Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS PRIA 30 TAHUN DENGAN KELUHAN DEMAM KELOMPOK VIII

Muhammad Fadli Muhammad Ferdy Muhammad Reza Muhammad Ridhwan Muhammad Syahrizal Muhammad Zaky Nabila Viera Yovita Nadia AP Maizalius Nadya Zahra Nanda Soraya Ni Kadek Sri Rahayu

030.10.191 030.10.192 030.10.194 030.10.195 030.10.196 030.10.198 030.10.199 030.10.200 030.10.201 030.10.202 030.10.204

Jakarta, 4 Januari 2012

DAFTAR ISI

BAB I BAB II BAB III

: PENDAHULUAN : LAPORAN KASUS : PEMBAHASAN

3 4

Identifikasi Masalah Hipotesis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan Prognosis TINJAUAN PUSTAKA KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

7 7 7 8 9 10 10 11 11 12 16 17

BAB I PENDAHULUAN

Tuberculosis, atau TB, merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri tersebut dapat menyerang bagian manapun dari tubuh, namun pada umumnya paru-paru. Seseorang dapat memiliki TB aktif maupun inaktif, dimana TB aktif berarti bakteri aktif dalam tubuh dan sistem imun tidak dapat menghentikannya dalam menyebabkan penyakit. Pada dewasa menular lewat droplet dan sekitar yang terpajan dapat terinfeksi. Seseorang juga dapat terinfeksi TB inaktif. Jika seseorang memiliki TB laten, berarti tubuhnya telah berhasil memerangi bakteri TB dan menghentikannya menyebabkan penyakit. Mereka tidak merasa sakit, tidak memiliki symptom dan tidak dapat menularkan tuberculosis kepada orang lain. TB inaktif pun dapat tetap inaktif seumur hidup, namun pada orang lain dapat aktif jika sistem imun seseorang melemah, contohnya karena virus human immunodeficiency atau lebih dikenal sebagai HIV.

BAB II LAPORAN KASUS Seorang laki-laki 30 tahun datang ke UGD RSUD dengan keluhan demam lebih dari 1 bulan. Apa yang anda pikirkan pada kasus ini? Sejak 40 hari yang lalu, pasien merasakan demam naik turun tidak terlalu tinggi disertai mencret, sudah berobat beberapa kali ke berbagai tempat praktek tetapi tidak sembuh. Nafsu makan menurun, terdapat batuk yang mula-mula kering kemudian berdahak. Berat badan menurun sekitar 10 kg selama sakit ini. Tidak ada mual dan muntah. Buang air kecil lancar, jernih, tak mengejan dan tak menetes. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat pengobatan Riwayat kebiasaan : disangkal : disangkal : disangkal : pasien merupakan supir truk antar pulau dan sering melakukan

hubungan sex dengan PSK sejak tahun 2005. Merokok 2 bungkus per hari dan suka minum alcohol sejak SMP kelas 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Tanda vital : Pasien sadar, gizi kurang, anemis, tidak ikterik dan tidak sesak : TB 170 cm, BB 51 kg, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 100x/m, suhu tubuh 38,5 C, frekuensi nafas 24x/m. Kepala Mata Telinga Hidung Leher : normosefali, rambut hitam : konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, : dalam batas normal : sekret (-) : terdapat pembesaran kedua kelenjar leher
4

Mulut

: pada mulut lidah terdapat bercak keputihan

Pemeriksaan rongga thorax Jantung Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi paru kanan Pada pemeriksaan abdomen dan extremitas tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan penunjang Hasil laboratorium Darah perifer: Hb 9,5 gr % Trombosit 200.000/L LED 76 mm/h Sputum Leukosit 4600/L Hematokrit 47% Hitung jenis 2/0/6/55/33/4 : Bakteri Tahan Asam positif (+2). Tidak ada bakteri gram positif dan gram negative Kerokan lidah : ditemukan elemen Candida albicans Kimia klinik : gula darah sewaktu 176 mg/dl, SGOT 32 mg/dl, SGPT 35 mg/dl, BUN 52, kreatinin 1,3 mg/dl :simetris : vocal fremitus normal : sonor kedua lapang paru : vesikuler normal, ditemukan adanya ronki dan suara amforik pada daerah apex : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Tes HIV reaktif: CD4 207, hasil urinalisis dan tinja tak ada kelainan. Tes Mantoux positif Foto thorax

BAB III PEMBAHASAN Pada pasien ini, demam naik turun tidak terlalu tinggi (subfebris) disertai diarrhea merupakan keluhan karena infeksi kronis, batuk yang mula-mula kering kemudian berdahak terjadi karena mulanya sekret masih sedikit namun kemudian menjadi produktif. Berat badan menurun sekitar 10 kg selama sakit ini merupakan symptom dari penyakit kronis. Buang air kecil lancar, jernih, tak mengejan dan tak menetes menandakan tidak adanya infeksi saluran kemih, seperti prostatitis. Sering melakukan hubungan sex dengan PSK sejak tahun 2005 merupakan suatu resiko tinggi untuk tertularnya HIV. Merokok 2 bungkus per hari dan suka minum alcohol sejak SMP kelas 2 meningkatkan resiko terinfeksinya TB aktif, juga mempengaruhi sistem imun pasien tersebut. 3.1 HIPOTESIS Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapat, kami memutuskan dua hipotesis yang dapat terjadi 1. TB et causa HIV 2. Pneumocystis carinii pneumonia 3. Kanker paru-paru

4. 2 PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik, pasien terlihat anemis karena kekurangan gizi dan sclera tidak ikterik menunjukkan bahwa tidak ada kelainan hepar. Dengan BMI dapat dihitung BB(kg)/TB(m)2 51/1,72= 17,65 dimana hasil ini menunjukan bahwa keadaan penderita dibawah normal. Tekanan darah turun, suhu febris, denyut nadi dalam batas normal, frekuensi nafas tachypnea. Kepala normal, konjungtiva pada mata pucat karena anemia, sclera tidak ikterik karena tidak ada gangguan pada hepar. Terdapat pembesaran kedua kelenjar leher dapat merupakan suatu tanda
7

dari infeksi HIV. Bercak keputihan pada lidah yaitu candidiasis oral yang merupakan salah satu gejala minor dari HIV. Pada auskultasi paru, suara vesikuler normal, adanya ronki dan suara amforik pada daerah apex paru kanan menandakan sudah terbentuknya kavitas yang ditemukan pada TB, yang menandakan TB aktif. 3.3 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan lab, darah perifer menunjukkan hasil: Hb 9,5 gr % Leukosit 4600/L Trombosit 200.000/L Hematokrit 47% LED 76 mm/h Hitung jenis 2/0/6/55/33/4 : turun (14 gr % - 18 gr %) : turun (5000//L -10.000//L) : normal (150.000/ /L - 400.000//L) : normal (40%-48%) : naik ( 0-10 mm/h) menandakan penyakit kronis/keganasan : nilai normal 0-3/0-1/0-5/50-70/20-40/2-6. Neutrofil batang mengalami peningkatan yang menandakan adanya infeksi kronis maupun keganasan. Sputum : Bakteri Tahan Asam positif (+2), menandakan adanya Mycobacterium sebanyak 1-10 BTA/1 LP. Tidak ada bakteri gram positif dan gram negative Kerokan lidah :ditemukan elemen Candida albicans, menandakan adanya

candidiasis oral yang merupakan salah satu tanda minor untuk HIV/AIDS. Kimia klinik : gula darah sewaktu 176 mg/dl (nilai normal <200 mg/dl), SGOT 32 mg/dl (nilai normal 5-40 mg/dl), SGPT 35 mg/dl (nilai normal 7-56 mg/dl) menandakan tidak adanya gangguan pada hepar, BUN 52 (nilai normal 8 to 24 mg/dL), pada kasus ini menandakan adanya dehidrasi akibat mencret yang dialaminya karena

mudahnya pasien terinfeksi bakteri, virus, maupun parasit oleh


8

defisiensi sistem imun. Kreatinin 1.3 mg/dl (nilai normal <2 mg/dl). Tes HIV reaktif : CD4 207 (nilai normal 5001,000 sel/mm3) dimana resiko mendapatkan infeksi sangat tinggi dan sangat penting untuk memulai terapi HIV, hasil urinalisis dan tinja tak ada kelainan.(1) Tes Mantoux : (+) menandakan positif terinfeksi TB.

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada foto thorax, terdapat bercak infiltrate pada lapang atas pulmo dextra serta kavitas pada bagian apical lapang tengah pulmo dextra menandakan adanya reaktivasi tuberculosis. Pada pasien dengan infeksi HIV dengan CD4 >200, pemeriksaan radiologi cenderung menunjukkan reaktivasi penyakit dengan infiltrate pada lobus atas dengan maupun tanpa kavitas.(2)

3.5 DIAGNOSIS KERJA HIV-TB.


Kelompok kami memutuskan diagnosis HIV dengan ko-infeksi TB. Hasil anamnesis yang didapat yaitu panas naik turun tidak terlalu tinggi disertai mencret semenjak 40 hari yang lalu, nafsu makan menurun, batuk, berat badan menurun sekitar 10 kg selama sakit menunjukkan adanya infeksi kronis. Melihat pekerjaan pasien serta kebiasaannya merupakan factor resiko terinfeksi HIV serta mempengaruhi sistem imun pasien sehingga fungsinya semakin menurun. Pada pemeriksaan fisik terdapat limfadenopati regional, candidiasis oral yang merupakan tanda infeksi dan gejala minor HIV, serta ronki dan suara amforik pada auskultasi paru yang menandakan TB aktif. Adanya penurunan Hb dan leukosit, naiknya LED dan neutrofil batang karena infeksi kronis, terdapat kuman Mycobacterium pada sputum, Candida albicans pada kerokan lidah, serta reaktifnya tes HIV menunjukkan infeksi dini dan positifnya tes Mantoux menandakan infeksi TB pada pemeriksaan laboratorium. Foto thorax menunjukkan reaktivasi TB. 3.6 DIAGNOSIS BANDING PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), merupakan infeksi paru oleh jamur Pneumocystis jiroveci. Jamur ini banyak terdapat pada lingkungan dan tidak menyebabkan penyakit pada orang sehat, namun dapat menyebabkan infeksi paru pada penderita defisiensi sistem imun, seperti pada penderita kanker, pengguna kortikosteroid kronis, HIV/AIDS, dan transplantasi sum-sum tulang maupun organ. Symptom dapat berupa batuk, febris, tachypnea , dan dyspnea terutama disertai aktivitas. PCP dapat mengancam nyawa, menyebabkan gagal nafas dan berujung kematian. Terapi preventif direkomendasikan untuk pasien dengan AIDS dengan CD4 >200, resipien transplantasi sum-sum tulang maupun organ, pengguna kortikosteroid jangka panjang dan dosis tinggi, serta pasien yang pernah mengalami episode infeksi tersebut.(3) 3.7 PENATALAKSANAAN

Oleh karena pasien ini menderita HIV/TB paru ko-infeksi dengan kadar CD4 >200, maka pasien ini direkomendasikan untuk melakukan:

10

Pengobatan dengan OAT. Bisa dengan streptomisin yang berupa alat suntik steril dan 1x

pakai. Hati-hati terhadap penggunaan thiasetazon karena sangat toksik pada kulit. Apabila respon terapi tidak ada, kemungkinan pasien ini resisten atau mengalami malabsorbsi. Pemantauan kadar CD4 bila memungkinkan atau hitung limfosit total Mulai ARV setelah pengobatan TB selesai, atau setelah 2 bulan fase intensif terapi TB, atau

CD4 <200 atau LT <1200, dengan rekomendasi regimen AZT+3TC+EFV (zidovudin, lamivudin, dan efavirenz).(4) 3.8 KOMPLIKASI Tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi, dibagi dengan tahap: -Dini - Lanjut : pleuritis, efusi pleura, emphysema, laryngitis, Poncets arthropathy : obstruksi saluran pernafasan, kerusakan parenkim paru, fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, dan Ca paru.(5) 3.9 PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : dubia ad malam : ad malam : ad malam

Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik paling banyak ditemukan di Asia pada penderita HIV/AIDS. Mortalitas pada pasien HIV+TB tinggi karena dapat terjadinya infeksi oportunistik lainnya. Terapi TB dapat memperpanjang serta meningkatkan kualitas pasien namun tidak dapat mencegah kematian akibat AIDS. Terapi TB dapat berhasil walaupun terinfeksi HIV. Resiko seumur hidup mendapatkan infeksi TB pada individu dengan HIV positif adalah 50% dibandingkan dengan seseorang yang tidak mengidap HIV.(6)
11

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA Sistem respirasi bertanggung jawab atas pertukaran gas bersamaan dengan sistem sirkulasi dan dunia luar. Udara masuk lewat saluran pernafasan atas yang terdiri dari hidung, cavum nasi, sinus frontalis, maxillaries, sphenoidalis, larynx, dan trachea serta melewati saluran pernafasan bawah yaitu paru-paru, bronkus, bronkioli dan alveoli.

Saat inhalasi, mm. intercostalis externus berkontraksi sehingga costae bergerak ke atas dan keluar. Diafragma bergerak bersamaan membuat tekanan negative dalam rongga thorax. Paruparu terfixasi oleh membrane pleura dan berexpansi ke arah luar pula, sehingga udara memasuki saluran pernafasan atas dan bawah.
12

Pertukaran O2 dan CO2 antara alveoli dan darah merupakan proses difusi sederhana. O2 berdifusi dari alveoli dan ke dalam darah begitu pula CO2 dalam darah ke alveoli. Difusi membutuhkan gradient konsentrasi, jadi konsentrasi atau tekanan O2 dalam alveoli harus lebih tinggi daripada dalam darah, dimana keadaan normal ini kita pertahankan dengan proses respirasi, yang terus membawa udara segar yang kaya O2 dan sedikit CO2 ke dalam paru-paru dan alveoli.(7) Patofisiologi TB-HIV HIV merupakan salah satu penyakit yang menyerang imunitas tubuh. Virus ini menyerang sel darah putih dimana sel darah putih berfungsi untuk melindungi tubuh dari berbagai macam infeksi, termasuk infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan penyakit TBC. Jika seseorang terinfeksi HIV, maka sel darah putih sudah tidak akan dapat melindungi tubuh dari serangan infeksi lainnya sehingga tubuh akan mudah terinfeksi dalam kasus ini oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan penderita HIV ini akan mendapatkan ko-infeksi TB. Kuman TBC bersifat aerob, menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apical paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apical ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis. Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 2 jam. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang trakeo-bronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Respon imun terhadap tuberculosis: karena basil tuberculosis sangat sulit dimatikan apabila telah membuat kolonisasi di saluran napas bawah, tujuan respons imun adalah untuk mengepung dan mengisolasi basil bukan utnuk mematikannya. Respons selular melibatkan sel T dan makrofag. Makrofag mengelilingi basil setelah sel T dan jaringan fibrosa membungkus kompleks makrofag dan basil. Kompleks basil, makrofag, sel T, dan jaringan parut ini disebut tuberkel, yang
13

akhirnya mengalami kalsifikasi dan disebut kompleks Ghon, yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiografi dada. Sebelum ingesti bakteri selesai, materi tersebut mengalami perlunakan (perkijuan). Pada saat ini, mikroorganisme hidup dapat memperoleh akses ke system trakeobronkus dan menyebar melalui udara ke orang lain. Bahkan, walaupun telah dibungkus secara efektif, basil dapat bertahan hidup di dalam tuberkel. Diperkirakan bahwa karena viabilitas ini, sekitar 5 sampai 10% individu yang pada awalnya tidak menderita tuberculosis mungkin pada suatu saat dalam hidupnya akan menderita penyakit tersebut, pada saat system imunitasnya menurun karena usia, infeksi lain,dan memerlukan pengobatan inflamasi. Komplikasi tuberculosis yang serius dan meluas saat ini adalah berkembangnya basil tuberculosis yang resisten terhadap berbagai kombinasi obat. Resistensi terjadi jika individu tidak menyelesaikan program pengobatannya hingga tuntas, dan mutasi basil mengakibatkan basil tidak lagi responsive terhadap antibiotic yang digunakan dalam waktu jangka pendek. Tuberkulosis yang resisten terhadap obat-obatan juga dapat terjadi jika individu tidak dapat menghasilkan respons imun yang efektif, sebagai contoh, yang terlihat pada pasien AIDS atau gizi buruk. Pada kasus ini, terapi antibiotic hanya efektif sebagian. Mereka yang mengidap tuberculosis resisten multi obat memerlukan terapi yang lebih toksik dan mahal dengan kecenderungan mengalami kegagalan.(8) HIV HIV disebabkan oleh infeksi virus HIV-1 atau HIV-2, keduanya menyebabkan kondisi yang similar, namun berbeda dalam transmisi dan resiko perjalanan penyakit. Menyebabkan defisiensi imunitas seluler yang ditandai oleh menurunnya sel limfosit T atau juga dikenal sebagai CD4, yang berakhir dengan mudahnya perkembangan infeksi oportunistik dan proses neoplasma. Detail spesifik proses menuju AIDS belum sepenuhnya dimengerti. Menurunnya CD 4 juga mengakibatkan disregulasi produksi antibody sel B. Respon imun terhadap antigen tertentu berkurang, dan hospes gagal untuk merespon terhadap infeksi oportunistik maupun organisme komensalisme normal yang non-patogenik secara adekuat. Karena defek berefek pada imunitas seluler, infeksi cenderung nonbacterial (jamur atau virus).

Dasar utama patogenesis HIV adalah kurangnya jenis limfosit T helper/induser yang
14

mengandung marker CD 4 (sel T4). Limfosit T4 merupakan pusat dan sel utama yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam menginduksi fungsi-fungsi imunologik. Setelah HIV mengikat diri pada molekul CD 4, virus masuk kedalam target dan ia melepas bungkusnya kemudian dengan enzim reverse transcryptase ia merubah bentuk RNA agar dapat bergabung dengan DNA sel target. Selanjutnya sel yang berkembang biak akan mengandung bahan genetik virus. Infeksi HIV dengan demikian menjadi irreversibel dan berlangsung seumur hidup. Pada awal infeksi, HIV tidak segera menyebabkan kematian dari sel yang di infeksinya tetapi terlebih dahulu mengalami replikasi (penggandaan), sehingga ada kesempatan untuk berkembang dalam tubuh penderita tersebut, yang lambat laun akan menghabiskan atau merusak sampai jumlah tertentu dari sel limfosit T4. Setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian, barulah pada penderita akan terlihat gejala klinis sebagai dampak dari infeksi HIV tersebut. Masa antara terinfeksinya HIV dengan timbulnya gejala-gejala penyakit (masa inkubasi) adalah 6 bulan sampai lebih dari 10 tahun, rata-rata 21 bulan pada anak-anak dan 60 bulan pada orang dewasa. Infeksi oleh virus HIV menyebabkan fungsi kekebalan tubuh rusak yang mengakibatkan daya tahan tubuh berkurang atau hilang, akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri, protozoa, dan jamur, dan juga mudah terkena penyakit kanker seperti sarkoma Kaposi. HIV mungkin juga secara langsung menginfeksi sel-sel saraf, menyebabkan kerusakan neurologis. Prognosis pada pasien dengan infeki HIV yang tidak ditangani adalah buruk, dengan mortalitas keseluruhan yang dapat mencapai >90%. Estimasi waktu dari infeksi menuju kematian 8-10 tahun , walaupun terdapat variabilitas individu ada yang <1 tahun sampai jangka panjang non-progresif. Jika infeksi sudah menjadi AIDS, periode hidup biasanya kurang dari 2 tahun pada pasien yang tidak ditangani. Pada pasien yang infeksinya tidak berkembang menjadi jangka panjang mungkin tidak akan mendapatkan AIDS untuk 15 tahun atau lebih, walaupun CD 4 menurun atau mengalami disfungsi.(9)

15

BAB V KESIMPULAN

Tuberculosis dapat sembuh walaupun pada penderita HIV. DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) merupakan strategi control tuberculosis yang direkomendasikan secara internasional, yang mencakupi tatalaksana antibiotic kuat dalam jangka waktu yang panjang untuk melawan bakteri dan eradikasi, dan sudah terbukti memperpanjang hidup penderita HIV setidaknya dua tahun. Penting identifikasinya pada tahap awal sebisa mungkin untuk mendapatkan terapi serta menurunkan resiko penularan. Hubungan HIV/AIDS dan TB sangat erat hingga sebutan ko-epidemik atau dual epidemic sering dideskripsikan. HIV mempengaruhi sistem imun dan meningkatkan resiko penderita untuk mendapatkan infeksi TB, serta meningkatkan perjalanan TB laten menjadi penyakit TB aktif dan relapse pada pasien yang pernah mendapat terapi. TB merupakan salah satu penyebab kematian pada penderita HIV. Tiap penyakit mempercepat proses penyakit lainnya, dan TB mematikan setengah dari seluruh pasien AIDS sedunia. Infeksi HIV merupakan factor resiko paling potensial untuk mengubah TB laten menjadi TB aktif, sedangkan bakteri TB mempercepat proses infeksi AIDS. Banyak penderita HIV mendapat infeksi TB sebagai manifestasi pertama dari AIDS. Kedua penyakit merupakan kombinasi maut karena lebih destruktif jika digabungkan daripada hanya terdapat satu diantaranya. TB lebih sulit didiagnosis pada penderita HIV, juga berjalan lebih cepat, fatal jika tidak terdiagnosis atau diterapi, serta terjadi lebih awal pada infeksi HIV dibandingkan infeksi oportunistik lainnya.

16

BAB VI DAFTAR PUSTAKA

1. National Aids Manual. CD4 Cell Counts. [Online]. Updated February 2, 2011. Available at http://www.aidsmap.com/CD4-cell-counts/page/1044596/. Accessed December 25, 2011. 2. University of California, San Fransisco. Tuberculosis and HIV. [Online]. Updated May 2003. Available at http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-01-06#S5.2X. Accessed December 25, 2011.

3. US National Library of Medicine. Pneumocystis jiroveci pneumonia. [Online]. Updated January 12, 2009. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001692/. Accessed December 25, 2011.

4. Medscape News. Juggling Act: How do we combine TB and HIV therapy? [Online]. Updated March 11, 2004. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/ 470275. Accessed December 25, 2011.

5. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 ed. IV. Jakarta: Interna Publishing; 2009.

6. World Health Organization. Tuberculosis/HIV. [Online]. Updated April 27, 2006. Available at http://www.searo.who.int/en/Section10/Section2097/Section2129.htm. Accesed December 25, 2011.

7. Sherwood, L. Human Physiology: From Cells to Systems. 7th ed. International ed:McGraw Hill;2010.

17

8. Danusantoso H. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Hipokrates; 2000. 9. Medscape Reference. HIV Disease. Updated November 9, 2011. Available at http://emedicine.medscape.com/article/211316-overview#a0104. Accessed December 25, 2011.

18