Form A

Hal : Permohonan ijin BP

Kepada Yth. Kepala BKPM PB dan A Kota Semarang Di ± SEMARANG

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab

Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan ijin tetap sarana kesehatan berbentuk Balai Pengobatan Kami dengan : Nama Alamat : KLINIKITA KEDUNGMUNDU : Jl. Kedungmundu Raya Ruko Graha Wahid No Kedungmundu Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang Penanggung Jawab : dr. Maulana Adrian Soekamto

Sebagai bahan pertimbangan, berkas persyaratan Ijin kami lampirkan dalam permohonan ini. Demikian Permohonan kami, dan besar harapan atas kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Semarang, 16 Januari 2008 Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 16 Januari 2008 Yang Membuat Pernyataan Pemohon dr.Form A1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Maulana Adrian Soekamto Contoh Surat Perijinan Klinik .Maulana Adrian Soekamto : Jl. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta 2. Semarang. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Maulana Adrian Soekamto : Jl.Form A2 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr. Bersedia dan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam kegiatan kesehatan di lingkungan kami 2. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan Pemohon dr. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Maulana Adrian Soekamto dr. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung jawab Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Maulana Adrian Soekamto Contoh Surat Perijinan Klinik . Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Semarang. 16 Januari 2008 Mengetahui Dr.

Maulana Adrian Soekamto dr.Maulana Adrian Soekamto : Jl. Sanggup menjalin kerja sama dengan instansi yang berwenang untuk pengelolaan limbah apabila terdapat beberapa limbah yang tidak bisa kami kelola sendiri Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab Dengan ini menyatakan bahwa : 1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Semarang. Sanggup mengelola segala limbah medis maupun non medis yang dihasilkan dari klinik yang kami kelola 2. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan Pemohon dr. 16 Januari 2008 Mengetahui Dr.Form A3 SURAT PERNYATAAN IPAL Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr. Maulana Adrian Soekamto Contoh Surat Perijinan Klinik .

Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab Dengan ini kami menerangkan bahwa Balai Pengobatan kami : Nama Alamat : KLINIKITA KEDUNGMUNDU : Jl.Maulana Adrian Soekamto : Jl. untuk dipergunakan seperlunya Semarang. 16 Januari 2008 Pemohon dr. Kedungmundu Raya Ruko Graha Wahid No Kedungmundu Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang Menggunakan listrik jasa PLN dan dalam penggunaan airnya menggunakan Jasa PDAM Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.Form A4 SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN LISTRIK DAN AIR Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr. Maulana Adrian Soekamto Contoh Surat Perijinan Klinik .

Maulana Adrian Soekamto Dokter Umum Dr. Maulana Adrian Soekamto Contoh Surat Perijinan Klinik .Maulana Adrian Soekamto : Jl. Dr. Ihsan Wahyudi Nuryanti Sri Winarni Nurul Ismawati Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK Akademi Keperawatan Akademi Keperawtan Semarang. Joko Setiyanto Dr.Alamat Palsu Semarang : Dokter Penanggung Jawab Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai tenaga yang dibutuhkan untuk KLINIKITA KEDUNGMUNDU sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 xx 8 Nama Pendidikan Keterangan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat Perawat Dr. Sari Dewi M. Tri Puji Rahayu Dr.Form A5 DAFTAR KETENAGAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Jabatan : dr. 16 Januari 2008 Pemohon dr. M.

Maulana Adrian Sukamto : Jl. Kecamatan Tembalang.Kedungmundu Raya. Ruko Graha Wahid no xx.Kelurahan Sambiroto.Alamat Palsu Semarang Menerangkan bahwa status tanah dan bangunan di Jl.Maulana Adrian Sukamto Contoh Surat Perijinan Klinik . Pemohon dr.SURAT KETERANGAN STATUS BANGUNAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Alamat : dr. Semarang yang dipergunakan sebagai balai pengobatan adalah Milik Sendiri dengan fotokopi serah terima jual beli terlampir Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kemudian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meja tulis dan kursi 2.Meja tempat obat 5.Tempat tidur periksa 2.Kipas Angin 6.Tempat sampah 10.Senter baterai 8.Tensimeter dewasa.Termometer 4.Almari tempat obat 4.Tongespatell 6.Palu reflek xx. anak 3.Stetoskop dewasa.Bedah minor set 9.Mangkok dan mortir pembuat puyer Contoh Surat Perijinan Klinik .Jam dinding xx.DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PERALATAN MEDIS 1.Wastafel dan sabun pembersih 9.Kalender 8.Timbangan berat badan 10. Oksigen 1 mm3 PERALATAN NON MEDIS 1. anak 5.Kursi/bangku pasien 3.Alat ukur tinggi badan 11.

N ZK BUFAGAN BUSCOPAN PLUS CALORTUSIN CAPTOPRIL 12.OBAT-OBATAN : NAMA ACYCLOVIR 200 ACYCLOVIR 400 ACYCLOVIR ZK ADRENALIN 1CC ADROME AKRINOR ALLETROL TTS MATA ALLOPURINOL ALLUDONA D AMBROKSOL AMINOPILIN AMITRIPTILIN AMOX 250 G AMOX 500 G AMOX SYR AMPICILIN SIRUP AMPICILIN 500 G ANTALGIN G ANTASID ANTI BISA ULAR ANTI TETANUS BACBUTIN 200 BENOSON N ZK BETASERC BETASON .5 CAPTOPRIL 25 CAVIPLEX CHLORAMPHENICOL SYR CHLORAMPHENICOL 250 CIMETIDIN CIPROFLOXACIN 500 CLONIDIN CLOPRAMEL CORTISON 1 CC COTRIMOXASOL SYR CTM CYCLO DECADRYL SYR DEFADRIL 1 CC DEFAMIDION 1 CC DEMACOLIN BLIST NAMA DEMACOLIN KLG DEPO DESOLEX DESOLEX N DEXA 0.5 KLG DEXA INJEKSI / CC DEXTEMPLUS DEXTROMETH/ DMP DIAFORM DIGOXIN DIMENHIDRINAT DOXICICLIN 100 DULKOLAC EKACETOL SYR EPHEDRIN ERELA TTS MATA ERELA TTS TELINGA ERELA ZALP MATA ERGOTAMIN ERIMED CREM FENAVEL FLUDAN plus FOLERIN GASTRUCID GENOIN ZK GENTAMICIN TTS MATA GENTAMICIN ZK GG 100 GLIBENCLAMID 5 mg HCT 50 HIDROCORTISON ZK HUFAMAG PLUS IBUPROFEN 400 ICHTIOL INH ISDN 5 MG KALK KANAMICIN INJ KASSA SRERIL KEMOX SYR KEMOXILIN 500 KENOVIR ZALP KETOMED CREAM KETOMED SS LACBON NAMA LOKEV/OMEPRAZOL LOPAMID MECONAZOL ZK MEDIKLIN MEGABION MEGADEX MEGANEURON MEGAVIT MERTIGO METHPAR METIL ERGOMETRIN METOCLOPERAMID INJ METRONIDAZOL 500 MICROGYNON NEO DIAFORM NEPROLITH NEW GUANISTREP NIFEDIPIN 10 NORMOTIL OBH SIRUP OMEGDIAR OMEPRAZOL ORALIT OSPAMOX OTTOPRIM OXYTETRA 1CC PAPAVERIN PAPAVERIN / PPV PARACETAMOL PARACETAMOL SYR PERMANGAS KALIUM PINOREC AMP PINOREC TABS PIRAZINAMID PIROXICAM 10 PIROXICAM 20 PLANOTAB PONCODRYL SYR PONDEX PRAGESOL PREDNISON PRIMADEX PRIMADEX FORTE PRIMADEX SYR PRIMOLUT N Contoh Surat Perijinan Klinik .

Kecamatan Tembalang. Kelurahan Sambiroto. untuk dipergunakan seperlunya Pemohon Dr.Maulana Adrian Sukamto : Jl.Alamat Palsu Semrang Menerangkan bahwa Balai pengobatan di Jl. Semarang untuk penerangannya menggunakan listrik dari PLN (fotokopi rekening terlampir) Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN PENERANGAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat : dr. Ruko Graha Wahid. Maulana Adrian Sukamto Contoh Surat Perijinan Klinik .Kedungmundu Raya.

Maulana Adrian Sukamto Dokter Umum Akademi Keperawatan Perawat Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab Pemohon Dr. Sari Nuryanti Sri Winarni Pendidikan Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK Jabatan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat Dr. Alamat Palsu Semarang Dengan ini menunjuk nama-nama seperti tersebut di bawah sesuai jabatan masing-masing berikut ini: No Nama 1 2 3 4 5 6 xx Dr. Maulana Adrian Sukamto : Jl.SURAT PENUNJUKAN DAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan dibawah ini Nama Alamat : dr. Puji Dr. Maulana Adrian S Contoh Surat Perijinan Klinik . Joko Dr.

Maulana Adrian Sukamto Contoh Surat Perijinan Klinik . Puji Dr. Joko Dr.Yang Menyatakan Sanggup : DAFTAR KETENAGAAN No Nama 1 2 3 4 5 6 Dr. Sari Nuryanti Sri Winarni Pendidikan Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum Dokter Umum SPK Akper Jabatan Penanggung Jawab Pelaksana harian Pelaksana harian Pelaksana harian Perawat Perawat Perawat TTD Pemohon Dr. Maulana Adrian S Dr.

Kelurahan Sambiroto. Semarang akan tunduk pada peraturan Perundang-undangan yang berlaku.Maulana Adrian Sukamto : Jl. Alamat Palsu Semarang Menerangkan bahwa Balai pengobatan Klinikita cabang Kedungmundu di Jl.SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat : dr. Kecamatan Tembalang. Ruko Graha Wahid no xx.Kedungmundu Raya. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan seperlunya Pemohon Dr. Maulana Adrian Sukamto Contoh Surat Perijinan Klinik .

Dokter 3. Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya Kotaku. ( Contoh Surat Perijinan Klinik ) . C. Komputer dan aplikasinya 3. Pendidikan 1. Bahasa Inggris aktif dan pasif 2. Nama Umur Tinggi dan berat badan Tempat dan tanggal lahir Nomor KTP Bangsa Agama Alamat Sekarang Nama Orang Tua : : : : : : : : : Menerangkan dengan sesungguhnya: A.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertandatangan di bawah ini .. Dokter 2. Keterampilan 1. 2. «««. Pengalaman Kerja 1. SDN. B. Dokter 4. SMA 4. SLTP 3.

DAFTAR DENAH BANGUNAN Contoh Surat Perijinan Klinik .

Contoh Surat Perijinan Klinik .DENAH LOKASI .

Semarang. Perlu kami sampaikan bahwa rekomendasi tersebut sebagai lampiran persyaratan pendirian balai pengobatan kepada Dinas Kesehatan Kota Semarang. kami sampaikan terima kasih. Puji Hal ini kami maksudkan untuk dapat ikut berperan serta dalam membangun kesehatan yang paripurna kepada masyarakat. Alamat Palsu Semarang Bermaksud mendirikan Balai Pengobatan dengan nama : Klinikita cabang Kedungmundu Semarang Alamat : Jl. Ruko Graha Wahid no xx. Semarang Penanggung jawab : dr.Maulana Adrian S Pelaksana harian : dr. khususnya masyarakat sekitar. 26 Desember 200xx Kepada Yth. Kelurahan Sambiroto. Maulana Adrian Sukamto ) Contoh Surat Perijinan Klinik . Maulana Adrian Sukamto Alamat : Jl. Kepala Puskesmas Kedungmundu Kota Semarang Di tempat Dengan Hormat. 26 Desember 200xx ( dr.Kedungmundu Raya.Perihal : Permohonan Rekomendasi Semarang. Kecamatan Tembalang. Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Dr. Atas perhatian dan bantuan dari Kepala Puskesmas Kedungmundu Semarang.

000 260.000 95.000 25.000 2.000 92.000 Tindakan Lainnya 1 2 3 4 5 6 xx 8 9 10 11 Corpus Allineum (Ringan) Tanpa Jahit Corpus Allineum (Ringan) Dengan Jahit Corpus Allineum (Berat) Ambil Mata Ikan/Veruka Operasi Benjolan Skin Tag Tanpa Jahit Skin Tag Dengan Jahit Harga Jasa Tindakan Buka Jahitan 1-3 Pembukaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya Ekstraksi Kuku Jempol Ekstraksi Kuku Non Jempol Jasa Tindakan Jahit Luka-Kepala 12 13 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 25.000 25.000 225.000 260.000 xx5.000 125.000 160.000 50. Jenis Tindakan Pelayanan KB Harga Jasa 1 2 3 4 5 Pasang Implant Bongkar Implant =<2 Bongkar Implant >2 Suntik KB-1 Bulan Suntik KB-3 Bulan 250.000 22.500 30.000 xx5.000 50.000 1xx5.000 26.000 21.000 2.000 30.000 45.000 50.000 90.000 Contoh Surat Perijinan Klinik .000 15.000 125.Daftar Harga Tindakan No.500 Vaksinasi 1 2 3 4 5 6 xx 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1xx 18 19 Polio Oral Polio Suntik DPT Tidak Panas DTP Biasa DTP+HIB HIB MMR Hepatitis A (anak) Hepatitis A (Dewasa) Types BCG Campak Varisela (Dewasa) Influensa Hepatitis B (Anak) Hepatitis B (Dewasa) Rabies Pneumococus Tetanus Toksoid 25.000 50.000 325.000 165.000 25.000 50.000 50.000 25.500 50.

000 40.000 35.000 200.000 2.000 Fisioterapi 1 2 3 4 Infrared Nebulizer SWD Ultrasound 35.Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Luar) 14 15 Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya Jasa Tindakan Jahit Luka-Non Kepala (Dalam) 16 1xx Penerimaan 1-3 Jahit Pertama Penerimaan Jahit Ke-4 dan selanjutnya 30.000 Contoh Surat Perijinan Klinik .500 25.000 2.000 20.500 18 19 20 21 22 Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Khitan < 13 Tahun Khitan >13 Tahun Kunjungan Rumah 15.000 35.000 10.000 250.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful