados para el tratamiento de la hipercalcemia (calcitonina, mitramicina, bisfosfonatos), se ha descrito el desarrollo de la misma con algunos frmacos empleados en el tratamiento de los pacientes con sida, como foscarnet o pentamidina. Foscarnet parece actuar formando complejos con el calcio, y pentamidina facilitando la prdida de calcio y magnesio por el rin21. La administracin de zoledronato en pacientes con enfermedad de Paget o con osteoporosis puede acompaarse tambin de una hipocalcemia transitoria22. Cinacalcet, frmaco calcimimtico empleado para controlar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal crnica, puede determinar tambin la aparicin de una hipocalcemia23. Tambin se ha descrito hipocalcemia con la administracin de contrastes radiolgicos que contienen cido etilendiaminotetraactico. Finalmente, algunos contrastes paramagnticos con gadolinio pueden interferir con el mtodo colorimtrico utilizado habitualmente para determinar el calcio srico24. Intoxicaciones La intoxicacin por productos como el etilenglicol o el flor, presente ste en grandes cantidades en raticidas, puede determinar hipocalcemias muy intensas (hasta 2 mg/dl). Las quemaduras cutneas con cido hidroflurico tambin pueden producir hipocalcemia. Sepsis y situaciones de shock Los enfermos graves presentan con frecuencia una discreta hipocalcemia que parece guardar relacin con un dficit funcional de las glndulas paratiroideas. Tambin se ha descrito una resistencia a la accin de la PTH y una disminucin en los niveles de calcitriol. La hipocalcemia afecta ms al calcio inico libre que al calcio total, debido a que est aumentada la fijacin del calcio inico a la albmina. La hipomagnesemia y el aumento en la liberacin de catecolaminas y citocinas contribuyen al desarrollo de estos trastornos25. Pancreatitis aguda La incidencia de hipocalcemia verdadera en la pancreatitis es baja. El mecanismo ms importante consiste en el depsito extracelular de calcio en la grasa del abdomen formando jabones con los cidos grasos liberados por la accin de las enzimas pancreticas. Los pacientes con pancreatitis crnica pueden
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Otros procesos
Hiperfosfatemia La hiperfosfatemia (ver la Actualizacin Trastornos del fosfato) puede conducir a hipocalcemia a travs de diversos mecanismos. La hiperfosfatemia aguda fundamentalmente por provocar la precipitacin de sales de fosfato clcico en los tejidos blandos, y la hiperfosfatemia crnica por inhibir la 1 -hidroxilasa renal. La administracin de enemas que contienen fosfato es una causa exgena de hiperfosfatemia que

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desarrollar hipocalcemia cuando se altera la absorcin de vitamina D. Por ello, en los pacientes con brotes de reagudizacin de una pancreatitis crnica que cursan con hipocalcemia debe recordarse esta posibilidad. Alcalosis En las situaciones de alcalosis aumenta la unin del calcio a la albmina, disminuyendo la fraccin inica libre. Ello puede provocar manifestaciones tetaniformes a pesar de que la cifra total de calcio srico se mantenga normal. Transfusiones masivas con sangre citratada La administracin de grandes cantidades de sangre citratada puede Fig. 1. Mano en comadrn. favorecer la aparicin de hipocalcemia al formarse complejos entre el in citrato y el calcio inico26. El citrato se metaboliza en el hgado, nes de los ganglios basales, cataratas, trastornos de la denpor lo que en algunas situaciones, como en el trasplante heticin, etc.)1,3,4,19. ptico, se facilita el desarrollo de hipocalcemia.

Fisiopatologa
Los principales efectos de la hipocalcemia guardan relacin con un aumento de la excitabilidad neuromuscular. Cuando la concentracin extracelular de calcio inico libre disminuye el potencial umbral se aproxima al de reposo, de manera que la excitabilidad neuromuscular aumenta y las neuronas tienden a descargar espontneamente, dando lugar al denominado sndrome tetnico. Consiste en una contraccin muscular tnica secundaria a la descarga espontnea de las fibras motoras de los nervios perifricos. La hiperexcitabilidad del sistema nervioso central puede dar lugar a la aparicin de convulsiones. En las hipocalcemias crnicas las manifestaciones neuromusculares son ms sutiles. Por otra parte, pueden aparecer alteraciones trficas y calcificaciones ectpicas (cataratas, calcificacin de los ganglios basales, anomalas en la denticin, etc.). La patogenia de estas manifestaciones no es bien conocida1,3,4,19.

Manifestaciones neuromusculares
La manifestacin ms caracterstica de la hipocalcemia es la tetania, que generalmente tiene lugar en forma de accesos. Habitualmente comienza con sensacin de hormigueo alrededor de la boca (parestesias circumorales) y en la punta de los dedos (acroparestesias). Posteriormente aparecen los espasmos musculares, que suelen ser dolorosos y siguen el mismo patrn de las manifestaciones sensitivas. En las manos se produce una extensin de las articulaciones interfalngicas, con flexin de las metacarpofalngicas y aduccin del pulgar con aproximacin de los dems dedos entre s (mano en comadrn) (fig. 1). En los pies tiene lugar un arqueamiento con flexin plantar de los dedos. Cuando el espasmo se produce simultneamente en las manos y los pies se habla de espasmo carpopedal. Si la hipocalcemia es intensa los espasmos pueden afectar la musculatura de otras localizaciones, como la de la cara y el cuello e incluso aparecer una contraccin generalizada. Puede afectarse tambin la musculatura lisa (esfago, intestino, va biliar y bronquios). A pesar de lo espectacular de todas estas manifestaciones y de la ansiedad que genera en quien la padece, la tetania no es peligrosa, salvo en las ocasiones en las que se acompaa de espasmo larngeo. Las convulsiones generalizadas tambin pueden poner en peligro la vida del enfermo. Adems, en los pacientes epilpticos la hipocalcemia puede precipitar una crisis convulsiva. Hay situaciones en las que las manifestaciones de tetania no aparecen espontneamente, sino slo si se somete al paciente a determinadas maniobras (tetania latente). As, la percusin del nervio facial por delante del conducto auditivo

Manifestaciones clnicas
Al igual que la hipercalcemia, el espectro clnico de la hipocalcemia vara desde formas asintomticas hasta otras que ponen en riesgo la vida del paciente. La hipocalcemia aguda se manifiesta fundamentalmente por un aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania), mientras que las formas crnicas provocan otras alteraciones menos caractersticas (manifestaciones extrapiramidales, calcificacio1040
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da lugar a la contraccin de la musculatura facial (signo de Chvostek), con participacin de un nmero mayor o menor de msculos de la cara, segn la intensidad del proceso (desviacin de la comisura bucal, apertura del ala de la nariz, contractura del ngulo externo del ojo). Otra de las maniobras se conoce como signo de Trousseau, y consiste en provocar una isquemia en el brazo durante ms de tres minutos insuflando el esfigmomanmetro por encima de la presin sistlica. En caso de respuesta positiva el enfermo acaba presentando la mano en comadrn. El signo de Trousseau es ms especfico que el de Chvostek, dado que este ltimo puede aparecer en un 10% de las personas normales. La presentacin clnica de la hipocalcemia vara desde una anomala bioqumica asintomtica a una enfermedad grave y potencialmente mortal. En las hipocalcemias crnicas no suele aparecer la tetania hasta que la concentracin de calcio total desciende por debajo de los 7 mg/dl. Cuando el descenso se produce de forma rpida pueden aparecer manifestaciones de tetania con cifras mayores de calcio, e incluso con calcemias normales si stas son el resultado de la correccin rpida de una hipercalcemia previa. En las situaciones de alcalosis puede aparecer un cuadro tetaniforme con cifras normales de calcio total, debido a la disminucin del calcio ionizado. En las hipocalcemias muy intensas (2 mg/dl), como las que pueden aparecer por consumo de sustancias txicas, el enfermo puede entrar en coma y fallecer.

Fig. 2. Electrocardiograma: alargamiento del espacio QT secundario a hipocalcemia.

Cataratas
La hipocalcemia crnica favorece la aparicin de cataratas subcapsulares. Puede detenerse su progresin al corregir la hipocalcemia.

Manifestaciones psiquitricas Manifestaciones cardiovasculares

El aumento de excitabilidad facilita la aparicin de arritmias y, en raras ocasiones, tambin puede aparecer una insuficiencia cardiaca que responde bien a la correccin de la hipocalcemia27. En el electrocardiograma a veces se observa una prolongacin del intervalo QT a expensas del segmento ST (fig. 2). La hipocalcemia intensa (fundamentalmente por txicos) puede cursar con hipotensin llegando, en raras ocasiones, a producirse una parada cardiaca. La hipocalcemia puede provocar la aparicin de sntomas psiquitricos, que se corrigen al tratarla. Las manifestaciones de inestabilidad emocional, ansiedad y depresin son las ms frecuentes, aunque tambin pueden aparecer alucinaciones y cuadros confusionales o psicticos.

Otras manifestaciones
La hipocalcemia crnica puede causar retraso mental en los nios y demencia en los adultos. Si aparece durante el desarrollo puede dar lugar a trastornos de la denticin, como anomalas del esmalte y falta de erupcin de los dientes. Tambin se ha descrito en la hipocalcemia crnica osificacin de los ligamentos paravertebrales.

Calcificacin de los ganglios basales y manifestaciones extrapiramidales

La hipocalcemia crnica (hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo) se acompaa a veces de manifestaciones extrapiramidales (hipercinesias coreoatetsicas, parkinsonismo y distona) y calcificacin en los ganglios basales. Las manifestaciones extrapiramidales pueden aparecer en ausencia de calcificaciones y, aun cuando stas estn presentes, la clnica extrapiramidal mejora al corregir la calcemia28, lo que significa que no pueden atribuirse, al menos exclusivamente, a la calcificacin cerebral.

Diagnstico
La hipocalcemia puede diagnosticarse de forma casual, durante la realizacin de unos anlisis rutinarios, por la presencia de tetania o en el seno de un cuadro clnico que hace sospecharla (antecedentes de ciruga de cuello, signos de malabsorcin, pancreatitis aguda). En el abordaje inicial de un paciente hipocalcmico es conveniente confirmar la presencia de hipocalcemia real tras corregir el calcio por la cifra de albmina y, en caso de duda, medir el calcio inico libre directamente. En ocasiones el diagnstico es obvio, como ocurre en caso de hipocalcemia por frmacos, insuficiencia renal, tras ciruga tiroidea, pancreatitis agudas o en situaciones crticas. Sin embargo, en otros casos tenemos que recurrir a pruebas complementaMedicine. 2008;10(16):1037-43

Papiledema
Puede aparecer en pacientes con hipocalcemia intensa, generalmente crnica. Habitualmente se asocia a hipertensin intracraneal, mejorando al corregirse la hipocalcemia.

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rias. La medicin del magnesio y de la creatinina nos permite excluir dos situaciones clnicas frecuentes causantes de hipocalcemia: hipomagnesemia e insuficiencia renal. Una vez excluidas stas, y suponiendo que tampoco existan antecedentes de administracin de quelantes del calcio o de aporte de fsforo, es conveniente medir las concentraciones sricas de fsforo, PTH y metabolitos de la vitamina D1,3,4,18,19,29.

de magnesio elemento al da). Debe recordarse su efecto laxante. Si la hipocalcemia est en relacin con una hiperfosfatemia aguda es esencial corregir los niveles sricos de fsforo. Estos casos suelen darse en pacientes con insuficiencia renal y requieren dilisis.

Tratamiento
El tratamiento de la hipocalcemia vara en funcin de la gravedad de la misma, de la rapidez con la que se instaura y de la causa subyacente. El tratamiento suele incluir calcio y vitamina D, aunque en determinados casos se requieren otras medidas complementarias (suplementos de magnesio, quelantes del fsforo, etc.)1,3,4,16,18,19,29-31.

Hipocalcemia crnica
Los pacientes con hipocalcemia crnica pueden recibir tratamiento con suplementos de calcio por va oral (un comprimido con 500 mg de calcio elemento, dos o tres veces al da) y vitamina D o alguno de sus metabolitos (25-OH-D, 1,25[OH]2-D3, 1 OH-D) con objeto de mantener la calcemia en torno a 8,0-9,0 mg/dl, para prevenir la hipercalcemia y la hipercalciuria. Los metabolitos de la vitamina D son de accin ms rpida que la propia vitamina, y tienen adems la ventaja de que, en caso de intoxicacin, su efecto desaparece antes, al ser de vida media ms corta. Tienen en cambio la desventaja de que su precio es ms elevado, y de que la intoxicacin con ellos es ms fcil, lo que obliga a un control ms estrecho del enfermo. El 25-OH-D se presenta en ampollas bebibles con 266 g, equivalentes a 16.000 UI; si se utiliza en la hipocalcemia por dficit diettico de vitamina D puede comenzarse con una ampolla cada 48 horas (unos 2 g/kg/da), espaciando las tomas a medida que se normaliza la calcemia. En la malabsorcin pueden ser necesarias dosis ms altas (3-5 g/kg/da). Si utilizamos calcitriol podemos empezar con un comprimido de 0,5 g/da, modificndose la dosis (existen tambin comprimidos de 0,25 g) segn la respuesta. Si se prefiere utilizar vitamina D puede empezarse con 10.000-20.000 U/semana, modificando la dosis segn la respuesta. En algunos casos (por ejemplo, malabsorcin e hipoparatiroidismo) pueden ser necesarias dosis del orden de 20.000 U/da. En general es ms fcil controlar la hipocalcemia con calcitriol, al menos en las fases iniciales, por su mayor rapidez de accin. Los detalles ms especficos del tratamiento de la hipovitaminosis D y del hipoparatiroidismo se recogen en las Actualizaciones Patologa de la vitamina D y Trastornos de las paratiroides, respectivamente. La hipocalcemia de la insuficiencia renal forma parte de un sndrome ms complejo que requiere un abordaje especfico.

Hipocalcemia aguda
Si la hipocalcemia es discreta (superior a 7,5 mg/dl) y el paciente est asintomtico basta con administrar calcio y vitamina D por va oral. Sin embargo, en los pacientes con manifestaciones de tetania y cuando la calcemia es menor de 7,5 mg/dl, debe administrarse calcio endovenoso, aunque el enfermo est asintomtico. En estos casos puede administrarse una dosis de 100-200 mg de calcio elemental en 1020 minutos, seguida de una perfusin continua de 0,5-1,5 mg/kg/hora (alrededor de 1.000 mg/da de calcio). Puede utilizarse cloruro clcico o gluconato clcico, aunque suele preferirse este ltimo porque el cloruro clcico puede provocar necrosis tisular en caso de extravasacin. Las ampollas de 10 ml al 10% de cloruro clcico contienen 183 mg de calcio elemental (9,13 mEq), mientras que las de gluconato clcico 10 ml al 10% contienen 90 mg de calcio elemental. La infusin debe ser lenta para minimizar el riesgo de arritmias cardiacas y hay que ser especialmente cuidadosos en los pacientes digitalizados. Se puede comenzar, por ejemplo, administrando 1 o 2 ampollas de gluconato clcico diluidos en 50 cc de suero glucosado o salino en infusin endovenosa a lo largo de 10-20 minutos. Posteriormente se administra una perfusin continua con 5 ampollas de gluconato clcico en 500 cc de suero salino o glucosado a lo largo de 12 horas. El ritmo exacto de perfusin se regula segn la respuesta de la calcemia. En general con esta pauta suele elevarse la calcemia en 2-3 mg/dl. Al tiempo que se establece el tratamiento endovenoso se comienza con vitamina D por va oral. Si hay deplecin de magnesio es probable que la pauta anterior no permita corregir la hipocalcemia. Por ello, ante una hipocalcemia que no responde a dicha pauta debe considerarse siempre la posibilidad de que exista una hipomagnesemia asociada y administrar magnesio por va endovenosa (1-2 g de sulfato magnsico en 10 minutos seguidos de 5-10 g diluidos en 500 cc de suero salino en 6-8 horas; las ampollas de 1,5 g de sulfato de magnesio aportan 150 mg de magnesio elemento). La suplementacin mantenida se obtiene administrando el magnesio por va oral (alrededor de 500 mg
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Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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