PORTOFOLIO IPD DESTROYED LUNG

Disusun oleh : Rizka Hanifah 0806324431

Penguji: Dr. dr. Andhika SpPD

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Januari 2012

1

ILUSTRASI KASUS Tn. N, 26 tahun, datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 5 hari smrs. Sesak dirasa lebih ringan bila miring ke arah kanan atau duduk. Sesak memberat bila beraktifitas, tidak memberat bila malam hari, tidak pernah terbangun saat malam karena sesak. Sesak disertai keluhan bengkak pada seluruh tubuh yang pada awalnya di perut lalu menyebar ke kaki dan wajah. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan ulu hati. Penurunan berat badan 14 kg dalam 10 bulan, keringat malam +, nyeri dada -, demam -, mual -, muntah -. BAB & BAK normal. Maret 2011 pasien mengalami batuk dengan dahak berwarna putih, Setelah pergi berobat pasien dinyatakan menderita TB paru dan berhenti meminum OAT pada bulan ke 5, karena dinyatakan menderita sakit liver. Saat ini pasien melanjutkan pengobatan OAT namun hanya ethambutol dan streptomisin. Riwayat hipertensi , DM, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, asma, maag dan sakit kuning disangkal pasien. Riwayat minum alkohol disangkal, tetapi pasien memiliki riwayat merokok 3 batang per hari selama 5 tahun. Pemeriksaan Fisik Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kulit Mata THT Leher Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 100/80 mmHg : Regular, kuat, 96 kali/ menit : 36oC : Regular, abdominotorakal, 32 kali/ menit : Sianosis -, hiperemis -, turgor cukup : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ : Telingan kanan dan kiri lapang, hiperemis -, sekret -, T1-T1 tenang : Trakea paten di tengah, pembesaran KGB -, JVP 5-2 cmH2O : : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas jantung kanan pada sela iga 4 garis sternal kanan dan batas jantung kiri pada sela iga 5 dua jari dari garis midklavikula kiri
2

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: BJ I dan II normal, murmur -, gallop : : Asimetris, paru kanan tertinggal saat statis dan dinamis : Ekspansi dada kanan tertinggal, fremitus pada paru kanan bagian depan melemah, fremitus paru kanan bagian belakang meningkat : Redup/Sonor : Bronkovesikuler +/+, rhonki +/+ basah kasar, wheezing -/: : Buncit, asites + : Nyeri tekan -, tegang, hepar dan limpa sulit dinilai : Redup : BU + normal : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema anasarka +

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium (16-18 Januari 2012)

Hematologi Hb Hematokrit Leukosit Trombosit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Hemostasis PT APTT Kimia Darah SGOT (AST) SGPT (ALT) Bilirubin Total Bilirubin Direk : 150 /L : 145 /L : 2,45 mg/dL : 1,17 mg/dL
3

: 15,1 g/dL : 45,7 % : 5990 /mm3 : 151000/ mm3 : 79,5 fL : 26,3 pg : 33,1 g/dL

: 16,3 detik : 46,7 detik

Bilirubin Indirek Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Analisa Gas Darah pH p CO2 p O2 Saturasi O2 HCO3

: 1,28 mg/dL : 40,2 mg/dL : 0,62 mg/dL

: 125 mEq/L : 5,04 mEq/L : 94 mEq/L

: 7,430 : 21 : 145,3 : 99,2 : 14,1

2. Foto Thoraks (16 Januari 2012)

Jantung kesan membesar, aorta baik, tampak perselubungan homogen di laterobasal hemithoraks kanan yang menutup batas kanan jantung, hilus kanan, hemidiafragma kanan dan kostofrenikus kanan. Tampak fibroinfiltrat di kedua paru, hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kiri suram serta tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Kesan kardiomegali, TB paru dan efusi pleura bilateral terutama kanan.

3. EKG

A (Assesment)

1. Destroyed lung

2. TB paru on OAT bulan ke-5 dengan infeksi sekunder dan efusi pleura bilateral

minimal 3. Hiponatremia dilusional 4. Edema anasarka 5. Peningkatan transaminase dan bilirubin 6. Kardiomegali P (Plan) :

1. Tes HbsAg, anti HCV, anti HIV

2. O2 3 L/ menit nasal kanul

3. Cefotaxim 3xi g iv 4. Azithromycin 1x500 mg 5. Lesichol 3x300 mg 6. Omeprazol 1x40 mg iv

7. Domperidone 3x10 mg

8. Lasix 1x40 mg iv 9. Ethambutol 750 mg po 10. Streptomisin 750 mg im 11. Ofloxacin 400 mg po Diskusi