2. Blangko Daftar Ulang

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

kelas …………………. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari. ………………………. termasuk pakaian seragam sekolah.Program Keahlian …………………………………………….. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : ………………………………………………………………….20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp. 6. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8.000. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2. Saya : 1. …………………………………………… CATATAN : 1. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6..……………………………………….Malang. Agama : ……………………………………………………………………… 5. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. SMK Negeri 4 Malang. .

5.2. Agama : ……………………………………………………………………………….info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………. ( 0341) 353798 . Nama panggilan : ………………………………………………………………………………. 6. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3.20…. 2. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. Malang. .Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. 3. ………………………. CATATAN : 1. 4. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………. Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b.

Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Alasan pindah : ……………………………………………………………………………. Tinggi badan …………………. 17.cm dan berat badan ……………… kg D. b. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………………………………. 19. 9. Tiri : ………………………………………………………………………………. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. 13. 8.. No. Kandung : ……………………………………………………………………………….. 14. Anak ke : ………………………………………………………………………………. 12. 18. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. KETERANGAN KESEHATAN 16. Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………………. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C. c. Ijazah …………………………………………………………… c. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………….. B. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. Dari sekolah : …………………………………………………………………………….. Golongan darah : ………………………………………………………………………………. 10. Angkat : ………………………………………………………………………………. Pendidikan sebelumnya a. Diterima di sekolah ini : . Bahasa sehari – hari : ………………………………………………………………………………. d. Pindahan a. ………………………………………………………………… ……………. E-mail : ………………………………………………………………………………. Tahun lulus ………………………. dan No.7. b. 22. Jumlah saudara : a.

Pendapatan per bulan : Rp. F./HP. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Agama : ……………………………………………………………………………… 26. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25. 40. KETERANGAN TENTANG WALI .a. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34. ………………………………………………………………………… 30. ………………………………………………………………. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. G. Agama : ……………………………………………………………………………… 35. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. 31. Telp. ………………………………………………………………. Telp./HP. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. ………………………………………………………………………… 39. Pendapatan per bulan : Rp. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama : ……………………………………………………………………………… 24.

Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43.41. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46.20…. Telp. Siswa Orang Tua / Wali Murid ……………………………. ……………………. Nama : ……………………………………………………………………………… 42. Agama : ……………………………………………………………………………… 44. Malang. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No./HP. ………………………………………………………………………… 48. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………. ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl.info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47. H. 51. 53. ………………………………………………………………. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Pendapatan per bulan : Rp. Lain – lain : ………………………………………………………………………………. Kesenian : ………………………………………………………………………………. 52. KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50. ( 0341) 353798 . ………………………………………………………………… …………….Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. 49. Olah raga : ………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45.

Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2. Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13./HP ………………………………………………………………. Telp. No. Penghasilan Orang Tua a. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. . Telp. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. 7. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14./HP ………………………………………………………………. Ayah : ……………………………………………………………………………… b.Telp.. Nama Orang Tua a. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Pekerjaan a./HP ……………………………………………………………….DATA PRIBADI SISWA 1. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5. Diterima di sekolah ini a. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. 12. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9.

.km 20.16. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21.. Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18. 5. Agama : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp.. ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1.Telp. 2. 3. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17. Asal Sekolah a. 4. Jarak rumah dari sekolah : …………….. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… b. Nomor Induk : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No. 7./HP ………………………………………………………………. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b. 6. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………... Tahun : ……………………………………………………………………………… . Kegiatan di luar sekolah a.

Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. ……………………. Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………./HP ………………………………………………………………./HP ………………………………………………………………. ………………………………………… Malang.20…. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Diterima di sekolah ini a. Kelas : ………………………………………………………………………………. Telp. Nama Orang Tua a. 15. 10.b. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………. Siswa . 12. b. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Telp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful