Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Pengobatan malaria merupakan salah satu upaya dalam rangkaian kegiatan program pemberantasan. Keberhasilan pengobatan untuk penyembuhan maupun

pencegahan tergantung apakah obat itu ideal, diminum secara teratur sesuai dengan jadwal pengobatan dan takaran yang telah ditetapkan. Obat antimalaria yang ideal adalah obat yang mempunyai efek terhadap semua jenis dan stadia parasit, menyembuhkan infeksi akut maupun laten, cara pemakaian mudah, harganya terjangkau oleh seluruh lapisan penduduk dan mudah diperoleh, efek samping ringan dan toksisitas rendah '. Sampai saat ini belum ada obat antimalaria yang ideal. Oleh sebab itu digunakan kombinasi beberapa obat dalam pengobatan. Dalam program pemberantasan malaria dengan pengobatan, Departemen

Kesehatan mempunyai standar pengobatan sesuai dengan daerah dan sensitivitas Palsmodium falciparum terhadap obat-obat antimalarial. Standarisasi tersebut berguna untuk mencegah berkembangnya kasus resistensi terhadap obat obat antimalaria lainnya. Resistensi merupakan akibat pemakaian obat yang tidak tepat. Sampai saat ini hanya P. falciparum yang dilaporkan telah resisten terhadap klorokuin, maupun obat-obat anti rnalaria lainnya. Di antara keempat spesies Plasmodia manusia, kasus malaria P. falciparum tampaknya lebih dominan dan juga merupakan penyebab malaria berat yang banyak menimbulkan kematian. Di Indonesia dilaporkan terdapat fokus-fokus P. falciparum resisten terhadap klorokuin pada 26 propinsi, resisten terhadap sulfadoksin-pirimetamin pada 3 propinsi dan resisten terhadap meflokuin pada 2 propinsi. Untuk mengatasinya, perlu diketahui obat-obat antimalaria lainnya yang dapat dipakai sebagai obat alternatif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam menggigil, anemia, dan pembesaran limpa. Epidemiologi Malaria merupakan penyakit parasit yang mengancam jiwa. Saat ini, hampir 40% dari populasi dunia, terutama pada negara-negara miskin, berada dalam resiko terkena malaria. Malaria ditemukan pada daerah-daerah tropis dan subtropis dunia dan lebih dari 300 juta kelainan akut dan setidaknya 1 juta kematian setiap tahunnya. darah, dengan gejala demam,

Gambar 1. Penyebaran Malaria di Dunia (WHO, 1999). Etiologi Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada terdapat 4 spesies yaitu : 1. Plasmodium vivax, penyebab penyakit malaria tertian dengan gejala demam ( masa sporulasi) selang waktu 48 jam. 2. Plasmodium malariae, penyebab penyakit malaria kuartana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 72 jam. 3. Plasmodium falciparum, penyebab penyakit malaria tropika dengan gejala demam yang tidak teratur. 4. Plasmodium ovale, disebut malaria ovale tertiana , akan tetapi demamnya lebih ringan manusia

daripada malaria tertian yang disebabkan Plasmodium vivax.

Siklus Pada Manusia Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan

merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang

meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

A) OBAT-OBAT ANTIMALARIA Obat malaria yang ideal adalah yang memenuhi syarat:
y

Membunuh semua stadium dan jenis parasit

y y y y

Menyembuhkan infeksi akut, kronis dan kambuh Toksisitas dan efek samping sedikit Mudah cara pemberiannya Harga murah dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat Tujuan pengobatan malaria adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian,

mengurangi kesakitan, mencegah komplikasi dan kambuh, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat malaria). Berdasarkan rumus kimianya, obat-obat antimalaria dapat digolongkan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alkaloida chinchona : kina, kinidin. 4-aminokuinolin : klorokuin, amodiakuin. 8-aminokuinolin : primakuin, kinosid. Diaminopirimidin : pirimetamin, trimetoprim. Sulfanamida : sulfadoksin,sulfadiasin, sulfalen. 9-aminoakridin : mepakrin. Biguanida : proguanil, klorproguanil, sikloguanil. Tetrasiklin : tetrasiklin, doksisiklin, minosikiln. Antibiotik lain : klindamisin, enitromisin

10. 4-metanolkuinolin : meflokuin. 11. Penantren metanol : halofantrin. 12. Seskuiterpen lakton : qinghaosu. Seskuiterpen peroksid : yingzhaosu. 13. Pironaridin 14. Lain-lain. y Berdasarkan efek atau kerja obat pada stadia parasit, obat-obat antimalaria dapat digolongkan sebagai berikut : 1) Sisontosida jaringan primer (pre-eritrositer). Digunakan untuk profilaksis kausal : B-aminokuinolin, diaminopirimidin, biguanida, sulfanamida, dan tetrasiklin. 2) Sisontosida jaringan sekunder (ekso eritrositer). Digunakan untuk mencegah relaps : 8-aminokuinolin. 3) Sisontosida darah (eritrosit) Digunakan untuk penyembuhan klinis atau supresi : alkaloida chinchona, 4aminokuinolin, sulfanamida, sulfon, dan 9-aminoakridin. 4) Gamesitosida. Digunakan untuk membunuh bentuk seksual parasit : alkaloida chinchona, 4aminokuinolin, dan 8-aminokuinolin.

5)

Sporontosida. Digunakan untuk mencegah pembentukan ookist dan sporosoit dalam tubuh nyamuk: diaminopirimidin, sulfanamida, dan biguanida.

Artemisin dan turunannya ARTEMISIN Artemisinin yang dikenal dengan qinghaosu, adalah suatu senyawa trioksan yang diperoleh dari ekstrak tanaman Artemisia annua. Di Cina artemisinin digunakan sebagai penurun demam sejak beribu tahun lalu. Penggunaannya pada malaria telah lama diuji di Cina dan akhir-akhir ini juga di Birma, Gambia, Vietnam dan Nigeria. Tanaman ini terdapat juga di beberapa daerah di Indonesia. Artemisinin adalah skizontosida darah kerja cepat dan aktif terhadap semua spesies plasmodium termasuk yang resistensi terhadap klorokuin dan digunakan untuk mengobati malaria akut dan malaria serebral. Artemisinin tidak larut dalam air. Artemisinin mempunyai aktivitas terhadap bentuk aseksual, membunuh semua stadium dari cincin muda sampai skizon. Terhadap P. falciparum, artemisinin juga membunuh gametosit yang secara umum hanya sensitif terhadap primakuin. Dihidroartemisinin, artemether, artemotil, dan artesunat adalah turunan artemisinin yang lebih poten dari artemisinin dan absorpsinya juga lebih baik. Ketiga derivat artemisinin (artemeter, artesunat dan artemotil), secara in vivo diubah kembali menjadi dihidroartemisinin. Obat-obat ini harus diberikan dalam kombinasi untuk mencegah timbulnya resistensi. Senyawa-senyawa ini tidak mempunyai efek pada hipnozoit di hati dan tidak bermanfaat untuk kemoprofilaksis. Senyawa-senyawa ini terkonsentrasi di erithrosit terparasitisasi. Mekanisme kerja artemisin dan turunannya belum diketahui, tetapi diduga merusak membran parasit melalui pembentukan radikal bebas atom karbon pusat (dibentuk oleh pemecahan protoporfirin IX ) atau melalui alkilasi protein-protein secara kovalen. Artemisinin dan turunannya menghambat kalsium adenosin trifosfatase yang esensial. Artemisinin dapat diberikan secara oral, intramuskular atau dalam bentuk supositoria; artemether diberikan secara oral atau intramuskular, dan artesunat secara intramuskular atau intravena. Obat-obat ini mudah diabsorpsi dan terdistribusi luas, di dalam tubuh diubah di hati menjadi metabolit aktif-dihidroatemisinin. Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 3 jam (oral) dan 11 jam (supositoria). Artemisinin diubah menjadi metabolit tidak aktif oleh enzim sitokrom P450 CYP2B6 dan enzim lainnya. Artemisinin adalah induser potensial untuk dirinya sendiri. Waktu paruh artemisinin kira-kira 4 jam, artesunat 45 menit, dan artemether 4-11 jam. Artemisinin dan turunannya aman digunakan dan dapat ditolerir dengan baik. Efek samping yang pernah ditemukan meliputi gangguan ringan pada saluran cerna, pusing, tinitus, retikulositopenia, neutropenia, meningkatnya aktivitas enzim hati, abnormalitas elektrokardiograf yang meliputi bradikardia dan perpanjangan interval QT, walaupun kebanyakan studi tidak menemukan abnormalitas elektrokardiograf di manusia. Satusatunya efek samping yang parah adalah reaksi hipersentivitas tipe 1 yang ditemukan pada 1 dari 3000 penderita. Toksisitas pada saraf ditemukan pada hewan percobaan, terutama pada dosis intramuskular artemotil dan artemether yang sangat tinggi, tetapi belum ada data efek tersebut pada manusia. Kematian embrio dan abnormalitas morfologi pada kehamilan dini, juga ditemukan pada hewan. Efek artemisinin pada trimester pertama kehamilan, belum dipelajari, dengan demikian harus dihindari penggunaannya

a. 

pada trimester pertama pada penderita malaria yang tidak mengalami komplikasi sampai diperoleh informasi lebih lanjut. Pada dosis terapi dapat terjadi blok jantung sementara/ringan, penurunan jumlah neutrofil, dan demam singkat. Pada hewan, artemisinin menyebabkan injuri inti batang otak, terutama yang terlibat pada fungsi auditori. Akan tetapi, belum ada laporan neorotoksisitas pada manusia. Sampai saat ini juga tidak ada data resistensi plasmodium terhadap artemisin. Belum ada data. Studi pada rodent menemukan artemisinin mempotensiasi efek meflokuin, primakuin, dan tetrasiklin, aditif dengan klorokuin dan antagonis terhadap sulfonamida dan antagonis folat. Oleh karena itu, derivat artemisinin sering dikombinasi penggunaannya dengan antimalaria lain. ARTEMETHER Artemeter adalah metileter dari dihidroartemisinin. Artemeter lebih mudah larut dalam minyak/lemak daripada artemisinin atau artsunat. Artemeter dapat diberikan secara intramuskular dalam basis minyak atau secara oral. Artemeter diberikan loading dose 3,2 mg/kgBB intramuskular pada hari pertema. Kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya dengan dosis 1,6 mg/kgBB/hari (maksimal 5 hari) atau sampai penderita dapat minum obat. Pengobatan dilanjutkan dengan kombinasi artesunat dan amodiakuin. Artemeter oral segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter IM mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam. Obat ini mengalami demetilasi di hati menjadi dihidroartemisinin. Waktu paruh eliminasi arthemeter sekitar 4 jam, sedangkan dihidroartemisinin sekitar 10 jam. Ikatan protein plasma beragam antar spesies; pada manusia sekitar 77% terikat pada protein. Kadar plasma artemeter pada penelitian dengan zat radioaktif sama dengan dalam eritrosit, menunjukkan bahwa distribusi ke eritrosit sangat baik. Pada semua spesies hewan percobaan yang diberi artemotil dan artemether secara intramuskular, terjadi pola kerusakan saraf yang tidak umum di batang otak. Neurotoksisitas artemether pada hewan percobaan berkaitan dengan konsentrasi dalam darah. Secara klinis, pada dosis terapeutik, tidak ditemukan efek-efek seperti pada hewan coba. Toksisitasnya serupa dengan toksisitas artemisinin. Kontraindikasi, artemeter injeksi tidak diberikan dengan kehamilan trisemester I.  Artesunat Artesunat adalah garam natrium hemisuksinat ester artemisinin. Artesunat larut dalam air tetapi tidak stabil dalam bentuk larutan pada pH netral atau asam. Dalam bentuk injeksi, dengan adanya natrium bikarbonat, asam artesunat segera membentuk natrium artesunat sebelum disuntikan. Artesunat dapat diberikan secara oral, intramuskular atau intravena dan melalui rektal. Penggunaan artesunat berdasarkan program adalah :  Sebagai bagian dari kombinasi artesunat dan amodiakuin untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi dengan dosis sebagai berikut : - Artesunat dengan dosis harian tunggal 4 mg/kgBB selama 3 hari. - Amodiakuin basa dengan dosis harian tunggal 10 mg/kgBB selama 3 hari.  Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat Setelah pemberian oral atau parenteral, artesunat dengan cepat dihidrolasi menjadi metabolit aktif yaitu dihidroartemisinin. Pada pemberian oral penyerapan obat sangat cepat dan hanya mencapai 60%. Kemudian obat tersebut terakumulasi dalam jaringan hati, sedangkan sebagian kecil pada kulit dan mata. Konsentrasi puncak dalam plasma 

tercapai 1-2 jam setelah pemberian per oral. Toksisitas dan efek samping sama dengan artemisinin. DIHIDROARTEMISIN Dihidroartemisinin adalah metabolit aktif utama derivat artemisinin, tetapi dihidroartemisinin dapat juga diberikan langsung secara oral atau melalui rektal. Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air dan membutuhkan bahan tambahan lain untuk menjamin absorpsinya. Efektifitas pengobatannya sebanding dengan artesunat oral. Saat ini, kombinasi fixed-dose dihidroartemisinin dengan piperakuin sedang dievaluasi sebagai kombinasi berbasis artemisinin (ACT) baru yang menjanjikan.  ARTEMOTIL Awalnya artemotil dikenal sebagai arteeter. Artemotil adalah etil eter artemisinin, yang seperti artemeter, telah digunakan secara luas. Artemotil diformulasi berbasis minyak dan tidak larut dalam air. Artemotil diberikan hanya secara intramuskular saja. Klorokuin dan Turunannya Klorokuin (7-kloro-4-(4 dietilamino-1-metil-butil-amino) kuinolon adalah turunan 4aminokuinolon. Pada mamalia bentuk d-isomernya kurang toksik disbanding bentuk lisomernya. Amodiakuin dan hidroksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya mirip klorokuin. Walaupun in vitro dan in vivo amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat ini tidak digunakan rutin karena efek samping agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati. Farmakodinamik : Selain sebagai antimalaria, klorokuin juga memperlihatkan efek antiradang. Efek ini kadang kadang dimanfaatkan dalam pengobatan arthritis rheumatoid, lupus erithromatosus, lupus discoid, dan lain-lain. Untuk pengobatan penyakit tersebut, dibutuhkan dosis yang kauh lebih tinggi daripada dosis untuk malaria sehingga kemungkinan intoksikasi harus dipertimbangkan. Bentuk hidroksiklorokuin mempunyai toksisitas yang lebih rendah. Aktivitas Antimalaria. Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit, sama sekali tidak efektif terhadap parasit di jaringan. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap P.vivax, P.malariae, P.ovale dan terhadap strain P.falciparum yang sensitive klorokuin. Selain itu, klorokuin juga efektif terhadap ketiga.gamet plasmodium tersebut, tetapi tidak terhadap P.falciparum. Untuk bentuk laten jaringan klorokuin tidak bermanfaat. Klorokuin sangat efektif menekan serangan akut malaria vivax, tetapi setelah obat dihentikan, relaps dapat terjadi, sehingga untuk mengeradikasi infeksi P.vivax klorokuin perlu diberikan bersama primakuin sampai pasien meninggalkan daerah endemik tersebut. Klorokuin juga memiliki efektivitas tinggi untuk profilaksis maupun penyembuhan malaria yang terinfeksi dengan P.malariae dan P.falciparum yang sensitif. Gejala klinik dan parasitemia serangan akut malaria akan cepat dikendalikan oleh klorokuin. Demamnya akan hilang dalam 24 jam dan sediaan apus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan sampai hari kedua, mungkin telah terjadi resistensi, khususnya pada P.falciparum. Dalam hal ini perlu dipertimbangkan pemberian kina atau skizontosid darah lainnya. Mekanisme kerja klorokuin masih kontroversial. Salah satu mekanisme yang penting adalah penghambatan aktivitas polymerase heme plasmodia oleh klorokuin. Polimerase heme plasmodia berperan mendetoksifikasi heme ferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk hemozin yang tidak toksik. Heme ini merupakan senyawa yang bersifat membranolitik dan terbentuk dari pemecahan hemoglobin di vakuol makanan parasit. Peningkatan heme di dalam parasit b. 

menimbulkan lisis membrane parasit. Resistensi terhadap klorokuin kini banyak ditemukan pada P.falciparum. Mekanisme terjadinya resistensi ini melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks dan masih diteliti hingga kini. Bebrapa penelitian menunjukkan bahwa verapamil, desipramin, dan kloreniramin dapat memulihkan sensitivitas plasmodium yang resisten terhadap klorokuin, tetapi penggunaanya secara klinik masih perlu diteliti lebih lanjut. Farmakokinetik : Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antacid yang mengganggu kalsium dan magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, obat ini sebaiknya jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari obat dalam plasma akan terikat non-diffusible plasma konstituen. Metabolisme klorokuin di dalam tubuh berlangsung lambat sekali dan metabolitnya, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Metabolit utamanya, monodesetil klorokuin, juga mempunyai aktivitas antimalaria. Kadarnya di plasma sekitar 20-35% dari senyawa induknya. Asidifikasi akan mempercepat ekskresi klorokuin. Waktu paruh terminalnya berkisar antara 30-60 hari. Sejumlah kecil klorokuin masih ditemukan dalam urin bertahun-tahun setelah pemberian dihentikan. Dosis harian 300 mg menyebabkan kadar mantap kira-kira 125 g/L, sedangkan dengan dosis oral 0,5 gram tiap minggu dicapai kadar plasma antara 150-250 g/L dengan kadar lembah antara 20-40 g/L. Jumlah ini berda dalam batas kadar terapi untuk P.falciparum yang sensitive dan P.vivax, yaitu masing-masing 30 dan 15 g/L. Efek samping dan kontraindikasi : Dengan dosis yang tepat, klorokuin merupakan obat yang sangat aman. Efek samping yang mungkin ditemukan pada pemberian klorokuin ialah sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit likenoid, rambut putih dan perubahan gambar EKG. Untuk pemakaian oral tersedia garam klorokuin fosfat dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg yang masing-masing setara dengan 150 mg dan 300 mg bentuk basanya; juga tersedia bentuk sirup klorokuin fosfat 50mg/5mL. Untuk pengobatan malaria, dosis awalnya ialah 10mg/kgBB klorokuin basa, dilanjutkan dengan dosis 5 mg/kgBB klorokuin basa pada 6, 12, 24, dan 36 jam berikutnya sehingga tercapai dosis total 30 mg/kgBB dalam 2 hari. Untuk malaria yang terinfeksi dengan P.vivax atau P.ovale, 5 mg/kgBB klorokuin basa diulang pemberiannya pada hari ke 7 dan hari ke 14. Untuk malaria berat, dimana pemberian oral tidak memungkinkan, maka diberian klorokuin HCl parenteral. Klorokuin Hcl, tersedia dalam bentuk larutan 50 mg/mL yang setara dengan 40 mg/mL klorokuin basa. Obat ini diberikan secara IV dengan kecepatan tetap tidak melebihi 0,83 mg/kgBB klorokuin basa per jam atau dengan suntikanSK atau IM berulang dengan dosis tidak melebihi 3,5 mg/kgBB klorokuin basa sampai tercapai dosis total 25 mg/kgBB klorokuin basa. Untuk profilaksis pada orang dewasa diberikan klorokuin fosfat per oral 500 mg setiap minggu, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah endemic dan diteruskan sampai 4 minggu meninggalkan daerah tersebut. Pada anak digunakan 8,3 mg/kgBB klorokuin fosfat dengan cara pemberian yang sama. Quinine dan turunannya Quinine (quinine) dan quinidine adalah derivat alkaloid dari kulit pohon cinchona yang digunakan untuk pengobatan malaria. Quinine merupakan bentuk L-stereoisomer dari quinidine. c.

QUININE Quinine adalah skizontosida darah yang efektif terhadap semua jenis plasmodium. Quinine bersifat gametositosida terhadap gametosit P.vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak berefek terhadap gametosit P. Falciparum. Mekanisme kerja antimalaria quinine berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya dan sifat basa lemahnya. Quinine akan menghambat proteolisis hemoglobin dan polimerase heme. Kedua enzim tersebut diperlukan untuk memproduksi pigmen yang dapat membantu mempertahankan hidup plasmodium tersebut. Quinine akan menghambatan aktivitas heme polimerase tersebut sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme. Untuk terapi malaria pada anak yang resisten terhadap klorokuin, dosis quinine yang diberikan adalah 30 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam, selama 3-7 hari dengan kombinasi tetrasiklin, doksisiklin atau klindamisin (pertimbangkan penggunaan tetrasiklin dan doksisiklin untuk anak < 8 tahun). Sedangkan untuk terapi malaria pada dewasa yang resisten terhadap klorokuin, dosis quinine yang diberikan adalah 6-48 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 8 jam, selama 7 hari dengan kombinasi tetrasiklin, doksisiklin atau klindamisin. Faktor resiko kehamilan adalah C. Untuk ibu hamil trimester pertama, quinine sebaiknya diberikan dengan kombinasi klindamisin. Quinine diberikan dengan loading dose 20 mg/kg yang dilarutkan dalam 500 ml larutan dektrosa 5% atau NaCl 0,9% , diberikan selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan larutan dektrosa 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu berikan maintenance dose 10 mg/kg dalam larutan dektrosa 5% atau NaCl 0,9% selama 4 jam. Selanjutnya selama 4 jam berikutnya hanya diberikan larutan dektrosa 5% atau NaCl 0,9%. Maintenance dose diberikan sampai penderita dapat minum quinine per oral dengan dosis 3 x 10 mg/kg, dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian quinine per infus yang pertama. Dosis tunggal > 3000 mg dapat menyebabkan intoksikasi akut, didahului dengan gejala depresi SSP, kejang hingga kematian. Pemakaian dosis harian 600-1500 mg kadangkadang timbul gejala seperti sindrom cinchonism, gangguan penglihatan, gangguan pada jantung dan GI, hipotensi berat, serta hipoglikemia. Obat-obat yang dapat memperpanjang interval QT tidak boleh digunakan bersama quinine. Antiaritmia seperti flekainida dan amiodaron, harus dihindarkan jika terapi dengan quinine. Pemberian bersama antihistamin seperti terfenadin, obat antipsikotik seperti pimozida dan thioridazin dapat meningkatkan risiko aritmia ventrikular. Halofantrin yang memperpanjang interval QT secara nyata harus dihindarkan penggunaannya bersama quinine. Quinine meningkatkan konsentrasi plasma digoksin. Simetidin menghambat metabolisme quinine, menyebabkan peningkatan kadar quinine, sedangkan rifampisin meningkatkan bersihan metabolik, menurunkan konsentrasi plasma quinine, meningkatkan kegagalan terapeutik.  QUINIDINE Quinidine merupakan obat antiaritmia yang juga dapat digunakan untuk pengobatan malaria P. falcifarum berat. Penggunaan quinidine umumnya dapat menyebabkan hipotensi dan memperpanjang interval QT sehingga diperlukan monitoring terhadap tanda vital dan hasil EKG. Selain itu, penggunaan quinidine juga perlu dipertimbangkan toksisitasnya dibandingkan quinine. Quinidine sebaiknya hanya digunakan jika tidak ada obat parenteral lain yang tersedia. Dosis oral quinidine sulfat untuk pengobatan malaria pada dewasa adalah 100-600 mg setiap 4-6 jam, dimulai dari 200 mg hingga diperoleh efek yang diinginkan (dosis 

maksimum adalah 3-4 g per hari). Dosis oral quinidine glukonat untuk pengobatan malaria pada dewasa adalah 324-972 mg setiap 8-12 jam. Dosis i.m. untuk dewasa adalah 400 mg setiap 2-6 jam, dosis awal i.m. untuk quinidine glukonat adalah 600 mg. Dosis i.v. untuk dewasa adalah 200-400 mg, dilarutkan dan kecepatannya < 10 mg/menit, jika diperlukan dapat diberikan 500-750 mg. Sulfadoksin dan pyrimethamin SULFADOKSIN Sulfadoksin adalah sulfonamida yang tereliminasi secara lambat dan sangat sukar larut dalam air. Struktur sulfonamida analog dengan antagonist kompetitif asam p-aminobenzoat. Sulfadoxine bekerja dengan inhibisi kompetitif dari asam p-aminobenzoat serta mengganggu sintesis bakteri asam folat. Sulfadoksin menimbulkan efek samping seperti halnya sulfonamida, dan reaksi alergi yang ditimbulkan lebih parah karena eliminasinya yang lambat. Mual, muntah, anoreksia dan diare dapat terjadi. Kristaluria yang menyebabkan nyeri lumbar, hematuria dan oligouria jarang terjadi dibandingkan sulfonamida yang eliminasinya cepat terjadi. Reaksi hipersensitivitas akibat penggunaan sulfadoksin dapat mempengaruhi berbagai organ sistem. Manifestasi kutaneus dapat lebih parah dan meliputi pruritus, reaksi fotosensitivitas, dermatitis exfoliatif, erithema nodosum, epidermal necrolisis toksik, dan sindrom Stephen Jonhson. Pengobatan dengan sulfadoksin harus dihentikan jika timbul ruam yang memberi indikasi risiko reaksi alergi parah. Hipersensitivitas terhadap sulfadoksin dapat juga menyebabkan nefritis interstisial, nyeri lumbar, hematuria dan oliguria. Hal ini akibat terbentuknya kristal di urin yang dapat dihindarkan dengan minum banyak air agar urinasi banyak. Alkalinisasi urin juga akan meningkatkan kelarutan kristal. Gangguan darah yang pernah dilaporkan meliputi agranulositosis, anemia aplastik, thrombositopenia, leukopenia, dan hipoprothrombinemia. Anemia hemolitik akut merupakan komplikasi yang jarang terjadi, baik yang dimediasi oleh antibodi atau karena defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase. Efek samping lainnya merupakan manifestasi reaksi hipersensitivitas yang meliputi demam, nefritis interstisial, sindrom menyerupai penyakit serum, hepatitis, myokarditis, pulmonari eosinofilia, alveolitis fibrosing, neuropati periferal dan vaskulitis sistemik termasuk poliarthritis nodosa. Efek samping lainnya meliputi hipoglikemia, jaundis pada neonatus, meningitis aseptis, rasa ngantuk, letih, sakit kepala, ataksia, pusing, ngantuk, konvulsi, neuropati, psikosis dan kolitis pseudomembran. PYRIMETHAMIN Pyrimethamin adalah suatu diaminopyrimidin yang digunakan dalam kombinasi dengan sulfonamida, biasanya sulfadoksin atau dapson. Pyrimethamin bekerja terhadap parasit bentuk erithrositik dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase plasmodial, memblok secara tidak langsung sintesis asam nukleat parasit malaria sehingga menyebabkan penghambatan sintesis asam tetrahidrofolat. Pyrimethamin adalah skhizontosida kerja lambat dan diduga aktif terhadap bentuk pre-erithrositik parasit malaria dan menghambat perkembangan sporozoit di vektor nyamuk. Pyrimethamin efektif terhadap ke empat spesies plasmodium, walaupun resistensi cepat berkembang. Pyrimethamin digunakan hanya dalam kombinasi dengan dapson atau sulfonamida. Pyrimethamin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap enzim plasmodial daripada terhadap enzim manusia. Pyrimethamin diberikan secara oral dan terabsorpsi baik walaupun lambat. Waktu paruh pyrimethamin 4 hari dan  d. 

konsentrasi plasma efektif supresif dapat berakhir 14 hari. Pyrimethamin digunakan 1 kali seminggu. Secara umum pyrimethamin mudah ditolerir. Pemberian jangka panjang dapat menyebabkan penurunan hematopoiesis akibat efeknya terhadap metabolisme asam folat. Ruam kulit dan reaksi hipersensitivitas juga terjadi. Dosis lebih besar menyebabkan atrofik glositis, nyeri abdominal dan muntah, anemia megaloblastik, leukopenia, thrombositopenia dan pansitopenia, sakit kepala dan pusing. Overdosis akut pyrimethamin menyebabkan gangguan saluran cerna dan stimulasi susunan saraf pusat dengan efek muntah, eksitabilitas dan konvulsi yang diikuti dengan takhikardia, depresi respirasi, kolaps sirkulasi dan kematian. Pemberian pyrimethamin dengan antagonist folat seperti kotrimoksazol, trimethoprim, methotrexat atau fenitoin dapat memperparah depresi sumsum tulang. Pemberian bersama benzodiazepin berisiko hepatotoksik. Sulfadoxine dan Pyrimethamine mempunyai faktor resiko terhadap kehamilan yaitu termasuk dalam kategori C/D. Pemberian sulfadoxine dan pyrimethamine pada fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat dan modiakuin. Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksinpirimetamin (SP) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Klindamisin Spektrum antibakterinya menyerupai linkomisin hanya in vitro klindamisin lebih aktif. Obat ini pada umumnya aktif terhadap S. aureus, D. pneumonia, Str. Pyogenes, Str. Anerobic, Str. Viridians, dan Actinomyces israelli. Obat ini juga aktif terhadap bakteri Bacterioides fragilis dan kuman anaerob lainnya. Klindamisin diserap hampir lengkap pada pemberian oral. Adanya makanan dalam lambung tidak banyak mempengaruhi absorpsi obat ini. Setelah pemberian dosis oral 150 mg biasanya tercapai kadar puncak plasma 2-3 mcg/ml dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya kira-kira 2,7 jam. Klindamisin palmitat, yang digunakan sebagai preparat oral pediatrik, tidak aktif secara in vitro. Tetapi setelah mengalami hidrolisis akan dibebaskan klindamisin yang aktif. Setelah pemberian beberapa kali dengan dosis 8-16 mg/kgBB dengan interval 6 jam, tercapai konsentrasi 2-4 mcg/ml. Klindamisin didistribusi dengan baik ke berbagai cairan tubuh, jaringan, dan tulang, kecuali ke CSS walaupun sedang terjadi meningitis. Obat ini dapat menembus sawar uri dengan baik. Kira-kira 90% klindamisin dalam serum terkait dengan albumin. Klindamisin berakumulasi dengan leukosit polimorfonuklear dan makrofag alveolar tetapi makna klinik dari fenomena ini belum jelas. Hanya sekitar 10% klindamisin diekskresi dalam bentuk asal melalui urin. Sejumlah kecil klindamisin ditemukan dalam feses. Sebagian besar obat dimetabolisme menjadi N-demetilklindamisin dan klindamisin sulfoksid untuk selanjutnya diekskresi melalui urin dan empedu. Masa paruh eliminasi dapat memanjang pada penderita gagal ginjal sehinggga diperlukan penyesuaian dosis berdasarkan pengukuran kadar obat dalam plasma. Hal ini dapat pula terjadi pada penderita dengan gangguan fungsi hati yang berat. Diare dilaporkan terjadi pada 2-20% penderita yang mendapat klindamisin. Sekitar 0,01-10% penderita dilaporkan menderita colitis pseudomembranosa yang ditandai oleh demam, nyeri abdomen, diare dengan darah dan lender pada tinja. Pada pemeriksaan proktoskopik terlihat adanya membran putih kuning pada mukosa kolon. Kelainan yang dapat bersifat fatal ini disebabkan oleh toksin yang diekskresi oleh Cl. difficile. Penyakit ini sekarang disebut antibiotic associated pseudomembranosacolitis karena dapat terjadi pada pemberian kebanyakan antibiotika, tetapi paling sering pada klindamisin. Timbulnya penyakit tersebut tidak tergantung dari besarnya dosis dan dapat terjadi pada pemberian oral maupun parenteral. Gejala dapat e.

muncul selama terapi atau beberapa minggu setelah terapi dihentikan. Bila selama terapi timbul diare atau colitis, maka pengobatan harus dihentikan. Obat terpilih untuk keadaan ini adalah vankomisin yang diberikan 4 kali 125-500 mg sehari per oral selama 7-10 hari. Pemberian basitrasin, metrodidazol (3 kali 500 mg sehari) per oral dan kolestiramin (3-4 kali 4 g sehari) dapat bermanfaat pula. Obat penghambat peristalsis dapat memperburuk keadaan. Indikasi penggunaan klindamisin harus dipertimbangan dengan baik sebelum obat ini diberikan. Kemerahan kulit terjadi pada sekitar 10% penderita. Reaksi lain yang jarang terjadi ialah sindrom steven-johnson, peningkatan kadar SGOT dan SGPT sementara, granulositopenia, trombositopenia dan reaksi anafilaksis. Tromboflebitis dapat terjadi akibat pemberian intravena. Klindamisin dapat menghambat transmisi neuromuscular dan dapat meningkatkan efek obat lain yang mempunyai sifat seperti ini. Klindamisin tersedia dalam bentuk kapsul berisi klindamisin Hcl hidrat yang setara dengan 75 dan 150 mg klindamisin basa. Selain itu terdapat granul klindamisin palmitat HCl untuk suspensi oral dengan konsentrasi 75 mg/5 ml. Dosis oral untuk orang dewasa ialah 150-300 mg tiap 6 jam. Untuk infeksi berat dapat diberikan 450 mg tiap 6 jam. Dosis oral untuk anak ialah 8-12 mg/kgBB sehari yang dibagi dalam beberapa dosis. Untuk infeksi berat dapat diberikan sampai 25 mg/kgBB. Untuk pemberian secara IM/IV digunakan larutan klindamisin fosfat 150mg/ml dalam wadah 2 dan 4 ml. dosis untuk infeksi berat kokus gram positif aerobik ialah 1,0-1,2 g sehari, dibagi dalam beberapa kali pemberian. Untuk infeksi berat oleh B.fragilis, Peptococus,atau Clostridium (kecuali Cl. perfrigens) diberikan dosis 1,2-2,7 g sehari yang dibagi dalam beberapa kali dari 600 mg sebaiknya tidak disuntikkan pada satu tempat. Untuk anak atau bayi berumur lebih dari 1 bulan diberikan 15-25 mg/kgBB sehari, untuk infeksi berat dosisnya 25-40 mg/kgBB sehari yang dibagi dalam beberapa dosis pemberian. Tetrasiklin Tetrasiklin adalah antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, namun saat ini yang digunakan adalah hasil sintesis. Tetrasiklin diberikan secara oral atau intravena dalam bentuk garam hidroklorida atau fosfat yang larut air walaupun dalam bentuk injeksi hanya stabil beberapa jam saja. Tetrasiklin adalah inhibitor ikatan aminoasil-tRNA selama proses sintesis protein. Tetrasiklin diberikan 4 kali per hari selama 7 hari dengan dosis 4-5 mg/kgBB. Efek samping yang umum terjadi meliputi gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare, terutama terjadi pada dosis lebih tinggi akibat iritasi mukosa. Mulut kering, glositis, stomatitis, disfagia dan esofageal ulserasi juga terjadi. Pertumbuhan berlebih candida dan bakteria lain juga terjadi, terutama akibat gangguan flora normal usus akibat ketidaksempurnaan absorpsi tetrasiklin. Efek ini lebih sedikit terjadi pada doksisiklin karena absorpsi doksisiklin lebih baik. Pseudomembran kolitis, hepatoksisitas dan pankreatitis juga terjadi pada penggunaan tetrasiklin. Tetrasiklin terakumulasi di penderita gangguan ginjal dan dapat menimbulkan gagal ginjal. Doksisiklin dipilih untuk penderita gangguan ginjal, karena akumulasinya lebih sedikit dibandingkan tetrasiklin. Penggunaan tetrasiklin yang sudah kadaluarsa dapat mengakibatkan berkembangnya sindrom Fanconi yang dicirikan dengan poliuria dan polidipsi disertai muntah, glikosuria, aminoasiduria, hipofosfatemia, hipokalemia, dan hiperurisemia dengan asidosis dan proteinuria. Efek-efek ini terjadi akibat adanya produk degradasi tetrasiklin terutama anhidroepitetrasiklin. Tetrasiklin terdeposit di gigi selama pertumbuhan gigi dan mengakibatkan perubahan warna gigi dan enamel hipoplasia. Tetrasiklin juga terdeposit di daerah yang mengalami kalsifikasi di tulang dan f.

kuku dan mempengaruhi pertumbuhan tulang pada anak-anak dan wanita hamil. Tetrasiklin juga meningkatkan tekanan intrakranial pada bayi dan orang dewasa. Dengan demikian tetrasiklin tidak boleh digunakan pada wanita hamil dan wanita sedang menyusui, atau pada anak-anak usia di bawah 8 tahun. Reaksi hipersensitivitas juga terjadi walaupun lebih jarang dibandingkan antibiotika -laktam. Ruam, demam, angioudem, urtikaria, perikarditis dan asma juga terjadi. Fotosensitivitas dapat terjadi dan jarang timbul anemia hemolitik, eosinofilia, neutropenia dan thrombositopenia. Tetrasiklin dapat memperparah sistemik lupus erithematosus, dengan demikian tidak boleh diberikan pada penderita tersebut. Penggunaan tetrasiklin bersama kation seperti aluminium, bisthmut, kalsium, besi,dan magnesium dapat mengurangi absorpsi tetrasiklin. Tetrasiklin tidak boleh diberikan bersama antasida, senyawa besi, dan produk susu. Nefrotoksisitas diperparah bila tetrasiklin diberikan bersama diuretik, methoksifluran atau dengan obat-obat yang diketahui toksik terhadap nefron. Tetrasiklin juga tidak boleh digunakan bersama obat-obat yang bersifat hepatotoksik. Tetrasiklin meningkatkan konsentrasi digoksin, lithium dan teofilin, dan menurunkan konsentrasi plasma atovakuon dan juga efektivitas kontraseptif oral. Tetrasiklin mengantagonis kerja penisilin, dengan demikian kedua obat ini tidak boleh diberikan bersamaan. Doksisiklin Doksisiklin adalah turunan tetrasiklin yang digunakan seperti tetrasiklin.Doksisiklin lebih disukai karena waktu paruhnya lebih panjang, absorsinya lebih baik, mempunyai profil keamanan yang lebih baik pada penderita gangguan ginjal, walaupun penggunaannya pada penderita tersebut harus hati-hati. Doksisiklin relatif tidak larut air tetapi sangat larut lipid. Doksisiklin diberikan secara oral atau intravena dan tersedia dalam bentuk garam hidroklorida atau fosfat atau dalam bentuk kompleks dengan HCl dan kalsium klorida. Efek samping doksisiklin mirip seperti pada penggunaan tetrasiklin. Efek samping terhadap saluran cerna lebih ringan dari tetrasiklin, walaupun ulserasi esofageal tetap menjadi masalah bila kurang asupan air ketika minum kapsul atau tablet doksisiklin. Doksisiklin terakumulasi sedikit pada penderita gangguan ginjal. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada wanita hamil atau wanita sedang menyusui atau anak-anak usia di < 8 tahun. Doksisiklin mempunyai afinitas yang lemah untuk berikatan dengan kalsium dibandingkan tetrasiklin, dengan demikian dapat diberikan bersama makanan atau susu. Akan tetapi, antasida dan besi mempengaruhi absorpsinya. Metabolisme doksisiklin dipercepat oleh obat-obat yang menginduksi enzim hati, seperti karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, dan rifampisin, dan melalui penggunaan alkohol secara kronik. Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. g.

B) RESISTENSI OBAT ANTIMALARIA Resistensi obat antimalaria merupakan kemampuan dari strain parasit untuk bertahan dan atau melakuan multiplikasi walaupun telah diberikan obat antimalaria dengan dosis yang direkomendasikan. Resistensi pada komponen obat antimalaria dapat

menyebabkan pergeseran ke kanan grafik hubungan dosis dengan respons (concentrationeffect).

Gambar 2. Resistensi menyebabkan pergeseran ke kanan pada grafik concentrationeffect pada populasi parasit. Pergeseran yang dimaksud adalah pergeseran secara paralel (B) dari profil normal (A), atau terjadi perubahan kurva dan atau berkurangnya efek maksimal yang dapat dicapai (C). Resistensi versus Kegagalan Terapi Resistensi obat antimalaria tidak sama dengan kegagalan terapi (treatment failure) pada malaria. Kegagalan terapi adalah suatu kegagalan untuk menghilangkan parasitemia malaria dan atau berkurangnya gejala klinis walaupun sudah diberikan pengobatan. Resistensi obat antimalaria dapat menyebabkan kegagalan terapi, namun tidak semua kegagalan terapi disebabkan oleh resistensi.

Kegagalan terapi dapat terjadi akibat pemberian obat dengan dosis yang tidak benar, kurangnya kepatuhan, kualitas obat yang buruk, interaksi dengan obat lain, absorpsi obat yang terganggu, atau kesalahan dalam diagnosis. Namun demikian, faktor-faktor ini dapat mempercepat penyebaran resistensi obat dengan paparan parasit terhadap kuantitas obat yang inadekuat.

Resistensi terhadap obat antimalaria terutama terjadi pada P. falciparum, dengan resistensi terhadap klorokuin, sulfadoxin-pirimetamin, dan meflokuin. Sedangkan resistensi P. vivax dan P. malariae baru dilaporkan di beberapa negara.

Gambar 3. Area transmisi malaria dan laporan resistensi pada P. falciparum pada tahun 2004 (WHO, 2005) Sejarah Resistensi terhadap Antimalaria Tahun mulai Tahun saat kasus diperkenalkan resisten pertama dilaporkan 1632 1910 1945 1957 1967 1967 1977 2000 1982 2009

Obat Antimalaria

Perbedaan (tahun) 278 12 0 5 9

Kuinin Klorokuin SulfadoksinPirimetamin Meflokuin Artemisinin

Tabel 1. Perbandingan waktu saat obat antimalaria pertama kali diperkenalkan dan waktu saat kasus resisten pertama kali dilaporkan. Mekanisme Resistensi terhadap Antimalaria Pada umumnya resistensi terhadap obat antimalaria terjadi karena adanya gangguan pada transpor obat. Gangguan transpor obat terjadi pada kuinolin dan artemisinin dimana zat aktif obat tersebut ditranspor keluar dari sel target. Sedangkan gangguan enzim terjadi pada antifolat dimana afinitas zat aktif terhadap enzim terganggu.

Dampak Resistensi terhadap Antimalaria Terjadinya resistensi terhadap antimalaria memiliki dampak yang negatif pada beberapa aspek, diantaranya: 1. Morbiditas dan mortalitas meningkat 2. Transmisi penyakit meningkat 3. Dampak negatif pada perekonomian 4. Tingkat keparahan dan angka kejadian epidemi meningkat 5. Modifikasi distribusi penyaki malaria 6. Kebergantungan terhadap sektor swasta dan informal yang meningkat

C) TERAPI KOMBINASI OBAT ANTIMALARIA  Pyrimethamin dan Sulfadoksin Pyrimethamin dan sulfadoksin adalah obat antimalaria kombinasi antara golongan sulfonamide/ sulfon dengan diaminopyrimidine yang bersifat skizontosida jaringan, skizontosida darah, dan sporontozidal. Obat ini sangat praktis karena dapat diberi dalam dosis tunggal namun obat ini mempunyai kelemahan karena mengalami resisten. Oleh karena itu, kombinasi obat ini digunakan secara efektif untuk pengobatan radikal malaria falciparum di daerah yang resisten terhadap malaria klorokuin. Secara farmakologis pyrimethamin bekerja sebagai inhibitor enzim tetrahidrofolat, akibatnya parasit tidak mampu melanjutkan siklus hidupnya dan akhirnya difagosit sedangkan sulfadoksin bekerja berkompetisi dengan PABA (Para Amino Bezoic Acid) dalam memperebutkan enzim dihidrofolat sintetase, sehingga pembentukan asam dihidropteroat terganggu dan asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk. Di Indonesia obat ini tersedia dalam bentuk tablet untuk pemeberian per oral dan satu tablet mengandunjjg 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pyrimethamin. Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam 2-4 jam dengan waktu paruh sulfonamide adalah 180jam dan pyrimethamin adalah 90 jam. Dosis yang digunakan untuk sulfadoksin adalah 25 mg per kg BB dan pyrimethamin 1,25 mg per kg BB. Saat ini kombonasi pyrimethaminsulfadoksin merupakan pilihan pertama untuk kasus malaria falciparum tanpakomplikasi yang resisten klorokuin atau daerah yang telah dinyatakan resisten klorokuin. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah kulit kemerahan dengan gatal dan sindrom Steven Johnson.  Klorokuin dan Pyrimethamin-sulfadoksin Klorokuin dan Pyrimethamin-sulfadoksin merupakan antimalaria yang sering digunakan sebagai pilihan pertama pengobatan Plasmodium Falciparum. Beberapa penelitian yang dilakukan yang membandingkan efikasi dan keamanan dan kombinasi klorokuin dan

pyrimrthamin-sulfaadoksin dibandingkan pyrimetamin-sulfadoksin sendiri menunjukkan bahwa kombinasi klorkuin dan pyrimethamin-sulfadoksin lebih efektif dalam menghilangkan parasit dalam darah dan lebih cepat menghilangkan demam dibandingkan pyrimethamin-sulfadoksin sendiri pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi.  Kombinasi kina dan Tetrasiklin Kombinasi kina dan tetrasiklin merupakan pilihan pada daerah dengan resisten klorokuin dan pyrimethamin-sulfadoksin. Dimana penambahan tetrasiklin tersebut berguna memberikan efek potensiasi terhadap kina. Bunnag, dkk. menemukan pemakaian kombinasi kina 600 mg 3x sehari selama 7 hari- tetrasiklin 250 mg 4 x sehari selama 7 hari efikasinya sangat berbeda bermakna disbanding kina 600 mg 3x sehari selama 5 hari- tetrasiklin 250 mg 4 x sehari selama 7 hari tanpa dijumpai efek samping yang bermakna.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

Dengan banyak berkembangnya obat-obat antimalaria baru dan semakin luasnya malaria P. falciparum resisten klorokuin atau mu/tiding serta semakin dominannya kasus malaria P. falciparum, maka pemakaian obat-obat antimalaria baru perlu dibatasi yaitu hanya pada kasus-kasus yang gagal dengan obat-obat standar (program DepKes). Di samping itu untuk mendapatkan obat antimalaria yang mendekati ideal dan untuk memperlambat terjadinya strain P. falciparum yang resisten obat tersebut, sebaiknya digunakan kombinasi obat yang sesuai. Untuk malaria P. vivax belum perlu digunakan obatobat antimalaria barn karena P. vivax masih sensitif dengan obat standar.

DAFTAR PUSTAKA

 Anonim, 2008. Pelayanan Kefarmasian Untuk Penyakit Malaria. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.  Departemen Farmakologi dan Teurapeutik FKUI. 2009. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.  Garcia, Lynne S. 1996. Diagnostik Parasitologi Kedokteran. Jakarta : EGC.  Harjanto, P.N. 2000. Malaria. Jakarta : EGC.  Syafrudin D. Antimalarial drug resistance: global threat and challenges. Jakarta: World Health Day Seminar, 2011.  World Health Organization. Guidelines For The Treatment of Malaria. Geneva: World Health Organization, 2006.