Form A

Hal : Permohonan ijin BP

Kepada Yth. Kepala BKPM PB dan A Kota Semarang Di SEMARANG

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab

Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan ijin tetap sarana kesehatan berbentuk Balai Pengobatan Kami dengan : Nama Alamat : KLINIKITA KEDUNGMUNDU : Jl. Kedungmundu Raya Ruko Graha Wahid No Kedungmundu Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang Penanggung Jawab : dr. Maulana Adrian Soekamto

Sebagai bahan pertimbangan, berkas persyaratan Ijin kami lampirkan dalam permohonan ini. Demikian Permohonan kami, dan besar harapan atas kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Semarang, 16 Januari 2008 Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Form A1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Yang Membuat Pernyataan Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Form A2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia dan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam kegiatan kesehatan di lingkungan kami 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Form A3

SURAT PERNYATAAN IPAL

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sanggup mengelola segala limbah medis maupun non medis yang dihasilkan dari klinik yang kami kelola 2. Sanggup menjalin kerja sama dengan instansi yang berwenang untuk pengelolaan limbah apabila terdapat beberapa limbah yang tidak bisa kami kelola sendiri Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Form A4

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN LISTRIK DAN AIR

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl.Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini kami menerangkan bahwa Balai Pengobatan kami : Nama Alamat : KLINIKITA KEDUNGMUNDU : Jl. Kedungmundu Raya Ruko Graha Wahid No Kedungmundu Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang Menggunakan listrik jasa PLN dan dalam penggunaan airnya menggunakan Jasa PDAM Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Semarang, 16 Januari 2008 Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Form A5

DAFTAR KETENAGAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl.Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai tenaga yang dibutuhkan untuk KLINIKITA KEDUNGMUNDU sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 xx 8 Nama Pendidikan Keterangan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat Perawat

Dr. Maulana Adrian Soekamto Dokter Umum Dr. Tri Puji Rahayu Dr. Joko Setiyanto Dr. Sari Dewi M. Dr. M. Ihsan Wahyudi Nuryanti Sri Winarni Nurul Ismawati Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK Akademi Keperawatan Akademi Keperawtan

Semarang, 16 Januari 2008 Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

SURAT KETERANGAN STATUS BANGUNAN

Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Alamat : dr.Maulana Adrian Sukamto : Jl.Alamat Palsu Semarang

Menerangkan bahwa status tanah dan bangunan di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid no xx,Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang yang dipergunakan sebagai balai pengobatan adalah Milik Sendiri dengan fotokopi serah terima jual beli terlampir Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kemudian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemohon

dr.Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

PERALATAN MEDIS 1.Tempat tidur periksa 2.Tensimeter dewasa, anak 3.Termometer 4.Stetoskop dewasa, anak 5.Tongespatell 6.Palu reflek xx.Senter baterai 8.Bedah minor set 9.Timbangan berat badan 10.Alat ukur tinggi badan 11. Oksigen 1 mm3 PERALATAN NON MEDIS 1.Meja tulis dan kursi 2.Kursi/bangku pasien 3.Almari tempat obat 4.Meja tempat obat 5.Kipas Angin 6.Jam dinding xx.Kalender 8.Wastafel dan sabun pembersih 9.Tempat sampah 10.Mangkok dan mortir pembuat puyer

Contoh Surat Perijinan Klinik

OBAT-OBATAN : NAMA
ACYCLOVIR 200 ACYCLOVIR 400 ACYCLOVIR ZK ADRENALIN 1CC ADROME AKRINOR ALLETROL TTS MATA ALLOPURINOL ALLUDONA D AMBROKSOL AMINOPILIN AMITRIPTILIN AMOX 250 G AMOX 500 G AMOX SYR AMPICILIN SIRUP AMPICILIN 500 G ANTALGIN G ANTASID ANTI BISA ULAR ANTI TETANUS BACBUTIN 200 BENOSON N ZK BETASERC BETASON - N ZK BUFAGAN BUSCOPAN PLUS CALORTUSIN CAPTOPRIL 12,5 CAPTOPRIL 25 CAVIPLEX CHLORAMPHENICOL SYR CHLORAMPHENICOL 250 CIMETIDIN CIPROFLOXACIN 500 CLONIDIN CLOPRAMEL CORTISON 1 CC COTRIMOXASOL SYR CTM CYCLO DECADRYL SYR DEFADRIL 1 CC DEFAMIDION 1 CC DEMACOLIN BLIST

NAMA
DEMACOLIN KLG DEPO DESOLEX DESOLEX N DEXA 0,5 KLG DEXA INJEKSI / CC DEXTEMPLUS DEXTROMETH/ DMP DIAFORM DIGOXIN DIMENHIDRINAT DOXICICLIN 100 DULKOLAC EKACETOL SYR EPHEDRIN ERELA TTS MATA ERELA TTS TELINGA ERELA ZALP MATA ERGOTAMIN ERIMED CREM FENAVEL FLUDAN plus FOLERIN GASTRUCID GENOIN ZK GENTAMICIN TTS MATA GENTAMICIN ZK GG 100 GLIBENCLAMID 5 mg HCT 50 HIDROCORTISON ZK HUFAMAG PLUS IBUPROFEN 400 ICHTIOL INH ISDN 5 MG KALK KANAMICIN INJ KASSA SRERIL KEMOX SYR KEMOXILIN 500 KENOVIR ZALP KETOMED CREAM KETOMED SS LACBON

NAMA
LOKEV/OMEPRAZOL LOPAMID MECONAZOL ZK MEDIKLIN MEGABION MEGADEX MEGANEURON MEGAVIT MERTIGO METHPAR METIL ERGOMETRIN METOCLOPERAMID INJ METRONIDAZOL 500 MICROGYNON NEO DIAFORM NEPROLITH NEW GUANISTREP NIFEDIPIN 10 NORMOTIL OBH SIRUP OMEGDIAR OMEPRAZOL ORALIT OSPAMOX OTTOPRIM OXYTETRA 1CC PAPAVERIN PAPAVERIN / PPV PARACETAMOL PARACETAMOL SYR PERMANGAS KALIUM PINOREC AMP PINOREC TABS PIRAZINAMID PIROXICAM 10 PIROXICAM 20 PLANOTAB PONCODRYL SYR PONDEX PRAGESOL PREDNISON PRIMADEX PRIMADEX FORTE PRIMADEX SYR PRIMOLUT N

Contoh Surat Perijinan Klinik

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN PENERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat : dr.Maulana Adrian Sukamto : Jl.Alamat Palsu Semrang

Menerangkan bahwa Balai pengobatan di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid, Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang untuk penerangannya menggunakan listrik dari PLN (fotokopi rekening terlampir) Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

SURAT PENUNJUKAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan dibawah ini Nama Alamat : dr. Maulana Adrian Sukamto : Jl. Alamat Palsu Semarang

Dengan ini menunjuk nama-nama seperti tersebut di bawah sesuai jabatan masing-masing berikut ini:

No Nama 1 2 3 4 5 6 xx Dr. Puji Dr. Joko Dr. Sari Nuryanti Sri Winarni

Pendidikan Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK

Jabatan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat

Dr. Maulana Adrian Sukamto Dokter Umum

Akademi Keperawatan Perawat

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab

Pemohon

Dr. Maulana Adrian S

Contoh Surat Perijinan Klinik

Yang Menyatakan Sanggup :

DAFTAR KETENAGAAN
No Nama 1 2 3 4 5 6 Dr. Maulana Adrian S Dr. Puji Dr. Joko Dr. Sari Nuryanti Sri Winarni Pendidikan Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK Akper Jabatan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat Perawat TTD

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat : dr.Maulana Adrian Sukamto : Jl. Alamat Palsu Semarang

Menerangkan bahwa Balai pengobatan Klinikita cabang Kedungmundu di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid no xx,Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang akan tunduk pada peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Pemohon

Dr. Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertandatangan di bawah ini ; Nama Umur Tinggi dan berat badan Tempat dan tanggal lahir Nomor KTP Bangsa Agama Alamat Sekarang Nama Orang Tua : : : : : : : : :

Menerangkan dengan sesungguhnya: A. Pendidikan 1. SDN. 2. SLTP 3. SMA 4. B. Keterampilan 1. Bahasa Inggris aktif dan pasif 2. Komputer dan aplikasinya 3. C. Pengalaman Kerja 1. Dokter 2. Dokter 3. Dokter 4. Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

Kotaku, ..

(
Contoh Surat Perijinan Klinik

DAFTAR DENAH BANGUNAN

Contoh Surat Perijinan Klinik

DENAH LOKASI

Contoh Surat Perijinan Klinik

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Semarang, 26 Desember 200xx Kepada Yth. Kepala Puskesmas Kedungmundu Kota Semarang Di tempat

Dengan Hormat, Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Dr. Maulana Adrian Sukamto Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang Bermaksud mendirikan Balai Pengobatan dengan nama : Klinikita cabang Kedungmundu Semarang Alamat : Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha Wahid no xx, Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang Penanggung jawab : dr.Maulana Adrian S Pelaksana harian : dr. Puji Hal ini kami maksudkan untuk dapat ikut berperan serta dalam membangun kesehatan yang paripurna kepada masyarakat, khususnya masyarakat sekitar. Perlu kami sampaikan bahwa rekomendasi tersebut sebagai lampiran persyaratan pendirian balai pengobatan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang. Atas perhatian dan bantuan dari Kepala Puskesmas Kedungmundu Semarang, kami sampaikan terima kasih.

Semarang, 26 Desember 200xx

( dr. Maulana Adrian Sukamto )

Contoh Surat Perijinan Klinik

Daftar Harga Tindakan

No.

Jenis Tindakan Pelayanan KB

Harga Jasa

1 2 3 4 5

Pasang Implant Bongkar Implant =<2 Bongkar Implant >2 Suntik KB-1 Bulan Suntik KB-3 Bulan

250,000 50,000 xx5,000 21,000 22,500

Vaksinasi 1 2 3 4 5 6 xx 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1xx 18 19 Polio Oral Polio Suntik DPT Tidak Panas DTP Biasa DTP+HIB HIB MMR Hepatitis A (anak) Hepatitis A (Dewasa) Types BCG Campak Varisela (Dewasa) Influensa Hepatitis B (Anak) Hepatitis B (Dewasa) Rabies Pneumococus Tetanus Toksoid 25,000 92,000 260,000 25,000 1xx5,000 165,000 95,000 225,000 260,000 125,000 25,000 25,000 325,000 160,000 xx5,000 90,000 125,000 26,000 25,000

Tindakan Lainnya 1 2 3 4 5 6 xx 8 9 10 11 Corpus Allineum (Ringan) Tanpa Jahit Corpus Allineum (Ringan) Dengan Jahit Corpus Allineum (Berat) Ambil Mata Ikan/Veruka Operasi Benjolan Skin Tag Tanpa Jahit Skin Tag Dengan Jahit Harga Jasa Tindakan Buka Jahitan 1-3 Pembukaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya Ekstraksi Kuku Jempol Ekstraksi Kuku Non Jempol Jasa Tindakan Jahit Luka-Kepala 12 13 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 25,000 2,500 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 30,000 50,000 15,000 2,500 50,000 45,000

Contoh Surat Perijinan Klinik

Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Luar) 14 15 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Dalam) 16 1xx Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 30,000 2,500 25,000 2,500

18 19 20 21 22

Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Khitan < 13 Tahun Khitan >13 Tahun Kunjungan Rumah

15,000 10,000 200,000 250,000 20,000

Fisioterapi 1 2 3 4 Infrared Nebulizer SWD Ultrasound 35,000 35,000 35,000 40,000

Contoh Surat Perijinan Klinik