P. 1
Format Instrumen Profil Pendidik

Format Instrumen Profil Pendidik

|Views: 118|Likes:
Dipublikasikan oleh Duma Tambunan

More info:

Published by: Duma Tambunan on Jan 28, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. g. h. i. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Instansi Induk Status Kepemilikan Akreditasi

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. «««««««««... NPSN

5. Kantor Dinas Propinsi

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

j.

k. l. n.

Jumlah Siswa Jumlah Guru

m. Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran Rumpun MP Umum IPA IPS Bahasa
............................ ............................

Kelas 1

Jumlah Rombongan Belajar Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

JUMLAH

JUMLAH * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q o. p. q. r. Bidang Pendidikan Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan Kecamatan s. t. u. v. w. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

III/a 18. c. IV/d / 8. Sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak / / / / pernah. GURU HONDA TK II * Jika anda PNS. Sertifikasi Guru 6. Budha 6. PNS DPK 3.. TMT sbg Pendidik/Tendik 0 1 (1) Guru (2) Tenaga Kependidikan Formal Pendidik/guru adalah guru yang mengajar TenagaKependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan 1 / 0 1 / 1 9 9 8 Jumlah Jam Perminggu Jumlah Jam Perminggu 2 4 n * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Jika Pengawas Mapel **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di petunjuk pengisian format (01 . Tgl Lahir No. k. II/a 14. j. SMA & SMK 2. d. GURU BANTU 8.. Nomor Sertifikat 0 belum 0 1 0 0 0 5 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / 0 1 / 1 9 9 8 sedang proses sudah pada tahun 2 0 0 8 2 0 8 1 5 6 0 0 5 8 8 *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis r Sertifikasi bidang studi r o. Pangkat/Golongan 3. Tempat. TMT sebagai Guru 2.. g.. 2 4 / 1 2 / 1 9 7 1 Nama Ibu Kandung 1... IV/c 7.. Islam 2. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam : **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di petunjuk pengisian format (01 . Protestan 3. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah Tersebut : / / 3. III/b / 1 0 2. PNS 2. e. i. PNS DEPAG 4. Nama Lengkap Jenis Kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY 3 0 1 0 7 0 8 1 7 0 7 5 S A M O S I R Perempuan D1 D2 D4/S1 S2 S3 Tahun belakang S P d 7 1 1 2 2 4 1 9 9 8 3 1 0 0 1 NPSN Centang Jika Ya : : : SANGKARNIHUTA TOBA SAMOSIR SUMATERA UTARA IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN S M A N E G E R I 2 B A L I G E Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? A L D O N laki-laki SLTA depan 1 9 NUPTK f.1 dan n.... Isilah butir n. Isilah butir berikut : *) Jika Anda Pengawas Sekolah 1. Isilah butir berikutnya : 1. I/a 10. . Jumlah Sekolah Binaan 7. I/c 4. GURU HONDA TK I 9. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP & SMA SMA&SMK SMP... II/c 16. Sertifikasi Guru p. Tugas Pokok Anda 0 13 0 1 1 1 / 0 1 / 1 9 9 8 3. Jabatan Sebelum menjadi Pengawas : 1) Dari Kepala Sekolah TMT / / 2) Dari Guru 3) Dari Pejabat Struktural 6. GTTPNS 7. II/b 15. Katholik 4. III/c / 2 0 0 7 m. GTY 5. IV/e 0 6 / 9. Kawin 2.. I/b 11.2 1. TMT Golongan 4. oleh ««««««««« TMT TMT / / / / 8. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain 4. h. TMT PNS 2.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Apakah Anda pernah mengikuti diklat kepengawasan *) Jika Anda Kepala Sekolah 1. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak 0 3 D O M S A S I N A G A . IV/b 6. Khong Hu Chu 1. TMT di Sekolah ini 5. Hindu 5. 1 9 9 9 1.12) 4. GTT 6. TMT Sebagai Kepala Sekolah Tersebut 2. KTP Agama Status Kawin Orang tua Status Kepegawaian 5 5 5 6 7 4 9 6 5 1 2 0 0 0 0 3 G P 2 1 1 I R S A N G 1 2 1 2 0 0 5 8 3 5 1 1.. I/d # III/d # IV/a 5.09) 5. II/d 17. * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. sebagai Guru TMT . Nama Sekolah/Madrasah Instansi NSS/ Nomor Registrasi b. Jabatan sebelum Kepala Sekolah.

Sertifikasi Kepala TAS Kepala Administrasi Sekolah sudah TMT TMT dari non guru / belum / / / Pelaksana / / Petugas Khusus 4. sebelumnya dari guru s *) Jika Anda Tenaga Laboran 1. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah J l . sebelumnya dari guru dari non guru 4.Pd.. *) Jika Anda Administrasi Sekolah 1.. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT / / Laboran / / sudah sudah / / belum belum 3. Balige. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. S. Jika Anda Teknisi Lab.. MM NIP 19681119 199403 1 005 Aldon Samosir.Kabupaten/Kota T O B A r.Pd. belum sudah sedang proses belum / sudah dari non guru sudah pada tahun *) Jika Anda Tenaga Perpustakaan 1. dalam program keahlian B52 **) Isilah Kode Angka Sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . No Telpon Rumah s RT RW Kode Pos 2 2 3 1 2 Provinsi S U M A T E R A Email Pribadi a m o s a l d o n @ y a h o o KETERANGAN Isilah dengan huruf kafital dan mudah dibaca. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut 2. Jabatan pokok spesifik Anda 3.3.. NIP 19711224 199801 1 001 . jika kurang jelas baca petunjuk pengisisan PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDITASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui Kepala SMA Negeri 2 Balige Responden.. Jabatan pokok spesifik Anda 3. i d i r . TMT sebagai Tenaga Laboran Sekolah tersebut 2.46) t. Lisensi Kepala Sekolah q. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran. sebelumnya dari guru Kepala Perpustakaan Sekolah / Tenaga Perpustakaan belum TMT TMT / / / / r. Jika Anda Kepala Perpustakaan. Lulus sertifikasi Guru 4. Sertifikasi Pengelolaan perpustakaan 4. c o . TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut 2. Jika Anda Kepala Lab. Apakah memiliki Sertifikasi Teknisi 6. S. q. S U T O M O B A L I G E (Sesuai KTP) Kelurahan S A N G K A R N I H U T A Kecamatan B A L I G E S A M O S I R U T A R A No HP 0 8 1 3 6 1 4 8 7 0 9 6 . Jika Anda Kepala TAS. 26 Januari 2012 Danjor Nababan.

Orang Tua b. Anak Nama MIKHALINDO SAMOSIR ARISTODO SAMOSIR TESSALONIKA SAMOSIR : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD Negeri SMP Negeri 2 Parapat SPG Negeri 2 P.d. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat SMA Negeri 2 Balige Jl. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.d. PNS NIP Jenjang Sekolah S D Tahun Masuk 2 0 0 6 S I N A G A T A M B U N A N Status Tempat lahir Anak BALIGE AK BALIGE AK AK BALIGE Tanggal Lahir 1 1 / 0 9 / 1 3 / 1 1 / 0 9 / 1 0 / 2 0 0 1 2 0 0 3 2 0 0 5 keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Kartini Soposurung Balige Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT PNS TMT : 1/1/1998 TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 2 4 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 1 . dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Siantar IKIP Medan PBS Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang 1 1 1 1 Tahun Masuk Lulus Bahasa Indonesia 9 9 9 9 7 8 8 9 7 4 7 2 1 1 1 1 9 9 9 9 8 8 9 9 4 7 0 6 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. NON PNS D O M S A 2.2 No. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif KELUARGA Nama Ibu Kandung D U M A 2 1.

MGMP. 1 2 3 4 5 11 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan.2 SMA Negeri 2 Balige Tahun 2008 PENINGKATAN PROFESI (KKG. KKPS. 1 2 3 4 5 Jenis Beasiswa Ikatan Dinas Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2006 2007 Publikasi Keterangan Penelitian Tindakan Kelas ³Upaya Meningkatkan Kemampuan Menulis Puisi dengan Metode Sumbang Kata Melalui Penayangan Video Penelitian Tindakan Kelas ³Meningkatkan Kemampuan Membaca Cepat Melalui Pembelajaran Kooperatif pada Siswa Kelas X. Tobasa Aktivitas/Kegiatan Ketua dalam kegiatan pelaksanaan model pembelajaran Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ASURANSI/ KESEHATAN / DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Sampai Tahun 1 9 9 4 1 9 9 6 Tahun Masih menerima tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Dari Tahun Penerbit WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. UJI KEDUA 2 . 1 2 3 4 5 Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun A. 1 2 3 4 5 13 No. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak Profesional c Apakah Sudah Remediasi B. Ya Sosial 1. 1 2 3 4 5 10 No. Organisasi Profesi) Organisasi MGMP Bahasa Indonesia Kab. KKKS. 1 2 3 4 5 12 No.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / 1. Belum/Tidak 2. Ya / 1. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 Jenis Workshop PTK SBI Worksop Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Tahun Peran Penyelenggara LPMP Sumatera Utara Dinas Provinsi Sumatera Utara 2 0 0 8 Peserta 2 0 0 6 Peserta STUDI BANDING No. UJI PERTAMA a.

a. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / / 1. UJI KETIGA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional 3 . Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial B. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / / 1. Ya Sosial 2.

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi «««««««««««««««. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 16 a. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.200« «««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««« 4 . 1 Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 15 No.13 No. Responden «««««««««. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 17 No.«««««««««. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 14 No.. Dalam Negeri No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 19 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Luar Negeri No. Kab/Kota«««««««««««««. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 18 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 18 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->