Anda di halaman 1dari 2

UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU

21030 KUALA TERENGGANU, TERENGGANU, MALAYSIA Tel. : 09-668 3540 09-668 3553 Faks : 09-668 3540 09-668 3193 Laman Web : http://www.umt.edu.my

MAKMAL SCUBA, JABATAN SAINS MARIN BORANG PINJAMAN PERALATAN


1. Butiran Pemohon Nama: ... Fakulti/PTJ/Persatuan: .. Tarikh pinjam: Tarikh Hantar: . . Tujuan/Tempat: 2. BIL . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Senarai Peralatan yang di Pinjam KUANTIT JENIS ALAT I LIFE JACKET KHEMAH DIVING MASK SNORKEL FIN COMPRESSOR DIVING TANK REGULATOR B.C DIVING BELT DIVING WEIGHT BOOTIES DIVING BAG DIVING KNIFE DIVING TORCH LIGHT WET SUITE CATATA N No. KP/No. No. Matrik: Tel:

..

NO. STOK/ NO. SIRI

3. Perakuan Pemohon Saya akui bahawa akan bertanggungjawab sepenuhnya jika berlaku sebarang kehilangan atau kerosakan peralatan yang dipinjam Tarikh Tandatangan Pemohon

4. Penyokong Pinjaman peralatan tersebut adalah disokong / tidak disokong . Tarikh ................................................. Tandatangan Penyelia/Ketua PTJ

**ruangan berikut untuk kegunaan makmal scuba sahaja

5. Kelulusan Pinjaman Permohonan pinjaman tersebut adalah diluluskan / tidak diluluskan . Tarikh ................................................. Tandatangan Penyelia Makmal

Pengeluar: Penerima:

tarikh: tarikh:

catatan: catatan: