Anda di halaman 1dari 31

Pembimbing : Dr. Bambang, Sp.

Nama NIM

: Kellina Rizkitania : 030.06.136

Identitas pasien
NAMA : An. M

JENIS KELAMIN UMUR

: : 9 Bulan

TANGGAL MSK RS

: 12 desember 2010

IDENTITAS ORANG TUA


AYAH NAMA USIA ALAMAT Tn. K 30 tahun Jl. B lagoan terusan gang II Islam Buruh STM IBU Ny. A 26 tahun Jl. B lagoan terusan gang II Islam Ibu rumah tangga SMP

AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari SMRS

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2 hari

2 hari

1 hari

1 hari

Vaksin campak

Demam tinggi, batuk berdahak, nafsu makan berkurang

Berobat ke bidan puyer, termagon sirup

Mencret 2x/hr, ampas +, warna kuning kehijauan, sesak nafas +

Tidak ada perbaikan RUJUK ke RSUD KOJA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Penyakit
Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Morbili Operasi Tuberkulosis Lainnya Kecelakaan Radang paru Kejang Darah -

Umur
-

Penyakit
Difteria Diare

Umur
-

Penyakit
Jantung Ginjal

Umur
-

Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Kedua orang tua pasien dalam keadaan sehat Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN


KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Tidak ditemukan kelainan


Setiap bulan periksa ke bidan Rumah Bersalin Bidan Spontan 9 bulan Berat lahir 3950 gram

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi

Keadaan bayi

Panjang badan 51 cm Langsung menangis

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bersuara ma..ma pa..pa Membaca dan menulis Perkembangan pubertas Rambut pubis :Payudara : Menarche : Gangguan perkembangan mental / emosi Tidak ada gangguan : Tidak ingat

: 3 bulan : 7 bulan : 8 bulan :: 8 bulan :-

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

0 2 2 4 4 6 6 8

         

Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan cukup baik.

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin BCG DPT / DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Saat lahir Saat lahir Saat lahir 2 bulan 2 bulan 9 bulan 4 bulan 4 bulan 6 bulan 6 bulan Dasar ( Umur)

RIWAYAT KELUARGA
Ayah Nama Perkawinan Ke Umur Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Tn. K Pertama 30 STM Islam betawi Ibu Ny.M Pertama 26 SMP Islam betawi Anak pertama An. U 5 tahun Islam Betawi Riwayat flek paru saat usia 1 Keadaan Kesehatan Baik Baik tahun dan sudah di terapi OAT selama 6 bulan

RIWAYAT PERUMAHAN

Tinggal di rumah sendiri. Terdapat dua kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari PAM. Perumahan padat penduduk.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 13 Desember 2010 Keadaan Umum Kesadaran : : Tampak sakit sedang Compos mentis

Data Antropometri
Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas : : : : 8 kg 64 cm 44.5 cm 14,5 cm

STATUS GIZI
BB/U TB/U BB/TB : 8/9,2 x 100% = 86,9% gizi baik : 64/72 x 100% = 88, 8% tinggi kurang : 8/7,2 x 100% = 111% normal

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik

TANDA VITAL
Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : Tidak diperiksa : 144 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri : 38,7 C : 49x/menit, teratur, tipe abdominotorakalis

 Kepala    

   

: Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : Normotia, sekret (-), serumen (-) Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), secret (-), septum deviasi (-) Mulut : Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-), gigi atas 3, gigi bawah 2 Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), cianosis (-) Lidah : Bercak-bercak putih pada lidah (-), tremor (-) Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-) Leher : KGB tidak teraba membesar, massa (-)

 Toraks  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi  Paru Inspeksi

: Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 : tidak dilakukan : Bunyi jantung 1& 2 reguler, murmur (-), gallop ( - )

: Bentuk dada normal, pernapasan simetris retraksi subcostal dan suprasternal (+) Palpasi : gerak nafas simetris Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-).  Abdomen : buncit, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa, timpani, bising usus (+) normal  Extremitas : Akral hangat, oedem (-)  Kulit : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), cyanosis (-)

Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hemoglobin leukosit hematokrit trombosit eritrosit MCV MCH MCHC 12/12/2010 9,5 g/dl 36.000/UL 26% 321.000/UL 13/12/2010 9,3 g/dl 24.000/UL 28% 373.000/UL 3,78 juta/UL 73 fl 25 pg 34 g/dl 14/12/2010 9,0 g/dl 16.200/UL 26% 393.000/UL Nilai normal 13,7-17,5 g/dl 4200 9100/UL 40 51 % 163.000 337.000/UL 4,5 5,5 juta/UL 80 100 fl 26 34 pg 31 36 g/dl

Jenis pemeriksaam Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED RDW

12/12/2010 -

13/12/2010 0% 1% 0% 72 % 19 % 8% 102/UL 17,5

14/12/2010 -

Nilai normal 0-2 % 0-5 % 2-6 % 47-80 % 13-40 % 2-11 % < 10/UL 11,6-14,8

Foto thorax
Cor : dalam batas normal Pulmo: tampak infiltrat pada parahiler kiri dan paracardial kanan. Hilus kanan dan kiri sedikit menebal. Diafragma normal. Kesan : Bronkopneumonia duplex

RESUME
Anak 9 bulan, BB: 8 kg datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Batuk (+), pilek (-), batuk berdahak (+), dan nafsu makan berkurang. Sudah berobat ke bidan tetapi tidak ada perbaikan. 1 hari SMRS Os mencret 2x, ampas (+), warna kuning kehijauan dan terdapat sesak nafas juga. Pemeriksaan fisik :
KU : sakit sedang Kesadaran: CM Suhu : 38,7oC Nadi : 144x/menit Pernafasan: 49x/menit

Pada pemeriksaan fisik thoraks terdapat retraksi sela iga dan ronki pada kedua paru. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan leukosit. Foto thoraks : bronkopneumonia duplex

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia Peneumonia lobaris

bronkiolitis

atelektasis

Tuberkulosis

Asma

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN
IVFD Ka En IB 8 tts/mnt Oxtercid 2x400 mg i.v Sagestam 2x20 mg i.v Anafen syr 3x Cth Puyer panas 3x1 bungkus Fartolin expectoran 3x Cth

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam Ad sanationam: ad bonam Ad fungsionam: ad bonam

14/12/2010

FOLLOW UP
Demam (+) hari ke 4, batuk (+), pilek (-), sesak (-), nafsu makan berkurang, BAB (-), BAK banyak
TSS/CM Suhu : 37,5oC Heart rate : 120x/menit Pernafasan: 56x/menit Kepala : Normocephali Mata : CA +/+, SI -/THT : Normotia, sekret (-), NCH (-), faring tidak diperiksa Leher : KGB tidak teraba membesar Thorax : Paru : Suara nafas vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-, retraksi subcostal dan supraternal (-) Jantung : Bunyi jantung 1&2 reguler, murnur (-), gallop (-)

Abdomen : Buncit, supel, bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-) di keempat ekstremitas Kulit : Rash (-), ikterik (-), turgor baik HEMATOLOGI 13/12/2010 Hb : 9,3 g/dl Leukosit : 24.000/UL Hematokrit: 28% Eritrosit : 3,78 juta/UL MCV : 73 fl MCH : 25 pg MCHC : 34 g/dl Hitung jenis Basofil : 0% Eosinofil : 1% Batang : 0% Segmen : 72% Limfosit : 19% Monosit : 8% Trombosit : 373.000/UL LED : 102/UL RDW : 17,5

A P

Bronkopneumonia IVFD Ka En IB 8 tts/mnt Octercid 2x400 mg i.v Sagestam 2x20 mg i.v Anafen syr 3x Cth Puyer panas 3x1 bungkus Fartolin expectoran 3x Cth

15/12/2010 S Semalam demam tinggi (hari ke 5), menggigil (+), sesak nafas (+), bibir pucat (+) diberikan penurun panas dari pantat dan dipasang O2. BAB (+) pagi hari, agak mencret, berwarna kuning, sesak berkurang.

TSS/CM Suhu : 37,2oC Heart rate : 120x/menit Pernafasan : 50x/menit Kepala : Normocephali Mata : CA +/+, SI -/THT : Normotia, sekret (-), NCH (-), faring tidak diperiksa Mulut : sianosis (-), tidak kering Leher : KGB tidak teraba membesar Thorax : Paru : Suara nafas vesikuler, Ronki -/, Wheezing -/-, retraksi subcostal dan supraternal (+) Jantung : Bunyi jantung 1&2 reguler, murnur (-), gallop (-) Abdomen : Buncit, supel, bising usus (+) meningkat Ekstremitas : Akral hangat (+), sianosis (-) di keempat ekstremitas Kulit : Rash (-), ikterik (-), turgor baik

HEMATOLOGI 14/12/2010 Hb : 9,0 g/dl Leukosit : 16.200/UL Hematokrit : 26% Trombosit : 393.000/UL A P Bronkopneumonia IVFD Ka En IB 8 tts/mnt Octercid 2x400 mg i.v Sagestam 2x20 mg i.v Anafen syr 3x Cth Puyer panas 3x1 bungkus Fartolin expectoran 3x Cth

ANALISIS KASUS
Demam,batuk 3 hari smrs
Mencret (+) 1hr smrs, ampas (+), warna kuning kehijauan, sesak nafas (+)