P. 1
PERIANAL ABSES

PERIANAL ABSES

|Views: 4,361|Likes:
Dipublikasikan oleh Francis Celeste

More info:

Published by: Francis Celeste on Jan 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/08/2013

pdf

text

original

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Daftar Isi
BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Pendahuluan………………………………………………...………………………….2-3 BAB II. ANATOMI 2.1 Anatomi………………………………………...……………………………………..…4-8 BAB III. ABSES ANOREKTAL 3.1 Definisi……………………………………………………………………………….....11 3.2 Etiologi………………………………………………………………………….………12 3.3 Patofisiologi…………………………………………………………………………12-14 3.4 Gambaran Klinis……………………………………………………………………...14 3.4.1 Abses perianal………………………………………………………………..23 3.4.2 Abses ischiorektal…………………………………………………………….23 3.4.3 Abses Intersfingterikik…………………………………………………………67 3.4.4 Abses Supralevator……………………………………………………………90 3.5 Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang …………………………………………….….15-17 3.5.1 Diagnosis………………………………………………………………………56 3.5.2 Pemeriksaan Laboratorium……………………………………………………..80 3.5.3 Pemeriksaan Radiologi…………………………………………...…………….90

3.6 Tatalaksana…………………………………………………………………….……….18

1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

3.6.1 Abses perianal………………………………………………………………..23 3.6.2 Abses ischiorektal…………………………………………………………….23 3.6.3 Abses Intersfingterik…………………………………………………………67 3.6.4 Abses Supralevator……………………………………………………………90 3.7 Komplikasi……………………………………………………………………………….32 3.8 Hasil & Prognosis……………………………………………………………………….32 BAB IV. KESIMPULAN 4.1 Kesimpulan………………………………………………………………………………19 BAB V. DAFTAR PUSTAKA 5.1 Daftar Pustaka……………………….………………..……………………………...20

2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

I.Pendahuluan
Sebuah abses anorektal merupakan akumulasi nanah di sekitar anus dan rektum.1 Tingkat keparahan dan kedalaman suatu abses beragam, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan fistula. Kebanyakan abses dan fistula anorektal merupakan manifestasi akut dan kronik dari kondisi patologis yang sama, suatu infeksi yang berasal dari kelenjar kanalis anus. Diagnosis maupun penatalaksanaan dari abses anorektal tidak hanya memerlukan pengertian dari etiologi dan patofisiologi tetapi dari anatomi regional dan rute penyebaran infeksi. Tindakan bedah yang dilakukan atas diagnosis tidak tepat dan kesalapahaman tentang hubungan dari proses infeksi dan mekanisme sfingter ani dapat mengakibatkan pemberantasan infeksi yang tidak sempurna dan/atau gangguan permanen fungsi anorektal.2 Puncak insidensi dari abses anorektal adalah pada dekade tiga dan keempat. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan rasio 2:1 sampai dengan 3:1. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal mempunyai riwayat abses serupa yang sembuh dengan spontan atau memerlukan intervensi bedah. Insidensi yang lebih tunggu dari pembentukan abses tampaknya berkait dengan musim semi dan musim panas. Walaupun demografi menunjukan perbedaan yang jelas dalam terjadinya abses anorektal yang berhubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas diberbagai wilayah atau negara di dunia. Walaupun diperkirakan ada hubungan langsung dari pembentukan abses anorektal dengan kebiasaan buang air besar, diare, dan higiene pribadi yang buruk namun hingga sekarang belum ada bukti kongkrit. Terjadinya abses anorektal pada bayi juga cukup umum. Mekanismenya kurang dipahami tetapi tidak berkaitan dengan konstipasi. Untungnya, kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini selain drainase sederhana.3

3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

II.Anatomi
Mayoritas penyakit supuratif anorektal adalah hasil dari infeksi kelenjar anal (cryptoglandular infection) yang ditemukan pada “intersphincteric plane”. Duktus dari kelenjar – kelenjar tersebut melintasi sfingter internal dan bermuara di kripta anal pada tingkat linea dentata. Infeksi dari kelenjar anal membentuk abses yang membesar dan menyebar sepanjang salah satu rongga pada ruang perianal dan perirektal. Ruang perianal mengelilingi anus dan bagian lateralnya bersatu menjadi lemak bokong. Ruang intersfingterik memisahkan sfingter ani internal dan eksternal.

4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Anatomi anus dan

III.Abses Anorektal
3.1 Definisi Sebuah abses anorektal merupakan akumulasi nanah di sekitar anus dan rektum.1 3.2 Etiologi Abses anorektal merupakan gangguan sekitar anus dan rectum, dimana sebagian besar timbul dari obstruksi kripta anal. Infeksi dan stasis dari kelenjar dan sekresi kelenjar menghasilkan supurasi dan pembentukan abses dalam kelenjar anal. Biasanya, abses terbentuk awal – awal dalam ruang intersfingterik dan kemudian ke ruang potensial yang berdekatan.3 3.3 Patofisiologi

6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Kebanyakan abses anorektal bersifat sekunder terhadap proses supuratif yang dimulai pada kelenjar anal. Teori ini menunjukan bahwa obstruksi dari saluran kelenjar tersebut oleh tinja, corpus alienum atau trauma akan menghasilkan stasis dan infeksi sekunder yang terletak di ruang intersfingterik. Dari sini proses infeksi dapat menyebar secara distal sepanjang otot longitudinal dan kemudian muncul di subkutis sebagai abses perianal, atau dapat menyebar secara lateral melewati otot longitudinal dan sfingter eksternal sehingga menjadi abses ischiorektal. Meskipun kebanyakan abses yang berasal dari kelenjar anal adalah perianal dan ischiorektal, ruang lain dapat terinfeksi. Pergerakan infeksi ke atas dapat menyebabkan abses intersfingterik tinggi. Ini kemudian dapat menerobos otot longitudinal ke ruang supralevator sehingga menyebabkan sebuah abses supralevator. Setelah abses terdrainase, secara spontan maupun secara bedah, komunikasi abnormal antara lubang anus dan kulit perianal disebut fistula ani.2

Patofisiologi menurut teori Cryptoglandular

7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Selain pergerakan ke atas, ke bawah, dan lateral, proses supuratif dapat menyebar melingkari anus. Jenis penyebaran dapat terjadi pada tiga lapangan; ruang ischiorektal, ruang intersfingterik, dan ruang supralevator. Penyebaran ini dikenal sebagai Horseshoeing.2

Ruang Ruang Ischiorektal Ruang

Organisme tersering yang dihubungkan dengan pembentukkan abses antara lain ialah Escherichia coli, Enterococcus spesies, dan Bacteroides spesies; tetapi, belum ada bakterium spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab tunggal terjadinya abses. Penyebab abses anorektal yang harus juga diperhatikan sebagai diagnosis banding ialah tuberculosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, aktinomikosis, limfogranuloma venereum, penyakit Crohn’s, trauma, leukemia dan limfoma. Kelainan ini sering menyebabkan fistula-in-ano atipikal atau fistula yang sulit yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional.3 Klasifikasi dan persentase abses perirektal adalah: 1. Perianal 40–50%
2. Ischiorektal 20–25% 3. Intersfingterik 2–5% 4. Supralevator 2.5%4

8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

3.4 Gambaran Klinis Awalnya, pasien bisa merasakan nyeri yang tumpul, berdenyut yang memburuk sesaat sebelum defekasi yang membaik setelah defekasi tetapi pasien tetap tidak merasa nyaman. Rasa nyeri diperburuk oleh pergerakan dan pada saat menduduk. 3.4.1 Abses Perianal Abses perianal mudah diraba pada batas anus dengan kulit perianal, sebaliknya abses anorektal yang terletak lebih dalam dapat diraba melewati dinding rectum atau lebih lateral yaitu di bokong. Abses perianal biasanya tidak disertai demam, lekositosis atau sepsis pada pasien dengan imunitas yang baik. Dengan penyebaran dan pembesaran abses yang mengakibatkan abses mendekati permukaan kulit, nyeri yang dirasakan memburuk. Nyeri memburuk dengan mengedan, batuk atau

9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

bersin, terutama pada abses intersfingter. Dengan perjalanan abses, nyeri dapat mengganggu aktivitas seperti berjalan atau duduk.

Abses perianal

3.4.2 Abses Ischiorektal Abses ischiorektal biasanya sangat nyeri tetapi hanya memberikan beberapa gejala pada pemeriksaan fisik, namun dengan bertambah besarnya abses, abses menjadi merah dan menonjol lebih lateral dibandingkan dengan abses perianal. Pasien biasanya terlihat sangat tidak nyaman dan disertai demam. Pada pemeriksaan colok dubur, akan teraba masa yang nyeri, dengan dasar eritematosa serta fluktuatif atau tidak. Pada pemeriksaan penunjang, dapat disertai leukositosis. 3.4.3 Abses Intersfingterik Abses intersfingter menyebabkan nyeri pada defekasi, dapat disertai dengan keluarnya duh tubuh dan demam. Pada pemeriksaan colok dubur, dapat teraba massa yang nyeri pada kanalis rectal, yang sering pada bagian tengah belakang.

10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Abses Intersfingterik

3.4.4 Abses Supralevator Abses supralevator, pada sisi yang lain, biasa memberikan gejala yang nyata karena keluhan pasien pada bokong atau nyeri pada sekitar rectum. Demam, leukositosis, dan retensi urin jarang terjadi. Terjadinya limfadenopati inguinalis seringkali menjadi gejala yang khas pada abses supralevator, yang biasanya tidak terdapa pada abses maupun fisura perianal. Abses supralevator seringkali teraba pada pemeriksaan color dubur maupun colok vagina.5

11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

3.5 Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang 3.5.1 Diagnosis Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap asbeb ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani dengan dokter yang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi.3 3.5.2 Pemeriksaan Laboratorium Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu, seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan dari abses anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting.3 3.5.3 Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi jarang diperlukan pada evaluasi pasien dengan abses anorektal, namun pada pasien dengan gejala klinis abses intersfingter atau supralevator mungkin memerlukan pemeriksaan konfirmasi dengan CT scan, MRI, atau ultrasonografi dubur. Namun pemeriksaan radiologi adalah modalitas terakhir yang harus dilakukan karena

12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

terbatasnya kegunaannya. USG juga dapat digunakan secara intraoperatif untuk membantu mengidentifikasi abses atau fistula dengan lokasi yang sulit.3

MRI abses

3.6 Tatalaksana Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan. Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati. Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi nekrosis jaringan yang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katub jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal. 3.6.1 Abses perianal Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi lokal di kantor, klinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasinya yang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. “Dog ear" yang timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka dibiarkan terbuka dan Sitz bath dapat dimulai pada hari berikutnya.

3.6.2 Abses ischiorektal Abses ischiorektal dapat menyebabkan pembengkakan yang luas pada fossa ischiorektal yang melibatkan satu atau kedua sisi, membentuk abses horse shoe. Abses iskiorektalis sederhana didrainase melalui sayatan pada kulit di atasnya. Abses tapal kuda membutuhkan drainase sampai ke ruang postanal dalam dan sering membutuhkan insisi lebih dari satu atau pada kedua ruang iskiorektalis.

Drainase dari abses Horse

3.6.3 Abses intersfingterik

14

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Abses intersfingter sangat sulit untuk didiagnosa karena mereka hanya menghasilkan sedikit pembengkakan dan tanda-tanda infeksi perianal. Nyeri biasanya digambarkan sebagai nyeri yang jauh didalam lubang anus, dan biasanya diperburuk oleh batuk atau bersin. Rasa nyeri tersebut begitu hebat sehingga biasanya menghalangi pemeriksaan colok dubur. Diagnosis dibuat berdasarkan kecurigaan yang tinggi dan biasanya membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi. Setelah teridentifikasi, abses intersfingerik dapat di drainase melalui sfingterotomi internal yang posterior.

3.6.4 Abses Supralevator Jenis abses ini jarang ditemui dan biasanya sulit didiagnosa. Karena kedekatannya dengan rongga peritoneal, abses supralevator dapat meniru kelainan pada intra-abdomen. Pada pemeriksaan colok dubur bisa didapatkan massa yang menonjol diatas cincin anorektal. Asal dari sebuah abses mesti dipastikan sebelum memberikan pengobatan. Ini penting oleh karena apabila abses supralevator terbentuk sekunder dari suatu abses intersfingerik yang bergerak ke atas, maka abses mesti di drainase melewati rektum. Bila abses di drainase melewati fossa ischiorektal maka fistula suprasfingterik dapat terbentuk. Bila suatu abses supralevator terbentuk sekunder dari suatu abses ischiorektal yang bergerak ke atas, maka abses mesti di drainase melewati fossa ischiorektal. Drainase dari abses in melewati rektum dapat membentuk fistula ekstrasfingterik. Apabila abses supralevator terbentuk sekunder dari suatu penyakit intra – abdomen , maka penyebab mesti diobati dan abses di drainase melewati rute paling langsung (transabdominal, rektal atau melalui fossa ischiorektal).6

15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Teknik Insisi & Drainase

16

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

3.7 Komplikasi

Patofisiologi pembentukan fistula

Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Kelenjar intersfingterik terletak antara sfingter internal dan eksternal anus dan seringkali dikaitkan dengan pembentukan abses. Fistula anorektal timbul oleh karena obstruksi dari kelenjar dan/atau kripta anal, dimana ia dapat diidentifikasi dengan adanya sekresi purulen dari kanalis anal atau dari kulit perianal sekitarnya. Etiologi lain dari fistula anorektal adalah multifaktorial dan termasuk penyakit divertikular, IBD, keganasan, dan infeksi yang terkomplikasi, seperti tuberkulosis. Klasifikasi menurut Parks dan persentase fistula anorektal adalah: 1. Intersfingerik 70% 2. Transfingterik 23% 3. Ekstrasfingterik 5% 4. Suprasfingterik 2%

17

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

• • • •

Fistula intersfingterik ditemukan antara sfingter internal dan eksternal. Fistula transfingterik memanjang dari sfingter eksternal ke fosa ischiorektalis. Fistula extrasfingterik menghubungkan rektum ke kulit melalui m. levator ani. Fistula suprasfingterik memanjang dari potongan intersphincteric melalui otot puborectalis, keluar kulit setelah melintasi m. levator ani.3

Tipe – Tipe fistula

3.8 Hasil dan Prognosis

18

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Tipe – Tipe fistula

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati dengan insisi dan drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat komplikasi sebuah fistula anorektal kronis. Tingkat kekambuhan fistula anorektal setelah fistulotomi, fistulektomi, atau penggunaan seton adalah sekitar 1,5%. Tingkat keberhasilan pengobatan bedah primer dengan fistulotomy tampaknya cukup baik.3

IV. KESIMPULAN
Walaupun sebuah abses anorektal dapat terlihat sebagai sesuatu yang hal yang tidak berbahaya, namun tatalaksana dari abses tersebut mempunyai dampak terhadap perjalanan penyakit dan prognosis. Oleh karena itu, anatomi dan patofisiologi dari abses anorektal mesti dimengerti agar tatalaksana dilaksanakan berdasarkan patofisiologi dari penyebab abses masing –masing. Pengertian mengenai patofisiologi mesti dimengrti agar tatalaksana lanjut dapat dilakukan apabila diperlukan oleh pasien.

19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

Abses Anorektal Francis Celeste 07120060094

V. DAFTAR PUSTAKA
1. Medline plus. Dapat di tinjau pada:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001519.htm 2. Perianal abscess.pdf
3. Perianal Abscess, oleh Andre Hebra, MD; Chief editor: John Geibel, MD, Medscape

Reference. Dapat ditinjau di: http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview
4. Chapter 297. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders, oleh Susan L.

Gearheart, Harrison’s online. Dapat ditinjau di: http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx? aID=9132775&searchStr=perianal+abscess#9132775
1. Chapter 88. Anorectal Disorders, oleh Brian E. Burgess. Tintinalli’s Emergency

Medicine. Dapat di tinjau di:http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx? aID=6361634&searchStr=perianal+abscess#6361634
2. Chapter 29. Colon, Rectum, and Anus, oleh Kelli M. Bullard Dunn and David A.

Rothenberger. Dapat di tinjau di: http://ezproxy.library.uph.ac.id:2076/content.aspx? aID=5015605&searchStr=perianal+abscess#5015605

20

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 8 Agustus – 15 Oktober 2011

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->