P. 1
46303938 Borang Tuntutan Elaun Pertukaran

46303938 Borang Tuntutan Elaun Pertukaran

|Views: 213|Likes:
Dipublikasikan oleh rage4choice

More info:

Published by: rage4choice on Jan 28, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/25/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN B -1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN
(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN
THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar): ROHANA BINTI MAT ISA
N! Ka" Pe#$e#a%a#: &'(&()-(*-)'1(
Gre"+Ka,e$r-+Kum.u%a#(//)+Pa#$0a,:
1G1-1
2a3a,a#: PPP
Pe#"a.a,a#
(RM)
Ga4-: 5617!6)
Taraf Per0a83-#a#: Be%um+Su"a8(/)
Ber0a83-#+La-#-%a-# (Se9u,0a#)
E%au#-e%au#: 7&(!!7&
2um%a8: **7(!65
MAKLUMAT ISTERI+SUAMI PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): MUHAMA1 HISHAMU11IN BIN AB1UL RASHI1
N! Ka" Pe#$e#a%a#: &1()(&-(:-)1&&
Gre"+Ka,e$r-+Kum.u%a#(//)+Pa#$0a,+
La-#-%a-# (S3as,a):
2a3a,a#: 2URUTEKNIK
Pe#"a.a,a#
(RM)
Ga4- : 51((!((
Nama "a# A%ama, Keme#,er-a#+
2a9a,a#+A$e#s-+Ma4-0a#(S3as,a):
;HAO YUAN IN1USRIAL S1N BH1<
LOT :1:6< LORONG TIUNG<
TELUK PANGLIMA GARANG<
65)(( KUALA LANGAT< SELANGOR
E%au#-e%au# : 5((!((
2um%a8 : 5*((!((
MAKLUMAT TANGGUNGAN
B-%a#$a#: ===-=== ra#$ (a#a0-a#a0 ser,a ra#$ $a4-) "a# ma0%uma,#>a a"a%a8 se.er,- 9er-0u,:
Nama
Umur
(Ta8u#)
MAKLUMAT PERTUKARAN
Tar-08 0ua,0uasa .er,u0ara#: (1!(1!5(15 Tar-08 me%a0sa#a0a# .er,u0ara#: (1!(1!5(15
Nama "a# A%ama, Pe4a9a, Lama: SK TUN AB1UL
A?I? MA2I1< 6*1(( HULU LANGAT< SELANGOR
Nama "a# A%ama, Pe4a9a, Baru: SK BUKIT TINGGI<
BAN1AR BUKIT TINGGI< 615(( KLANG<
SELANGOR
2ara0 a#,ara .e4a9a, %ama "e#$a# .e4a9a, 9aru: '( 0m!
A%ama, Ruma8 Lama: @-)-&< 2ALAN ;HERAS
INTAN *+5< TAMAN ;HERAS INTAN< 6*5((
;HERAS< SELANGOR
A%ama, Ruma8 Baru: NO 1(< LORONG SELAT
SELATAN 5)1< TAMAN SURIA PEN1AMAR<
65((( PELABUHAN KLANG< SELANGOR
MAKLUMAT TUNTUTAN
U#sur Ba>ara# Te,a.:
(1) E%au# Ma0a#:
Se9e%um : RM ==6)=== A ===5===== ra#$ A * 8ar-: RM ==5&(!((======
Se%e.as : RM ==6)=== A ===5===== ra#$ A ) 8ar-: RM = 6)(!((======
2um%a8: RM &5(!((
(5) Pem9er-a# P-#"a8a#: (Ka"ar Bu4a#$+Ke%uar$a(/) RM &((!((
U#sur Ba>ara# Beru9a8:
(5) Ba>ara# Se3a H,e% (,ermasu0 Ba>ara# Per08-"ma,a# "a# ;u0a- Kera4aa#) BRess-, ============C
Se9e%um : RM ========= A ========= ra#$ A * 8ar-: RM ==============
Se%e.as : RM ========= A ========= ra#$ A * 8ar-: RM ==============
2um%a8: RM
A,au E%au# L4-#$ (Ba$- .e$a3a- sa8a4a):
Se9e%um : RM ========= A ========= ra#$ A * 8ar- RM ==============
Se%e.as : RM ========= A ========= ra#$ A ) 8ar- RM ==============
2um%a8: RM
(*) Tam9a#$ Per4a%a#a#:
Tam9a#$ Pe#$a#$0u,a# A3am:
(-) 2a%a# 1ara,: RM =================
(--) 2a%a# A-r: RM =================
(Res-, ======================)
(---) 2a%a# U"ara: RM =================
(Res-, ======================)
2um%a8: RM
MAKLUMAT TUNTUTAN
A,au (9) E%au# Per4a%a#a# Ke#"eraa#: 2ara0 ===='( ===== 0m 2e#-s
Ke#"eraa#:
Ba$-: =DIOS======
)(( 0m .er,ama ===='(= 0m A ===&(=== se#+0m: RM ==):!((==
1)( 0m se%e.as )(( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM ========= Kuasa: 1)((=
1)( 0m se%e.as :)( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM ========= Ke%as: =A===
1)( 0m se%e.as ')( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM ========= N! Pe#"af,ara#:
1)( 0m se%e.as 7)( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM ========= =WR16(('=====
1)( 0m se%e.as 1<1(( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
1)( 0m se%e.as 1<5)( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
1)( 0m se%e.as 1<6(( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
1)( 0m se%e.as 1<))( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
Se,-a. 0m se%e.as
1<&(( 0m ========0m A ======== se#+0m: RM =========
2um%a8: RM ):!((
(6) Tam9a#$ .e#$a#$0u,a# 9ara#$ (L-8a, 2a"ua% 1):
(-) 2a%a# ra>a: 2ara0 ========== 0m
Ba$-:
)( 0m 0e 9a3a8 : RM ===1)(!((===
5(( 0m se%e.as )( 0m ===*(== 0m A ====*((= se#+0m: RM = 7(!((===
5)( 0m se%e.as 5(( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
5)( 0m se%e.as )(( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
5)( 0m se%e.as &)( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
5)( 0m se%e.as 1<((( 0m ======= 0m A ======== se#+0m: RM =========
Se,-a. 0m se%e.as
1<((( 0m ========0m A ======== se#+0m: RM =========
2um%a8: RM 56(!((
A,au (--) 2a%a# Lau,: (Res-, =============================================) RM
2UMLAH B(1) 8-#$$a ())C: RM1&1:!((
Be%a#4a Pe%9a$a- B(=======================1== E) "ar-.a"a 4um%a8 (1) 8-#$$a ())C: RM 1&!1:
2UMLAH BESAR: RM 1&**!1:
PENGAKUAN
Sa>a me#$a0u 9a8a3a :
(a) Per4a%a#a# .a"a ,ar-08 - ,ar-08 ,erse9u, a"a%a8 9e#arF
(9) Tu#,u,a# -#- "-9ua, me#$-0u, 0a"ar "a# s>ara, se.er,- >a#$ "-#>a,a0a# "- 9a3a8 .era,ura# -
.era,ura# 9a$- .e$a3a- 9er,u0ar >a#$ 9er0ua,0uasa semasa F
(G) Bu,-r - 9u,-r se.er,- >a#$ "-#>a,a0a# "- a,as a"a%a8 9e#ar "a# sa>a 9er,a#$$u#$4a3a9
,er8a"a.#>a!"a#

(") "e#$a# -#- sa>a ,-"a0 a0a# mem9ua, ,u#,u,a# >a#$ sama 0e.a"a Keme#,er-a#+2a9a,a#+A$e#s-
,em.a, 9er,u$as %ama+9aru (/)
Tar-08 : (1!(1!5(15LAI 5((& HHHHHHHHHHHHHH
( Ta#"a,a#$a# )
PENGESAHAN
A"a%a8 "-sa80a# 9a8a3a .er4a%a#a# ,erse9u, a"a%a8 se9a$a- me%a0sa#a0a# ara8a# .er,u0ara#
se9a$a-ma#a 0e%a>a0a# .e$a3a-
Tar-08 : HHHHHHHHHHHHH
( Ta#"a,a#$a# )
HHHHHHHHHHHHH!
( Nama )
HHHHHHHHHHHHH!
( 2a3a,a# )
9!.! Ke,ua se,-ausa8a + Pe$a3a-
Pe#$a3a%
PEN1AHULUAN 1IRI ( 2-0a a"a )
Pe#"a8u%ua# 1-r- 1- 9er-: RM
T%a0: Tu#,u,a# se0ara#$ RM
Ba0- "-,u#,u,+Ba0- "-9a>ar 9a%-0: RM
Lampiran A ( SPK 16/1994 )
Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
Dan Pertukaran Bagi KesKes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
BA"A#$A% 1
1& %ama' &&&()"A%A B$%*$ +A* $SA&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(%o& ,/P) &&&&A-99./&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
0& 1antina' &P2(2+P3A%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& -& *ara4 Perkah5inan'&&&&B2(KA"6$%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4& %o& Kad Pengena7an' &&89/8/./-.91/&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
.& 1a5atan' &&PPP D#11&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
:! Skim Perkhidmatan' &&&*2*AP DA%
B2(P2%:2%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
8& *empoh Perkhidmatan
di seko7ah terakhir' Dari' &&&/-&/1&0//6&&&&&&&&&&&&&&& hingga &&&&-1&10&0/11&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
*ahun Bu7an
SK *3% ABD3L A;$; +A1$D< 4-1// "3L3 LA%#A*< S2LA%#)(
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
9& *empat =ertugas se7epas =ertukar dan a7amatnya'
SK B3K$* *$%##$< BA%DA( B3K$* *$%##$< 410// KLA%#< S2LA%#)(
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1/& 1arak $=u Pe>a=at se=e7um =ertukar dengan $=u Pe>a=at se7epas =ertukar
(=agi pertukaran da7am negeri saha>a) &&&&&&&&&&&&&&&9/&&&&&&km
11& %o& ru>ukan surat arahan pertukaran' 1P%S&(2% .//&1/11/-/0 1LD&&.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(sesa7i7nan surat hendak7ah disertakan)
10& Saya memohon pertukaran atas kadar' &&K2L3A(#A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(%yatakan =erke7uarga/=u>ang)
1-& Butir=utir ke7uarga'
a! %ama suami/isteri' ? +3"A+AD "$S"A+3DD$% B$% ABD3L (AS"$D ?????&&
9! Peker>aan suami/isteri' ? 13(3*2K%$K ?&&
G! A7amat tempat =ertugas (suami/isteri)' ? :"A) @3A% $%D3S*($AL SD% B"D< L)* 6164
L)()%# *$3%#< *2L3K PA%#L$+A #A(A%#< 40.// K3ALA LA%#A*< S2LA%#)(
"! *arikh mu7a =ertugas (suami/isteri)' 0//0
e! Bi7angan anak da7am tanggungan' &&&&&
f! *arikh sumi / isteri =ertugas di tempat =aru' 0//0
g& Adakah suami / isteri mem=uat permohonan =ayaran perpindahan dan pertukaran A
@a / *idak
9& *empat =ertugas se=e7um =ertukar dan a7amatnya'
:
(1ika ya sertakan dokumendokumen =erkaitan)
14& Berapa ka7i pernah =ertukar da7am tempoh perkhidmatan! N>a,a0a# ,ar-08 "a# ,em.a, .er,u0ara#:-
ka7i

*arikh *empat
14&1 !!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
14&0 !!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
14&- !!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
14&4 !!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
14&. !!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1.& Se=a=se=a= pertukaran'


Kerana mengikuti suami/isteri yang te7ah =ertukar
ter7e=ih dahu7u& *arikh pertukaran suami/isteri'
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
( Kepi7kan surat arahan pertukaran )
*e7ah 7ama =erkhidmat di ka5asan hidup susah dan
menerima insenti4 penda7aman'
( Pek& Perkhid& Bi7& 1/91 )

Se=a=se=a= kesihatan pega5ai / ah7i ke7uarga (anak
dan isteri) (kepi7kan surat pengesahan dari Pega5ai
Peru=atan Kera>aan)

+en>aga i=u / =apa yang sakit dan uBur serta
memer7ukan pen>agaan rapi/ (Kepi7kan surat
pengesahan dari Pega5ai Peru=atan Kera>aan)

+enuntut kadar ke7uarga kerana
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
16& Se=a=se=a= pertukaran se7ain dari para 1. di atas& (Si7a gunakan 7ampiran =erasingan >ika tidak
menCukupi)
+em=e7i rumah di Bandar Puteri K7ang atas pin>aman perumahan !
--
!
18& Saya mengesahkan mak7umatmak7umat yang dinyatakan di atas ada7ah =enar dan saya mengakui
te7ah =erpindah rumah kerana pertukaran ini&
*arikh ' /1&/1&0/10

( ()"A%A B$%*$ +A* $SA)
%ama dan *andatangan Pemohon
BA"A#$A% $$ (Diisi o7eh pega5ai atasan pemohon)

Disahkan =aha5a mak7umatmak7umat yang di=erikan o7eh pemohon
ada7ah didapati =enar
*arikh '

*andatangan
Pengetua/ Pega5ai Pe7a>aran
Daerah dan :op 1a5atan
BA"A#$A% $$$ (Disi o7eh Ketua 1a=atan yang me7u7uskan permohonan)

Permohonan =ayaran perpindahan 2nCik/Puan/:ik

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
D di7u7uskan / tidak di7u7uskan
*arikh '
*andatangan
Pengarah Pe7a>aran %egeri
%ota' D Potong yang tidak =erkenaan





SELANGOR Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 80 km.00______ Jumlah: RM 720. BANDAR BUKIT TINGGI. LORONG SELAT INTAN 3/2.01. 41200 KLANG. SELANGOR MAKLUMAT TUNTUTAN Unsur Bayaran Tetap: (1) Elaun Makan: Sebelum : Selepas : RM __45___ X ___2_____ RM __45___ X ___2_____ orang orang X X 3 5 hari: hari: RM __270. Alamat Rumah Lama: F-5-7. TAMAN CHERAS INTAN.00 (2) Pemberian Pindahan: (Kadar Bujang/Keluarga(*) Unsur Bayaran Berubah: (2) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Ressit ____________] Sebelum : Selepas : RM _________ X _________ orang X RM _________ X _________ orang X 3 3 hari: hari: RM RM ______________ RM ______________ RM 700. TAMAN SURIA PENDAMAR.00 Jumlah: Atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja): Sebelum Selepas : : RM _________ X _________ orang X RM _________ X _________ orang X 3 5 Jumlah: (3) Tambang Perjalanan: Tambang Pengangkutan Awam: (i) (ii) (iii) Jalan Darat: Jalan Air: (Resit ______________________) Jalan Udara: (Resit ______________________) hari hari RM RM ______________ RM ______________ RM _________________ RM _________________ RM _________________ Jumlah: RM .2012 Tarikh melaksanakan pertukaran: 01. CHERAS. 43200 SELATAN 25D. JALAN CHERAS Alamat Rumah Baru: NO 10.00______ RM _ 450.01. 43100 HULU LANGAT.2012 Nama dan Alamat Pejabat Lama: SK TUN ABDUL AZIZ MAJID. SELANGOR Nama dan Alamat Pejabat Baru: SK BUKIT TINGGI.MAKLUMAT PERTUKARAN Tarikh kuatkuasa pertukaran: 01. SELANGOR 42000 PELABUHAN KLANG.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->