UNIVERSITAS INDONESIA

PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN Oleh : WINDA RATNA WULAN 0906656991

PROGRAM PASCA SARJANA KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010

STUDI PUSTAKA PEMANFAATAN TEKNOLOGI INFORMATIKA DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN Winda Ratna Wulan* Abstrak Sistem informasi keperawatan merupakan kombinasi dari ilmu komputer, informasi dan keperawatan yang disusun untuk mempermudah manajemen ,proses pengambilan keputusan, dan pelaksanaan asuhan keperawatan. Salah satu penggunaan sistem informasi keperawatan di kembangkan pada tahun 1960-1970 -an adalah dengan pendokumentasian keperawatan terkomputerisasi. Pendokumentasian terkomputerisasi memfasilitasi pembakuan klasifikasi asuhan keperawatan sehingga menghilangkan ambiguitas dalam pendokumentasian keperawatan. Artikel ini memberikan gambaran analisis dari pendokumentasian keperawatan berbasis komputerisasi, sehingga dapat disimpulkan kelebihan dan kekurangan dari sistem tersebut. Kata Kunci: sistem informasi keperawatan, pendokumentasian keperawatan berbasis komputerisasi A. LATAR BELAKANG Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan, karena memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan secara komperhensif kepada pasien selama 24 jam, karenanya seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Salah satu yang penting dilaksanakan adalah pendokumentasian asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien. Proses pendokumentasian asuhan keperawatan secara formal dipraktikan sejak zaman Florence Nightingales. Beliau menuliskan bahwa komunikasi

merupakan hal yang sangat penting antara pemberi pelayanan kesehatan dan merupakan pionir dalam membangun dan memfasilitasi komunikasi (Abbort,2003 dalam Turpin 2005). Walaupun format perencanaan disusun dari waktu ke waktu untuk sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan kesehatan, namun demikian pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir abad ke 20. Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat

menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier, E. 1990). Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya dalam membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New Word Dictionary dalam Marelli, 1996). Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang baik dan efisien dengan profesi kesehatan lainnya dalam pelayanan kesehatan profesional. Dokumentasi yang lengkap dan akurat akan memudahkan ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien (Brunt/Serangan et al.1999). Kemajuan teknologi informasi dan komunikasi memungkinkan perawat memiliki sistem pendokumentasian yang lebih baik, metode pendokumentasian mulai bergeser dari manual ke arah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut menggunakan teknologi sistem informasi keperawatan. Sistem informasi keperawatan sudah lebih maju, penggunaan catatan keperawatan terkomputerisasi membutuhkan bahasa yang baku dalam menggambarkan masalah-masalah pasien, diagnosa keperawatan melengkapi kebutuhan tersebut dan membantu menetapkan lingkup praktik keperawatan secara mandiri. Diagnosa keperawatan menyertakan pemikiran yang kritis dan pembuatan keputusan serta diperlukan istilah yang dipahami secara konsisten oleh perawat yang bekerja diberbagai lahan prektik, baik rumah sakit, klinik rawat

jalan fasilitas lain, fasilitas kesehatan okupasi dan praktik swasta (Doengoes et al, 1999). Pembakuan klasifikasi dalam asuhan keperawatan merupakan hal yang sangat penting apalagi bila dibicarakan dalam kontek komputerisasi. Kesepakatan istilah dan terminologi akan memperbaiki proses komunikasi, menghilangkan ambiguinitas dokumentasi serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi, penjadwalan, evaluasi efektifitas intervensi maupun identifikasi eror dalam menejemen keperawatan. Salah satu tantangan besar dalam informatika adalah disepakatinya standar klasifikasi dan terminologi yang mencakup berbagai konsep (kedokteran, keperawatan, laboratorium,obat, keselamatatan pasien, image,pertukaran data ,demografis).( Suparti,2005). Oleh karena itu sistem informasi manajemen berbasis komputer ini sangat penting dan sangat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit. B. KAJIAN LITERATUR 1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah salah satu modul keperawatan yang dikombinasikan dengansistem komputerisasi di rumah sakit dengan staf perawat.(http://www.hhdev.psu.edu/nurs/). 2. Pengertian Sistem Informasi Keperawatan Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999) Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang

standar dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi. 3. Sejarah Sistem Informasi Keperawatan Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu, tetapi rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer. Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan staf. Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit diterapkan dan perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan. Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem mikro komputer yang semakin mendukung pengembangan sistem informasi keperawatan. Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya, pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001). Pada perencanaannya sistem informasi kesehatan akan di bangun di Rumah Sakit kemudian di masyarakat, tetapi pelaksanaanya belum optimal.

4. Fungsi Sistem Informasi Keperawatan Konseptual model dalam sistem informasi keperawatan berdasarkan 4 fungsi utama dalam praktik keperawatan klinik dan administratif:
Proses perawatan pasien

Proses perawatan pasien adalah apa yang telah dilakukan oleh perawat kepada pasien yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, jadwal perawatan dan pengobatan, catatan keperawatan, pola makan, prospektif, beban kerja , administrasi pasien.
Proses managemen bangsal

Aktivitas yang berhubungan dengan fungsi bangsal untuk secara efektif menggunakan menggunakan sumber dalam merencanakan objek secara spesifik. Mentransformasikan informasi pada manajemen yang berorientasi informasi dalam pengambilan keputusan: jaminan kualitas, sudut pandang aktivitas di bangsal keperawatan, jadwal dinas karyawan, manajemen perseorangan, perencanaan keperawatan, manajemen inventarisasi dan penyediaan sarana dan prasarana, manajemen finansial, kontroling terhadap infeksi. Proses Komunikasi Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada komunikasi pada pasien dan subjek lain yang memiliki hubungan dengan subjek pengobatan, perjanjian dan penjadwalan, review data, transformasi data, dan segala bentuk pesan. Proses Pendidikan dan Penelitian Pendokumentasian fungsi dan prosedural.

5. Fitur dalam Sistem Informasi Keperawatan Untuk menerapkan sistem informasi keperawatan digunakan data base dengan menggunkan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku seperti : North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification(NOC). Beberapa fitur yang disediakan oleh sistem informasi keperawatan terdiri dari: Catatan keperawatan: tanda-tanda vital, pengkajian keperawatan,

perencanaan keperawatan dan implementasi keperawatan. Jadwal dinas perawat: Perawat dapat menjadwalkan sendiri pemmbagian shift nya menggunakan pola yang disediakan dalam modul, kemudian hasilnya akan dikonfirmasikan kepada koordinator atau menejer keperawatan . Modul jadwal dinas dirancang untuk mengelola daftar kehadiran, kelebihan jam kerja, jenjang karir dan efektivitas pembiayaan perawat. Integrasi data klinis: Disini diberikan informasi dari seluruh kemudian diintegrasikan dalam perencanaan asuhan keperawatan. Pendukung dalam pengambilan keputusan: Modul yang diginakan untuk mendukung dalam pengambilan keputusan dapat ditambahkan dalam sistem informasi keperawatan sehingga dapat dilakukan pengambilan keputusan yang cepat dan tepat, selama didalamnya terdapat panduan hubungan antara penyakit dengan tanda dan gejala,etiologi yang berhubungan dengan faktor-faktor dan populasi pasien.Hubungan langsung dengan dokter juga dapat disediakan. 6. Keuntungan Menggunakan Sistem Informasi Keperawatan Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan profesi

sebagai umpan balik untuk kemudian dilihat, dianalisis oleh staf perawat

Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan arsip.

Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama. Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.

Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu pengambilan keputusan secara cepat

Meningkatkan produktivitas kerja. Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan

(Gurley L, Advantages and Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses dari http://www.aameda.org/member ) Sedangkan menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat diketahui.

Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari pasien dalam satu lokasi.

7. Penerapan Sistem Informasi Keperawatan di Indonesia Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di RSUD Banyumas, SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun seorang sarjana keperawatan lulusan FIK UGM. Jasun mengembangkan

sistem informasi keperawatan dengan berpedoman pada NANDA,NIC dan NOC.

8. Peran Serta Pendidikan Keperawatan dalam Pengembangan Sistem

Informasi Manajemen Keperawatan. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia berkontribusi terhadap pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan. Fakultas ilmu keperawatan UI telah memiliki soft ware asuhan keperawatan, dan barubaru ini telah menciptakan soft ware asuhan keperawatan berbasis masyarakat di PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS). Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan mengoprasikan sistem informasi keperawatan harus mendapatkan sertifikasi dari American Nurses Credentialing Central. Seorang praktisi keperawatan yang berwenang menggunakan sistem informasi harus bergelar sarjana keperawatan atau magister keperawatan dengan kekhususan informatika, dengan kualifikasi berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun penuh, selama 30 jam mengikuti pendidikan berkelanjutan di unit yang menggunakan sistem informatika, dan berpraktik selama minimal 2000 jam dalam keperawatan yang berhubungan dengan sistem informasi keperawatan atau minimal menyelesaikan 12 semester kredit pembelajaran pada program sistem informasi keperawatan. 9. Penelitian Penggunan Sistem Informasi Keperawatan Beberapa penelitian yang berkaitan dengan aplikasi sistem informasi manajemen keperawatan mengungkapkan bahwa berdasarkan riset yang dilakukan oleh Departemen kesehatan bagian kebijakkan dan manajemen serta Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Harvard ditemukan bahwa pada tahun 2008 diketahui dari 3049 (61,3%) rumah sakit di seluruh Amerika, hanya 1,5% diantaranya yang memiliki sistem pendokumentasian elektronik yang komprehensif, yaitu ada pada semua unit klinis, 7,6% memiliki memiliki sistem dasar yaitu mengaplikasikan

satu unit dalam pendokumentasian elektronik, sedangkan 17% rumah sakit mengaplikasikan komputerisasi dalam penyediaan obat, serta lokasi rumahsakit yang menggunakan teknologi ini cenderung berada di daerah perkotaan ataupun rumah sakit pendidikan, setelah dilakukan analisis ditemukan bahwa sangat rendah penggunaan pendokumentasian asuhan keperawatan terkomputerisasi yang setelah dianalisis diketahui memiliki hambatan karena mahalnya biaya pengoperasian dan perawatan, interoperabiliti, kurangnya kemampuan staf dan teknis. Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada tahun 2005 mengenai Pendokumentasian keperawatan menggunakan Electronic Health Record diketahui bahwa lebih dar 1/3 atau 36% merasa bahwa EHRs telah mengakibatkan namun Secara beban kerja bahwa 75% dari yang menurun. dan Mayoritas sistem EHRs telah perawat, 64%, dokumentasi di samping tempat tidur lebih disukai dilaporkan keseluruhan, lingkungan perawat hambatan sering mencegah EHR mencatat di sisi tempat tidur. berpikir dan dengan yang meningkatkan keselamatan sikap keahlian. Pada penelitian tentang efek pendokumentasian berbasis komputerisasi menurunkan beban kerja yang dilakukan di Amerika diketahui bahwa Temuan dari studi ini menunjukkan bahwa pengguna dirasakan tidak ada perubahan dalam jumlah waktu yang digunakan untuk dokumentasi, gerak proses, dilakukan waktu seperti persepsi studi. tes lebih yang juga laboratorium efisien dikuatkan dirasakan dan setelah oleh bahwa radiologi, hasil tertentu adalah Perawat dan kualitas perawatan EHRs dokumentasi pasien. daripada Perawat mereka 76% keahlian kurang

charting elektronik diyakini akan mengarah pada peningkatan dalam penggunaan komputer, 80%, memiliki lebih menguntungkan terhadap

implementasi.

tingkat kenyamanan Perawat 'dengan komputer berkorelasi dengan dokumentasi pelaksanaan komputer. C. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Pendokumentasian keperawatan merupakan prasyarat dalam melakukan asuhan keperawatan yang bermutu dan komprehensif, selain bukti merupakan bukti profesionalitas perawatan, tetapi juga menunjang keamanan dari perawat sendiri yaitu dengan salah satu yang menguatkan perawat dimata hukum. Teknologi maju telah menciptakan sebuah resolusi baru dalam pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi, banyak manfaat yang diperoleh dengan melalui sistem ini antara lain terciptanya bentuk baku dalam pendokumentasian keperawatan berdasarkan standar yang telah ada, selain itu juga memperingan beban kerja perawat dan meningkatkan kualitas keperawatan karena perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dalam salah satu penelitian yang dilakukan di Amerika di ketahui bahwa penggunaan dokumentasi berbasis komputer tidak selalu menghasilkan penurunan beban kerja, hal ini bisa disebabkan karena kemampuan perawat dalam penggunaan keperawatan kurang, sehingga perawat disulitkan dengan pengoperasian komputer. Kekurangan dari sistem ini adalah besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan maupun perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalam teknologi. Rekomendasi penulis adalah penggunaan pendokumentasian melengkapi setiap yang template dengan teks tambahan. penggunaan Oleh karena itu, keterampilan komputer dasar harus dinilai sebagai bagian membutuhkan peningkatan

terkomputerisasi secara efektif dalam 4 ranah pelayanan keperawatan antara lain dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien, proses manajemen bangsal, komunikasi baik antar perawat, pasien maupun sistem kesehatan yang lainnya, maupun penggunaan hasil pendokumentasian sebagai sarana pendidikan dan penelitian keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA Banet,Gerald.A., Jeffe, D., Williams, J.,Asaro, P., Effect ImplementatingComputerized Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing Workflow in Emergency Departement.Journal of Healthcare Information Management.Focus Nursing Information. Vol 20, Accesed October 05, 2010. Duffey, B. (2010). Education Requirements in Implementation Information System. Accesed October 29,2010. Hariyati, Rr. (2009). Sistem Informasi Keperawatan Berbasis Komputer Sebagai salah satu Solusi Meningkatkan Profesionalisme Keperawatan. Accesed October 29,2010. Jha, Ashis .,(2009). Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals. The New Egland Journal of Medicine. Accesed October 29, 2010. Medical Informatics Vocabulary, Nursing Information System. Accesed October 29, 2010. Moody, Linda E., Slocum,E., Berg, B.,Jackson,D., (2004). Electronic Health Records Documentation in Nursing,Computers, Informatics Nursing.Vol 22, 337-344. Philadelphia: Williams and Wilkins.Accesed October 05,2010. Jasun, (2006), Aplikasi Proses Keperawatan Dengan Pendekatan Nanda NOC dan NIC Dalam Sistem Informasi Manajemen Keperawatan Di Banyumas Kozier,E. (1990). Fundamental of Nursing . Addison Wesley Co.,Redwood City. Liaw,T.1993. The Computer Based Patient Record: An Historical Perspective. Turpin, P. Transitioning From Peper to Computerized Documentation. LWWJ.Vol 67, 61-62. Acessed October 29,2010. http://anisfuad.wordpress.com Desember 24, 2006. http:// www.aameda.org/memberservices/Exac/Articles 29,2010. .Accesed October

hhtp:// www.biohealthmatics.com/technologies/his/nis.aspx. Accesed October 29,2010. http:// www.hhdev.psu.edu/nurs . Accesed October 29, 2010. http://www.fik.ui.ac.id/pkko/ files Accesed October,29,2010. http://yeniachmad.wordpress.com/category/informasi-dan-teknologi/