Hal

: Permintaan Albumin untuk pasien Peserta PHB Kepada Yth Tim Pengendali RSUP Dr Sardjito Di Yogyakarta

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Unit : adalah dokter yang merawat pasien Nama No RM Diagnosis Kadar Albumin : : : ..KU : :..Hasil Lab tanggal :

Tindakan yang telah dilakukan :.. Tindakan yang direncanakan :. Albumin yang dibutuhkan : . Dengan perhitungan sebagai berikut ........................................... .. Apabila tidak diberikan albumin kemungkinan berakibat .. Demikian permohonan ini, atas bantuan dan kerjasama kami ucapkan banyak terima kasih. Yogyakarta,. Hormat kami

dr NIP

NB . Lampiran hasil lab (max 2x24 jam dari permintaan)

RUMAH SAKIT DR SARJITO INSTALASI RAWAT INAP I

PENDELEGASIAN TUGAS Nama Jabatan Mendelegasikan Nama Jabatan Waktu Pelaksanaan Alasan Pendelegasian : Sukamta : Penata Jasa Dahlia 1 : 27 29 Desember 2011-12-15 : Cuti tahunan tahun 2011 : Indah Nuraeni Afviantie : Penata Jasa Dahlia 5

Tugas-tugas yang didelegasikan : (mengacu pada uraian tugas yang telah ditetapkan / yang perlu didelegasikan ) Menyelesaikan tugas billing system yang tidak dapat ditunda Membantu pengurusan jaminan pembiayaan pasien rawat inap Membantu pelayanan pembayaran pasien keluar ruang

Yogyakarta 15 Desember 20011 Yang menerima Yang mendelegasikan

Sukamta NIP : 196105181991031004

Indah Nuraeni Afiantie NIS : 200907197810062092

Mengetahui Kepala IRNA I

Dr Liesyatiningsih NIP : 195505131985032001