Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

000. kelas …………………. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3.. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala.20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp. tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8. Agama : ……………………………………………………………………… 5. SMK Negeri 4 Malang. ………………………. Saya : 1. . Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : ………………………………………………………………….Program Keahlian …………………………………………….. 6. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6.Malang. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.………………………………………. termasuk pakaian seragam sekolah. …………………………………………… CATATAN : 1.

Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan. 6. . KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. 5. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….2. Agama : ………………………………………………………………………………. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. Malang.Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………. CATATAN : 1. 3. ( 0341) 353798 .info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. ………………………. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………. 4. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3.20…. 2. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b.

Angkat : ………………………………………………………………………………. 17. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………………………………. d. No. 10. Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21. Alasan pindah : ……………………………………………………………………………. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. Pendidikan sebelumnya a. Tinggi badan …………………. Jumlah saudara : a. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. c. b. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………………. 22. 19. KETERANGAN KESEHATAN 16. Dari sekolah : ……………………………………………………………………………. b. B. Diterima di sekolah ini : . Ijazah …………………………………………………………… c. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C. 14. 8.cm dan berat badan ……………… kg D. Tahun lulus ………………………. 18. Pindahan a. 13. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. Kandung : ………………………………………………………………………………. 9. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11.. 12. Tiri : ……………………………………………………………………………….. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. Bahasa sehari – hari : ………………………………………………………………………………. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15.. E-mail : ………………………………………………………………………………. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………. Anak ke : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… …………….. dan No.7. Golongan darah : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………. 40./HP. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37. Pendapatan per bulan : Rp. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. F. Nama : ……………………………………………………………………………… 24. Telp. Agama : ……………………………………………………………………………… 26. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. 31. ………………………………………………………………………… 30. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. G. Telp. ………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. Pendapatan per bulan : Rp. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28. KETERANGAN TENTANG WALI . Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Agama : ……………………………………………………………………………… 35. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… 39. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29./HP. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25.a.

Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. Pendapatan per bulan : Rp. Nama : ……………………………………………………………………………… 42. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43./HP. ………………………………………………………………. 51. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46. H. Malang. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47.info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . Lain – lain : ………………………………………………………………………………. Siswa Orang Tua / Wali Murid …………………………….Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. Telp. 53. ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. 49. ………………………………………………………………………… 48. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. ………………………………………………………………… ……………. 52. Olah raga : ……………………………………………………………………………….20….41. ……………………. Agama : ……………………………………………………………………………… 44. KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50. Kesenian : ………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45. ( 0341) 353798 . Kemasyarakatan / Organisasi : ……………………………………………………………………………….

12. Nama Orang Tua a. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5. Pekerjaan a. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15. Telp. 7. Penghasilan Orang Tua a.Telp. Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Telp. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9.DATA PRIBADI SISWA 1. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Ayah : ……………………………………………………………………………… b./HP ………………………………………………………………. ./HP ………………………………………………………………../HP ………………………………………………………………. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Diterima di sekolah ini a. No.

……………………………………………………………………………………………………… …………………… b.. Nomor Induk : ……………………………………………………………………………. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a. Agama : ……………………………………………………………………………. Asal Sekolah a. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17..Telp. 3. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c... Jarak rumah dari sekolah : ……………. Tahun : ……………………………………………………………………………… . 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19.km 20. 7.. 6. Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No. Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8. 2./HP ………………………………………………………………. Kegiatan di luar sekolah a. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. 5... ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1.16.

Siswa . Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………. Telp. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No.20…. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Kelas : ………………………………………………………………………………. ……………………. b.b. Diterima di sekolah ini a. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. ………………………………………… Malang./HP ………………………………………………………………. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. 10. Nama Orang Tua a. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………./HP ………………………………………………………………. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14. 12. 15. Telp. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful