Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS KANTOR DESA TAMBATAN KECAMATAN TELUK KERAMAT

Alamat: Jln Raya Dusun Sebataan , Kec. Teluk Keramat.

SURAT KETERANGAN NOMOR: 470/06/PEM

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tambatan Kecamatan Teluk Keramat Kabupaten sambas, menerangkan kepada:

1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat/Tgl Lahir 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat

: HANIFAH : Perempuan : Sebataan/12 September 1970 : Petani/Pekebun : Islam : Dusun Tanjung Bakau RT.05 / RW. 02 Desa Tambatan, Kec. Teluk Keramat.

7. Keterangan lainnya

: Bahwa tempat dan tanggal lahir yang namanya tersebut di atas adalah benar sebagaimana tercantum pada poin 3 yaitu lahir di Dusun Sebataan, pada tanggal 12, bulan September, pada tahun 1970.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepadanya semoga dapat dipergunakan sebagaimna mestinya. Dikeluarkan di: Desa Tambatan Pada Tanggal : 10 Januari 2012 Kepala Desa Tambatan,

HARDIMAN