Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 MALANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap
:
………………………………………………………………………….
2. Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………………….
4. Agama
:
………………………………………………………………………….
5. Nomor pendaftaran
:
………………………………………………………………………….
6. Diterima di kelas/jurusan
: ……………../
…………………………………………………………
7. Nama orang tua
:
………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan orang tua
:
………………………………………………………………………….
9. Agama orang tua
:
………………………………………………………………………….
10.
Alamat orang tua
:
………………………………………………………………………….
11.
Nama wali
:
………………………………………………………………………….
12.
Pekerjaan wali
:
………………………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali
:
………………………………………………………………………….
14.
Alamat wali
:
………………………………………………………………………….
15. Nomor telepon/Hp orang tua/wali
:
………………………………………………………………………….
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya
……………………………………………………………………….
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan belajar mengajar setiap hari,
pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama
……………………………………………………………..
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selam jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali murid
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui/disetujui orang tua / wali*) saya.

tata tertib sekolah dan kegiatan belajar mengajar setiap hari.. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik : ……………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selaku orang tua / wali *) dari peserta didik bernama : …………………………………………………………………. SMK Negeri 4 Malang..Malang.000. Agama : ……………………………………………………………………… 5. *) coret yang tidak perlu Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK SMK NEGERI 4 MALANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. . Saya : 1. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 3.……………………………………….20…… Yang membuat Mengetahui/ Menyetujui Pernyataan Orang Tua / Wali Materai Rp. …………………………………………… CATATAN : 1.Program Keahlian ……………………………………………. kelas …………………. termasuk pakaian seragam sekolah. Nama peserta didik : ……………………………………………………………………… 6. ………………………. 6. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 4. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………………… 2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………… 7. Diterima di kelas / Jurusan : ……………………………………………………………………… 8.

………………………. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Dikembalikan kepada saya Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan. 4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………….Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain : a. ( 0341) 353798 .2. 6. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama …………………………………… 3. CATATAN : 1. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. 2. 3. 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………….20…. Malang. . Agama : ………………………………………………………………………………. Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali …………………………………………. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………….info LEMBAR BUKU INDUK SISWA A. Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….

Kelainan jasmani : ………………………………………………………………………………. 10. b. Kandung : ………………………………………………………………………………. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………………………………. Bahasa sehari – hari : ………………………………………………………………………………. Anak ke : ……………………………………………………………………………….. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. Lama belajar di SMP / MTs : ……………………………………………………………………………… 21. Diterima di sekolah ini : .. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………………………………. Jumlah saudara : a. 17. Anak ke berapa : ………………………………………………………………………………. 22. Golongan darah : ……………………………………………………………………………….7. ………………………………………………………………… ……………. d. KETERANGAN KESEHATAN 16. 8. Ijazah …………………………………………………………… c. Tinggi badan …………………. B. Pindahan a. Asal SMP/MTs : ……………………………………………………………………………… b. 18. Tiri : ………………………………………………………………………………. telepon / HP : ………………………………………………………………………………. b. Tahun lulus ……………………….cm dan berat badan ……………… kg D. Jarak tempat tinggal dari sekolah : ………………………………km C. No. E-mail : ………………………………………………………………………………. Pendidikan sebelumnya a. 13.. c. dan No. Alasan pindah : …………………………………………………………………………….. 9. Dari sekolah : ……………………………………………………………………………. 12. Angkat : ………………………………………………………………………………. 19. 14. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/kost/ ………………………………………………… 15. KETERANGAN PENDIDIKAN 20.

/HP. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 40. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 36. ………………………………………………………………. Bidang Keahlian : ……………………………………………………………………………… c. Tanggal : ……………………………………………………………………………… E. KETERANGAN TENTANG WALI .a. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… 39. Agama : ……………………………………………………………………………… 35. Program Keahlian : ……………………………………………………………………………… d. Nama : ……………………………………………………………………………… 24. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Telp. Tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 29. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 25. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 27. G. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 38. Nama : ……………………………………………………………………………… 33. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 28. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 37./HP. Telp. Pendapatan per bulan : Rp. ………………………………………………………………. Pendapatan per bulan : Rp. F. Agama : ……………………………………………………………………………… 26. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 34. ………………………………………………………………………… 30. 31.

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… 47. ( 0341) 353798 . ………………………………………………………………… ……………. KEGEMARAN DAN KEORGANISASIAN CALON SISWA 50.20….41. Tanimbar 22 Malang 65711 Telp. H. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………… No. Olah raga : ………………………………………………………………………………. Siswa Orang Tua / Wali Murid ……………………………. ………………………………………… PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SMK NEGERI 4 MALANG Jl. 51. 52. Pendapatan per bulan : Rp. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………… 45. Malang. ………………………………………………………………………… 48.Fax (0341) 353798 E-mail : surat@smkn4-mlg. Kesenian : ………………………………………………………………………………. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 43. Masih hidup/Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………………………. Agama : ……………………………………………………………………………… 44. Nama : ……………………………………………………………………………… 42./HP. Lain – lain : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………. 49. …………………….info BIMBINGAN DAN KONSELING FOTO 3X4 . Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………… 46. Telp. 53.

. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… 5. Diterima di sekolah ini a. No. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Sekolah Asal : ……………………………………………………………………………… 8. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… 4. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Nama Orang Tua a. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No. Alamat Siswa : ……………………………………………………………………………… No. Ibu : ……………………………………………………………………………… 14. Nama siswa (lengkap) : ……………………………………………………………………………… 2./HP ………………………………………………………………..Telp./HP ………………………………………………………………. Pekerjaan a. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. Telp. Induk : ……………………………………………………………………………… 3. Telp. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Agama : ……………………………………………………………………………… 6. Penghasilan Orang Tua a. 12.DATA PRIBADI SISWA 1. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 15. Di tingkat : ……………………………………………………………………………… b. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Tahun : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 13. Pada tanggal : ……………………………………………………………………………… 10. Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a./HP ………………………………………………………………. 7.

km 20. Alamat Peserta Didik : ……………………………………………………………………………… No.. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………. Berangkat / Pulang sekolah : berjalan kaki / naik sepeda / sepeda motor / antar jemput / Kendaraan umum 21. Tahun : ……………………………………………………………………………… . 7. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… 17. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… b. Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah/Surat Tanda Kelulusan/Surat Tanda Lulus a.. Nomor Induk : ……………………………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………… BIODATA BUKU RAPORT KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1.. Asal Sekolah a. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… 19. 4. Jarak rumah dari sekolah : …………….. Agama : ……………………………………………………………………………. 3.16. Nama peserta didik (lengkap) : ……………………………………………………………………………... Hubungan siswa dengan wali : ……………………………………………………………………………… 18. 6. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………… b. Jumlah uang saku sehari – hari : Rp. ……………………………………………………………………………………………………… …………………… c.Telp. 5./HP ………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………… 8. Kegiatan di luar sekolah a..

……………………. 10. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………… Orang Tua / Wali Murid ……………………………. Ayah : ……………………………………………………………………………… b. Ibu : ……………………………………………………………………………… 11. Nomor : ……………………………………………………………………………… 9. 12.20…. Telp. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………… No./HP ………………………………………………………………. Nama Wali : ……………………………………………………………………………… 14. Siswa ./HP ………………………………………………………………. 15. Diterima di sekolah ini a. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………………… 13. Pada Tanggal : ………………………………………………………………………………. ………………………………………… Malang. Kelas : ………………………………………………………………………………. Telp. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………… No. Nama Orang Tua a.b. b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful