Skenario 3 BBDM 8

Dengkek Yang Mengganggu Aktivitas

Paijo, 30 tahun, seorang supir bus jurusan Jakarta-Semarang, badan demam 3 hari yang lalu. Sejak 2 hari yang lalu mengeluh nyeri perut bagian kanan daerah pinggang yang hilang timbul. Terasa seperti di remas-remas dan kencingnya mulai anyang-anyangan atau tidak tuntas. Karena sering menahan kencing bila dipegang pada daerah pinggang terasa nyeri dan bila ditekan-tekan terasa sakit.

UROLITIASIS
Urolitiasis merupakan penyakit yang salah satu dari gejalanya adalah pembentukan batu di dalam saluran kemih.

Etiologi Batu Saluran Kemih 1. 2. Idiopatik Gangguan aliran air kemih y y y y y y 3. Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Refluks vesiko-ureteral Ureterokele Konstriksi hubungan ureteropelvik

Gangguan metabolisme y y y Hiperparatiroidisme Hiperuresemia Hiperkalsiuria

4.

Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdya membuat urease (Proteus mirabilis)

5.

Dehidrasi y Kurang minum, suhu lingkungan tinggi

6.

Benda asing y Fragmen kateter, telur sistosoma

7. 8.

Jaringan mati (nekrosis papil) Multifaktor y y Anak di negara berkembang Penderita multitrauma

Patogenesis dan Klasifikasi Pembentukan batu saluran kemih memerlukan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promoter dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal, atau agregasi kristal. Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subjek normal dapat mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses pembentukan batu dimungkinkan dengan kecendrungan ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalat dalam air kemih. Proses perubahan kristal yang terbantuk pada tubulus menjadi batu diperkirakan bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktus kolektikus akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagaian sel epitel yang mengalami lesi. Sekitar 80% merupakan batu kalsium, dan kebanyakan terdiri dari

kalsium oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat. Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin, batu asam urat, dan batu struvit. Aspek umum pembentukan batu saluran kemih y Usia y Jenis kelamin
y Kelainan morfologi y Profesi y Mentalitas y Konstitusi nutrisi y Musim y Ras y Keturunan

y Gangguan aliran air keruh

y Infeksi saluran kemih

y Kelainan metabolik kristal

y Faktor genetik

Ekskresi bahan pembentuk batu meningkat

Eksresi inhibitor menurun

Perubahan fisikokimiawi supersaturasi

y Kelainan kristaluria y Agregalasi kristal y Pertumbuhan kristal BATU SALURAN KEMIH

Teori pembentukan batu: 1. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi. 2. Teori matriks; matriks organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberiakn kemungkinan pengendapan kristal. 3. Teori inhibitor kristalisasi; beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjasi kristalisasi.

Gambaran Klinis Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan pelh letaknya, besarnya, dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain. Diagnosis urolitiasis: y Kolik : a. Serangan nyeri b. Mual/ muntah c. Kegelisahan y y y y 1. Nyeri alih ke regio inguinal Perut kembung (ileus paralitik) Hematuria Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

Batu pelvis ginjal Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampau dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri di pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan hebat karena adanya pielonefrosis.

Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis. Gejala dan tanda pielolitiasis: y Tidak ada gejala atau tanda y Nyeri pinggang, sisi atau sudut kostovertebral y Hematuria makroskopik atau mikroskopik y Pielonefritis dan/ atau sistitis y Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing y Nyeri tekan kostovertebral y Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan y Gangguan faal ginjal 2. Batu Ureter Karena peristaltik, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. 3. Batu Kandung Kemih Karena btu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mual-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. 4. Batu Prostat Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih. 5. Batu Uretra Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri.

Diagnosis Pemeriksaan pasien urolitiasis: 1. kemih y Mikroskopik-endapan

y Biakan y Sensitivitas kuman 2. faal ginjal y y y Ureum Kreatinin Elektrolit

3. foto polos abdomen ( 90% batu kemih radiopak ) 4. foto pielogram intravena (adanya efek obstruksi ) 5. ultrasonografi ginjal (hidronefrosis) 6. foto kontras spesial y Retrograd y Perkutan 7. analisis biokimia batu 8. pemeriksaan kelainan metabolik

Penatalaksanaan Penanganannya dapat berupa terapi medis dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau dengan tindakan yang kurang invasif, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pembedahan sama sekali secara gelombang kejut. 1. terapi medis dan simptomatik Terapi medis batu saluran kemih berusaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri, khususnya kolik, yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Selain itu, terutama untuk batu ureter yang dapat diharapkan keluar dengan sendirinya, dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretik. 2. pelarutan Jenis batu yang memang dapat dilarutkan adalah dari jenis batu asam urat. Batu ini hanya terjadi pada keadaan pH urin yang asam sehingga dengan pemebrian bikarbonas natrikus disertai dengan makanan alkalis, batu asam urat

dapat diharapkan larut. Lebih baik bila dibantu dengan usaha menurunkan kadar asam urat air kemih dan darah dengan bantuan alopurinol. Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pangasaman kemih dan pemberian antiurease. Bila ada kuman, harus dibasmi. 3. litotripsi Artinya pemecahan batu. Untuk abtu kandung kemih, batu dipecahkan memakai litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan makai gelombang ultrasonik. Untuk batu ureter, digunakan ureteroskop dan batu dapat dihancurkan dengan gelombang ultrasonik, elektrohidrolik, atau sinar laser. Untuk batu ginjal, dengan bantuan nefroskopi perkutan. Cara ini disebut nefrolitotripsi perkutan. Makin sering dipakai gelombang kejut luar-tubuh (ESWL) yang dapat memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu kan pecah berkeping-keping dan keluar bersama kemih. 4. pembedahan Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut, atau bila cara non bedah tidak berhasil. Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindakan bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat.

INFEKSI SALURAN KEMIH

Adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimtomatis bila terdapat lebih dari 105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah, sedangkan pada pasien simtomatis bisa terdapat jumlah koloni yang lebih rendah.

Etiologi Biasanya bakteri enterik, terutama Escherichia coli pada wanita. Pada pria dan pasien di rumah sakit, 30-40% disebabkan Proteus, Stafilokok, dan Pseudomonas.

Patosisiologi Sebagian besarmerupakan infeksi asenden. Pada wanita, jalur yang biasanya terjadi adalah mula-mula kuman dari anal berkoloni di vulva, lalu masuk ke kandung kemih melalui uretra yang pendek secara spontan atau mekanik akibat hubungan seksual. Pada pria, setelah prostat terkoloni maka terjadi infeksi asenden. Mungkin juga terjadi akibat pemasangan alat, seperti kateter, terutama pada golongan usia lanjut. Seharusnya bakteri yang masuk dibersihkan oleh mekanisme pertahanan tubuh, namun terdapatnya kelainan anatomi dapat mengganggu mekanisme ini sehingga terjadi stasis urin.

Manifestasi Klinis Dapat asimptomatis, terutama pada wanita. Disuria, frekuensi miksi yang bertambah, dan nyeri suprapubik adalah gejala iritasi kandung kemih. Beberapa pasien mengeluh bau yang tidak menyenangkan atau keruh, dan mungkin hematuria. Bila mengenai saluran kemih atas, mungkin terdapat gejala-gajala pielonefritis akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal.

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis pasti ditegakkan dengan kultur organisme melalui urin, terutama sampel dari urin posisi tengah. Dipakai tes stick untuk mengetahui adanya proteinuria, hematuria, glukosuria, dan pH. Pemeriksaan secara mikroskopis dikatakan positif bila terdapat piuria (>2000 leukosit/ml) pada pasien dengan gejala infeksi saluran kemih. Dicurigai terjadi infeksi bila terdapat >105 koloni/ml pada kultur dari urin porsi tengah seorang pasien tanpa gejala. Namun sering pula ditemukan pasien ISK dengan kultur <105 koloni.

Penatalaksanaan Pasien dianjurkan untuk banyak minumagar diuresis meningkat, diberikan obat yang menyebabkan suasana urin alkali jika terdapat disuria berat, dan diberikan antibiotik yang sesuai. Biasanya ditujukan untuk bakteri gram negatif dan obat tersebut harus tinggi konsentrasinya dalam urin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku ajar ilmu bedah Wim de jong 2. Kumpulan kuliah ilmu bedah FK UI 3. Kapita selekta kedokteran FK UI 4. Ilmu penyakit dalam FK UI