Anda di halaman 1dari 54

BUKU PANDUAN UJIAN GELAR PROFESIONAL AHLI ASURANSI KESEHATAN

BUKU PANDUAN UJIAN GELAR PROFESIONAL AHLI ASURANSI KESEHATAN PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

2011-2014

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

KATA SAMBUTAN KETUA UMUM PENGURUS PAMJAKI

Pengembangan asuransi kesehatan di Indonesia sejak awal tahun 1990-an menunjukan hal yang menggembirakan. Pada tahun yang bersamaan telah keluar tiga produk undang- undang yang mengatur industri asuransi kerugian, jiwa dan kesehatan. Ketiga UU tersebut adalah UU No.2/1992 tentang Usaha Perasuransian, UU No.3/1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) dimana salah satu programnya adalah jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) dan UU No.23 tentang Kesehatan.

Dalam rangka pengembangan SDM Profesional itulah PAMJAKI -yang telah terdaftar sebagai Angggota Luar Biasa Dewan Asuransi Indonesia (DAI) sejak tahun 2009- sebagai organisasi Profesi Pengembangan Profesional Degree ingin mengembangkan pengetahuan dan keterampilan manajemen asuransi kesehatan. Dimasa mendatang diharapkan, setiap personel tingkat manejer harus memiliki standar kompetensi profesional (Sertifikasi) untuk dapat bekerja pada perusahaan asuransi kesehatan dan intitusi pelayanan jaminan kesehatan.

Sertifikasi secara langsung meningkatkan kapasitas dan profesionalisme dari institusi asuransi sehingga selain meningkatkan kepercayaan masyarakat juga meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan dari institusi itu sendiri.

Ujian sertifikasi profesi bidang asuransi kesehatan ini telah dimulai pada bulan November 2000 dengan pelaksanaan ujian pada awalnya 2 kali dalam setahun yaitu pada bulan Mei dan November. Namun seiring dengan peningkatan jumlah peserta setiap periodenya menunjukkan cukup tingginya minat peserta untuk memperdalam ilmu asuransi kesehatan, maka ujian PAMJAKI sejak tahun 2009 dilaksanakan menjadi 3 kali dalam setahun yaitu pada April, Agustus dam Desember.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih yang tulus kepada semua pihak yang telah membantu dan memberi dukungannya untuk pembuatan buku panduan ini.

Jakarta

Agustus 2011

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA Dewan Pengurus,

Dr. Rosa Christiana Ginting, Betr.Med, MHP, HIA, AAK Ketua Umum

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

KATA SAMBUTAN KETUA KOMISI PENGUJI UJIAN PAMJAKI

Indonesia kini memasuki tahapan baru dalam berdemokrasi dan meningkatkan jaminan kesehatan untuk mencapai jaminan kesehatan untuk semua. Pemerintah, meskipun belum jelas benar tahapan yang akan dilaluinya, telah bertekad untuk mewujudkan jaminan kesehatan bagi semua penduduk, termasuk penduduk asing yang berdomisili di Indonesia. Dalam beberapa bulan terakhir kita juga menyaksikan betapa intensitas perdebatan tentang SJSN dan BPJS telah mencapai titik yang memang diperlukan. Perdebatan diperlukan dalam negara demokrasi. Perbedabatan juga diperlukan untuk meningkatkan pemahaman berbagai pihak. Pedebatan telah pula menciptakan kesepakatan sunyi (tak terucap) bahwa semua pihak kini setuju dan berharap akan terwujudnya jaminan kesehatan untuk semua (universal health coverage). Seminar APSHI 2010 yang digelar PAMJAKI di Bali, tampaknya makin menggaung.

Memang kini masih ada ketidak-pastian tentang sistem yang akan berlaku di Indonesia. Sebab, saat ini Mantan Menkes, Siti Fadilah Supari dengan Dewan Kesehatan Rakyatnya masih menggelar uji mater pasal 17 UU SJSN yang mewajibkan pembayaran iuran. Mereka menuntut diselenggarakannya layanan kesehatan gratis untuk semua penduduk dan menilai wajib iur sebagai pelanggaran UUD45. Kita masih menunggu keputusan Mahkamah Konstitusi, Pemerintah dan DPR terus menyelesaikan UU BPJS. Serikat pekerja, khususnya Komite Aksi Jaminan Sosial terus mendesak Pemerintah dan DPR menjalanjan UU SJSN dan menuntut agar jaminan kesehatna untuk seluruh penduduk segera diwujudkan. Artinya, ada keyakinan publik bahwa UU SJSN akan dan memang harus dijalankan. Dengan demikian, pengetahuan dan keahlian tentang Jaminan Kesehatan akan semakin penting. Semakin banyak lulusan PAMJAKI dibutuhkan.

Agar proses ujian bisa berlangsung tertib dan adil, maka sebuah prosedur harus dilaksanakan dengan konsisten. Standar Prosedur Operasional ujian Pamjaki dan disusun oleh Bapak Kasir Iskandar dkk, telah secara cermat memperhatikan kondisi yang ada agar ujian PAMJAKI bisa memenuhi tujuan tertib dan adil tersebut. Semoga buku ini bermanfaat untuk meningkatkan kinerja PAMJAKI. Terima kasih kepada semua pihak yang telah turut serta menyusun SOP ini.

Selamat Berkarya untuk Bangsa.

Jakarta

Agustus 2011

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA Komisi Penguji,

Prof. Dr. Hasbullah Thabrany, MHP, HIA, AAK Ketua

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

DAFTAR ISI

Sambutan Ketua Umum Pengurus PAMJAKI

i

Kata Pengantar Ketua Komisi Penguji PAMJAKI

ii

Daftar Isi

iii

Sekilas Tentang PAMJAKI

1

Susunan Pengurus PAMJAKI Periode 2010-2014

2

Penjelasan Umum

4

Tujuan

4

Gelar Profesi

5

Materi Ujian

5

Persyaratan Untuk Mengikuti Ujian

6

Pendaftaran Ujian

6

Pembatalan Ujian

6

Penundaan Ujian

7

Biaya Ujian

7

Jadwal Dan Penyelengaraan Ujian

8

Metoda Ujian

9

Tata Tertib Peserta Ujian

9

Ketentuan Kelulusan Ujian

10

Hasil Ujian

10

Keberatan Hasil Ujian

10

Ketentuan-Ketentuan Khusus

11

Ketentuan Pengakuan Gelar (Penyetaraan)

11

Tutorial PAMJAKI

12

Komisi Penguji PAMJAKI

13

Informasi Dan Kesekretariatan

13

Topik-Topik Mata Ujian Ajun

14

Topik-Topik Mata Ujian Ajun

22

Formulir Pendaftaran Ujian PAMJAKI

iv

Formulir Tunda/Batal Ujian

v

Formulir Keberatan Hasil Ujian

vi

Formulir Pengakuan Gelar

vii

Daftar Lulusan Ahli Asuransi Kesehatan (AAK) Daftar Lulusan Ajun Ahli Asuransi Kesehatan (AAAK)

viii

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

SEKILAS TENTANG PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN DAN JAMINAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

Pada tanggal 10 November 1998 atas prakarsa para ahli dan praktisi bidang asuransi kesehatan didirikan satu wadah organisasi yang diberi nama PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia).

Organisasi ini dipelopori oleh Prof. Hasbullah Thabrany, Dr. Ascobat Gani, Dr. Widyastuti Sunata, Arnold Oscar, dr. Susilo Surachmad, Dra. Nurhayati, Drs. Muchsin Alwi, Drs. Kasir Iskandar, Drs. Odang Muchtar, dr. Soehardo Miloeredjo, Atikah Adyas SKM, MDM, Drg. Yaslis Ilyas, Dra. Nurbaiti, dan dr. Suzanna Zadli Razak dan didirikan dengan pertimbangan :

1. Bahwa derajat kesehatan yang tinggi merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat berproduksi dan hidup sejahtera.

2. Bahwa usaha-usaha jaminan kesehatan kepada masyarakat harus ditunjang dengan kemampuan profesional agar pengelolaan jaminan dan asuransi kesehatan dapat mencapai tujuan peningkatan derajat kesehatan setiap penduduk.

3. Bahwa dalam menjalankan tugas dan kewajiban untuk memajukan usahanya para pengelola program jaminan sosial atau asuransi sosial dan para pelaku usaha perasuransian dan pengelola jaminan kesehatan harus dilandasi profesionalisme, yaitu memiliki pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan, objektif, jujur, kritis, dan penuh tanggung jawab berdasarkan norma-norma yang berlaku dalam sistem jaminan sosial, industri asuransi dan jaminan kesehatan dan menjunjung tinggi keadilan serta ketentuan hukum yang ada.

Meningkatnya jumlah perusahaan asuransi dan institusi pelayanan jaminan kesehatan, serta meningkatnya pesaing lokal maupun global menuntut SDM Profesional spesifik dalam jumlah besar untuk mendukung industri perasuransian dan industri pelayanan jaminan kesehatan di Indonesia. Pengembangan masalah SDM bukanlah masalah sederhana, tapi memerlukan waktu yang panjang, sedangkan tuntutan manajemen, peserta, pelayanan kesehatan, dan pemberi pelayanan kesehatan semakin kompleks dan bersifat segera.

Dalam rangka pengembangan SDM Profesional itulah PAMJAKI -yang telah terdaftar sebagai Angggota Luar Biasa Federasi Asosiasi Perasuransi Indonesia (FAPI dahulu DAI) sejak tahun 2009- sebagai organisasi Profesi Pengembangan Profesional Degree ingin mengembangkan pengetahuan dan keterampilan manajemen asuransi kesehatan. Dimasa mendatang diharapkan, setiap personel tingkat manejer harus memiliki standar kompetensi profesional (Sertifikasi) untuk dapat bekerja pada perusahaan asuransi kesehatan dan intitusi pelayanan jaminan kesehatan.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

SUSUNAN PENGURUS PAMJAKI PERIODE 2010-2014

Dewan Pakar

:

1.

Dr. Sulastomo, MPH, AAK

 

2.

Dr. Sonja Roesma, SKM, AAK

3.

Prof. Dr. Hasbullah Thabrany, MPH, MHP, HIA, AAK

Dewan Penasehat

:

1.

Dr. I Gede Subawa, M.Kes, AAAK

 

2.

Hotbonar Sinaga, CLU, ChFC, CIIB

3.

Odang Muchtar, AAAIJ, QIP

Ketua Umum

:

Dr. Rosa Christiana Ginting, Betr.med, MHP, HIA, AAK

Wakil Ketua I (Bid. Profesi & Pendidikan)

:

Prof. Dr. Ali Ghufron Mukti, MSc. Ph.D, AAK

Wakil Ketua II (Bid. Organisasi & Keanggotaan)

:

Drs. Kasir Iskandar, MHP, HIA, AAK

Wakil Ketua III (Bid. Hubungan Luar Organisasi)

:

Dr. Taufik Hidayat, MM, AAK

Sekretaris Jenderal

:

Drg. Jenni Wihartini, MM, MHP, HIA, AAK

Sekretaris I

:

Drg. Sumanto, MARS, AAAK

Sekretaris II

:

Dr. Sigit Riyarto, M.Kes, AAAK

Bendahara Umum

:

Dra. Nurbaiti, M.Kes, MHP, AAK

Bendahara I

:

Dr. Atikah Adyas, SKM, MDM, MHP, AAAK

Bendahara II

:

Drg. Bona Evita, AAK

Bidang Asuransi Sosial

:

Ketua

:

Dr. Mas’ud Muhammad, AAK

Anggota

1. Dr. Togar Siallagan, MM, AAAK

Bidang Asuransi Komersial

2. Drg. Sylvia Ahmad, AAIJ, AAAK

Ketua

:

Dr. Nanny Nusalim, MHP, ANZIIF, FLMI, AIAA, ACS

Anggota

:

1. Dafras, SSi, HIA, AAAK

Bidang Penelitian & Pengembangan

2. Faiza Kamalia, AAAIJ, AAK

Ketua

:

Ambar Purwitasari, SSi, MM, AAK

Anggota

:

1. Budi Hidayat, AAAK

Bidang Hubungan Masyarakat

2. Dr. Firdaus Hafidz As Shidieq, AAAK

Ketua

:

L. B. Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Anggota

:

1. Dr. Kristanto Kirana, AAAK

2. Moertjahyo, SKM, M.Kes, AAAK

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

Perwakilan Wilayah Wilayah I (Aceh, Sumatera Utara, Riau, Kepulauan Riau, Sumatera Barat, Jambi)

Ketua

: Dr. Ikhsan, AAK

Anggota

: Dr. Beno Herman, AAK

Wilayah II (Sumatera Selatan, Bangka Belitung, Bengkulu, Lampung)

Ketua

: Dr. Erna Wijayakusuma, AAK

Anggota

: Noviani, AAK

1.

2.

Noviansyah, S.T, M.Kes, AAK

Wilayah III (Jawa Tengah, DIY) Ketua Anggota

Wilayah IV (Jawa Timur, Bali, NTB, NTT) Ketua Anggota

Wilayah V (Kalimantan) Ketua Anggota

Wilayah VI (Sulawesi, Maluku, Papua) Ketua Anggota

: Dr. Veronica Margo S, AAK

: Dr. Yayuk Soraya, AAAK

: Dr. Roy Ibrahim, AAK

: Aris Jatmiko, AAK

: Dr. Sri Ponco Handayani, MM, AAK

: Prio Hadi Susetyo, AAAK

: Dr. Rita Gaby Samahati, AA

: Dr. Nani Kesuma Prastuti, AAK

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

UJIAN GELAR PROFESI KEANGGOTAAN PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

1. PENJELASAN UMUM

Pengembangan masalah SDM bukanlah masalah sederhana, tapi memerlukan waktu yang panjang, sedangkan tuntutan manajemen, peserta, pelayanan kesehatan, dan pemberi pelayanan kesehatan semakin kompleks dan bersifat segera.

Tuntutan perkembangan asuransi dan kesehatan perlu didukung oleh SDM profesional untuk dapat menjawab tantangan bisnis yang semakin kompetitif di masa mendatang. Meningkatnya jumlah perusahaan asuransi dan institusi pelayanan jaminan kesehatan, serta meningkatnya pesaing lokal maupun global menuntut SDM Profesional spesifik dalam jumlah besar untuk mendukung industri perasuransian dan industri pelayanan jaminan kesehatan di Indonesia.

Ujian gelar professional PAMJAKI meliputi 5 (lima) mata ujian untuk tingkat Ajun Ahli. Peserta ujian dapat melanjutkan ke tingkat Ahli dengan menempuh 5 (lima) mata ujian untuk tingkat Ahli.

2. TUJUAN

2.1 Umum

Menghasilkan SDM professional bidang asuransi kesehatan yang mempunyai pengetahuan dan keterampilan manajemen asuransi kesehatan dan keterampilan manajemen asuransi kesehatan dan mampu mengamalkan keahliannya secara professional.

2.2 Khusus

a. Menyelenggarakan ujian dan pendidikan asuransi kesehatan jenjang Ajun Ahli Asuransi Kesehatan (AAAK)

b. Menyelenggarakan ujian dan pendidikan asuransi kesehatan jenjang Ahli Asuransi Kesehatan (AAK)

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

3. GELAR PROFESI

PAMJAKI memberikan dua jenjang gelar profesi yaitu :

3.1 Ajun Ahli Asuransi Kesehatan dengan singkatan gelar AAAK dengan syarat telah lulus 5 modul yaitu : Modul Asuransi Kesehatan Nasional, Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A dan B, serta Managed Care Bagian A dan Bagain B

3.2 Ahli Asuransi Kesehatan dengan singkatan gelar AAK dengan syarat telah lulus 10 modul yaitu 5 modul persyaratan untuk AAAK ditambah dengan 5 modul pilihan lain dari Asuransi Biaya Medis, Asuransi Kesehatan Suplemen, Fraud, Asuransi Disabilitas, dan Long Term Care.

4. MATERI UJIAN

Untuk penyelenggaraan ujian ini, disiapkan 10 modul standar yaitu 1 modul tentang Asuransi Kesehatan Nasional dan 9 modul lainnya yang merupakan terjemahan dari modul- modul HIAA yang saat ini dikenal dengan AHIP (America Health Insurance Plans).

4.1 Materi Ujian Tingkat Ajun Ahli Asuransi Kesehatan (AAAK)

No.

Materi

Kode

1

Asuransi Kesehatan Nasional

AKN

2

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A

FA

3

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B

FB

4

Managed Care A

MCA

5

Managed Care B

MCB

Mata ujian tingkat Ajun dimaksudkan untuk memberi landasan pengembangan pengetahuan melalui penguasaan yang lebih mendalam tentang dasar asuransi kesehatan khususnya di Indonesia.

4.2 Materi Ujian Tingkat Ahli Asuransi Kesehatan (AAK)

No.

Materi

Kode

1

Asuransi Biaya Medis

ME

2

Asuransi Kesehatan Suplemen

SI

3

Fraud: Biaya Terselubung Pelayanan Kesehatan

FR

4

Asuransi Disabilitas

DI

5

Long Term Care

LTC

Mata ujian tingkat Ahli dimaksudkan untuk meningkatkan potensi penguasaan pengetahuan asuransi kesehatan sehingga mampu mengelola sebuah perusahaan asuransi kesehatan secara profesional.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

5. PERSYARATAN UNTUK MENGIKUTI UJIAN

Ujian Gelar Profesional Keanggotaan PAMJAKI Asuransi Kesehatan terbuka untuk umum dengan pendidikan terendah SMU; lebih diutamakan bagi lulusan Program Diploma atau Perguruan Tinggi/Universitas Strata I (S1).

6. PENDAFTARAN UJIAN

Pendaftaran untuk mengikuti ujian paling lambat 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan.

6.1 Pendaftaran ditujukan langsung kepada :

Sekretariat PAMJAKI Komplek Rasuna Epicentrum, Rasuna Office Park III Lt.4 Unit ZO-02 Jl. H. R. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta 12960 Website : www.pamjaki.org, Email : sekretariat@pamjaki.org Telp / Fax : 021- 8378 6523 / 021- 8378 6527

6.2 Cara pendaftaran

Pendaftaran dapat dilakukan melalui email/ faks/ langsung ke sekretariat PAMJAKI dengan menyertakan :

1) Formulir pendaftaran yang dapat diperoleh di Sekretariat PAMJAKI atau dapat di download di Website PAMJAKI 2) Surat pengantar pendaftaran ujian dari perusahaan (bila dengan biaya perusahaan) 3) Melampirkan pasfoto 6 (enam) bulan terakhir ukuran 2x3 atau 3x4 masing- masing 1 lembar (softcopy/ hardcopy) (bisa via email)

4)

Bukti transfer pembayaran ujian

5)

Kartu mahasiswa (KTM) bagi mahasiswa

6)

Formulir dan bukti pembayaran di faks ke 021- 8378 6527 atau melalui email di sekretariat@pamjaki.org

6.3 Modul Ujian Peserta yang telah melakukan pembayaran ujian akan menerima Softcopy modul dari sekretariat PAMJAKI (melalui email peserta). Segera hubungi sekretariat apabila dalam 2 hari setelah pengiriman berkas belum menerima softcopy modul. Modul ujian dalam bentuk Hardcopy dapat dibeli terpisah dengan harga Rp 75.000,-/modul (untuk peserta PAMJAKI)

7. PEMBATALAN UJIAN

Peserta ujian dapat membatalkan keikutsertaannya dalam ujian PAMJAKI, dan mengirimkan formulir pembatalan ujian kepada sekretariat PAMJAKI. Pembatalan untuk mengikuti ujian oleh peserta pada :

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

1) Sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja sebelum hari pelaksanaan, dikenakan potongan Rp 100.000,-/modul dan tidak bisa diganti dengan peserta lain. 2) Kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan, uang tidak bisa dikembalikan dan tidak bisa diganti dengan peserta lain. 3) Pembatalan pada saat hari-H ujian, uang tidak bisa dikembalikan dan tidak bisa diganti dengan peserta lain.

8. PENUNDAAN UJIAN

Penundaaan keikutsertaan dalam ujian yang dapat disetujui oleh Komisi Penguji yaitu yang diajukan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari sebelum ujian dimulai dan hanya berlaku untuk dua kali penundaan ujian periode berikutnya. Peserta mengisi formulir penundaan dan mengirimkan kembali kepada sekretariat PAMJAKI.

Pengajuan penundaan untuk mengikuti ujian oleh peserta pada :

1) Sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja sebelum hari pelaksanaan tidak dikenakan biaya (gratis), dan tidak bisa diganti dengan peserta lain. 2) Kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan dikenakan biaya Rp 50.000,-/modul, uang tidak bisa dikembalikan dan tidak bisa diganti dengan peserta lain. 3) Penundaan pada saat hari-H ujian pelaksanaan dikenakan biaya Rp 100.000,- /modul, uang tidak bisa dikembalikan dan tidak bisa diganti dengan peserta lain:

4) Peserta diwajibkan melakukan pendaftaran ulang kembali untuk dapat mengikuti ujian periode berikutnya.

9. BIAYA UJIAN

1)

Biaya ujian ditetapkan sesuai dengan ketentuan Komisi Penguji. Adapun rincian biaya untuk ujian tahun 2011 adalah :

a. Umum

: Rp.

450.000,- (termasuk modul softcopy)

b. Mahasiswa

: Rp.

225.000,- (termasuk modul softcopy)

2)

Apabila peserta menginginkan modul hardcopy, dapat membeli melalui Sekretariat PAMJAKI. Biaya Ujian dapat dibayarkan langsung ke Sekretariat PAMJAKI atau ditransfer melalui Rekening atas nama PAMJAKI No. 6699524 pada Bank BNI Cabang UI Salemba Jakarta.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

10. JADWAL DAN PENYELENGARAAN UJIAN

Ujian dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :

1)

Ujian diselenggarakan tiga kali dalam setahun yaitu pada bulan April, Agustus dan Desember, setiap minggu ke 2/3, atau waktu yang telah ditetapkan oleh Komisi Penguji yang waktunya akan diumumkan terlebih dahulu.

 

Tahun

Periode

   

Hari/Tanggal/ bulan *

   

2011

Ke-24 April

 

Rabu-Jumat,

13-15 April

 

Ke-25 September

Rabu-Jumat,

21-23 September

 

Ke-26 Desember

Rabu-Jumat,

21-23 Desember

 

2012

Ke-27 April

 

Rabu-Jumat,

18-20 April

 

Ke-28 Agustus

 

Rabu-Jumat,

22-24 Agustus

 

Ke-29 Desember

Rabu-Jumat,

19-21 Desember

 

2013

Ke-30 April

 

Rabu-Jumat,

17-19 April

 

Ke-31 Agustus

 

Rabu-Jumat,

21-23 Agustus

 

Ke-32 Desember

Rabu-Jumat,

18-20 Desember

 

2014

Ke-33 April

 

Rabu-Jumat,

16-18 April

 

Ke-34 Agustus

 

Rabu-Jumat,

20-22 Agustus

 

Ke-35 Desember

Rabu-Jumat,

17-19 Desember

 

Jam/ Tgl

Rabu

 

Kamis

Jumat

 

08.00

– 10.00

FA & DI

 

MCA & LTC MCB FR

AKN & SI

 

10.30

– 12.30

FB

 

13.00

– 15.00

ME

 

*

Tanggal

dapat

berubah

disesuaikan

dengan

kondisi

yang

ada,

dan

 

berdasarkan keputusan Komisi Penguji

 

2)

Penyelenggaraan ujian tertulis dipusatkan di kota-kota :

 

a.

b.

c.

d.

e.

f. Denpasar

Jakarta

Bandung

Semarang

Yogyakarta

Surabaya

g.

h.

i.

j.

k.

Pontianak

Balikpapan

Banjarmasin

Makassar

Manado

l.

m.

n.

o.

p.

Palembang

Padang

Pekanbaru

Medan

Papua

Ujian dapat diselenggarakan disuatu kota apabila jumlah peserta ujian (minimal 40 modul) dan atau pertimbangan khusus Komisi Penguji yang sewaktu-waktu dapat ditinjau kembali.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

11. METODA UJIAN

Ujian dilaksanakan secara tertulis, dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Ujian tertulis dilaksanakan dengan metoda Pilihan Berganda (Multiple Choice) untuk keseluruhan modul dengan jumlah soal maksimal 75 (Tujuh Puluh Lima). Ujian tertulis ditempuh dalam waktu maksimal 120 (seratus dua puluh) menit. 2) Nilai ujian dinyatakan dalam angka 0 sampai dengan 100. Nilai minimal dinyatakan lulus adalah 70%. 3) Diselenggarakan dengan waktu yang ditetapkan oleh Komisi Penguji yang waktunya akan diumumkan terlebih dahulu. 4) Ujian Gelar Profesional Keanggotaan PAMJAKI diawasi oleh Anggota Komisi Penguji atau petugas yang ditunjuk oleh Komisi Penguji. 5) Hasil ujian akan diberitahukan melalui perusahaan masing-masing jika mereka diutus oleh perusahaan, atau secara langsung bagi Kandidat perorangan.

6)

Keputusan Komisi Penguji mengenai hasil ujian tidak dapat diganggu gugat.

12. TATA TERTIB PESERTA UJIAN

1) Peserta yang diperkenankan untuk mengikuti ujian adalah peserta yang terdaftar untuk mata ujian yang telah didaftarkan 2) Peserta yang terlambat lebih dari 30 menit tidak diperkenankan untuk mengikuti ujian 3) Peserta harus menempati tempat duduk yang telah ditentukan panitia sesuai dengan nomor ujian yang telah diberikan 4) Peserta harus membawa kartu ujian dan bukti pendaftaran ujian serta meletakkannya di atas meja setiap kali mengikuti ujian 5) Semua buku-buku, modul dan catatan-catatan lainnya harus diletakkan di tempat yang ditentukan oleh pengawas kecuali alat tulis yang diperlukan untuk mengerjakan soal 6) Peserta ujian tidak diperkenankan menulis komentar-komentar lain pada kertas jawaban. 7) Peserta ujian tidak dibenarkan meninggalkan ruang ujian sebelum lewat satu jam setelah ujian dimulai, kecuali untuk keperluan mendesak dengan seijin Pengawas Ujian.

8)

9) Selama ujian berlangsung, peserta ujian tidak diperkenankan membuka buku, laptop handphone atau segala macam alat elektronik, berkomuniksi dalam bentuk apapun dengan peserta lain. Ponsel (handphone) dan alat komunikasi lain harus dimatikan. 10) Panitia berhak melakukan analisis dan membatalkan nilai bila terdapat indikasi kecurangan

Peserta tidak diperkenankan untuk minum, makan dan merokok di ruang ujian

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

11) Peserta yang kedapatan berbuat curang dinyatakan gagal ujian, pengwas akan mencatat nomor peserta dan mendiskualifikasinya Semua jenis pelanggaran atas tata tertib ujian akan dicatat oleh Pengawas Ujian. Bagi peserta ujian yang melanggar tata tertib ujian dapat dikenakan sanksi pelanggaran sebagai berikut :

a. Tidak diberikan penilaian terhadap kertas jawaban

b. Dikeluarkan dari ruang ujian dan tidak diperkenankan mengikuti ujian untuk mata ujian yang bersangkutan.

c. Tidak diperkenankan mengikuti ujian gelar profesi ini untuk waktu yang tidak terbatas

13. KETENTUAN KELULUSAN UJIAN

Peserta dikatakan lulus dalam ujian ini bila mendapatkan nilai minimal 70% dari jumlah soal dengan kriteria sebagai berikut :

90

– 100 %

=

Lulus Memuaskan

70

89 %

=

Lulus

< 70 %

=

Tidak Lulus

14. HASIL UJIAN

Hasil Ujian PAMJAKI akan diumumkan 20 (dua puluh) hari kerja setelah ujian.

1. Pengumuman hasil ujian dapat di cek di website PAMJAKI www.pamjaki.org

2. Surat hasil ujian akan dikirimkan kepada peserta sesuai alamat pengiriman yang diberikan.

3. Peserta yang sudah lulus 5 modul untuk gelar Ahli atau gelar Ajun akan mendapatkan sertifikat yang akan dikimkan paling lambat 30 (tiga Puluh) hari kerja setelah pelaksanaan Ujian

15. KEBERATAN HASIL UJIAN

Kandidat yang merasa tidak puas atas hasil ujian dapat menyampaikan keberatannya kepada Komisi Penguji untuk dilakukan pemeriksaan ulang dengan prosedur sebagai berikut :

1) Perserta Ujian mengajukan permohonan secara tertulis untuk peninjauan ulang kepada Sekretariat PAMJAKI 2) Atas permohonan tersebut, Komisi Penguji akan melakukan peninjauan ulang terhadap hasil ujian bagi Kandidat yang bersangkutan. 3) Hasil peninjauan ulang tersebut akan disampaikan kepada Peserta Ujian secara tertulis oleh Komisi Penguji dan bersifat final.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

4) Apabila dalam proses peninjauan ulang ditemukan kesalahan dalam pemberian nilai atas suatu jawaban, Komisi Penguji akan melakukan pemberian nilai ulang (remarking) atas jawaban tersebut. Selanjutnya jika perubahan nilai tersebut jumlahnya mencapai batas nilai kelulusan, maka Peserta Ujian akan dinyatakan Lulus dan biaya administrasi yang telah dibayarkan, akan dikembalikan (reimbursed).

5)

Keluhan atau permintaan Peserta Ujian yang tidak dapat dilayani :

a. Permintaan copy lembar jawaban yang telah diberi nilai.

b. Permintaan ujian susulan dan atau ulangan.

c. Keluhan berkaitan dengan substansi soal ujian.

d. Hilangnya kredit yang telah diperoleh akibat terjadinya perubahan silabus atau diberlakukannya suatu ketentuan baru oleh Komisi Penguji.

16. KETENTUAN-KETENTUAN KHUSUS

1) Nilai lulus mata ujian Managed Care C (MCC) – tidak dapat ditransfer ke dalam mata ujian apapun di kurikulum baru. 2) Bagi para peserta yang sudah lulus modul MCC pada kurikulum lama, MCC akan tetap dihitung dan peserta dapat memilih antara modul DI dan LTC memenuhi sebagai syarat kelulusan AAK. 3) Bagi para peserta yang telah memperoleh gelar dari asosiasi sejenis di luar negeri yang diakui oleh PAMJAKI, maka untuk memperoleh gelar Ahli Asuransi Kesehatan – AAK yang bersangkutan harus menempuh ujian minimal 2 (dua) mata ujian yang akan ditentukan oleh Komisi Penguji, dengan memperhatikan nilai mata ujian yang ditempuh pada asosiasi tersebut dan Kandidat tetap wajib membuat Karya Tulis Ilmiah (Skripsi). 4) Pengajuan pembebasan mata ujian, baik pengajuan pembebasan lulusan dari lembaga akademis maupun lembaga profesi, untuk seluruh mata ujian yang diujikan, ditiadakan.

17. KETENTUAN PENGAKUAN GELAR (PENYETARAAN)

Komisi Penguji PAMJAKI telah mengeluarkan ketentuan tentang Pengakuan Kualifikasi Kompetensi untuk pemegang gelar dari institusi pemberi gelar professional asuransi luar negeri seperti MHP, HIA dan lembaga lain yang ditentukan berdasarkan surat keputusan Komisi Penguji PAMJAKI. Petunjuk pelaksanaan yang harus diikuti oleh Pemohon pengakuan kualifikasi kompentensi adalah sebagai berikut :

1) Mengisi secara lengkap formulir Permohonan Pengakuan Kualifikasi Kompetensi dan menyertakan semua lampiran-lampiran yang diperlukan (copy ijazah / copy sertifikat, transkrip nilai, dan lain-lain).

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

Formulir tersebut pada angka 1 (satu) yang sudah diisi secara lengkap, disampaikan ke Sekretariat PAMJAKI disertai pembayaran biaya penyetaraan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3) Komisi Penguji akan melakukan penilaian atas permohonan pengakuan atau

2)

4)

penyetaraan tersebut, dan hasilnya akan diberitahukan secara tertulis kepada

Pemohon.

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk penyetaraan :

a. Untuk tingkat setara Ajun Ahli Asuransi Kesehatan :

i. Pemohon harus telah memperoleh gelar Associate dalam bidang asuransi kesehatan.

ii. Lulus mata ujian yang ditetapkan oleh Komisi Penguji, melalui ujian-ujian reguler PAMJAKI, atau memenuhi ketentuan khusus yang ditetapkan oleh Komisi Penguji.

b. Untuk tingkat setara Ahli Asuransi Kesehatan :

i. Pemohon harus telah memperoleh gelar Fellow atau yang setara dalam bidang asuransi Kesehatan, ii. Biaya penyetaraan gelar profesi/permohonan pengakuan kualifikasi kompetensi ini ditetapkan oleh Komisi Penguji, dan pembayarannya dilaksanakan pada saat mengajukan permohonan

18. TUTORIAL PAMJAKI

Untuk menyiapkan peserta mengikuti ujian, PAMJAKI memberikan otorisasi kepada beberapa lembaga untuk memberikan tutorial. Lembaga tersebut adalah :

1. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM – UI

2. Magister Manajemen Asuransi Kesehatan UGM

3. Penyelenggara lain yang direkomendasikan oleh PAMJAKI

Tutorial juga dapat diberikan oleh lembaga-lembaga lain yang mempunyai kompetensi dan sumber daya untuk melaksanakan tutorial.

Biaya untuk pelaksanaan tutorial per modul sebesar Rp. 1.250.000,-(termasuk modul) dengan jumlah peserta minimal 10 orang.

Jadwal Tutorial akan diberikan 2 (dua) minggu sebelum ujian berlangsung. Pembayaran untuk tutorial ini dapat dilakukan secara langsung ke Sekretariat PAMJAKI atau di transfer ke Bank BNI’46 Cab. UI Salemba dengan No. Rek. 669.9524 atas nama PAMJAKI.

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

19. KOMISI PENGUJI PAMJAKI

Komisi penguji ujian pendidikan professional PAMJAKI terdiri dari unsur akademik, dan unsur praktisi (anggota yang telah memiliki gelar professional baik yang dikeluarkan oleh PAMJAKI atau HIAA). Komisi penguji diangkat dan disahkan oleh pimpinan PAMJAKI.

Adapun susunan keanggotaan Komisi Penguji adalah sebagai berikut :

Ketua Komisi merangkap anggota

Sekretaris Komisi merangkap anggota

Anggota

: Prof. Dr. Hasbullah Thabrany, MHP, HIA, AAK : Ir. Heru Susmono, AAK

:

1. Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, MSc. Ph.D, AAK

2. dr. Rosa Christiana Ginting, Betr.med, MHP, HIA, AAK

3. Dra. Nurbaiti, M.Kes, MHP, AAK

4. drg. Jenni Wihartini, MM, MHP, HIA, AAK

5. Drs. Kasir Iskandar, MHP, HIA, AAK

6. dr. Taufik Hidayat, MM, AAK

7. drg. Bona Evita, AAK

8. Dra. Nurhayati, MHP, HIA, AAK

9. dr. Soehardo Miloeredjo, MHP, HIA, AAK

10. dr. Susilo Surachmad, MHP, HIA, AAK

11. dr. Roosyana Hasbullah, MHP, HIA, AAK

12. DR. drg. Yaslis Ilyas, MHP, HIA, AAK

13. Dr. drg. Yulita Hendrartini, M.Kes, AAK

14. Umi Ratih, Ssi, MHP, HIA, AAK

15. dr. Umbu Marisi, MHP, HIA, AAK

20. INFORMASI DAN KESEKRETARIATAN

Untuk informasi lebih lanjut mengenai pelaksanaan Tutorial dan Ujian Gelar Profesional Keanggotaan Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia ini dapat menghubungi :

Sekretariat PAMJAKI :

Komplek Rasuna Epicentrum Rasuna Office Park III Lt.4 Unit ZO-02 Jl. H.R. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Website : www.pamjaki.org Email : sekretariat@pamjaki.org Telp/ Fax : 021- 8378 6523 / 021- 8378 6527

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

TOPIK-TOPIK MATA UJIAN

TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK)

MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
MATA UJIAN TINGKAT AJUN AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAAK) 14 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

Asuransi Kesehatan Nasional (AKN)

v

Sejarah Asuransi Kesehatan.

 

o

Pendahuluan

o

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

o

Asuransi Kesehatan Nasional di Berbagai Negara

o

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

v

Konsep dan Jenis Asuransi Kesehatan

 

o

Rasional Asuransi

o

Risiko dan Risiko Sakit

o

Jenis Asuransi

o

Asuransi social

o

Asuransi Komersial

o

Asuransi Sosial bidang Kesehatan di Berbagai Negara

v

Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri

 

o

Sejarah

o

Peserta

o

Iuran

o

Paket Jaminan

o

Kinerja Askes

o

Upaya Pengendalian Biaya dan masalah yang dihadapi

v

Program Jaminan Kesehatan Jamsostek

 

o

Manfaat Program Jaminan Kesehatan Jamsostek

o

Kinerja Jaminan Kesehatan Jamsotek

o

Tantangan Program Jamsostek

v

Program Bantuan Iuran

 

o

Paket Manfaat Jaminan Kesehatan

o

Kinerja Program Jamkesmas

v

Perbandingan Program Nasional

 

o

Paket Jaminan

o

Perbedaan Besaran Dana dan Sumber Pendanaan

o

Kinerja dan Iuran

v

Skenario Asuransi Kesehatan Nasional

 

o

Paket Manfaat Layanan Kesehatan Standar Nasional

o

Besaran Iuran

o

Kelembagaan dan Manajemen

Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian A (FA)

v Sejarah Asuransi Kesehatan

o

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia

o

Sosial Security

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
 

o

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

o

Tren ke depan

v

Industri Asuransi

 

o

Bagaimana system asuransi berfungsi

o

Jenis – jenis asuransi

o

Industri asuransi jiwa dan asuransi kesehatan di Amerika Serikat

o

Industi asuransi kesehatan dan jiwa di Kanada

o

Industri Asuransi/Jaminan kesehatan di Indonseia

o

Tren / Kecenderungan yang berkembang

v

Produk – produk Asuransi Kesehatan

 

o

Santunan Perawatan Harian

o

Asuransi Biaya Medis

o

Santunan Kesehatan Hari Tua

o

Jamiinan Pemeliharaa Kesehatan Masyarakat

o

Santunan Dread Disease

o

Unit Link Kesehatan

o

Asuransi Kesehatan Syariah

o

Tren ke Depan

v

Kontrak Asuransi Kesehatan

 

o

Tinjauan umum mengenai perjanjian

o

Syarat – syarat sah perjanjian asuransi

o

Polis sebagai Akta Perjanjian Asuransi

v

Pemasaran dan Penjualan Produk – produk Asuransi Kesehatan

 

o

Pasar Asuransi Kesehatan

o

Penelitian dan Pengembangan Asuransi Kesehatan

o

Metode Distribusi

o

Kompensasi Agen

o

Proses Penjualan

o

Kecenderungan yang menonjol

v

Underwriting Asuransi Kesehatan

o

Pengertian Underwriting

o

Perinsip Kerja Underwriting

o

Tanggung Jawab dan Fungsi Underwriting

o

Sumber infomasi Underwriting

o

Faktor Seleksi Risiko

o

Kecenderungan yang muncul

Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (FB)

v Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

o

Pembiyaan Kesehatan di Indonesia

o

Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman Amerika

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Upaya penghematan/pengendalian Biaya melalui rancangan produk asuransi kesehatan

o

Benefit Plan Design

o

kontrol terhadap pembayaran

o

Telaah Utilisasi (Utilization Review)

o

Manajemen Kasus atau MK (Case Manajemen)

o

Managed Care

o

Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

o

Kecenderungan yang muncul

v

Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis

 

o

Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation)

o

Penerbitan Polis (Policy Issuance)

o

Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing)

o

Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

o

Kecenderungan (Emerging Trends)

v

Administrasi klaim

 

o

Pihak – pihak yang terlibat dalam Administrasi Klaim

o

Struktur Organisasi

o

Metode Pengelolaan Klaim

o

Prosedur Penanganan Klaim

o

Dokumentasi Klaim

o

Memprose Klaim

o

Penyelidikan Klaim

o

Proses pembayaran klaim

o

Pelayanan pelanggan

o

Pengendalian biaya klaim

o

Teknologi pemrosesan klaim

o

Administrasi klaim pada perusahaan asuransi di Indonesia

o

Kecenderungan kedepan (Emerging Trends)

v

Penetapan Premi Asuransi Kesehatan

 

o

Pihak – pihak pemangku kepentingan

o

Faktor – factor yang mempengaruhi besaran premi

o

Prinsip – prinsip penetapan tariff premi

o

Komponen – komponen perhitungan premi

o

Perhitungan Preimi Netto

o

Perhitungan premi Bruto

o

Rating kelas dan struktur

o

Pengembangan proses perhitungan premi

v

Regulasi Asuransi Kesehatan

o

Sejarah dan batasan peraturan pemerintah terkait asuransi

o

Ketentuan umum dan pengertian yang terkait dengan asuransi

o

Bidang usaha perasuransian

o

Jenis usaha asuransi

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Penilaian kemampuan dan kepatutuan bagi direksi dan komisaris perusahaan asuransi

o

Penyelenggaraan Usaha perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi

o

Pemeriksaan perusahaan perasuransian

o

Kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi

o

Perizinan penyelenggaaan kegiatan usaha perusahaan penunjang usaha asuransi

o

Perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi

v Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud)

o

Definisi Fraud

o

Kecurangan pelayanan kesehatan

o

Tipe kecurangan pelayanan kesehatan

o

Penyalahgunaan pelayanan kesehatan

o

Komponen Anti-Fraud program perusahaan

o

Peraturan dan perundang-undangan tentang fraud

o

Teknik dan instrumen untuk mencegah Fraud

o

Pemanfaatan teknologi

o

Pendidikan pasien dan peserta asuransi

o

Pendidikan pegawai

o

Teknik investigasi dan preparasi kasus

o

Pencatatan publik dan swasta

o

Pengumpulan Bukti

o

Kasus kecurangan asuransi kesehatan

Managed Care A (MCA)

v

Memperkenalkan Konsep Managed Care

 

o

Faktor – faktor yang mempengaruhi kebutuhan akan managed care yang maju

o

Daerah perubahan yang dibutuhkan

o

Konsep managed care

o

Perbedaan antara asuransi indemnitas tradisional dengan managed care

v

Perkembangan Managed Care

o

Para pelopor managed care

o

Jaminan Kesehatan selam dan sesudah perang dunia II

o

Undang – undang organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO Act)

o

Masa 1980-an dan 1990-an

o

Respons asuransi terhadap managed care

o

Pasar managed care masa kini

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

v

Organisasi Program manged Care

 

o

Organisasi Pemeiharaan Kesehatan (Health Maintenance Organization, HMO)

o

Faktor-faktor yang mempengaruhi Managed Care

v

Teknik – Teknik Pengendalian Biaya

 

o

Mengontrol biaya melalui penggantian biaya (reimbursement)

o

Kompensasi perjanjian rumah sakit dan dokter rumah sakit

o

Mengontrol biaya melalui kontrak dan seleksi penyelenggara pelayanan kesehatan

o

Pernan gate keeper dalam mengontrol biaya

o

Penilaian kembali pemanfaatan pelayanan dalam mengontrol biaya

v

Individu, Perusahaan, dan Managed Care

 

o

Individu dan managed care

o

Pilihan konsumen tengah berubah

o

Pengaruh program tetap sehat dan pencegahan terhadap kontrol biaya

o

Pengaruh konsumen terhadap managed care

o

Perusahan dan managed care

o

Pengaruh perusahaan terhadap managed care

o

Kegiatan-kegiatan bisnis lain dalam managed care

v

Keterlibatan Pemerintah Dalam Managed Care

 

o

Medicare

o

Metode-metode kontrak lainnya

o

Managed care dan pelayanan jangka panjang

o

Medicaid

o

System pelayanan kesehatan militer

o

Program benfit kesehatan pegawai federal

o

Program negara lain

o

Program kompensasi pekerja

o

Aliansi managed care

v

Mengontrol Kualitas

 

o

Mendefinisikan konsep

o

Jaminan kualitas

o

Protocol pelaksanaan

o

Kajian jaminan kualitas (pemecahan masalah)

o

Perbaikan kualitas yang berkesinambungan/manajemen kualitas mutu

o

Pelaksanaan PMB

o

Manfaat PMB

v

Data untuk kualitas, Biaya dan Kontrol Penggunaan

o

Sumber data

o

Hubungan data dengan waktu

o

Tipe-tipe informasi managed care

o

Perhitungan lain dan data

o

System otomatis dalan pelayanan kesehatan

o

System informasi manajemen

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Tipe-tipe system MIS

o

Mengontrol kecurangan dan penyalahgunaan

o

Data bagi manajemen kesehatan perilaku

o

Data untuk pengukuran keluaran

o

Kebutuhan data bagi sertifikat dan akreditasi organisasi

Managed Care B (MCB)

v

Pengelolaan dan Struktur Manajemen

 

o

Sekilas tentang HMO dan kepemilikannya

o

Pengelolaan

o

Struktur manajemen

o

Trend yang berkembang

v

Mengontrak PPK secara selektif

 

o

Pertumbuhan kontrak PPK

o

Melakukan kontrak dengan PPK

o

Mengapa kontrak itu perlu

o

Faktor-faktor kredensialing PPK

o

Faktor-faktor kredensialing Fasilitas

o

Persetujuan PPK

o

Mengelola kontrak PPK

o

Trand yang berkembang

v

Administrasi Jaringan dan Hubungan PPK

 

o

Konfigurasi dan ukuran jaringan

o

Merekrut jaringan

o

Orientasi dan pendidikan PPK

o

Menilai kinerja

o

Trend yang berkembang

v

Pemasaran dan Pelayanan Peserta

 

o

Peran dan fungsi staf pemasaran dan penjualan

o

Fungsi dan peran pelayanan peserta

o

Manfaat produk dan pemasaran

o

Mendefinisikan pelayanan

o

Riset pasar

o

Survei kepuasan peserta

o

Survei PPK dan kepesertaan lain

o

Proses penanganan keluhan dan komplain peserta

o

Trend yang berkembang

v

Administrasi Klaim

 

o

Rancangan manfaat produk dan administrasi klaim

o

Pengaturan PPK dan kebutuhan proses klaim

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Manajemen utilisasi

o

Koordinasi manfaat

o

Subrogasi dan penerimaan pihak keiga

o

Pengumpulan dan pertukaran data

o

Manajemen kinerja untuk administrasi klaim

o

Trend yang berkembang

v

Pembiayaan, Penganggaran, dan Pentaripan

 

o

Anggaran operasional; proyeksi

o

Anggaran operasional; analisis varians

o

Populasi khusus dan variasi produk

o

Underwring dan pentaripan

o

Laporan keuangan dan persyaratan sovabilitas

o

Trend yang berkembang

v

Aspek Hukum Managed Care

 

o

Liabilitas malpaktis medis

o

Masalah anti monopoli

o

Kerahsiaan catatan medis

o

Hokum any willing provider (tipe PPK yang mau)

o

Trend yang berkembang

v

Akreditasi di Amerika

 

o

Joint commission on accreditation of healthcare organization (JCHO)

o

National Quality for Quality Assurance (NCQA)

o

Utilization Review Accreditation Commission (URAC)

o

Komisi kualitas medis

o

Trend yang berkembang

v

Regulasi

o

Peraturan federal dan negara bagian tentang MCO

o

Pembentukan, organisasi dan lisensi

o

Persyaratan finansial dan perlindungan solvabilitas

o

Masalah keanggotaan

o

Masalah PPK

o

Trend yang berkembang

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

TOPIK-TOPIK MATA UJIAN

TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK)

TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
TOPIK-TOPIK MATA UJIAN TINGKAT AHLI ASURANSI KESEHATAN (AAK) 22 Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

Asuransi Biaya Medis (ME)

v

Asuransi Biaya Medis

 

o

Tersedianya jaminan yang disponsori pengusaha

o

Metoda penggantian biaya

o

Fitur utama paket medis utama

o

Pengecualian dan pembatasan

v

Asuransi Rumah Sakit-Bedah Perorangan

 

o

Penentuan pengeluaran yang dijamin dan pembayaran manfaat

o

Pengecualian dan pembatasan

v

Pemasaran dan Penjualan Asuransi Biaya Medis

 

o

Pemasaran strategis

o

Produk – produk dalam pasar

o

Harga sebagai konsep pemasaran

o

Penjualan dan distribusi

o

Setelah penjualan: pelayanan pelanggan

o

Pemasaran dalam pasar yang berubah

v

Penentuan Preim Asuransi Biaya Medis

 

o

Komponen harga premi

o

Memperkirakan biaya klaim

o

Menetapkan cadangan

o

Struktur tariff

o

Tariff berdasarkan pengalaman

o

Metode-metode pendanaan

o

Masalah-masalah peraturan

v

Ketentuan Kontrak/Asuransi Biaya Medis

 

o

Ketentuan kontrak biaya medis kelompok yang berhubungan dengan pemegang kebijakan

o

Ketentuan kontrak biaya medis kelompok yang berhubungan dengan pemegang asuransi

o

Ketentuan kontrak biaya medis pribadi

o

Perkembangan kontrak biaya individu dan kelompok

v

Underwriting Asuransi Biaya Medis

 

o

Departemen Underwriting

o

Faktor seleksi risiko

o

Underwriting kelompok lain

o

Isyu underwriting untuk asuransi biaya medis

o

Manajemen Underwriting

o

Reinsuransi

v

Administrasi Polis Biaya Medis

o

Akun asuransi baru

o

Administrasi lanjutan: pelayanan pelanggan

o

Administrasi paket multi grup

o

Administrasi pihak ketiga

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
 

o

Administrasi service only (ASO)

o

Persyaratan pelaporan ERISA bagi paket welfare

v

Administrasi Klaim Biaya Medis

 

o

Prosedur Administrasi Klaim

o

Pemrosesan klaim dan aplikasi ketentuan spesifik polis

o

Kewenangan yang berhubungan dengan klain dan investigasi

o

Penuntutan dan denda kerusakan

o

Pemrosesan klaim elektronis

v

Isu Industri Asuransi Biaya Medis

o

Aspek legal

o

System disribusi

o

Kecenderungan biaya

o

Reformasi medicare

Asuransi Kesehatan Suplemen (SI)

v

Perkenalan produk asuransi kesehatan suplemen

 

o

Pasar asuransi kesehatan suplemen

o

Pengelompokan produk suplemen

o

Cirri-ciri pasar dari sisi pembeli

o

Karakteristik produk secara umum

o

Gambaran dari produk suplemen

v

Suplemen medicare

 

o

Kebutuhan pelanggan

o

Jaminan

o

Underwriting

o

Penentuan tariff

o

Peraturan

v

Cakupan indemnity rumah sakit

 

o

Kebutuhan pelanggan

o

Jaminan

o

Underwriting

o

Penilaian risiko

o

Penentuan premi

o

Peraturan

v

Asuransi penyakit spesifik

o

Kebutuhan pelanggan

o

Jaminan

o

Penilaian resiko

o

Penentuan premi

o

Peraturan

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

v

Accident coverage

 

o

Kebutuhan pelanggan

o

Jaminan

o

Petanggungan

o

Penilaian

o

Peraturan

v

Asuransi perawatan gigi

 

o

Kebutuhan konsumen

o

Jaminan

o

Penilaian resiko

o

Penentuan tariff

o

Peraturan

v

Asuranis perawatan spesialis

 

o

Kebutuhan konsumen

o

Jaminan

o

Penilaian resiko

o

Penentuan tariff

o

Peraturan

v

Pasar asuransi kesehatan suplemen

o Faktor-faktor untuk keberhasilan

Fraud: Biaya Terselebung Pelayanan Kesehatan (FR)

v

Selayang pandang: Fraud Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat

 

o

Definisi Fraud

o

Fraud asuransi

o

Fraud Pelayanan kesehatan

o

Tipe Fraud pelayanan kesehatan

v

Usaha-usaha Anti-Fraud Perusahaan Asuransi

 

o

Komponen anti-fraud program

o

Undang-undang regulasi dan model

o

Instrumen dan teknik

o

Pertimbangan lain

o

Pendidikan pasien dan pemegang polis asuransi

o

Pendidikan pegawai

v

Investigasi Krimianal dan usaha-usaha Anti kecurangan Pemerintah

o

Keterlibatan agen federal dalam memerangi kecurangan pelayanan kesehatan

o

Program medicare dan Medicaid

o

Keterlibatan otoritas negara bagian dalam usaha-usaha anti kecurangan

o

Hukum yang mengatur kecurangan pelayanan kesehatan

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

v

Teknik investigasi dan preparasi kasus

 

o

Deteksi

o

Preparasi kasus

o

Investigasi kecurangan

o

Catatan publik dan swasta

o

Pengumpulan bukti

o

Laporan investigasi

v

Alat otomatis untuk menemukan dan menyelidiki

 

o

Lingkungan kini

o

Teknologi komputer yang lebih maju

o

Sumber dan akses data

o

Lingkungan manual vs lingkungan

o

Otomatis

o

Database majemuk

o

Masa depan kecurangan dalam pelayanan kesehatan

v

Kecurangan dalam Managed Care

 

o

Gambaran umum managed care

o

Teknologi managed care

o

Model-model managed care

o

Kecurangan dalam managed care

o

Indicator kecurangan potensil

v

Kecurangan dan transfer Data Elektronik

 

o

Evolusi EDI

o

Implikasi anti kecurangan dalam EDI

o

Upaya anti kecurangan di lingkungan elektronik

o

Pandangan baru mengenai aturan pembuktian

v

Memerangi kecurangan pelayanan kesehatan di sector swasta

 

o

Mengapa memerangi kecurangan pelayanan kesehatan?

o

Lingkungan hukum dalam memerangi kecurangan

o

Melindungi asuransi dari kerugian liabilitas

o

Status kekebalan

o

Keistimewaan Qualifaid

o

Keistimewaan Kondisional

o

Tuntutan yang semena-mena

o

Urusan pribadi turut campur

o

Melanggar hokum

o

Keyakinan yang buruk

o

Menemukan kembali jejak kecurangan

o

Pemerasan dan akte organisasi mengenai korupsi

o

Akte sekuritas penghasilan pegawai pensiun

o

Tindakan negara bagian

v

Kecurangan dalam asuransi disabilitas

 

o

Definisi kerja

o

Besar persoalan

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Kecurangan dalam penetapan kebijakan

o

Kecurangan klaim

o

Mengapa memperhatikan persoalan kecurangan dalam asuransi Disabilitas

o

Satuan penyelidikan khusus

Asuransi Disabilitas (DI)

v

Pengembangan dan sorotan sejarah

 

o

Sejarah awal: 1890-1929

o

Tahun-tahun depresi: 1929-1940

o

Masa-masa perang: 1940-1950

o

Pengaruh perawatan medis/rumah sakit

o

Perubahan dalam bahasa kontrak: 1950-1960

o

Pertumbuhan dan persaingan: 1960-1968

o

Peningkatan batas dan peningkatan kewajiban: 1968-1974

o

Pelanggaran batas oleh pemerintah resesi: 1974-1976

o

Kesempatan, pertumbuhan kesempatan: 1976-1988

o

Restrukturisasi industri: 1988-1997

v

Asuransi jiwa versus asuransi disabilitas

 

o

Bahasa kontrak

o

Tariff

o

Seleksi dan pertanggungan

o

Penanganan klaim

o

Admnistrasi

o

Penjualan

o

Pengaruh pemerintah

v

Stabilitas dan motivasi

 

o

Perubahan etika kerja

o

Masa pemberian hak

o

Perlindungan pemerintah

o

Resesi pertengahan 1970-an

o

Perubahan dalam bisnis disabilitas

o

Hubungan antara stabilitas dan pengalaman klaim

o

Faktor yang mempengaruhi penilaian stabilitas

v

Perlindungan lain terhadap disabilitas

o

Kelompok dan franchise

o

Kontrak terbatas

o

Cakupan pemerintah

o

Pemotongan jatah gaji

o

Pengeluaran overhead perusahaan

o

Pembelian seluruh saham perusahaan

o

Asuransi personal kunci

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
 

o

Kontrak disabilitas berjangka

o

Perawatan jangka panjang

o

Asuransi disabilitas di kanada

v

Asuransi disabilitas perusahaan

 

o

Proteksi pendapatan disabilitas

o

Pengeluaran overhead perusahaan

o

Asuransi Buyout disabilitas

o

Ketidakmampuan personel kunci

v

Ekonomi dan pengangguran

 

o

Peningkatan frekuensi klaim

o

Peningkatan lama klaim

o

Liberalisasi produk dan resesi

o

Persiapan perubahan ekonomi yang buruk

o

Jaminan social dan resesi

o

Resesi pertengahan tahun1970-an

o

Restrukturisasi utama tahun11990-an

v

Ketentuan kontraktual dan tunjangan tambahan

 

o

Perbedaan asuransi jiwa dan asuransi disabilitas ketentuan kontraktual

o

Tunjangan ekstra pilihan

o

Undang-undang ketentuan polis yang seraga untuk sakit dan kecelakaan individual

v

Overasuransi

 

o

Factor jiwa versus disabilitas

o

Penentuan pendapatan yang dapat diasuransikan

o

Berapa besar yang diasuransikan

o

Pendapatan bersih yang diperoleh

o

Overasuransi dengan program pemerintah

o

Program asuransi kelompok

o

Motivasi

o

Penangganan klaim

v

Pemasaran

 

o

Pemasaran Historis

o

Perubahan dalam tahun 1960-an dan 1970-an

o

Tahun 1980-an dan 1990-an

o

Kecenderungan pasar saat ini

o

Kesepakatan pemasaran

o

Segmen-segmen pasar

o

Prospecting

o

Multi life sales

v

Penjualan dan pendistribusian

o

Kebutuhan akan asuransi disabilitas

o

Persaingan

o

Menjual kebutuhan, bukan status

o

Pelatihan dan underwriting lapangan

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o

Pekerjaan dan pendapatan

o

Kasusu substandard yang dimodifikasi

o

Pemrograman kebutuhan

o

Komisi

v

Pengajuan asuransi disabilitas

 

o

Kesamaan dengan aplikasi asuransi jiwa

o

Penetapan pendapatan

o

Pertanyaan-pertanyaan riwayat medis

o

Stabilitas pemohon

o

Bentuk-bentuk aplikasi

o

Faktor-faktor aplikasi lain

v

Alat-alat pertanggungan

 

o

Persamaan dengan asuransi jiwa

o

Perbedaan dengan asuransi jiwa

o

Pelatihan underwriting

o

Struktur departemen

o

Pemeriksaan medis

o

Laporan dokter jaga

o

Keterangan informasi medis lainnya

o

Keterangan dan laporan pemeriksaan

o

Keterangan pendapatan tambahan

o

Penggunaan underwriting data perusahaan

o

komunikasi

v

Pertanggungan substandard

 

o

Perbandingan dengan asuransi jiwa

o

Jenis-jenis keputusan substandard

o

Kelangkaan data terpercaya

o

Klasifikasi resiko

o

Premi tambahan dan premi yang naik

o

Pasal-pasal tambahan yang tidak tercantum

o

Dampak periode eliminasi

o

Penolakan

o

Pengurangan jumlah disabilitas

o

Pedoman underwriting

v

Jadual pekerjaan

 

o

Klasifikasi

o

Kecenderungan kearah pengukuran stabilitas

o

Pendapatan dan stabilitas

o

Lamanya pemekerjaan

o

Deskripsi akurat tentang pekerjaan

o

Gangguan fisik dan pekerjaan

o

Perubahan jadual pekerjaan

v

Administrasi

o Perbedaan antara asuransi jiwa dan asuransi disabilitas

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
 

o

Administrasi kantor lapangan

o

Pendaftaran perusahan baru

o

Penerbitan polis

o

Teknologi dalam lingkungan perusahaan baru

o

Penerbitan kembali dan penggantian

o

Billing dan penagihan

o

Layanan pelanggan

o

Adminstrasi klaim

o

Perubahan-perubahan polis

o

reinstatement

v

Klaim

o

Motivasi dan stabilitas

o

Disabilitas Karena kecelakaan versus disabilitas karena sakit

o

Resesi dan ekonomi

o

Prosedur-prosedur klaim

o

Ketrampilan pemeriksaan klaim

o

Intepretasi dan defines tunjangan

o

Rehabilitasi

v

Actuaria

o

Tersedianya data morbiditas

o

Faktor-faktor variable

o

Tantangan penentuan harga

o

Cadangan disabilitas

o

Studi pengalaman

o

Faktor-faktor penentuan harga

o

Filosofi perusahaan

v

Fungsi departemen hukum

o

Regulasi

o

Bahasa kontrak

o

Subyektufitas disabilitas

o

Pembuatan draft kontrak

o

Formulir pembutan draft

o

Pengarsipan formulir dan prosedur

o

Pengarsipan tariff premi

o

Penangganan klaim

o

Peran asosiasi industri

o

Asuransi perusahan

o

penyingkapan dan diskriminasi

v

Proses pengembangan produk

o

Factor-faktor yang mempengaruhi perubahan produk

o

Inovasi versus reaksi

o

Menentukan pasar

o

Siapa yang berpartisipasi dalam proses tersebut?

o

Pelatiahan, pendidikan dan promosi

Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014
Buku Panduan Ujian PAMJAKI 2011-2014

o Motivasi untuk pengembangan produk

v

Evaluasi hasil

 

o

Volatilitas asuransi disabilitas versus asuransi jiwa

o

Studi morbiditas versus rasio-kerugian

o

Parameter studi klaim

o

Studi berkesinambungan

o

Peran departemen aktuaris, underwriting dan klaim

o

Pengalaman resiko gangguan

v

Reasuransi

 

o

Sejarah reasuransi

o

Alasan lain untuk reasuransi

o

Penetapan otomatis dan fakultatif

o

Perjanjian khusus dan karakteristiknya

o

Perolehan kembali

o

Pengembalian dana berdasar pengalaman

o

Jasa reasuransi

o

Dukungan dan kecenderugan masa depan

v

Program disabilitas pemerintah

 

o

Ganti rugi pekerja

o

Program disabilitas jaminan social

o

Asuransi disabilitas negara bagian

o

Cakupan kendaraan bukan karena kesalahan

o

Cakupan disabilitas pemerintah lainnya

o

Ringkasan

v

Tunjangan disabilitas kelompok

 

o

Sejarah

o

perbandingan dengan disabilitas perorangan

o

pertimbangan premi

o

kontrak kelompok

o

koordinasi tunjangan

o

disabilitas jangka pendek (pendapatan mingguan)

o

LTD

o

Jumlah ganti rugi

o

Penanganan klaim

o

Perwalian multi-majikan