PEDOMAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR DENPASAR 2011

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

Alamat : Jl. Sanitasi No 1 Sidakarya, Denpasar Selatan Telp : (0361) 710447, Fax : (0361) 710448 Email : info@poltekkes-denpasar.org
A
K

H U

PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2011/2012 I. PENDAHULUAN Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Poltekkes Denpasar terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu: Seleksi Ujian Tulis (UTUL) dan Seleksi Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP). Seleksi UTUL dilaksanakan secara serentak oleh Perguruan Tinggi Poltekkes di Indonesia, sedangkan PMDP Poltekkes Denpasar dilaksanakan secara mandiri. Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDP adalah prestasi akademik dan ekstra kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDP Poltekkes Denpasar tahun 2011 akan menerima putra dan putri Warga Negara Indonesia untuk mengikuti pendidikan dengan spesialisasi Jurusan sebagai berikut: No. Jurusan Kode Program 1 Keperawatan 20 D.III Reguler 2 Kebidanan 24 D.III Reguler 3 Kesehatan Gigi 25 D.III Reguler 4 Gizi 31 D.III Reguler 5 Kesehatan Lingkungan 33 D.III Reguler 6 Analis Kesehatan 34 D.III Reguler II. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN MENGIKUTI SELEKSI PMDP 1. Setiap siswa SLTA Jurusan IPA diperkenankan mengikuti seleksi PMDP dengan ketentuan tidak memiliki nilai 5 setiap mata pelajaran pada raport yang di syaratkan sejak semester I kelas X sampai dengan semester I kelas XII, dan selama menjadi siswa tidak pernah tinggal kelas. 2. Khusus untuk Jurusan Kesehatan Lingkungan juga menerima siswa SLTA Jurusan IPS 3. Setiap siswa SLTA hanya di perkenankan memilih satu Jurusan dari 6 (enam) jurusan yang ada di Poltekkes Denpasar. 4. Mengisi formulir pendaftaran (lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dan diketahui oleh Kepala Sekolah dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah. 5. Mengisi formulir Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (lampiran 2) dari orang tua/wali siswa yang bermeterai Rp. 6.000,-. 6. Melampirkan foto copy raport/hasil belajar mulai kelas X (semester I dan II), kelas XI (semester I dan II), serta kelas XII (semester I) dan Foto Copy Sertifikat, Surat Keterangan atau Surat Keputusan lainnya yang menunjukkan peserta memiliki prestasiprestasi tertentu yang di sahkan oleh Kepala Sekolah.

7.

8.

9.

Menyetor biaya pendaftaran mengikuti seleksi PMDP sebesar Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah). Penyetoran biaya pendaftaran dapat dilakukan melalui Bank Pembangunan Daerah (BPD) Bali di seluruh Cabang/Capem dengan No. Rekening 034.01.0500012-4. Bukti setor harus atas nama calon peserta seleksi PMDP dan disahkan/divalidasi petugas Bank (tidak melalui ATM, Phone Banking, Internet Banking, dan lainnya), dengan ketentuan sebagai berikut: a. Uang yang telah disetor tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. b. Biaya yang ditimbulkan akibat penyetoran uang pendaftaran ditanggung peserta Persyaratan Tinggi Badan untuk peminatan Jurusan Kebidanan minimal 155 Cm (wanita), Jurusan Keperawatan minimal 155 Cm (wanita) dan minimal 160 Cm (pria), sedangkan untuk Jurusan Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Gigi, Gizi dan Analis Kesehatan minimal 150 Cm (wanita), 155 Cm (Pria). Pengukuran TB bagi peserta yang lulus seleksi administrasi akademik akan dilakukan di Direktorat Poltekkes Denpasar pada saat pengambilan formulir uji kesehatan.

III.KETENTUAN PENDAFTARAN DAN SELEKSI 1. Pendaftaran dilaksanakan pada hari dan jam kerja (Senin s/d Jumat) dari tanggal 24 Januari s/d 25 Maret 2011 2. Pendaftaran dapat dilakukan secara langsung ke Panitia Sipenmaru Poltekkes Denpasar dengan alamat Jalan Sanitasi No. 1 Sidakarya Denpasar baik perorangan maupun kolektif, atau melalui Pos/titipan kilat (stempel pos terakhir tgl 25 Maret 2011). 3. Pada waktu mendaftar secara langsung maupun melalui Pos/Titipan kilat, peserta seleksi harus menyerahkan/menyertakan: 1). Formulir yang telah terisi/ditulis oleh peserta seleksi sesuai dengan persyaratan pendaftaran romawi II Nomor 4 dan 5. 2). Foto Copy Raport dan/atau sertifikat/surat keterangan memiliki prestasi tertentu yang telah di legalisir Kepala Sekolah sesuai dengan persyaratan pendaftaran romawi II Nomor 6. 3). Asli bukti penyetoran uang pendaftaran mengikuti seleksi PMDP dari Bank yang di maksud pada syarat - syarat pendaftaran mengikuti seleksi PMDP Romawi II Nomor. 8. IV. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI KESEHATAN DAN NARKOBA ADMINISTRASI / AKADEMIK, UJI

1. Hasil seleksi administrasi akademik akan diumumkan pada tanggal 7 April 2011 di Direktorat Poltekkes Denpasar (Jl.Sanitasi No.1 Sidakarya Denpasar) dan melalui website www.poltekkesdenpasar.org. 2. Peserta yang dinyatakan lulus tes administrasi akademik diwajibkan melakukan pendaftaran ulang untuk mengikuti tes kesehatan dan narkoba pada tanggal 11 s/d 14 April 2011 bertempat di Direktorat Poltekkes Denpasar, Jl. Sanitasi No.1 Sidakarya Denpasar, dengan menyerahkan: 1). Pas foto hitam - putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak (dua) Lembar. 2). Asli bukti pendaftaran /identitas diri sebagai peserta seleksi PMDP. 3). Mengisi formulir pendaftaran uji kesehatan (Biaya ditentukan kemudian). 3. Tes Kesehatan dan Narkoba akan dilaksanakan di Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk pada tanggal 19 s/d 21 April 2011. 4. Pengumuman hasil tes kesehatan dan Narkoba akan diumumkan pada tanggal 29 April 2011 melalui Pengumuman di Direktorat Poltekkes Denpasar dan website www.poltekkesdenpasar.org. 5. Peserta diterima sebagai Mahasiswa Baru Poltekkes Denpasar apabila lulus seleksi administrasi akademik dan lulus tes kesehatan.

V. PENDAFTARAN ULANG MENJADI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2011/2012 1. Peserta yang dinyatakan lulus tes kesehatan dan narkoba, diwajibkan melakukan pendaftaran ulang di Direktorat Poltekkes Denpasar, Jl. Sanitasi No.1 Sidakarya Denpasar dari tanggal 2 s/d 6 Mei 2011 pada waktu dan jam kerja (Senin s/d Jumat) dengan menyerahkan: 1). Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm sebanyak masing-masing 3(tiga) Lembar 2). Kartu tanda peserta PMDP yang asli. 3). Dua lembar foto copy STL/SKHU dan/atau Ijazah yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah 2. Menyetor biaya pendidikan/kuliah sebagai mahasiswa baru (sesuai dengan ketentuan). Penyetoran dilakukan melalui BPD Bali atau Capem diwilayahnya, dengan Nomor Rekening 034.01.0500012-4 (rekening pembayaran hendaknya disahkan/validasi oleh petugas Bank). 3. Panitia penerimaan mahasiswa baru berhak menyatakan seseorang calon tidak diterima menjadi mahasiswa walaupun telah lulus seleksi administrasi akademik, kesehatan, apabila terdapat persyaratan pada romawi II butir 1 s/d 9 atau romawi IV butir 2 di atas yang tidak di penuhi oleh calon dalam batas waktu pendaftaran ulang dan/atau terdapat data yang palsu/dipalsukan. VI. LAIN-LAIN 1. Semua biaya (pengangkutan, pemondokan dan lain-lain) yang dikeluarkan oleh peserta/calon mahasiswa dalam rangka mendaftarkan diri dan mengikuti tes kesehatan menjadi tanggungan sendiri 2. Dalam hubungan penerimaan calon mahasiswa ini tidak diadakan surat menyurat dan dispensasi dalam bentuk apapun 3. Tata cara pendaftaran secara rinci dapat dilihat di lokasi pendaftaran 4. Pengumuman-pengumuman dapat dilihat di website www.poltekkes-denpasar.org.

Form ini Bisa Digandakan Lampiran 1.

No. Pendaftaran :
(diisi Panitia)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA JALUR UMUM SELEKSI PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2011/2012
I. 1.1 1.2 Identitas Pelamar Nama Lengkap (sesuai ijazah) Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Tinggi Badan Berat Badan 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Nama Sekolah Alamat Sekolah Siswa terdaftar sejak tahun Nomor Induk Siswa Alamat rumah siswa lewat pos : (Kode) :

1.3

: : : : : : : Jalan Kab/Kodya Kode Pos Telpon/HP/Fax

Cm Kg .. . .

: . : . : :

1.9 1.1 0

Pilihan Jurusan

: (Kode) Persyaratan yang sudah dilengkapi (diisi oleh panitia) :

a. b. Sertifikat prestasi di bidang Studi Matematika, Fisika, Kimia, Biologi, Komputer dan
lainnya yang di sahkan oleh Kepala Sekolah.

: Tidak Ada ada Raport semester I kelas X sampai dengan semester I kelas XII

c. Surat Keterangan atau Surat Keputusan lainnya yang menunjukkan peserta memiliki d. e.
prestasi-prestasi tertentu (non akademik) yang di sahkan oleh Kepala Sekolah. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan yang bermeterai (formulir Lampiran 4). Bukti biaya pendaftaran asli mengikuti seleksi PMDP melalui penyetoran biaya pendaftaran di Bank Pembangunan Daerah (BPD) No. Rekening 034.01.0500012-4.

................................................ 2011 Pelamar, Menyetujui, Orang Tua/Wali Pas Photo hitam putih 4x6 Cm (.......................................) Mengetahui : Kepala Sekolah (..........................................)

(...............................)

Form ini Bisa Digandakan Lampiran 2. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA Kelas X dan XI Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Kelas XII Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia .....2011 Menyetujui Orang Tua/Wali Pelamar Kelas XII Smt 1 Kelas X Smt 1 Smt 2 Smt 1 Kelas XI Smt 2

(.) Mengetahui Kepala Sekolah,

()

(.) NIP. Form ini Bisa Digandakan Lampiran 3.

I. Partisipasi aktif dalam kegiatan ko/ekstra-kurikuler selama di SMA 1. Juara Kelas Di Kelas *) Juara I II Umum 1 2 3 1 2 3

III 2

Nilai**) 3

2. Lomba Karya Tulis Ilmiah Nama Lomba Juara *) 1 2 3 Nilai**) Tingkat *) Nilai**) Kab. Prop. Nas. Inter.

3. Lomba Bidang Studi Nama Lomba 1 Juara *) 2 3 Nilai**) Tingkat *) Nilai**) Kab. Prop. Nas. Inter.

II. ORGANISASI DAN OLAH RAGA / SENI 1. Kepengurusan OSIS Jabatan Periode a. Ketua/Wakil Ketua Th. ........................s/d Th. .......................... b. Sekretaris/Wakil Sekr. Th. ........................s/d Th. .......................... c. Bendahara/Wakil Bend. Th. ........................s/d Th. .......................... d. Ketua Seksi Th. ........................s/d Th. .......................... 2. Lomba Bidang Studi Jenis Olah Raga/Seni Juara *) 1 2 3 Nilai**)

Nilai**)

Tingkat *) Nilai**) Kab. Prop. Nas. Inter.

Catatan : *) tulis ( ) pada kolom yang sesuai, dilampiri sertifikat/piagam/SK **) diisi oleh panitia .....................................................2011 Pelamar,

( ..................................................)

Form ini Bisa Digandakan Lampiran 4.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan Telepon/Fax No : .............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................

Adalah sebagai orang tua calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Denpasar Jurusan : Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Kesehatan Gigi / Gizi / Analis Kesehatan *) Jalur Penelusuran Minat Dan Prestasi (PMDP) tahun akademik 2011/2012 : Nama calon mahasiswa Jurusan Asal Sekolah No. Pendaftaran : ................................................................................ : Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Kesehatan Gigi / Gizi / Analis Kesehatan *) : ................................................................................ : .................................................................................

Dengan ini menyatakan apabila anak saya diterima menjadi mahasiswa di Politeknik Kesehatan Denpasar Jurusan: Keperawatan/Kebidanan / Kesehatan Lingkungan / Kesehatan Gigi / Gizi / Analis Kesehatan *) maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biayabiaya pendidikan di Politeknik Kesehatan Denpasar sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari ternyata anak kami mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa/mahasiswa di Politeknik Kesehatan Denpasar, kami bersedia tidak mengambil kembali biaya yang telah dibayarkan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. ......................, ................................ 2011 Hormat Kami, Materai Rp. 6000 ................................................................. (Nama Orang Tua) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu KARTU TANDA PESERTA PMDP

POLTEKKES DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2011/2012

NOMOR PESERTA NAMA LENGKAP
diisi oleh petugas pendaftar

NAMA SMA

PILIHAN/JURUSAN

KEPERAWATAN KEBIDANAN KESEHATAN GIGI GIZI KESEHATAN LINGKUNGAN ANALIS KESEHATAN

Foto 4x6 cm Hitam putih

Tanda Tangan Peserta Stempe l Paraf petugas pendaftar Untuk Panitia Gunting disini------------------------------------------------------------------------------------------------

KARTU TANDA PESERTA PMDP POLTEKKES DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2011/2012

NOMOR PESERTA NAMA LENGKAP
diisi oleh petugas pendaftar

NAMA SMA

PILIHAN/JURUSAN

KEPERAWATAN KEBIDANAN KESEHATAN GIGI GIZI KESEHATAN LINGKUNGAN ANALIS KESEHATAN

Foto 4x6 cm Hitam putih

Tanda Tangan Peserta Stempe l Paraf petugas pendaftar Untuk Peserta