Anda di halaman 1dari 8

Rhinosinusitis Identitas:nama,jk,umur,status,suku,pend,pkerjaan Keluhan utama: RPS: RPD: RPK: Keluhan serupa? Kel serupa? Sinusitis? Polip? Alergi? Bersin?

Polip? Alergi? Bersin? Mata gatal? Asma? Tb? Penyakit paru lain? Gangguan pendengaran? (jika diatas ada kel gannguan pendenagaran) Sulit bernafas seperti apa? yang menyumbat diatas? atau disekitar paru? Kapan? Terus-terusan? hilang timbul? Membaik dengan sesuatu atau posisi tertentu? Diperberat dengan apa? Yang menyumbat ingus atau benda padat? Warna? kental? ada darah? Sekret lain? Sejak kapan? Post nasal drip? batuk? sejak? Sakit kepala? Kepala terasa berat? Sejak? Nyeri didahi, muka, pipi? Sejak? Gangguan penghidu? Suara sengau? Mimisan? Bersin? Lakrimasi? Mata dan hidung gatal? Gangguan telinga? Kurang mendengar? Gangguan tenggorok? Nyeri menelan? Demam? Penurunan bb? Nafsu makan? Keluhan lain? Sudah diobati? Jenis obat? Sembuh atau tidak? Mis: Sulit bernafas..sejak??

Alergi? Sinusitis Asma? TB? Kebiasaan minum dingin? Jadi pilek? Rokok/ alkohol? Karpet? Kapuk? Binatang peliharaan? Olahraga/ ventilasi? Kebersihan rumah? AC? Lingkungan kotor? Tetangga kel serupa?

R.sosial:

Glaukoma sudut tertutup (akut) Identitas:nama,jk,umur,status,suku,pend,pkerjaan Keluhan utama: RPS: Keluhan muncul ketika apa? Mendadak? Terus-terusan? hilang timbul? Yang memperingan? Memperberat? Nyeri? Sejak? Beratnya nyeri? Sakit kepala? Sejak? Dibagian? Sakit berdenyut atau pusing? Mual dan muntah? Sejak? Melihat pelangi? Penglihatan ganda? Silau? Sejak? Mata gatal? Berair? Belekan? (harusnyya tidak ada gejala ini) Demam? Flu? Sudah diobati? Membaik? Trauma? Soft lens? Kacamata? Keluhan lain? Mis: mata kanan kabur dan merah sejak 1 hari yang lalu.

RPD: RPK: Kel serupa? Ht? DM? Retinopati? Glaukoma? Katarak? Alergi? Infeksi mata? Kel serupa? Ht? DM? Kolestrol? Alergi? Infeksi mata? Trauma? Konsumsi obat?

R.sosial: Rokok/ alkohol? Olahraga? Makanan berlemak? Obesitas?

Vertigo Penyebab Umum Vertigo Meniere Tumor N VIII Skerosis Neuritis Multiple Vestibuler Vertigo Vertigo Vertigo Serangan disertai tuli periodik, periodik, vertigo sensorineural, awalnya intensitas tidak muntah lemah, sama tiap periodik, makin lama serangan makin makin berat lama makin tidak berat BPPV Muncul tiba-tiba, dipicu posisi, sangat berat, waktu tidak lama, disertai mual muntah.

BPPV Identitas:nama,jk,umur,status,suku,pend,pkerjaan Keluhan utama: RPS: Keluhan muncul ketika apa? Mendadak? Sejak? Dipicu apa? Karna perubahan posisi? Dari tidur ke bangun? Atau ketika posisi tertentu? Yang memperingan? Memperberat? Pusing sangat berat? Makin lama makin berat? Atau sama saja? Atau justru menghilang sendiri? Berapa lama pusingnya? Mual dan muntah? Keringat dingin? Berdebar? Cemas? Trauma? Sakit kepala? Pandangan ganda? Tinitus? Tuli? Lumpuh? Pelo? Lemah? Mis: Pusing 7 keliling saat bangun tidur pagi

RPD: RPK:

Sudah diobati? Membaik? Keluhan lain?

Kel serupa? Kapan? Sering? Sama berat/lebih berat/lebih ringan? Sembuh sendiri? Riwayat trauma? Riwayat tumor?

Kel serupa? Tumor (N VIII) Tuli? Gangguan pendengaran? Gangguan keseimbangan?

R.sosial: Rokok/ alkohol? Olahraga? Sirkus? Akrobat?

BPPV Identitas:nama,jk,umur,status,suku,pend,pkerjaan Keluhan utama: RPS: Keluhan muncul ketika apa? Mendadak? Sejak? Dipicu apa? Karna perubahan posisi? Dari tidur ke bangun? Atau ketika posisi tertentu? Yang memperingan? Memperberat? Pusing sangat berat? Makin lama makin berat? Atau sama saja? Atau justru menghilang sendiri? Berapa lama pusingnya? Mis: Pusing 7 keliling saat bangun tidur pagi

RPD: RPK:

Mual dan muntah? Keringat dingin? Berdebar? Cemas? Trauma? Sakit kepala? Pandangan ganda? Tinitus? Tuli? Lumpuh? Pelo? Lemah? Sudah diobati? Membaik? Keluhan lain?

Kel serupa? Kapan? Sering? Sama berat/lebih berat/lebih ringan? Sembuh sendiri? Riwayat trauma? Riwayat tumor?

Kel serupa? Tumor (N VIII) Tuli? Gangguan pendengaran? Gangguan keseimbangan?

R.sosial: Rokok/ alkohol? Olahraga? Sirkus? Akrobat?

OMA (Otitis Media SUPURATIF akut) Identitas: nama, jk ,umur (paling sering di anak-anak) ,status, suku, pend, pkerjaan Keluhan utama: RPS: Keluhan muncul ketika apa? Bersamaan demam dan nyeri? Mendadak? Sejak? Mis: demam dan nyeri pada telinga sejak...

Hilang timbul atau terus-terusan? Yang memperingan? Memperberat? Sudah diobati? Membaik? R.pilek atau gangguan pernafasan? Sejak? Sudah diobati? Membaik? Rewel? Muntah? Susah tidur? Gangguan pendengaran? Telinga penuh? Berdenging? (biasanya gejala ini pada anak yang sudah agak besar atau orang dewasa?)

RPD: RPK:

Ada cairan yang keluara dari telinga? (harusnya belum ada) Trauma? Keluhan lain?

Kel serupa? R.trauma? Batuk pilek? Sering? Diobati? Sinusitis? Alergi? Gangguan pendengaran? Perkembangan motorik dan bicara?

Kel serupa? Batuk pilek? Sering? Diobati? Sinusitis? Alergi? Gangguan pendengaran? HT? DM? Kolestrol?

R.sosial: Frekuensi membersihkan telinga? Hewan peliharaan?

Kebersihan rumah? R.bepergia? naik pesawat?