Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN ................................... DI .................. RSJ DR.

RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Tanggal .............. s/d ..................

Oleh : _________________________ NIM ............................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TA. 2011/2012

Format Pengkajian Proses Keperawatan di Unit Rawat Jalan (Instalasi Gawat Darurat dan Poliklinik Rawat Jalan) Pengkajian Keperawatan Jiwa Instalasi Gawat Darurat dan Poliklinik Rawat Jalan 1. Penderita rawat ulang (lama) A. Pengkajian pada pasien Keluhan utama Evaluasi dan validasi ADL, kemampuan sosialisasi dengan lingkungan sekitar Penanganan maslah, kepatuhan terhadap minum obat

Hambatan-hambatan yang dihadapi oleh pasien Persepsi terhadap masalah Koping keluarga terhadap masalah Kemampuan merawat penderita Kemampuan memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan

B. Pengkajian pada keluarga

2. Penderita baru A. Pengkajian pada pasien Keluhan utama Penyebab (stressor) Respon terhadap stressor Perilaku saat ini termasuk tentamen suicide Herediter, pola asuh Pengalaman traumatis Faktor predisposisi

ADL Kemampuan sosialisasi Penanganan masalah Persepsi terhadap masalah Koping keluarga terhadap masalah Kemampuan merawat penderita

B. Pengkajian pada keluarga

Kemampuan memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan

Aplikasi Pengkajian Penentuan Skala Kedaruratan Jiwa A. Gangguan pikiran (proses pikir) 1. Waham / delusion Sko r 0 1 Karakteristik Sangat berat Tidak cukup informasi Waham sangat banyak, teguh dipertahankan, dan mendominasi bidang utama kehidupan penderitas. Seringkali reaksi yang tidak serasi, tidak bertanggung jawab, bahkan membahayakan keselamatan penderita atau orang lain. Ada serangkaian waham yang terkristal, teguh dipertahankan, jelas mempengaruhi proses pikir, hubungan sosial dan tingkah laku. Ada beberapa waham nyata, teguh dipertahankan dan kadang-kadang mempengaruhi proses pikir, hubungan sosial dan tingkah laku. Ada 1 atau 2 waham/ide aneh, tidak bertahan lama. Ket

2 3 4

Berat Sedang Ringan

2. Kekacauan proses pikir (conceptual disorganization)

Sko r 0 1 2 3 4

Karakteristik Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak cukup informasi Proses pikir terputus sehingga jelas inkoheren dan terdapat kegagalan total untuk berkomunikasi. Proses pikir kacau dan tidak konsisten, relevan, non realistik meskipun tanpa tekanan. Sulit mengorganisasi proses pikir, sehingga kadang-kadang terdapat asosiasi longgar (asing) terutama bila di bawah tekanan. Proses pikir sirkumstansial, tangensial, blocking, pikiran tidak memadai (PTM)

Ket

B. Perasaan 1. Anxietas Sko r 0 1 2 Karakteristik Sangat berat Berat Tidak cukup informasi Aktifitas kehidupan penderita terputus secara serius terganggu oleh anxietas yang selalu ada dan kadangkadang menjadi PANIK. Secara subyektif adanya ketakutan yang terus menerus yang berhubungan dengan fobia dan memberikan dampak pada aspek fisik dan tingkah laku. Ket

3 4

Sedang Ringan

Adanya kecemasan yang serius yang memberikan akibat pada fisik dan tingkah laku seperti sulit konsentrasi, gangguan tidur, dll. Menyatakan beberapa kekhawatiran dan adanya kegelisahan subyektif tanpa adanya akibat/maslah tingkah laku.

2. Depresi Sko r 0 1 Karakteristik Sangat berat Tidak cukup informasi Perasaan depresi sangat mempengaruhi hampir semua fungsi. Manifestasi dapat berupa sering menangis, sulit berkonsentrasi, tidak ada minat dalam berhubungan sosial dan adanya penelantaran diri. Afek depresi berhubungan jelas dengan rasa sedih pesimisme, kehilangan minat berhubungan, kadang-kadang menangis. Perasaan sedih dan rasa tidak ada harapan diungkapkan secara spontan, penderita umumnya masih dapat dibuat gembira. Menyatakan kesediah dan tidak ada harapan (saat di tanya), tetapi tidak ada bukti adanya depresi dalam sikapnya. Ket

2 3 4

Berat Sedang Ringan

3. Kemauan Sko r 0 1 Karakteristik Sangat berat Tidak cukup informasi Perasaan depresi mempengaruhi hampir semua fungsi antara lain, kesulitan konsentrasi/penelantaran diri, kemungkinan adanya waham nihilistik, adanya fikiran/tindakanbunuh diri. Secara spontan mengungkapkan pesismisme, menangis, gangguan pemenuhan makan minum dan istirahat, dan kehilangan minat sosial. Menyatakan kesedihan dan merasa tidak ada harapan diungkapkan secara spontan. Menyatakan kesedihan dan merasa tidak ada harapan (saat ditanya) tetapi tidak terdapat bukti adanya sikap depresi dalam penampilannya. Ket

2 3 4

Berat Sedang Ringan

C. Perilaku 1. Psikomotor Skor 0 1 Sangat berat Karakteristik Tidak cukup informasi Agitasi nyata sangat menganggu fungsi ADL dan tidak Ket

2 3 4

Berat Sedang Ringan

mungkin melakukan interaksi interaksi interpersonal. Agitasi seperti mendominasi wawancara, fungsi ADL terganggun misalnya makan, minum, mandi, dll. Sering hiperaktifitas, penderitas sulit untuk duduk atau diam lebih dari beberapa menit. Cenderung agitasi ringan, kewaspadaan berlebih, bicara agak tergesa-gesa.

2. Kemarahan Sko r 0 1 2 Karakteristik Sangat berat Berat Tidak cukup informasi Kemarahan yang nyata menyebabkan penderita sangat tidak kooperatif, kadang-kadang terdapat episode penyerangan fisik kepada orang lain. Sikap tidak kooperatif dan mengancam secara verbal mempengaruhi wawancara dan berdampak nyata pada hubungan sosial. Penderita mungkin berbahaya atau merusak tetapi tidak menyerang orang lain. Sikap permusuhan yang nyata, kadang-kadang mengancam secara verbal. Komunikasi terbatas (sarkasme, tidak menghargai, ekspresi permusuhan). Ket

3 4

Sedang Ringan

3. Hubungan sosial Sko r 0 1 2 3 4 Karakteristik Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak cukup informasi Sikap apatis, isolasi diri secara sosial dan sering mengabaikan kebutuhan sehari-hari. Hanya berpartisipasi dalam sedikit kegiatan dan menunjukkan tidak adanya minat (miskin ide). Secara pasif ikut dalam banyak kegiatan sosial dengan sikap acuh, tidak berminat atau ikut-ikutan saja. Kadang-kadang menunjukkan minat dalam aktifitas sosial tetapi inisiatifnya kurang. Mau berinteraksi dengan orang lain bila diajak terlebih dahulu. Ket

D. Halusinasi Sko r 0 1 2 Karakteristik Sangat berat Berat Tidak cukup informasi Penderita teroukupasi dengan halusinasinya mendominasi proses pikir dan tingkah laku, termasuk patuh akan perintah halusinasi. Halusinasi hampir selalu ada, menyebabkan gangguan Ket

3 4

Sedang Ringan

nyata dalam proses pikir dan tingkah laku. Penderita menganggap ini sebagai persepsi yang nyata dan sering bereaksi secara emosional atau verbal. Frekwensi halusinasi sering dan cenderung mengakibatkan distorsi proses pikir atau tingkah laku. 1 atau 2 halusinasi yang jelas tetapi jarang, atau beberapa persepsi abnormal yang tidak jelas, yang tidak berakibat distorsi proses pikir atau tingkah laku.

E. Mekanisme koping Sko r 0 1 2 3 4 Karakteristik Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak cukup informasi Menyelesaikan masalah dengan memakai mekanisme pertahanan ego disertai perilaku mencederai diri. Menyelesaikan masalah dengan memakai mekanisme pertahanan ego. Tidak mampu menyelesaikan masalah dengan cara adaptif meskipun telah dibantu oleh orang lain. Mampu menyelesaikan masalah dengan cara adaptif dengan bantuan orang lain. Ket

Kemudian tentukan skoring kedaruratan : a. b. c. Skor 1 10 : masuk ruang IPCU Skor 11 20 : alih rawat dari ruang IPCU Skor 21 30 : ruang perawatan parsial care Perumusan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan masalah keperawatan maka pasien yang perlu dirawat di unit perawatan intensif psikiatri adalah sebagai berikut : 1. Perilaku kekerasan 2. Perilaku bunuh diri 3. Perubahan sensori persepsi : halusinasi 4. Perubahan proses pikir: waham 5. Masalah-masalah keperawatan yang berkaitan dengan kondisi pasien putus zat dan overdosis : a. Perubahan kenyamanan : nyeri b. Perubahan pola tidur c. Gangguan pemenuhan nutrisi

d. Gangguan eliminasi bowel e. Defisit perawatan diri

ANALISA DATA No. Analisa data Masalah keperawatan

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________