Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

…………………………………………… CATATAN : 1. termasuk pakaian seragam sekolah.20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp. tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari.000. 6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : …………………………………………………………………...Program Keahlian ……………………………………………. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6. Saya : 1. . kelas …………………. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. ………………………. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7.Malang. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2. SMK Negeri 4 Malang. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala. Agama : ……………………………………………………………………… 5.……………………………………….

3. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Malang.20….2. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. ( 0341) 353798 . 4. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. ………………………. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3. Agama : ………………………………………………………………………………. 5.info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. CATATAN : 1. Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………. Nama panggilan : ……………………………………………………………………………….Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. . Nama lengkap : ………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. 2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………. 6.

Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………………. Jumlah saudara : a. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. c. E-mail : ………………………………………………………………………………. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. B. KETERANGAN PENDIDIKAN 20.. 18. Kandung : ………………………………………………………………………………. Bahasa sehari – hari : ………………………………………………………………………………. 22. 13. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. Pindahan a. Diterima di sekolah ini : . ………………………………………………………………… ……………. Anak ke : ………………………………………………………………………………. Dari sekolah : ……………………………………………………………………………. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15. Ijazah …………………………………………………………… c. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………………………………. b. 8. Tiri : ………………………………………………………………………………. Pendidikan sebelumnya a. 9. 19. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………. dan No. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C. 12. No. 10.7. Tahun lulus ………………………. 14.cm dan berat badan ……………… kg D. Tinggi badan …………………. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. Angkat : ……………………………………………………………………………….. Alasan pindah : ……………………………………………………………………………. b. 17. d.. Golongan darah : ………………………………………………………………………………. KETERANGAN KESEHATAN 16. Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21..

Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32./HP. Pendapatan per bulan : Rp. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. KETERANGAN TENTANG WALI . Agama : ……………………………………………………………………………… 35. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Telp. ………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………………… 26.a. 31. G. Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Telp. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Pendapatan per bulan : Rp. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37. ………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. 40. ………………………………………………………………………… 39. ………………………………………………………………………… 30. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28./HP. F. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. Nama : ……………………………………………………………………………… 24. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34.

Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. ( 0341) 353798 .Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. Pendapatan per bulan : Rp. Telp. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45.41. Agama : ……………………………………………………………………………… 44. Nama : ……………………………………………………………………………… 42./HP. Lain – lain : ………………………………………………………………………………. Kesenian : ………………………………………………………………………………. Malang. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. ………………………………………………………………………… 48. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………. Olah raga : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ……………. Siswa Orang Tua / Wali Murid ……………………………. 51. 52. 49. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43. ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. …………………….20…. ………………………………………………………………. 53.info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . H. KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50.

Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5./HP ……………………………………………………………….. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a./HP ………………………………………………………………. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Telp. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. 7. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Penghasilan Orang Tua a.DATA PRIBADI SISWA 1. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. . Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15./HP ………………………………………………………………. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Nama Orang Tua a. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14.Telp. Telp. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13. Diterima di sekolah ini a. No. 12. Pekerjaan a. Agama : ……………………………………………………………………………… 6.

Telp.. Jarak rumah dari sekolah : ……………. 7. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21. Kegiatan di luar sekolah a. Agama : ……………………………………………………………………………. Nomor Induk : ……………………………………………………………………………. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….. 5. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a.16..km 20. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… b.. ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8.. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c. 3. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b.. Asal Sekolah a./HP ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19.. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp. Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18. Tahun : ……………………………………………………………………………… . 6. 4. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No.

b. 10. Kelas : ………………………………………………………………………………./HP ………………………………………………………………. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Siswa . b. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14. Nama Orang Tua a. 15. Telp. ………………………………………… Malang. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. Telp. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Diterima di sekolah ini a. 12./HP ………………………………………………………………. …………………….20….