Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

Malang. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2.Program Keahlian ……………………………………………. . kelas …………………. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7. Saya : 1. 6. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. Agama : ……………………………………………………………………… 5.. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : …………………………………………………………………. termasuk pakaian seragam sekolah..20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp. SMK Negeri 4 Malang. ………………………. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6.………………………………………. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala. …………………………………………… CATATAN : 1.000. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3.

2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………. ……………………….20…. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. 4. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. 5. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. CATATAN : 1. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a.2. Agama : ………………………………………………………………………………. . Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………. 3. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan. 6. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………. Malang. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3.Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. ( 0341) 353798 .

13. 17. Kandung : ………………………………………………………………………………. Bahasa sehari – hari : ………………………………………………………………………………. No. 12. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. dan No. ………………………………………………………………… ……………. b.. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. c. b. KETERANGAN KESEHATAN 16. 22. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15. 9. Pendidikan sebelumnya a.. Jumlah saudara : a. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. 14. d. Pindahan a. Ijazah …………………………………………………………… c. 18. Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C.cm dan berat badan ……………… kg D. Golongan darah : ………………………………………………………………………………. Angkat : ………………………………………………………………………………. Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………………. Diterima di sekolah ini : .7. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. 10. Dari sekolah : ……………………………………………………………………………. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ……………………………………………………………………………….. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………. Tiri : ………………………………………………………………………………. B. Tinggi badan …………………. E-mail : ………………………………………………………………………………. Alasan pindah : ……………………………………………………………………………. 19. Tahun lulus ……………………….. Anak ke : ………………………………………………………………………………. 8.

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. ………………………………………………………………………… 30. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. ………………………………………………………………. Telp. F. Agama : ……………………………………………………………………………… 26. ………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ……………………………………………………………………………….a. Telp. 31. 40./HP. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25. Pendapatan per bulan : Rp. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b. KETERANGAN TENTANG WALI . Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Nama : ……………………………………………………………………………… 24. Pendapatan per bulan : Rp. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29. Agama : ……………………………………………………………………………… 35. G. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34./HP. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. ………………………………………………………………………… 39. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ……………………………………………………………………………….

KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50. ………………………………………………………………………… 48. ………………………………………………………………… ……………. Lain – lain : ………………………………………………………………………………. 53.20…. Kesenian : ………………………………………………………………………………. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46. Telp. Olah raga : ………………………………………………………………………………./HP. ……………………. Siswa Orang Tua / Wali Murid ……………………………. 51. Agama : ……………………………………………………………………………… 44.Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47.info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . 52. 49. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45. Nama : ……………………………………………………………………………… 42. ( 0341) 353798 . Pendapatan per bulan : Rp. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Malang. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. H. ……………………………………………………………….41. ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl.

Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5.. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. 7. 12.DATA PRIBADI SISWA 1. Penghasilan Orang Tua a. . Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No./HP ………………………………………………………………. Nama Orang Tua a. No.Telp. Pekerjaan a. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Telp. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b./HP ………………………………………………………………. Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2. Telp. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Diterima di sekolah ini a./HP ……………………………………………………………….

. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19. 7. Tahun : ……………………………………………………………………………… . 5. 2.. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… b..km 20. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a./HP ……………………………………………………………….. 4. Kegiatan di luar sekolah a. Asal Sekolah a. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c. Jarak rumah dari sekolah : ……………. Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18.16... Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No. Agama : ……………………………………………………………………………. 6. 3. Nomor Induk : …………………………………………………………………………….Telp.. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp. ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21.

Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Kelas : ………………………………………………………………………………. 12. ………………………………………… Malang. ……………………. Diterima di sekolah ini a. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. Telp. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14./HP ………………………………………………………………. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………. 15.20…. Siswa . Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No./HP ………………………………………………………………. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Nama Orang Tua a.b. Telp. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………. 10. b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful