Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8.. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3.000. …………………………………………… CATATAN : 1. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : …………………………………………………………………. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7. termasuk pakaian seragam sekolah. Agama : ……………………………………………………………………… 5. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala. ……………………….Program Keahlian ……………………………………………. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2. kelas ………………….Malang. SMK Negeri 4 Malang. .………………………………………. 6.. Saya : 1.20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp.

info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………….20…. ( 0341) 353798 . 6. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Malang. CATATAN : 1.2.Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. . 2. 3. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Agama : ………………………………………………………………………………. 5. 4. ………………………. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………. Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan.

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. 9. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. Diterima di sekolah ini : . No. E-mail : ………………………………………………………………………………. 13. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………. Pendidikan sebelumnya a. b. Angkat : ………………………………………………………………………………. 12. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. 8. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C. Alasan pindah : …………………………………………………………………………….. Anak ke : ………………………………………………………………………………. Dari sekolah : ……………………………………………………………………………. c. Pindahan a. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. 22. Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21. Tahun lulus ………………………. Ijazah …………………………………………………………… c. b.. d.. 18. Tinggi badan …………………. KETERANGAN KESEHATAN 16. Tiri : ………………………………………………………………………………. Golongan darah : ………………………………………………………………………………. Kandung : ………………………………………………………………………………. Jumlah saudara : a. 19. 17.7. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. Kelainan jasmani : ……………………………………………………………………………….. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. ………………………………………………………………… ……………. 14. dan No. B. Bahasa sehari – hari : ……………………………………………………………………………….cm dan berat badan ……………… kg D. 10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ……………………………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………………………… 35. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. G. Telp. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. 31. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29. ………………………………………………………………. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37./HP. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28. Pendapatan per bulan : Rp. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. ………………………………………………………………………… 30. ………………………………………………………………./HP. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b.a. ………………………………………………………………………… 39. KETERANGAN TENTANG WALI . F. Telp. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25. Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. Agama : ……………………………………………………………………………… 26. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………………… 24. Pendapatan per bulan : Rp. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. 40.

Agama : ……………………………………………………………………………… 44. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43. ( 0341) 353798 . KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50. 52. ………………………………………………………………… ……………. Siswa Orang Tua / Wali Murid ……………………………. H. Olah raga : ………………………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………………… 42.info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. Lain – lain : ……………………………………………………………………………….41.20…. Malang. …………………….Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. ………………………………………………………………. 49. ………………………………………………………………………… 48. 51. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………. Pendapatan per bulan : Rp. 53./HP. Telp. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45. Kesenian : ……………………………………………………………………………….

Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2. 7. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Penghasilan Orang Tua a. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. 12. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Telp. Pekerjaan a. Nama Orang Tua a. No./HP ………………………………………………………………. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11../HP ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4.DATA PRIBADI SISWA 1./HP ………………………………………………………………. Telp. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. . Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a.Telp. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5. Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Diterima di sekolah ini a.

2. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21.Telp. Nomor Induk : …………………………………………………………………………….. 4. Kegiatan di luar sekolah a. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No. 7.. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….. Tahun : ……………………………………………………………………………… ..16. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp.. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19. Asal Sekolah a. Agama : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8.km 20. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17. 3. Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18. 5. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c.. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… b. Jarak rumah dari sekolah : ……………. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a../HP ……………………………………………………………….

10./HP ………………………………………………………………. Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………. 15. Siswa . Diterima di sekolah ini a.b.20…. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. 12. Nama Orang Tua a./HP ………………………………………………………………. Telp. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14. ……………………. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………. Telp. ………………………………………… Malang. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. b. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Kelas : ……………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful