Penuntun KD

BAB I INFORMASI UMUM PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN DASAR A.
Informasi Umum Praktik profesi keperawatan dasar (PPKD) adalah rangkaian proses program profesi yang dilaksanakan pada awal program sebelum melakukan praktik kekhususan lanjutan. PKDP memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk melakukan tindakan keperawatan dasar sebagai kemampuan awal yang seharusnya menjadi persyaratan sebelum memasuki rangkaian dari keterampilan keahlian setiap mata ajar keahlian klinik. Program ini lebih berfokus pada pemantapan kemampuan keterampilan dasar bagi seorang perawat profesional. Kemampuan keterampilan yang dimaksud adalah kepedulian terhadap lingkungan internal dan eksternal pasien, kemampuan interpersonal dan kemampuan memenuhi kebutuhan dasar klien melalui pendekatan proses keperawatan. Praktik profesi keperawatan dasar (PPKD) ini dilakukan oleh seluruh mahasiswa yang mengikuti program profesi pada Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin. PPKD ini dilaksanakan selama 6 minggu pertama program profesi berupa keterampilan praktik klinik yang akan ditempatkan diberbagai ruang keperawatan dibeberapa rumah sakit yang ditunjuk. Untuk dapat mengikuti program ini, sesuai dengan program profesi, mahasiswa harus lulus sebagai Sarjana Keperawatan dan terdaftar sebagai mahasiswa program profesi di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin. B. Tujuan Setelah mengikuti program ini mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan melakukan keterampilan klinik dasar sesuai dengan standar profesi dan prinsip etika profesi keperawatan sehingga kemampuan ini dapat diterapkan pada mata ajar profesi selanjutnya. Sasaran Pembelajaran Setelah menyelesaikan Praktik Keperawatan Dasar , mahasiswa mampu; 1. 2. 3. 4. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
1
5. 6. 7.
Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan monsisten Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya sendiri
8. 9.
Menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas Berkesinambungan dalam praktik
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisiten melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko 11. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang kesehatan 12. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan. 13. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif 14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional 15. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan 16. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
Setelah mengikuti program ini mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Melakukan prosedur pemeriksaan fisik Melakukan prosedur pemeriksaan Tanda- Tanda Vital (TTV) Melakukan prosedur perawatan kuku jari tangan dan kaki Melakukan prosedur mobilisasi dan ambulasi Melakukan prosedur terapi O2 (kanul, masker, dll) Melakukan prosedur perawatan diri: kebersihan diri Melakukan prosedur pemasangan NGT dan memberi makan melalui NGT Melakukan prosedur pemasangan dan perawatan kateter IV Melakukan Melakukan prosedur penyadapan EKG prosedur perawatan luka sederhana Melakukan prosedur pemasangan kateter urine Melakukan prosedur medikasi
2
m. n.
Melakukan prosedur pengambilan darah vena Melakukan prosedur suction dan fisioterapi dada, nebulizer, postural drainase, batuk efektif dan napas dalam
o.
Melakukan discharge planning Sterilisasi alat Vulva higiene Enema Kompres Pemberian obat ( pd mata, telinga) dgn berbagai btk sedian Cuci tangan Perawatan pd end of life Prosedur penerimaan pasien baru Orientasi pasien
Sikap caring & komunikasi terapeutik penkes
BAB II KOMPETENSI DAN KURIKULUM

3
1.
2.
Profil Lulusan 1. Care Provider (pemberi asuhan keperawatan, peneliti dan pendidik terintegrasi didalamanya). 2. Manajer asuhan klien 3. Cummunity Leader (Pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun sosial) Area Kompetensi Program profesi Keperawatan Dasar diberikan untuk mencapai 4 kompetensi utama yaitu :
1. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal 2. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan aspek etik dan legal dalam praktik keperawatan.
3.
Analisis Kebutuhan Praktik Profesi Keperawatan Dasar Analisis Kebutuhan Praktik Profesi Mata Kuliah : Program Profesi Keperawatan Dasar Jumlah SKS : 3 SKS Area Kompetensi : 1. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal 2. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan aspek etik dan legal dalam praktik keperawatan. Sasaran Pembelajaran : Setelah menyelesaikan Praktik Keperawatan Dasar , mahasiswa mampu; 1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan 2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim 3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab 4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan 5. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan monsisten 6. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif 7. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya sendiri 8. Menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas 9. Berkesinambungan dalam praktik 10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisiten melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko 11. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang kesehatan 12. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan. 4
13. 14. 15. 16.
Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
4.
DAFTAR KETERAMPILAN BERDASARKAN STANDAR KOMPETENSI Strategi No. Kompetensi Utama Sasaran Pembelajaran Keterampilan Melakukan prosedur pemeriksaan fisik Melakukan prosedur pemeriksaan TandaTanda Vital (TTV) Melakukan prosedur perawatan kuku jari tangan dan kaki Melakukan prosedur mobilisasi dan ambulasi Melakukan prosedur terapi O2 (kanul, masker, dll) Melakukan prosedur perawatan diri: kebersihan diri Melakukan prosedur pemasangan NGT dan memberi makan melalui NGT Melakukan prosedur pemasangan dan perawatan kateter IV Melakukan prosedur perawatan luka sederhana Melakukan prosedur pemasangan kateter urine Melakukan prosedur medikasi Melakukan prosedur pengambilan darah vena Melakukan prosedur penyadapan EKG Melakukan prosedur
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
1.
Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
suction dan fisioterapi dada Melakukan discharge planning Melakukan prosedur penyadapan EKG Melakukan prosedur pemeriksaan fisik Melakukan prosedur pemeriksaan TandaTanda Vital (TTV)
BAB III METODE DAN EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Jenis Evaluasi a. Log book: melaporkan Activity Daily Living (ADL) dalam setiap shift dan pelajaran penting yang dilakukan (analisa tindakan) dalam sehari (20%). b. Direct Observasional of Prosedure skill : penilaian yang dilakukan pembimbing untuk menilai kinerja mahasiswa dengan menggunakan panduan format penilaian prosedur klinik (50 %) c. Problem solving skill : rekapitulasi akan kegiatan keterampilan dasar klinik di akhir program. Rekomendasi dilakukan dengan memberikan catatan bagi setiap mahasiswa yang belum menyelesaikan target kegiatan program ini agar dapat diteruskan pada program profesi keahlian. Bila sampai akhir kegiatan profesi mahasiswa belum menyelesaikan target program keterampilan dasar profesi, maka mahasiswa dapat dinyatakan tidak lulus. (20%) d. Critical insidence report : Analisa prosedur keperawatan dasar yang telah dilakukan dan dilaporkan diakhir program. (10%) 2. Format Evaluasi No. Uraian 1. Justifikasi : y Alasan dilakukan tindakan y Tujuan tindakan 2. Persiapan : y Alat y Klien : Komunikasi/penjelasan tentang tujuan langkah-langkah Legal/etika 3. Langkah-langkah tindakan y Buat sesuai teori semua y Tindakan-tindakan yang must to do y Dokumentasi Afektif (Tuliskan afektif yang diharapkan mahasiswa lakukan saat melakukan tindakan) Bobot 10 %
5% 5%
70%
4.
10 %
BAB IV PELAKSANAAN PRAKTIK A. Tahapan Kegiatan Program 1. Fase Orientasi Dalam fase orientasi dilakukan beberapa proses, yaitu orientasi program, pengenalan materi, pengenalan ruang/klinik serta pengenalan pasien. Pada tahap ini, pembimbing berperan dalam: ice breaking, pengenalan program, ruangan, dan pasien, diskusi prosedur atau tugas-tugas, membuat kontrak antara pembimbing dan mahasiswa. 2. Fase Kerja Mg I Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation Mg II Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation Mg III Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation Mg IV Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation Mg V Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation Mg VI Pre-post Bed side Supervisi Self evaluation
Pembimbing : 1. Mentoring : Proses pembimbingan yang berlangsung secara kontinu yang diharapkan konsisten dilakukan oleh satu mentor. 2. Pre-post confrence: Melaksanakan diskusi mengenai kasus dan kegiatan yang akan dilakukan mahasiswa, mengecek kesiapan mahasiswa, mengevaluasi kegiatan mahasiswa dan kelompok. 3. Bedside teaching: mendemonstrasikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien dan mahasiswa mengobservasi kegiatan tersebut. 4. Supervisi: membimbing/mengawasi kegiatan mahasiswa saat melakukan asuhan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien 5. Self evaluation: memberikan masukan kepada mahasiswa dan meminta mahasiswa atau peer group memberikan evaluasi satu sama lainnya.
8
Jadwal Kegiatan Harian 1. Pre-confrence : 8.00 8.30 2. Proses bimbingan klinik : 8.00 8.30 a. b. c. Bed-side teaching Supervisi Mandiri
3. Self evaluasi/post confrence : 13.00 -14.00
PEMBAGIAN KELOMPOK PROFESI KEPERAWATAN DASAR RS Wahidin Sudirohusodo Subkelompok I 1. Sinar Haringi 2. Aidah Fitriani 3. Etri Pertiwi 4. Hasrawati 5. Syamsiah Abd. Rahim 6. Andi Evi Adrianti Kelompok A Subkelompok II 1. Indargairi 2. Fitriani Irma Ekasari 3. Nurfat Hj. Mabud 4. Muh. Adi Fitrah 5. Sri Sulistyawati Anton 6. Ariyati Amin RS Wahidin Sudirohusodo Subkelompok IV 1. Nufrika 2. Asrinah Syafruddin 3. Avrida K 4. Hamida Rahim 5. Hasan Basri 6. Meuthia Kelompok B Subkelompok V 1. Hajriyani D. 2. Heidy Helena 3. Indah Wahyuningsih 4. Siti Kumala Sari 5. Nur Fadilah Syam 6. Dewi Purnamawati RS Wahidin Sudirohusodo Kelompok C Subkelompok VI 1. Shira Sari 2. Susanti 3. Fajriani Chandra 4. Dian Puspita Sari 5. Ketut Rasmiati Subkelompok III 1. Rahmawati Halim 2. Dederianty 3. Musdalifah Djafar 4. Hatija Jalaludin 5. Arniati M 6. Hasriani
10
Subkelompok VII 1. Isnah Ariyanti 2. Rahmawati Iskandar 3. Sri Wahyuni Rahmania Nur 4. Herawanti 5. Darmiah Dalle
Subkelompok VIII 1. Imran Nur 2. Hayyu Sitoresmi 3. Alfrina Yuniarti 4. Rusnaini 5. Irsyandi
Subkelompok IX 1. Listanira Maddusa 2. Jendrika 3. Erma Dewi Amriyati 4. Sri Wahyuni Yunus Kanang 5. Suci Apriyanti
Kelompok I 1. Arshan Winarna Nirwansha 2. Andi Muhajirah 3. Jumriani 4. Nur Aisyah 5. Sainab Kika
RS UNHAS Kelompok II 1. Zahrah Humaerah Ismail 2. Wahyuni 3. Desi Eka Pratiwi 4. Surniati 5. Novita Nurridha
JADWAL ROTASI PROFESI KEPERAWATAN DASAR A. RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

RUANGAN WAKTU Minggu I (16-21 Jan) Minggu II I (23-28 Jan) Minggu III I (30 Jan-4 Feb) Minggu IV V (6-11 Feb) Minggu V V VI VI VII VII VIII VIII I I II II III III IV IV V V II III IV V VI VII VIII IX II III IV V VI VII VIII IX Interna Atas I Interna Bawah II Saraf Bedah Saraf IV Bedah Digestif V Bedah Onkologi VI Bedah Urologi VII Bedah Ortopedi VIII Obgin Atas IX
III
11
(13-18 Feb) Minggu VI V (20-25 Feb) VI VII VIII I II III IV V
B. RS UNHAS
RUANGAN R. ATAS WAKTU R. BAWAH
Minggu I (16-21 Jan) Minggu II (23-28 Jan) Minggu III (30 Jan-4 Feb) Minggu IV (6-11 Feb) Minggu V (13-18 Feb) Minggu VI (20-25 Feb) DAFTAR NAMA CI INSTITUSI NAMA RUANGAN Interna Atas RSWS Interna Bawah RSWS Saraf RSWS Bedah saraf RSWS Bedah Digestif RSWS Bedah Onkologi RSWS Bedah Ortopedi RSWS Bedah Urologi RSWS Obgin Atas RSWS RS Unhas Atas RS Unhas Bawah
I I I II II II
II II II I I I
NAMA CI INSTITUSI Tuti Seniwati, S.Kep., Ns. Takdir Tahir, S.Kep., Ns., M.Kes. Rosyidah Arafat, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. MB. Dr. Elly L. Sjattar, S.Kp., M.Kep. Kadek Ayu Erika, S.Kep., Ns., M.Kes. Yuliana Syam, S.Kep., Ns., M.Kes. Ns. Silvia Malasari, S.Kep., MN Abd. Majid, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp. MB. Nurmaulid, S.Kep., Ns., M.Kep. Andina Setyawati, s.Kep., Ns., M.Kep. Ummi Pratiwi Rimayanti, S.Kep., Ns.
12
BAB V TATA TERTIB Tata tertib Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi baik oleh mahasiswa maupun pembimbing klinik. Tata Tertib Mahasiswa Praktek Klinik 1. 2. Mahasiswa melakukan PKK KD sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai yaitu jam 7.30 pagi jika dinas pagi, jam 13.30 siang jika masuk siang dan jam 20.30 jika masuk malam. 3. Jika mahasiswa terlambat, maka mahasiswa tersebut diwajibkan lapor kepada pembimbing. Jika terlambat + 30 menit, maka mahasiswa tersebut dianggap absent dan penggantian dinasnya dihitung 2 hari, dengan maksimal keterlambatan 2 hari. 4. Mahasiswa menggunakan atribut lengkap*, apabila atribut yang digunakan tidak lengkap, mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti kegiatan praktek. Jika : a. Mahasiswa absen selama 6 hari terakumulasi selama profesi, maka program profesi KD dianggap batal b. Jika selama Program Profesi mahasiswa absen tanpa berita atau izin**, mahasiswa tersebut diharuskan mengganti dinas selama 2 kali lipat dari hari yang mahasiswa tidak ikuti PKK KD, penggantian dinas diberlakukan sesuai dengan ketentuan khusus yang berlaku. c. Jika mahasiswa sakit disertai surat keterangan, maka harus mengganti dinas selama satu hari sesuai jumlah ketidakhadiran maksimal 3 hari selama program profesi pada satu bagian tersebut. 5. Mahasiswa diharuskan telah menyelesaikan LP (Laporan Pendahuluan) pada hari Senin. Bagi mahasiswa yang tidak membawa LP, maka mahasiswa tersebut harus meninggalkan praktek & dianggap tidak hadir pada hari tersebut. 6. Mahasiswa harus membawa nursing kit berupa: a. Tensi meter b. Stetoskop c. Spatel lidah
13
d. Penlight e. termometer f. Meteran g. Hammer h. Jam detik i. j. Gunting plester Handscoen beberapa pasang
Jika mahasiswa tidfak mempunyai/tidak membawa perlengkapan dasar tersebut, maka mahasiswa tersebut harus meninggalkan praktek & dianggap tidak hadir pada hari tersebut. 7. Kehadiran 100 % dari jadual yang ada, kurang dari 80 % dinyatakan tidak lulus. 8. Jika mahasiswa tidak lulus di satu bagian mahasiswa tetap harus melakukan rotasi dan akan kembali ke bagian tersebut pada akhir putaran. 9. Mahasiswa wajib dinas pagi, sore dan malam sesuai jadual dinas. 10. Mahasiswa diliburkan jika bertepatan dengan hariraya besar keagamaan sesuai dengan agama masing-masing. 11. Mahasiswa dikatakan lulus program profesi ners jika telah lulus disemua bagian. 12. Tidak diperkenankan meninggalkan praktek kecuali atas izin pembimbing. 13. Mahasiswa diperkenankan istirahat secara bergantian pada jam 12.00 -13.00, jika mahasiswa meninggalkan ruangan sebelum jam 12.00 istirahat maka dianggap lalai dan dianggap tidak hadir pada hari tersebut. 14. Datang dan pulang tepat waktu. 15. Monitoring ketat pada pekan I Ket : * - Tanda pengenal - Bagi mahasiswa berambut panjang diwajibkan memakai konde dan kap - Bagi mahasiswa berjilbab besar diwajibkan memakai celemek sebelum melakukan intervensi. ** izin diberikan bila keluarga inti sakit
14
Tata Tertib Pembimbing Klinik Untuk membantu kelancaran proses pembimbingan klinik, diharapkan setiap pembimbing untuk : 1. Mengisi absensi pembimbing sesui dengan jam kehadiran 2. Menyerahkan jadwal bimbingan paling lambat pada minggu pertama kegiatan pembelajaran berlangsung. 3. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik klink. 4. Mengikuti proses/alur kegiatan pembelajaran klink KD seperti yang tercantum pada buku pedoman praktik profesi KD. 5. Memberikan penilaian klink pada setiap mahaiswa bimbingannya sesuai ketentuan. 6. Mengumpulkan hasil penilaian dan absensi mingguan pada koordinator. 7. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain. 8. Menjadi contoh peran perwat profesional bagi mahasiswa 9. Bersedia menerima masukan dari pembimbing lain jka terdapat pelanggaran /hal yang tidak sesuai dengan tata tertib.
15
PEMERIKSAAN FISIK UMUM Tujuan Mengumpulkan data tentang tingkat kesehatan dan kesejahteraan individu/klien Prinsip Pertimbangkan tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status sosio-ekonomi, pekerjaan, tingkat kecerdasan, dan faktor lain yang berhubungan. Alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Alat tulis Formulir pengkajian Meteran Timbangan berat-badan Stetoskop Spignomanometer Termometer
Dokumentasi Hasil pemeriksaan fisik dalam formulir pengkajian
16
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK UMUM Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tindakan M TM M Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan Alat Mengkaji usia/tahap perkembangan dan jenis kelamin Mengobservasi cara berpakaian Mengobservasi kebersihan diri Mengobservasi postur dan cara berjalan Mengobservasi bentuk dan ukuran tubuh Mengkaji status mental Mengkaji status emosi Mengkaji tingkat kecemasan Mengkaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu. Mengkaji proses berpikir Mengukur tinggi badan dan berat badan klien 17 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
16. 17.
18.
Mengukur tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, laju pernapasan, dan tekanan darah) PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 19. Pemeriksaan kepala : inspeksi dan palpasi kepala. 20. Pemeriksaan mata : inspeksi dan palpasi kelopak mata, konjungtiva dan sklera, kornea, iris, pupil. Mengkaji medan penglihatan, dan ketajaman penglihatan. 32. Pemeriksaan telinga : telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi pendengaran 33. Pemeriksaan hidung : bentuk dan fungsi hidung 34. Pemeriksaan mulut dan faring 35. Pemeriksaan leher 36. Pemeriksaan dada dan paru 37. Pemeriksaan jantung 38. Pemeriksaan payudara dan ketiak 39. Pemeriksaan abdomen 40. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal 41. Pemeriksaan genitalia 42. Pemeriksaan rektum dan anus 43. Pemeriksaan kulit dan 18
44.
45. 46. 47.
48.
kuku Melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengembalikan alat Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan Evaluasi diri ...(paraf & inisial) Evaluasi peer group ...(paraf & inisial) Evaluasi pembimbing ...(paraf & inisial) Rekomendasi (oleh pembimbing) ...(paraf & inisial)
19
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI SUBKUTAN (SC) Tujuan Memasukkan obat dengan suntikan kebawah dermis (subkutan) Prinsip 1. Pertahankan sterilitas 2. Perhatikan lokasi penyuntikan dari : y Adanya infeksi,aberasi kulit, atau jaringan nekrosis pada lokasi y Ada tidaknya serat saraf dibawah otot y Berapa jumlah obat yang dapat diinjeksi pada lokasi tersebut. 3. Pilihlah area penyuntikan, yaitu dilengan atas luar dan punggung anterior, abdomen, skapula dan ventrogluteal atas, dan dorso gluteal 4. Dosis yang diberikan umumnya sedikit (0,5 1, 5 ml) 5. Obat yang diberikan secara SC antara lain : vaksin, narkotika, insulin dan heparin. 6. Sering menimbulkan nyeri karena banyaknya reseptor nyeri pada lapisan ini 7. Kecuali heparin dan insulin, area penyuntikan harus dirotasi untuk meminimalkan kerusakan jaringan, gangguan absorbsi obat, dan menghindari ketidaknyamanan. Alat 1. Obat (ampul atau vlakon/vial) 2. Syringe (2 cc) dan jarum kecil 3. Kapas Alkohol 4. Piala ginjal/Bengkok 5. Bak Suntik 6. Sarung tangan Dokumentasi y Nama obat y Dosis yang diberikan y Lokasi penyuntikan y Waktu pemberian y Cara pemberian y Reaksi alergi
20
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI SUBCUTAN (SC) Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tindakan M TM M Mengecek program terapi medik Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan Alat Mengambil obat yang benar, baca lebel dan baca batas kadarluarsa *) Menghitung dosis obat dengan tepat Dosis yg diberikan : Dosis yg diminta/Dosis yang ditangan x jumlah yang tersedia ditangan Melakukan double check (oleh teman sejawat) ; nama obat, dosis, dan hasil perhitungan Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai Menyiapkan Obat Membaca kembali lebel obat untuk ketiga kalinya sebelum mengembalikan 21 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
9.
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
obat tersebut dalam lemari penyimpanan. Membawa obat ke klien, memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pengobatan dan prosedur tindakan Mengkaji identitas klien (cek nama pada peneng atau minta klien untuk menyebutkan namanya Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien untuk memperoleh posisi yang benar dan nyaman Memilih lokasi penyuntikan. Lokasi penyuntikan harus bebas dari bengkak, keras, jaringan parut, gatal, merah atau meradang Menggunakan sarung tangan dan lakukan pembersihan area suntikan dengan cara berputar dengan arah dari dalam keluar Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang non dominan untuk meregangkan area injeksi Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan tusukan jarum dengan sudut 45 atau 90 derajat dari permukaan 22
21.
22.
23. 24.
25.
26. 27. 28.
29.
Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka tarik jarum keluar, dan menggantinya dengan obat baru. Bila tidak ada darah. Menginjeksikan obat kebawah dermis Mengangkat jarum secara cepat sambil menekan kulit dengan tangan non dominan Memijat secara perlahan dengan kapas alkohol Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman Melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengembalikan alat Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan
23
Evaluasi diri ...(paraf & inisial) Evaluasi peer group ...(paraf & inisial) Evaluasi pembimbing ...(paraf & inisial) Rekomendasi (oleh pembimbing) ...(paraf & inisial)
24
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRADERMAL (ID) Tujuan Memasukkan obat dengan suntikan kebawah dermis kedalam lapisan dermal yang terletak dibawah lapisan epidermis, yaitu untuk : tes alergi, tes tuberkulin, dan untuk vaksinasi. Prinsip 1. Pertahankan sterilitas 2. Perhatikan lokasi penyuntikan dari : y Adanya infeksi,aberasi kulit, atau jaringan nekrosis pada lokasi y Ada tidaknya serat saraft dibawah otot y Berapa jumlah obat yang dapat diinjeksi pada lokasi tersebut. 3. Pilihlah area penyuntikan, yaitu dilengan bawah sisi dalam, paha atas dan punggung (diatas skapula) 4. Dosis yang diberikan biasanya dalam jumlah sedikit yaitu 0,1 ml 5. Setelah penyuntikan, benjolan yang timbul diusap dengan desinfektan tetapi tidak dipijat. Alat 1. Obat (ampul atau vlakon/vial) 2. Syringe (1 ml) dan jarum kecil dan tajam ( no.25, 26, dan 27) 3. Kapas Alkohol 4. Piala ginjal/Bengkok 5. Bak Suntik 6. Sarung tangan Dokumentasi y Nama obat y Dosis yang diberikan y Lokasi penyuntikan y Waktu pemberian y Cara pemberian y Reaksi alergi
25
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRADERMAL (ID) Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tindakan M TM M Mengecek program terapi medik Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan Alat Mengambil obat yang benar, baca lebel dan baca batas kadarluarsa *) Menghitung dosis obat dengan tepat Dosis yg diberikan : Dosis yg diminta/Dosis yang ditangan x jumlah yang tersedia ditangan Melakukan double check (oleh teman sejawat) ; nama obat, dosis, dan hasil perhitungan Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai Menyiapkan Obat Membaca kembali lebel obat untuk ketiga kalinya sebelum mengembalikan 26 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
9.
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
obat tersebut dalam lemari penyimpanan. Membawa obat ke klien, memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pengobatan dan prosedur tindakan Mengkaji identitas klien (cek nama pada peneng atau minta klien untuk menyebutkan namanya Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien untuk memperoleh posisi yang benar dan nyaman Memilih lokasi penyuntikan. Lokasi penyuntikan harus bebas dari bengkak, keras, jaringan parut, gatal, merah atau meradang Menggunakan sarung tangan dan lakukan pembersihan area suntikan dengan cara berputar dengan arah dari dalam keluar Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang non dominan untuk meregangkan area injeksi Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan tusukan *) melalui epidermis kedalam dermis (10 -20 derajat dari 27
21.
22.
23.
24.
25. 26. 27.
28.
permukaan) Menginjeksikan obat. Prosedur ini akan menyebabkan tonjolan kecil dibawah kulit pada lokasi penyuntikan. Mengangkat jarum secara cepat, kemudian mengusap dengan kapas alkohol, tapi tidak dipijat. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman Melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengembalikan alat Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
28
29
PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRAMUSKULER (IM) Tujuan Memasukkan obat dengan suntikan kedalam otot Prinsip 1. 2. Pertahankan sterilitas Perhatikan lokasi penyuntikan dari : y y y 3. Adanya infeksi,aberasi kulit, atau jaringan nekrosis pada lokasi Ada tidaknya serat saraf dibawah otot Berapa jumlah obat yang dapat diinjeksi pada lokasi tersebut.
Risiko terjadi kerusakan jaringan rendah bila penyuntikan dilakukan pada otot-otot besar, tapi risiko masuk/menembus pembuluh darah lebih tinggi
4. 5.
Pilihlah otot yang integritas kulitnya utuh dan tidak ditemui tanda-tanda infeksi Pilihlah area penyuntikan yaitu : otot vastus lateralis, otot ventrogluteal, otot dorsogluteal, dan otot deltoid.
Alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obat (ampul atau vlakon/vial) Syringe dan jarum Kapas Alkohol Piala ginjal/Bengkok Bak Suntik Sarung tangan
Dokumentasi y y y y y y Nama obat Dosis yang diberikan Lokasi penyuntikan Waktu pemberian Cara pemberian Reaksi alergi
30
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT/INJEKSI INTRAMUSKULER (IM) Tgl No. 1. Tindakan M TM M Mengecek program terapi medik 2. Mengucapkan salam terapeutik 3. Melakukan Evaluasi/Validasi 4. Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) 5. Menjelaskan langkahlangkah tindakan 6. Mencuci tangan 7. Mempersiapkan Alat 8. Mengambil obat yang benar, baca lebel dan baca batas kadarluarsa *) 9. Menghitung dosis obat dengan tepat Dosis yg diberikan : Dosis yg diminta/Dosis yang ditangan x jumlah yang tersedia ditangan 10. Melakukan double check (oleh teman sejawat) ; nama obat, dosis, dan hasil perhitungan 11. Memilih suntikan dan jarum suntik yang sesuai 12. Menyiapkan Obat MENARIK OBAT DARI AMPUL 13. Membaca label obat sekali 31 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
lagi Meyakinkan bahwa semua obat ada didasar ampul, ketuk-ketuk dengan jari tangan bila terlihat masih ada obat dikepala ampul 15. Menggergaji leher ampul bila diperlukan 16. Menggunakan kassa atau kapas alkohol, meletakkan disekeliling leher ampul lalu mematahkan leher ampul 17. Memegang ampul dengan tangan non dominan dan alat suntik di tangan dominan. Memasukkan jarum ke dalam ampul dan menarik sesuai dengan dosis yang diperlukan. 18. Membuang ampul MENARIK OBAT DARI VIAL/VLAKON 19. Membaca label obat sekali lagi 20. Membuka pelindung yang menutupi vial tanpa menyentuh karet, membersihkan dengan alkohol bila perlu (terutama untuk vial multidosis) 21. Mengocok obat bila diperlukan, sesuai aturan penggunaan obat 22. Melepaskan penutup jarum, menarik udara sejumlah dosis obat dan menusukkan 14. 32
jarum pada pusat karet penutup vial 23. Membalikkan atau memutar vial sehingga menghadap ke bawah, memperhatikan bahwa ujung jarum seharusnya ada diatas permukaan cairan obat, lalu mendorong udara yang ada disuntikan. 24. Sebelum menarik obat, menarik suntikan sehingga ujung jarum berada dibawah permukaan obat. Menarik sesuai dosis 25. Lepaskan jarum dari vial, dan mengeluarkan gelembung-gelembung udara yang ada disuntikan PEMBERIAN INJEKSI IM 26. Membaca kembali label obat untuk ketiga kalinya sebelum mengembalikan obat tersebut dalam lemari penyimpanan 27. Membawa obat ke klien, memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pengobatan dan prosedur tindakan 28. Mengkaji identitas klien (cek nama pada peneng atau minta klien untuk menyebutkan namanya 29. Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien 33
30.
31.
32.
33.
34.
35. 36.
37.
38. 39.
untuk memperoleh posisi yang benar dan nyaman Memilih lokasi penyuntikan. Lokasi penyuntikan harus bebas dari bengkak, keras, jaringan parut, gatal, merah atau meradang Menggunakan sarung tangan dan lakukan pembersihan area suntikan dengan cara berputar dengan arah dari dalam keluar Menggunakan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang non dominan untuk meregangkan area injeksi Menggunakan tangan dominan untuk memegang jarum dan menusukkan jarum dengan sudut 90 derajat dari permukaan Melakukan aspirasi, bila ditemukan darah maka tarik jarum keluar. Bila tidak ada darah menginjeksikan obat kedalam otot. Menarik suntikan, lalu buang pada tempat khusus. Memberikan plester bila perlu dan membantu klien dalam posisi yang nyaman. Melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dan mengembalikan alat Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut 34
40.
41.
Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
35
PEMASANGAN KATETER URINE Tujuan Mengosongkan kandung kemih atau memasukkan cairan ke kandung kemih (irigasi kandung kemih). Prinsip 1. Perhatikan sterilitas 2. Pastikan balon fiksasi sudah berada didalam kandung kemih sebelum di isi air 3. Jangan memaksakan masuknya kateter jika ada tahanan saat memasukkannya, karena dapat menyebabkan trauma/kerusakan uretra Alat Sarung tangan steril Jelly Cairan antiseptic Bola kapas/depper Forcep Syringe yang berisi air untuk mengisi balon kateter Kateter urine dengan ukuran yang sesuai (semakin besar nomor, semakin besar diameter kateter) 8. Alas kain 9. Sarung tangan dispossible, basin berisi air hangat, sabun, handuk 10. Kantung kateter steril (urine bag), plester, safety pin 11. Tempat specimen jika diperlukan Dokumentasi Jumlah urine, warna, bau urine, nomor kateter, jumlah pengisian balon dan respon klien terhadap prosedur. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
36
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tindakan M TM M Mengecek program terapi medic Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan alat Meletakkan alas tahan air dibawah bokong klien Memposisikan klien : y Wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi dan kedua kaki direntangkan. y Laki-laki : posisi supine dengan kaki abduksi Menutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain. Menggunakan sarung tangan disposibble. Melakukan vulva atau perineal hygiene dengan sublimate dan mengeringkannya dengan kassa kering Membuka set kateter urine 37 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ditempatkan dialas streril Menggunakan sarung tangan steril untuk membuka bungkusan set kateter steril. Mencek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan menarik semua caiaran kembali kedalam spuit Mengambil kateter dan berikan jelly diujung kateter dengan tetap mempertahankan teknik steril Memasukkan kateter kedalam uretra sampai urin mengalir. Untuk klien lakilaki posisikan penis tegak lurus 90 derajat dengan tubuh saat memasukkan kateter. Memasukkan kateter sepanjang 5 7,5 cm untuk klien wanita dewasa, 22, 5 cm untuk klien laki-laki dewasa, tidak mendorong bila ditemukan tahanan.s Memindahkan tangan non dominan dari labia atau penis jika urin mengalir ke selang kateter. Memegang selang kateter 2 c m dari muara meatus uretra agar kateter tidak terdorong keluar. Menghubungkan kateter ke urin bag 38
18.
19.
20.
21. 22. 23. 24.
25.
Masukkan kateter kurang lebih 5 cm setelah urine keluar. Mengisi balon dengan aqua steril 20 -30cc (sesuai petunjuk pada kemasan kateter) kemudian tarik kateter perlahan untuk memastikanbalon kateter sudah terfiksasi dengan baik didalam kandung kemih Melepas sarung tangan, melakukan fiksasi luar kateter urin dengan plester Merapikan klien dan membantu mengatur posisi klien agar nyaman Membersihkan dan merapikan alat Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
39
40
PERAWATAN PERINEUM (VULVA HYGIENE) Tujuan Membersihkan area vulva/perineal untuk mencegah infeksi dan memberi rasa nyaman. Alat y y y y y y Kom steril berisi cairan sublimate (300 500 ml) Forcep steril dan kapas daper Bed pad Alas tahan air Sarung tangan Sampiran
Dokumentasi y Kebersihan dan kondisi perineal y Tindakan
41
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN PERINEUM (VULVA HYGIENE) Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tindakan M TM M Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan alat Meletakkan alas tahan air dibawah bokong klien Meletakkan bed pan dibawah bokong pasien Memposisikan klien : y Wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi dan kedua kaki direntangkan. y Laki-laki : posisi supine dengan kaki abduksi Menutup area pinggang kecuali area perineal dengan kain. Menggunakan sarung tangan bersih Membersihkan area vulva dengan menggunakan tangan non dominan *)membuka labia mayor. Tangan dominan dengan memegang 42 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
10.
11. 12.
13.
14.
15. 16. 17. 18.
19.
forcep dan kapas sublimat, membersihkan area vulva dari klitoris ke anus. Lakukan satu arah Mengeringkan dengan kassa kering dengan cara sama seperti *) membersihkan vulva Merapikan klien dan mengembalikan klien ke posisi nyaman Merapikan peralatan Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
43
44
PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL DAN FACE MASK
Tujuan : Mencegah atau mengatasi hipoksia Nasal Kanul : Memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah (24 45 %) dan kecepatan aliran 2 -6 liter/menit Face Mask : Memberikan oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran lebih dari nasal kanul (40 -60 %) pada (5 8 liter/menit)
Prinsip y Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah, membutuhkan pernapasan hidung, tidak bisa mengalirkan O2 dengan konsentrasi > 40 %, biasanya 2-3 liter/menit. y Face mask untuk mengalirkan O2 tingkat sedang dari hidung ke mulut, konsentrasi O2 40 % - 60 %
Persiapan
Alat :
Nasal Kanul 1. Nasal Kanul 2. Selang Oksigen 3. Humidifier 4. Cairan Steril 5. Sumber Oksigen dengan Flow meter 6. Plester 2. 3. 4. 5. 6. 1.
Face Mask Face mask, sesuai dengan kebutuhan dan ukuran klien Selang Oksigen Humidifier Cairan Steril Sumber Oksigen dengan Flow meter Pita/tali yang elastic
45
Dokumentasi
Didokumentasikan dalam catatan perawatan : metode terapi oksigen, kecepatan aliran, kepatenan oksigen, respons klien dan pengkajian pernapasan.
46
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL DAN FACE MASK Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tindakan M TM M Mengecek program terapi medik Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan alat Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoksia dan secret pada jalan napas Menentukan kebutuhan oksigen klien sesuai dengan program medis Menentukan kebutuhan oksigen klien yang sudah dihunidifikasi Memberikan oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada *) program medis dan pastikan berfungsi dengan baik y Selang tidak tertekuk y Ada gelembung udara pada humidifier 47 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
9.
10.
11.
12.
13.
14. 15.
16.
17.
Terasa oksigen keluar dari kanula atau masker Nasal kanul : y Meletakkan ujung kanula pada lubang hidung klien y Mengatur pita elastis atau selang plastik ke kepala atau ke bawah dagu sampai kanula pas dan nyaman y Memberi plester pada kanul di kedua sisi wajah Face mask y Meletakkan face mask mulai dari hidung ke arah bawah y Menyesuaikan masker dengan bentk wajah klien y Mengatur pita elastis dikepala sehingga posisi masker nyaman bagi pasien Cek kanul/face mask setiap 8 jam Mempertahankan level air pada botol humidifier setiap waktu Mengecek jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi setiap 8 jam Mengkaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi (pada nasal kanul) dan memberi jelly untuk melembabkan membran y 48
18.
19. 20. 21. 22.
23.
mukosa jika diperlukan Pada face mask mengkaji mengkaji kelembaban kulit wajah dari kekeringan Mencuci tangan Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
49
MEMANDIKAN KLIEN DITEMPAT TIDUR Tujuan 1. Untuk menghilangkan minyak yang menumpuk, keringat, sel-sel kulit yang mati dan bakteri 2. Untuk menghilangkan bau badan yang berlebihan 3. Menstimulasi sirkulasi/peredaran darah 4. Meningkatkan perasaan sembuh pada klien 5. Memberi kesempatan pada perawat untuk mengkaji kondisi kulit klien Prinsip Menjaga privasi Alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 2 (dua) buah handuk mandi (1 untuk wajah dan 1 untuk bagian tubuh lainnya) Dua buah waslap Sabun Waskom untuk air mandi dua buah Selimut mandi untuk menutup tubuh klien selama mandi Air hangat (43 46 derajat) Lotion, bedak dan deodorant Pakaian yang bersih sesuai kebutuhan Alat tenun tambahan jika diperlukan
10. Urinal atau pispots Dokumentasi y Respon verbal dan non verbal y Kondisi kulit ; warna, kebersihan, adanya luka/lesi
50
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMANDIKAN KLIEN DI TEMPAT TIDUR Tgl No. 1. 2. 3. 4. 5. Tindakan M TM M Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mengatur peralatan dan posisinya di samping tempat tidur,memindahkan peralatan yang tidak diperlukan. Memeriksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang berkenaan dengan pergerakan dan posisi klien Mengkaji kemampuan fisik klien untuk membantu. Tutup dan jendela untuk mencegah angin yang berlebihan Pelihara privasi klien dengan memasang penghalang atau menutup pintu. Tawarkan pispot atau urinal pada klien. Cuci tangan. Atur tinggi tempat tidur dan bantu pasien pada posisi baring yang nyaman. 51 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
6.
7. 8.
9.
10. 11. 12.
13. 14.
15.
16.
17. 18. 19.
Bantu klien berpindah ke posisi dekat perawat. Angkat selimut dan mengganti dengan selimut mandi bila selimut akan digunakan kembali. Lepaskan pakaian klien. Bila ekstremitas luka, memulai pelepasan pakaian dari bagian yang tidak luka,bila klien memakai infus, lepaskan baju dari lengan yang tidak terdapat infus terlebih dahulu, kemudian menurunkan tabung infus, memasang kembali tabung infus dan memeriksa kecepatan alirannya. Bila mungkin mengangkat bantal dan menaikkan bagian kepala tempat tidur setinggi 30derajad, meletakkan handukmandi di bawah kepala klien. Letakkan handuk untuk wajah diatas dada klien. Pasang waslap. Bersihkan mata klien tanpa sabun, menggunakan bagian yang berbeda yntuk tiap-tiap mata. Mengusapkan sarung dari kanthus sebelah dalam ke arah bagian luar kanthus, tidak menekan mata secara langsung. Kemudian mengeringkan mata. 52
20.
21.
22.
23.
24. 25.
26.
Tanyakan pada klien apakah dia ingin menggunakan sabun pada wajahnya. Membersihkan dan mengiringkan wajah, leherdan telinga klien. Letakkan handuk mandi arah memanjang di bawah lengan klien. Membersihkan lengan dengan sabun dan air, menggunakan usapan yang panjang dan tegas dari daerah distal ke proximal. Bersihkan dan mengeringkan lengan dan aksila dengan baik. Masukkan tangan klien kedalam waskom. Merendam beberapa saat, membersihkan dan mengeringkan . Ulangi langkah No.18 s/d untuk lengan yang lainnya. Tutupi dada klien dengan handuk dan melipat selimut mandi ke bawah umbilikus klien. Dengan satu tangan,mengangkat setiap satu ujung handuk dan dengan tangan tangtersarung waslap. Membersihkan dada dengan usapan yang memanjang dan tegas. Memberi perhatian khusus untuk membersihkan lipatan 53
27.
28.
29.
30.
31.
kulit di bawah payudara klien wanita. Memelihara agar dada klien tetap tertutup selama waktu pembersihan. Letakkan handuk secara memanjang di atas perut. Melipat selimut ke arah pubis. Dengan satu tangan mengangkat handuk. Dengan tangan yang tersarung membersihkan perut, memberi perhatian khusus untuk membersihkan umbilikus danlipatan-lipatan pada perut. Memelihara agar perut tetap tertutup selama pembersihan. Mengeringkan denan baik. Buka kaki yang terjauh dengan meletakkan tangan di bawah tungkai. Mengangkat tangan dari atas dan pasang handuk secara memanjang di bawah tungkai. Tekuk lutut klien dengan meletakkan tangan di bawah tungkai. Mengangkat tangan dari atas dan pasang handuk secara memanjang di bawah tungkai . Letakkan waskom di atas handuk di tempat tidur dan mengamankan posisinya dekat dengan kaki tang dibersihkan. 54
32.
33.
34.
35. 36. 37.
38.
39.
Dengan satu tangan memegang tungkai, mengangkat tungkai dan meletakkan waskom di bawah kaki yang terangkat. Membiarkan kaki terrendam sementara membersihkan tungkai. Gunakan usapan memanjang lembut dan tegas pada waktu membersihkan, dari tumit ke lutut dan dari lutut ke paha. Mengeringkan dengan baik. Bersihkan kaki, mencuci sela-sela jari, membersihkan dan memotong kuku bila perlu, mengeringkan dengan baik,bila kulit kering beri pelembab/ lotion. Ulangi langkah 26 s/d 31 untuk tungkai lainnya. Tutupi kliendengan selimut dan mengganti air mandi. Bantu klien untuk miring atau tengkurap untuk membersihkan punggung dan bokong, meletakkan handuk sepanjang sisi klien. Tutupi klien dengan menarik selimut mandi dari bahu ke paha dan melipat di bawah paha. Bersihkan dan keringkan punggung dari leher ke bokong dengan usapan memanjang dan tegas. 55
40. 41.
42.
43. 44. 45. 46.
47. 48. 49. 50.
51.
Memberi perhatian khusus pada lipatan di daerah bokong dan anus. Ganti air dan waslap. Bantu klien untuk posisi miring atau terlentang. Tutupi dan ekstremitas atas dengan handuk dan ekstremitas bawah dengan selimut mandi. Buka hanya daerah genitalia. Berikan body lotion untuk melembabkan kulit jika diinginkan. Bantu klien berpakaian. Sisir rambut klien. Rapikan tempat tidur klien. Bersihkan dan mengembalikan peralatan mandi, dan merapikan ruangan senyaman mungkin serta mengembalikan alatalat pada tempat semula. Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
56
57
MENCUCI RAMBUT Tujuan - Memberikan perasaan senang dan segar kepada klien - Rambut tetap bersih, rapi dan terpelihara - Merangsang peredaran darah di bawah kulit kepala - Membersihkan kuru dan/ atau ketombe Prinsip - Jika rambut kotor - Pada klien yang menjalani operasi - Secara rutin 5 hari sekali, jika keadaan klien memungkinkan Alat - Dua buah sisir - Dua buah handuk - Satu buah waslap - Sarung tangan bersih - Kapas dan tempatnya - Sabun/ sampo - Alas (handuk/perlak) - Talang karet - Kom kecil - Kasa - Bengkok berisi larutan lisol 2-3% - Sarung tangan berssih - Celemek - Gayung - Ember berisi air bersih - kain pel - ember kosong - air panas Dokumentasi Kebersihan dan kondisi pasien Tindakan
58
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENCUCI RAMBUT Tgl No. 1. Tindakan M TM M Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya halhal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi klien Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mempersiapakan alat dan mengaturnya disisi tempat tidur Cuci tangan Pakai celemek Pakai sarung tangan Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat sisi tempat tidur Pasang perlak dan handuk dibawah kepala klien Letakkan ember yang dialasi kain pel di lantai, di bawah kepala klien Pasang talang dan arahkan ke ember kosong Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata 59 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17.
18. 19. 20.
21.
22.
23. 24. 25. 26.
klien dengan waslap Tutup dada dengan handuk sampai ke leher Sisir rambut kemudian siram dengan air hangat dengan menggunakan gayung Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo kemudian urut dengan ujung jari. Kasa kotor di buang ke bengkok Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan Angkat tutup telinga dan mata Angkat talang, masukkan ke dalam ember, dan letakkan handuk dalam baki Kembalikan klien pada posisi semula dengan cara mengangkat kepala dan alasnya serta meletakkannya di atas bantal Sisir kembali rambut klien dengan sisir bersih dan biarkan kering atau keringkan dengan alat pengering rambut lalu sisir sampai rapi. Rapikan klien Lepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok Lepaskan celemek dan masukkan ke dalam ember Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula. 60
27. 28. 29. 30.
31.
Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
61
PERAWATAN JARI TANGAN DAN KUKU
Tujuan Menjaga kebersihan tangan dan kaki Mencegah timbulnya luka (infeksi) Mencegah kaki berbau tidak sedap Mengkaji/ memantau masalah pada kuku tangan dan kaki
Prinsip Klien yang tidak dapat melakukan sendiri Alat Pengalas (perlak kecil dan alasnya) Gunting kuku Handuk Bengkok berisi lisol 3% Baskom berisi air hangat (37-40c) Sabun Sikat kuku Sarung tangan bersih Aseton (jika perlu) Kapas
Dokumentasi Kondisi, kebersihan dan tindakan
62
PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN KUKU JARI TANGAN DAN KAKI Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl No. 1. Tindakan M TM M Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya hal-hal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi klien Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkah-langkah tindakan Mempersiapakan alat dan mengaturnya disisi tempat tidur Cuci tangan Pakai sarung tangan Pasang pengalas di bawah tangan Rendam tangan dalam baskom berisi air hangat selama 1-2 menit untuk melunakkan kuku. Jika kuku sangat kotor, sikat dengan sikat kuku dan sabun, lalu bilas dengan air hangat, keringkan dengan handuk. Letakkan tangan di atas bengkok berisi lisol 3 % supaya kuku tidak berserakan. Potong kuku pada jari tangan sesuai dengan lengkungan kuku. Setelah selesai, masukkan gunting kuku ke dalam bengkok berisi larutan lisol. Setelah dipotong, kikir kuku agar 63 TM M TM M TM M TM M TM M
Tgl
Tgl
Tgl TM
TM M TM M TM M
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
12.
13. 14. 16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
rata, rapid an halus. Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok. Kembalikan alat ke tempat semula. Memotong Kuku pada Jari Kaki Rendam kaki dalam baskom berisi air hangat selama 2 3 menit (karena kuku kaki lebih keras). Potong kuku kaki secara lurus, lalu bersihkan dengan sikat. Masukkan gunting kuku berisi lisol, demikian juga sarung tangan. Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula. Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
64
65
MENGGOSOK GIGI Tujuan : Supaya mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dan tidak berbau Mencegah terjadinya infeksi, misalnya stomatitis, karies gigi,dll Memberikan perasaan segar pada klien Melaksanakan kebersihan perorangan sebagai salah satu usaha penyuluhan kesehatan masyarakat Meningkatkan daya tahan tubuh
Prinsip Klien yang tidak dapat menyikat gigi sendiri. Alat Pengalas (perlak kecil), jika perlu Handuk / alas Sikat gigi dan pasta gigi Gelas berisi air bersih Bengkok 2 buah/ mangkok tempat air kumur Tissu Alat pengisap (sedotan) Sarung tangan bersih
66
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENGGOSOK GIGI Tgl No. 1. Tindakan M TM M Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya hal-hal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi klien Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkah-langkah tindakan Mempersiapakan alat dan mengaturnya disisi tempat tidur Cuci tangan Pakai sarung tangan. Pasang pengalas/handuk dibawah dagu dan pipi klilen. Letakkan bengkok di bawah dagu klien agar air bekas kumur dapat tertampung. Berikan air untuk berkumur kepada klien. Berikan sikat gigi yang sudah dibubuhi pasta gigi secukupnya dan telah dibasahi air terlebih dahulu kepada klien. Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih, selanjutnya sarankan untuk berkumur dengan air bersih, tampung air dalam bengkok. 67 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12.
13.
14.
Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong 15. Angkat gelas dan bengkok/kom dan letakkan di atas baki. 16 Keringkan bibir dan sekitarnya dengan menggunakan handuk/ tisu. 17. Angkat handuk/ pengalas, lepas sarung tangan lalu masukkan ke dalam bengkok kosong. 18. Rapikan/ atur kembali posisi dan sikap klien dengan nyaman. 19. Bereskan peralatan sikat gigi, bersihkan dan kembalikan ke tempatnya. 20. Cuci tangan. 21. Mengevaluasi respon klien 22. Merencanakan tindak lanjut 23. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) 24. Mendokumentasikan tindakan dan respon klien. Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan
68
69
70
ORAL HIGIENE Tujuan - Meningkatkan daya tahan tubuh - Mencegah timbulnya penyakit infeksi, baik lokal maupun penularan melalui mulut. - Memberikan perasaan senang dan segar pada klien. - Merupakan suatu usaha pengobatan. - Melaksanakan kebersihan perorangan. Prinsip - Klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi, misalnya stomatitis hebat, penyakit darah tertentu,dll. - Klien yang sakit payah atau tidak sadar. - Klien sesudah operasi mulut/ patah tulang rahang. Alat - Handuk - Perlak - Gelas kumur berisis air masak/nacl 1%/ air garam - Kom kecil berisi boraks gliserin/ gelatin violet secukupnya - Bak steril tertutup berisi :Kapas lidi, kasa/deppers,Pinset/arteri klem,Spatel lidah - Sarung tangan bersih - Bengkok 2 buah - Perlak kecil Dokumentasi Kondisi klien dan tindakan
71
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR ORAL HYGIENE Tgl No. 1. Tindakan M TM M Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya hal-hal-hal khusus yang berkenaan dengan kondisi klien Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkah-langkah tindakan Mempersiapakan alat dan mengaturnya disisi tempat tidur Cuci tangan Pasang alas/handuk di bawah dagu dan pipi klien. Pakai sarung tangan. Jepit deppers dengan ujung pinset/ arteri klem basahi dengan air masak/NaCl/air masak Buka mulut klien dengan spatel lidah yang sudah dibungkus kasa (bila klien tidak sadar). Bersihkan rongga muali dari dinding, gusi, gigi, dan terakhir gigi bagian luar dengan hati-hati. Kain kasa/deppers yang sudah kotor dibuang ke dalam bengkok. Ulangi tindakan sampai bersih. Selanjutnya, olesi bibir dengan boraks gliserin, jika terdapat stomatitis, olesi dengan gelatin 72 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 11
12.
13.
14. 15. 16.
17.
18. 19. 20. 21.
22. 23. 24. 25. 26.
violet atau obat lainnya menggunakan lidi kapas. Angkat bengkok yang berisi kasa, deppers, lidi kapas, pinset, klem yang kotor dan letakkan di atas baki/meja dorong. Angkat perlak atau alas. Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok. Rapikan klien. Bawa alat-alat ke tempat cucian untuk dibersihkan, lalu simpan pada tempatnya masing-masing. Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
73
74
BED MAKING
Tujuan 1. Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang, dan nyaman. 2. untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kuliut dengan menciptakan alat tidur dan selimut yang bebas dari kototran/lipatan. 3. untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur yang bersih, rapi, dan nyaman 4. untuk mengontrol penyebab mikroorganisme Prinsip Jika linen kotor atau sesuai dengan jadwal penggantian Alat 1. Laken besar 2. Laken kecil/stiklaken 3. Alas/perlak 4. Selimutmandi untuk menutup tubuh klien selamamandi 5. Air hangat (43-46c) 6. Lotion, bedak,dan deodorant 7. Pakaian yang bersih sesuai kebutuhan 8. Alat tenun tambahan jika di perlukan 9. Urinal atau pispot
75
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR BED MAKING Tgl No. 1. Tindakan M TM M Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya hal-hal-hal khusus yang berkenaan dengan pergerakan pasien. Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkah-langkah tindakan Susun peralatan sesuai urutannya pada kursi di samping tempat tidur. Memindahkan alat yang tidak di perlukan. Tutup tirai atau pintu kamar. Cuci tangan. Turunkan penghalang tempat tidur pada tempat perawat berdiri. Mengatur tinggi tempat tidur. Mengatur posisi baring klien yaitu supine/mendatar atau serata mungkin, bila perlu mengangkat bantal Miringkan klien kearah yang berlawan dengan posisi perawat. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke kaki tempat tidur. Melipat alat tenun tersebut ke arah klien, pertama-tama stik laken, perlak kemudian laken besar. Melipat 76 TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
10. 11.
12.
13.
14. 15.
sampai ke bawah bokong klien, punggung dan bahunya. Letakkan alat tenun bersih di tengah kasur, arah memanjang : 1. Membuka lipatan laken besar ke arah perawat bersiri hingga menutupi separuh dari tempat tidur pada ujung kepala dan kaki tempat tidur ke bawah kasur. 2. Laken besar di bawah perlak dan stik laken di bawah perlak. 3. Menarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan/kerutan pada bagian tengahnya. Bentuk pada kepala tempat tidur : 1. Mengangkat ujung laken sebelah atas dan membentuk segitiga dengan satu sisi tempat tidur dan ujung laken paralel dengan ujung tempat tidur. 2. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur selama melipat pegang ujung. 3. Turunkan ujung laken, tangan yang lainnya menahan kasur. 4. Melipat bagian lain yang tersisa dengan rapi. Lakukan hal yang sama pada laken di kaki tempat tidur (langkah 11). Buka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri kemudian melipat bagian ynag menjuntai ke lantai bawah kasur. Melakukan dengan rapi sehingga tidak ada kerutan di atasnya. 77
16.
17. 18.
19.
20.
21. 22.
23. 24.
25.
26.
Pasang kembali penghalang tempat tidur dan pindah ke sisi yang lain kemudian menurunkan penghalang pada sisi tersebut. Bantu klien bergeser ke sisi lain di mana alat tenun telah di pasang. Lepaskan/mengangkat lipatan alat tenun kotor yang terdapat di bawah kasur. Pindahkan alat tenun kotor dengan menggulungnya dan permukaan yang kotor ada di sebelah dalam. Memasukkan ke dalam bak alat tenun kotor. Buka lipatan alat tenun bersih di atas kasur dari kepala ke kaki seperti langkah kerja no. 9. Bantu klien ke posisi mendatar. Bentuk sudut laken pada bagian kepala dan kaki tempat tidur seperti langkah kerja no. 11. Buka lipatan perlak dan stik laken ( melakukan seperti pada no 13). Pasang selimut pada dada klien. Memberitahu klien untuk memegang ujung lipatan sebelah atas. Perawat memegang ujung lipatan yang lainnya bersamaan dengan ujung-ujung selimut yang kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut ke arah kaki tempat tidur ke bawah kasur. Masukkan sisi selimut yang terdapat pada kaki tempat tidur ke bawah kasur. Pasang kembali penghalang tempat 78
27.
28. 29.
30. 31. 32. 33. 34. 35.
tidur. Ganti sarung bantal : membuka sarung bantal memasukkan sarung bantal kotor ke dalam bak alat tenun kotor. Memasang sarung bantal yang bersih. Angkat kepala klien dan meletakkan bantal di bawahnya. Kembalikan klien ke tempat tidur seperti semula dan membuka tirai/pintu. Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula. Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
79
80
MEMINDAHKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR Tujuan: Mencegah rasa tidak nyaman pada otot Mempertahankan tonus otot Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi, seperti ulkus dekubitus, kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur Prinsip: Mempertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan support yang baik bagi tubuh Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering karena alas tidur yang lembab atau terlipat akan meningkatkan risiko terjadinya ulkus dekubitus Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan sesuai dengan jenis posisi Jangan letakkan satu bagian tubuh di atas bagian tubuh yang lain terutama di daerah tonjolan tulang Alat: 1-6 bantal Restrains (kalau perlu) Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan dilakukan secara teratur (buat jadwal posisi)
Dokumentasi Nama dan umur klien Waktu tindakan Keadaan/respon setelah prosedur dilakukan
81
No. 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. 11. 12.
13.
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya halhal-hal khusus yang berkenaan dengan pergerakan pasien. Mengucapkan salam terapeutik Melakukan Evaluasi/Validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Identifikasi kebutuhan akan pergerakan di tempat tidur. Cuci tangan. Letakkan kepala klien dalam posisi datar dengan tempat tidur (turunkan bantal dari tempat tidur). Atur tinggi tempat tidur, sesuai dengan body aligment anda (aman dan nyaman). Taruh bantal di tempat tidur bagian kepala Tekuk lutut klien dan anjurkan. Letakkan satu tangan anda di bawah bahu dan tangan yang lain di bawah paha klien. Angkat dan tarik klien, 82
14.
15.
16. 17. 18. 19.
20.
sesuai yang diinginkan, perintahkan klien untuk mendorong kakinya. Atur posisi klien, tempatkan bantal-bantal sesuai yang diperlukan. Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula. Cuci tangan. Mengevaluasi respon klien Merencanakan tindak lanjut Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien.
83
84
PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA
Tujuan: pengambilan specimen untuk tes laboratorium Prinsip: Alat: Sarung tangan Tourniquet Alcohol/kapas alcohol Alas Spoit disposable Kasa steril Botol/tabung sampel/slidel Object glass Label untuk identitas Formulir permintaan jenis tes Plastic/container untuk membawa specimen ke laboratorium Pertahankan sterilitas Penting untuk mempertahankan integritas kulit dan jaringan Beberapa test memerlukan kondisi khusus untuk mendapatkan hasi yang akurat, missal: puasa Memilih pembuluh darah
Dokumentasi: tanggal dan waktu pengambilan darah, jenis tes yang diperlukan, keadaan/respon area pengambilan darah setelah prosedur dilakukan
85
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan alat Mengecek identitas pasien *) Memasang sarung tangan Memasang tourniquet 4-6 inchi dari siku klien atau minta klien untuk mengepalkan tangan *) Meletakkan alas di bawah lokasi pengambilan darah Melakukan tindakan antiseptic secara sirkular sampai 2 inchi dari 1 lokasi. Biarkan sampai kering *) Menyiapkan spoit, memegang kulit dengan tangan yang tidak dominan dan melakukan penusukan dengan sudut 30 derajat *) Merendahkan spoit dan 86 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
11 12
13
14
15 16 17
18
19 20 21 22 23
24
melihat adanya aliran darah yang masuk dan melepaskan tourniquet *) Melakukan aspirasi sampai jumlah yang dibutuhkan *) Menarik spoit dan menekan area penusukan *) Melepaskan jarum dan mendorong darah sampai ke ujung spoit. Jangan sampai berbusa atau tertumpah. Menutup kembali jarum suntik *) Member label nama, tanggal, waktu, dan nama pengambil darah (sesuai kebijakan RS) *) Observasi area penusukan Lepaskan sarung tangan Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) Melakukan dokumentasi tindakan hasil *)
87
88
PENYADAPAN EKG Tujuan: Mengetahui gambaran kelistrikan jantung Alat: EKG Elektroda ekstremitas Elektroda isap Kawat penghubung klien dan kawat penghubung tanah Kapas alcohol Jelly elektrolit
Dokumentasi Nama dan umur klien Waktu pemeriksaan Keadaan/respon setelah prosedur dilakukan
89
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENYADAPAN EKG Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat *) Membersihkan permukaan kulit di kedua pergelangan tangan dan kaki dengan kapas dan alcohol *) Memberi jelly EKG secukupnya di area keempat elektroda ekstremitas dan pasang elektroda tersebut di tempat yang telah dibersihkan *) Menghubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda sebagai berikut: *) - Kabel merah dengan elektroda dipergelangan tangan kanan - Kabel kuning dengan elektroda di 90 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
10
11
12
pergelangan tangan kiri Kabel hijau dengan elektroda di pergelangan kaki kiri - Kabel hitam dengan elektroda di pergelangan kaki kanan Membersihkan permukaan kulit di dada klien yang akan dipasang leketroda dengan kapas alcohol *) Memberi keenam elektroda jelly EKG secukupnya dan pasang *) elektroda tersebut di tempat yang telah dibersihkan dan dihubungkan dengan kabel: C1: ruang interkostal IV garis sternal kanan C2: ruang interkostal IV garis sternal kiri C3: pertengahan garis lurus yang menghubungkan C2 dan C4 C4: ruang interkostal V kiri di garis midklavikula C5: titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C4 C6: titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C5 dan C6 Catatan: C2 dan C4 adalah titik-titik yang digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung I dan II 91
13
14
15
16
17 18 19 20
Menyalakan power on/off alat EKG, hubungkan dengan mesin EKG *) Menggunakan mesin EKG sesuai mesin petunjuk pada mesin EKG *) Menuliskan identitas klien di pojok kiri atas: nama, usia, jenis kelamin *), tanggal dan jam pemeriksaan Merapikan alat dan bersihkan dada dan pergelangan ekstremitas klien dan sisa-sisa jelly *) Membantu klien ke posisis semula yang nyaman Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil *)
92
93
PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL
Tujuan: memfasilitasi pengeluaran secret faring melalui mulut Prinsip: Dilakukan jika ada secret yang sangat kental Tidak boleh digunakan melalui hidung Sangat efektif untuk mengeluarkan secret pada pasien yang mengalami pembedahan mulut, trauma pada mulut, injuri/cedera pada neurovaskuler atau cerebrovaskuler Alat: Suction catheter Mesin suction Sarung tangan Tabung penampung Air atau normal salin Desinfektan Handuk Tabung penghubung
Dokumentasi Pernapasan sebelum dan sesudah suction, catheter suction yang digunakan, lama suctioning, kondisi secret: jumlah, warna, bau, konsistensi, frekuensi suctioning, toleransi pasien terhadap prosedur
94
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mempersiapkan alat *) Menaikkan tempat tidur pada ketinggian yang sesuai, mengatur posisi klien semi fowler dan memberikan handuk kecil di dada untuk melindungi pakaian klien Persiapan orofaringeal Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih Menginspeksi kavum oral/faringeal Penghisapan trakeobronkial Mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril *) Menyiapkan segelas air bersih, menghubungkan 95 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
10
11
12
13
14
15
16
suction tip, tubing, dan mesin penghisap. Tangan dominan memegang tip yang berasal dari mesin (onsteril). Mempertahankan tanga dominana tetap steril. Menghidupkan mesin. Menguji mesin penghisap dengan mencoba menghisap air *) Meminta klien untuk menarik napas panjang dan dalam sebanyak beberapa kali, atau memberikan oksigen *) Dengan tangan dominan memasukkan kateter tanpa menutup lubang *) Memasukkan kateter melalui mulut sampai ada halangan dan timbul stimulasi batuk. *) vakumkan suction dengan menutup tubing dan keluarkan dengan cara berputar. JANGAN MELAKUKAN PENGHISAPAN LENDIR LEBIH DARI 10-15 DETIK Melepaskan sarung tangan dengan kateter lalu buang ke tempat sampah. Bila kateter masih diperlukan, rendam dalam cairan desinfektan Member perawatan mulut 96
17 18 19 20
21
dan mengembalikan klien ke posisi normal Mencuci tangan Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic) *) Mendokumentasikan tindakan dan respon klien *)
97
FISIOTERAPI DADA Tujuan: membersihkan jalan napas Prinsip: Alat: Bantal Meja sandaran Piala ginjal/bengkok Mangkok sputum Tissue Pemilihan Kondisi dan proses penyakit klien
Dokumentasi: Frekuensi dan durasi fisioterapi Kebutuhan akan tindakan suction Status pernapasan Jumlah, warna, konsistensi sputum Toleransi dan reaksi klien Keefektifan batuk
98
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat *) Memberikan medikasi sesuai kebutuhan (misal: ekspektoran) Memastikan klien telah berkemih. Tentukan kapan klien makan yang terakhir (bila baru selesai makan, tunggu paling tidak 1 jam kemudian) Menganjurkan klien untuk mengemukakan keluhan bila terasa ingin muntah, nyeri dada atau sesak napas yang meningkat Postural Drainage Melepaskan pakaian klien, memberikan tempat penampungan sputum dan menyiapkan tissue 99 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
10
11
12
13 14
15
16
17
18
19
Memposisikan klien dengan kepala lebih rendah dari bada dan disesuaikan letaknya menurut area paru yang perlu diterapi. *) memberikan bantal bila perlu dan tutup area yang terbuka dengan selimut Mempertahankan posisi sampai 5 menit Setelah 5 menit, minta klien untuk batuk *) dan mengeluarkan sputum/secret Meningkatkan lama untuk postural drainage secara bertahap Perkusi Menaikkan tempat tidur setingi pinggang untuk memudahkan bekerja. Perawat berdiri berseberangan dengan area yang akan dilakukan perkusi Tangan dan jari-jari dirapatkan dan membentuk cup lalu tepuk-tepuk di area yang diperlukan selama 3 menit *) Meminta klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret segera setelah perkusi selesai *) Vibrasi Menginstruksikan klien untuk menghirup napas dalam secara lambat melalui 100
20
21
22
23
24 25
26 27 28 29 30
31
hidung dan mengeluarkannya melalui mulut selama vibrasi dilakukan *) Meratakan telapak tangan pada area dada yang mengalami penumpukan sekret Melakukan vibrasi saat klien menghembuskan napas Meminta klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret segera setelah vibrasi selesai *) Setelah semua dilakukan, mengkaji kembali kondisi klien Melakukan fisioterapi kembali bila diperlukan Mengembalikan klien ke posisi normal dan memberika posisi nyaman Memberikan perawatan mulut Mencuci tangan Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic) *) Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil *)
101
102
PENGATURAN POSISI Tujuan: Mencegah rasa tidak nyaman pada otot Mempertahankan tonus otot Mencegah terjadinya komplikasi imobilisasi, seperti ulkus dekubitus, kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur Prinsip: Mempertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan support yang baik bagi tubuh Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering karena alas tidur yang lemabab atau terlipat akan meningkatkan risiko terjadinya ulkus dekubitus Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan sesuai dengan jenis posisi Jangan lletakkan satu bagian tubuh di atas bagian tubuh yang lain terutama di daerah tonjolan tulang Alat: 1-6 batal Hand roll 1-2 trochanter roll dan sandbags (kalau perlu) Papan kaki/footboard Restrains (kalau perlu) Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan dilakukan secara teratur (buat jadwal posisi)
103
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR FISIOTERAPI DADA No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat *) Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuaikan dengan tinggi perawat) Sesuaikan berat badan klien dengan perawat. Bila perlu carilah bantuan atau gunakan alat bantu pengangkat Atur tempat tidur pada posisi dasar yaitu posisi datar. Ambil semua bantal dan perlengkapan lain yang digunakan pada posisi sebelumnya. Beri bantal pada tempat tidur klien bagian atas. Pindahkan klien pada bagian atas tempat tidur. Ajak klien kerja sama - Tekuk lutut klien dan 104 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
10
11
12
13
14
anjurkan untuk meletakkan tangan di atas dadanya - Letakkan satu tangan anda di bawah bahu kliendan tangan yang lain di bawah paha klien - Angkat dan tarik klien, sesuai yang diinginkan, peritahkan klien untuk mendorong kakinya *) Pemberian posisi fowler Naikkan posisi kepala 46-60 derajat (bagi klien hemiplegia, atur setegak mungkin). Instruksikan klien untuk menekuk lutut sedikit sebelum menaikkan bagian kepala tempat tidur. Yakinkan bahwa bokong klien berada tepat pada satu lekukan tempat tidur *) Letakkan bantal di bawah kepala, leher, dan dagu (bagi klien hemiplegia, atur dagu agak ke atas) *) Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di daerah lengkung pinggang jika terdapat celah kecil didaerah tersebut *) Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan jika klien tidak dapat menggerakkan lengan, 105
15
16 17
18 19
20
21
22 23
24
25
seperti paralisis atau tidak sadar pada ekstremitas atas *) Berikan hand roll jika klien mempunyai kecenderungan deformitas pada jari dan telapak tangan Letakkan trochanter roll di sisi luar paha Letakkan bantal kecil di bawah kaki mulai dari bawah lutut sampai ke tumit *) Letakkan papan kaki pada telapak kaki klien Lakukan tindakan akhir Pemberian posisi dorsal rekumben Letakkan bantal lunak di bawah kepala, leher, dan bahu klien *) Lakukan prosedur 3-9 pada pemberian posisi fowler *) Pemberian posisi prone Bantu klien pada posisi telungkup Hadapkan kepala klien ke satu sisi, letakkan bantal kecil di bawah kepala tapi tidak sampai bahu *) Letakkan bantal kecil di bawah perut mulai dari diafragma sampai Krista iliaka *) Letakkan bantal di bawah kaki mulai dari lutut hingga 106
26 27
28
29
tumit *) Lakukan tindakan akhir Pemberian posisi lateral Bantu klien miring. Tempatkan diri anda dan klien secara tepat sebelum bergerak - Pindahkan klien ke posisi berlawanan - Letakkan tangan klien yang jauh dengan perawat ke dada dan tangan yang dekat dari perawat sedikit ke depan badan klien - Letakkan kaki klien yang terjauh dengan perawat dan silangkan di atas kaki yang terdekat - Tempatkan diri perawat sedekat mungkin dengan klien - Tempatkan tangan perawat di bokong dan bahu klien - Tarik badan klien sehingga menjadi posisi miring *) Letakkan gulungan handuk di bawah kepala dan leher *) Atur posisi bahu bawah sedikit fleksi dan agak condong ke depan *) 107
30 31
32
33 34
35 36 37 38 39 40
41
42
43
Letakkan bantal di bawah tangan *) Letakkan bantal keras pada punggung klien untuk menstabilkan posisi *) Letakkan 2 atau lebih bantal di antara kedua kaki klien dengan posisi kaki sebelah atas semi fleksi *) Lakukan tindakan akhir Pemberian posisi sims Pindahkan klien ke sisi tempat tidur dengan arah berlawanan dengan posisi yang diinginkan *) Rapatkan kedua kaki klien dan tekuk lututnya *) Miringkan klien sampai posisi agak tengkurap*) Letakkan bantal kecil di bawah kepala*) Letakkan satu tangan di belakang tubuh*) Atur bahu sedikit abduksi dan siku fleksi*) Letakkan bantal di ruang antara dada, abdomen serta lengan atas dan kasur*) Letakkan bantal di ruag anatara abdomen, pelvis, paha atas, dan tempat tidur*) Yakinkan bahwa bahu dan pinggul berada di bidang yang sama*) Letakkan gulungan handuk 108
44
45 46
47
48
49
50 51
52
53
54 55
atau bantal pasir di bawah telapak kaki Lakukan tindakan akhir Prosedur memindahkan klien ke tempat tidur Lakukan tindakan persiapan Letakkan klien pada posisi miring (sesuai sisi yang anda ingikan) Naikkan tempat tidur pada bagian kepala klien sampai pada ketinggian yang dapat ditoleransi klien *) Tempat diri perawat pada bagian kepala tempat tidur *) Letakkan tangan perawat yang dekat dengan kepala tempat tidur di bawah bahu klien dan sokong kepala dan leher klien *) Letakkan tangan yang lain di bagian pinggul klien *) Gerakkan kaki di bawah klien dan paha ke samping tempat tidur *) Tarik paha klien dan agak diputar sehingga kaki klien terjuntai ke lantai*) Waktu bersamaan dengan langkah 52, angkat bagian bahu sampai klien duduk *) Atur posisi klien hingga tercapai keseimbangan *) Jika bisa rendahkan tempat tidur hingga kaki klien 109
56
57 58
59
60
61
62 63
64
65
66 67
68
Lakukan tindakan akhir Membantu klien pindah dari tempat tidur ke kursi Lakukan tindakan persiapan Letakkan klien pada posisi miring (sesuai sisi yang anda inginkan) *) Naikkan tempat tidur pada bagian kepala klien sampai pada ketinggian yang dapat ditoleransi klien*) Tempatkan diri perawat pada bagian kepala tempat tidur*) Letakkan tangan perawat yang dekat dengan kepala tempat tidur di bawah bahu klien dan sokong kepala leher klien*) Letakkan tangan yang lain di bagian pinggul klien*) Gerakkan kaki bawah klien dan paha ke samping tempat tidur*) Tarik paha klien dan agak diputar sehingga kaki klien terjuntai ke lantai*) Waktu bersamaan dengan langkah 64, angkat bahu klien sampai duduk*) Berikan sepatu/sandal Bantu klien agar dapat menggenggam lengan kursi (jika mampu) dan kursi terkunci*) Sangga kedua aksila klien 110
69 70
71
72 73 74 75
76
dengan kedua tangan anda*) Letakkan kaki anda agak ke samping dan depan klien Ambil ancang-ancang dan pakai gerakan koordinasi agar klien pindah hanya dengan membantu tubuh klien*) Atur posisi di kursi agar nyaman dengan cara menanyakan kepada klien Lakukan tinndakan akhir Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic) *) Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil *)
111
Evaluasi diri ..(paraf & inisial) Evaluasi peer group ..(paraf & inisial) Evaluasi pembimbing ..(paraf & inisial) Rekomendasi (oleh pembimbing) ....(paraf & inisial)
112
LATIHAN RENTANG PERGERAKAN SENDI (RPS)
Tujuan: Mempertahankan fungsi mobilisasi sendi Memulihkan atau meningkatkan fungsi sendi dan kekuatan otot yang berkurang karena proses penyakit, kecelakaan atau tidak digunakan Prinsip Lakukan secara berurutan mulai dari leher ke kaki serta dilakukan secara teratur Jangan memegang sendi secara langsung tapi pegang ekstremitas secara lembut pada bagian distal atau proksimal sendi. Bila perlu memegang sendi, buatlah telapak tangan seperti mangkuk dan letakkan di bawah sendi Jangan memegang ekstremitas pada kuku kaki atau kuku tangan Bekerja mulai dari arah proksimal kea rah distal Aman Nyaman Latihan dapat diintegrasikan dengan aktivitas keperawatan lainnya, seperti memandikan, memberika pendidikasn kesehatan, dll Alat: Klien: Posisi sesuai kebutuhan latihan Penjelasan sesuai tujuan dan prosedur Mencegah komplikasi dari imobilisasi seperti atropi otot dan kontraktur Mempersiapkan latihan lebih lanjut
113
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR RENTANG PERGERAKAN SENDI Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) Menjelaskan langkahlangkah tindakan Mencuci tangan Mempersiapkan alat Dekatkan klien dengan posisi perawat berdiri Buat posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja (sesuaikan dengan tinggi perawat) Lakukan latihan sesuai kebutuhan klien (lihat lampiran prosedur) *) Bantu klien ke posisi semula yang nyaman Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) Melakukan dokumentasi 114 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
10
11 12 13 14
15
tindakan hasil *) Evaluasi diri ..(paraf & inisial) Evaluasi peer group ..(paraf & inisial) Evaluasi pembimbing ..(paraf & inisial) Rekomendasi (oleh pembimbing) ....(paraf & inisial)
115
Lampiran Prosedur Latihan RPS Bagian Tubuh Gerakan Leher Fleksi dan ekstensi
Fleksi lateral bahu Rotasi lateral Fleksi ekstensi
Abduksi Abduksi anterior posterior Rotasi internal eksternal bahu dan dan
Fleksi eksternal Supinasi-pronasi Pergelangan tangan Fleksi-ekstensi Abduksi/fleksi radial/deviasi radial Adduksi/fleksi/deviasi ulnar Sirkumduksi
Cara Latihan Pasif Letakkan salah satu telapak di bawah kepala klien dan telapak tangan lainnya di bawah dagu Tekuk kepala ke depan hingga dagu menepel di dada, kemudian kembali ke posisi tegak Letakkan kedua tangan pada pipi kanan dan kiri klien Tekuk kepala kea rah samping (kea rah bahu) kanan dan kiri bergantian Letakkan kedua telapak tangan pada pipi kanan dan kiri klien Palingkan muka kea rah samping kanan dan kiri bergantian Pegang tangan klien di bawah siku dengan satu tangan, sementara tangan lain memegang pergelangan tangan Angkat tangan ke atas hingga mencapai bagian kepala tempat tidur, kembalikan ke posisi semula Angkat tangan klien ke atas hingga mencapai kepala bagian tempat tidur, kembalikan ke posisi semula Gerakkan tangan melewati tubuh higga mencapai tangan klien yang lain, kembalikan ke posisi semula Gerakkan tangan ke samping setinggi bahu hingga membentuk sudut 90 derajat terhadap tubuh. Tekuk sendi siku sehingga jari-jari menghadap ke atas Gerakkan tangan ke arah bawah sehingga telapak tangan menyentuh tempat tidur. Naikkan tagan hingga punggung telapak tangan menyentuh tempat tidur. Naikkan tangan hingga punggung telapak tangan menyentuh tempat tidur Tekuk siku hingga jari-jari menyentuh dagu dan kemudian diluruskan Putar lengan bawah ke arah luar sehingga telapak tangan menghadap ke atas Putar lengan bawah ke arah sebaliknya sehingga telapak tangan menghadap ke bawah Untuk memberikan latihan pada pergelangan, tekuk lengan tangan klien pada siku. Pegang pergelangan tangan klie dengan satu tangan dan tangan lainnya gunakan untu memberikan latihan Tekuk telapak tangan ke arah bagian dalam lengan bawah dan kemudian luruskan telapak tangan sehingga sebidang dengan lengan bawah Bengkokkan telapak tangan ke samping ke arah kelingking dan luruskan kembali Bengkokkan telapak tangan ke samping ke arah kelingking dan luruskan kembali Putar telapak tagan dengan pergelangan tangan sebagai poros 116
Jari-jari tangan Fleksi-ekstensi Hiperekstensi Abduksi-adduksi Oposisi Sirkumduksi Abduksi-adduksi jari-jari Panggul
Fleksi-ekstensi Abduksi-adduksi Rotasi internal Rotasi eksternal Fleksi-ekstensi Dorsofleksi Plantar fleksi Eversi Inversi Sirkumduksi Fleksi-ekstensi Abduksi-adduksi
Lutut Pergelangan kaki
Jari-jari kaki
Cara memegang tangan klien sama dengan pada saat menggerakkan pergelangan tangan Kepalkan jari-jari tangan dank lien dan kemudian luruskan kembali Bengkokkan jari-jari ke belakang sejauh mungkin Kembangkan jari-jari tangan dan kemudian rapatkan kembali Sentuhkan ujung ibu jari dengan jari-jari lainnya secara bergantian Putar ibu jari klien dengan sumbu metacarpal Rentangkan ibu jari ke samping. Dekatkan kembali dengan jari-jari lainnya Latihan pasif panggul dan lutut dapat dilakukan bersamaan. Untuk memberikan latihan pada lutut dan panggul, letakkan satu tangan di bawah lutut klien dan tangan lainnya di bawah tumit Angkat kaki dan tekuk lutut. Gerakka lutut ke arah dada sejauh mungkin. Turunkan kaki, luruskan kaki, kembali ke posisi semula Gerakkan kaki ke samping menjauhi sumbu tubuh dan ke arah sebaliknya hingga menyilang kaki lainnya di depan Putar kaki ke arah dalam Putar kaki ke arah samping tubuh Diakukan bersamaan dengan fleksi-ekstensi panggul Tempatkan satu tangan di bawah tumit dan tangan lainnya di bagian atas telapak kaki Dorong telapak kaki ke arah kaki dan kembalikan ke posisi semula Dorong telapak kaki ke arah bawah dan kebalikan ke posisi semula Putar telapak kaki ke arah luar Putar telapak kaki ke arah dalam Putar telapak kaki denga pros pada sendi tumit Letakkan jari-jari tangan perawat di bawah jari-jari klien, dorong jari-jari ke arah atas dan kemudian ke arah bawah Lebarkan jari-jari kaki dan dekatkan jari kaki bersama-sama
117
ENEMA Tujuan: Merangsang peristaltic usus dan defekasi untuk mengatasi kontipasi dan impaksi Membersihkan kolon untuk persiapan operasi atau pemeriksaan diagnostic
Prinsip: Jumlah cairan enema yang diberikan tergantung macam enema, tujuan enema, usia, dan kemampuan klien Alat: Sarung tangan Container enema, tube+klem dan kanul rectal ukuran: 22-30 Fr (dewasa) atau 12-18 Fr (anak) atau paket enema dengan rectal tip Cairan enema Jelly Thermometer Perlak dan alasnya Selimut mandi Tissue dan bengkok Baskom, washlap, sabun, dan handuk Bed pan Enema diberikan pada suhu cukup hangat, 40,5-43o C (dewasa) dan 37o C (anak) Frekuensi enema yang terlalu sering dapat merusak reflex defekasi normal Cairan sabun yang terlalu banyak dapat mengiritasi mukosa kolon
Dokumentasi Tipe enema yang dilakukan Volume yang diberikan Hasil Ada atau tidaknya distensi abdomen
118
Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR ENEMA Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Tgl:
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat *) Menjaga privacy: tutup pintu/pasang sampiran, tinggikan tempat tidur yang sesuai dan pasang pengaman tempat tidur pada sisi yang berlawanan *) Mendekatkan alat-alat ke klien Membuka area rectal yang diperlukan. Mengatur posisi klien: miring *) kiri atau posisi ims dengan lutut kanan fleksi Memasang perlak dan alasnya serta mendekatkan bedpan ke bokong klien Memasang sarung tangan Menyiapkan set enam Melumasi ujung kanul dengan jelly 7,5-10 cm 119
9 10
11
12 13 14
15 16 17
18
19 20
21 22
23 24 25 26 27
Menentukan letak anus dengan tangan non dominan Menganjurkan klien relaks dan napas dalam Memasukkan ujung kanul perlahan-lahan: 7,5-10 cm (dewasa), 5-7,5 cm (anak), 2,5-3,75 cm (bayi) Mengalirkn cairan enema dengan membuka klem da meninggikan container perlahan : 30-45 cm (untuk enema tinggi) dan 75 cm (untuk enema rendah *) Menarik kanul secara perlahan bila sudah selesai Menganjurkan klien untuk menahan 5-10 menit atau sesuai kemampuan klien (untuk anak, rapatkan gluteus beberapa menit) Membantu klien defekasi dan bersihkan Merapikan klien dan memberikan posisi yang nyaman Merapikan dan membersihkan alat *) Mencuci tangan *) Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) 120
28
Melakukan dokumentasi tindakan hasil *)
121
PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NGT) Tujuan: Memberikan suplemen cairan nutrisi/makanan ke lambung untuk pasien yang tidak dapat menenlan Dekompresi: mengeluarkan secret dan gas-gas dari slauran pencernaan, untuk mencegah terjadinya distensi Lavage: mengirigasi lambung oleh karena perdarahan lambung, keracunan, dan dilatasi lambung Mengambil cairan lambung untuk analisa laboratorium
Prinsip: Alat: Selang NGT (ukuran sesuai kebutuhan) Kateter tip/syringe besar (20-50 ml) Jellystetoskop Plester perekat Sarung tagan Tissue Piala ginjal/bengkok Handuk kecil Normal salin (untuk irigasi) Posisi kepala saat selang dimasukkan ke faring adalah fleksi Pastikan selang berada di lambung
Dokumentasi: Jenis dan besar (nomor) NGT yang digunakan Respons setelah pemasangan: muntah, batuk Kepatenan selang, distensi abdomen, bising usus Warna dan jumlah cairan yang keluar
122
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NGT) Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan
Tgl:
Tgl:
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Menyiapkan alat di samping tempat tidur *) Menempatkan klien pada posisi fowler atau semi fowler Memasang handuk kecil di atas dada klien Memakai sarung tangan *) Meminta perawat lain membuka bungkus selang Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan menempatkan ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas, lalu lanjutkan sampai ke proc. Xiphoideus *) Menekuk/menandai ujung dari selang tersebut Meminta perawat lain member jeli 10-20 cm dari 123
9 10 11 12
13 14
15
16
17
ujung selang tersebut *) Meminta klien untuk relaks dan bernapas normal. Memasukkan selang perlahan tapi tegas sepanjang 5-10 cm, meminta klien untuk menundukkan kepala (fleksi) sambil menelan Masukkan selang sampai batas yang ditandai. JANGAN MEMASUKKAN SELANG DENGAN PAKSA JIKA TERASA ADA TAHANAN a. Jika klien batuk, baersin, hentikan dulu lalu ulangi lagi. Anjurkan klien untuk tarik napas b. Jika tetap ada tahanan, tarik perlahan-lahan dan masukkan ke hidung yang lain lalu masukkan kembali secara perlahan-lahan c. Jika klien terlihat akan muntah, tarik tube dan menginspeksi tenggorokan lalu melanjutkan memasukkan selang secara bertahap *) Mengecek kepatenan: *) 124
18 19 20 21 22 23 24
25
a. Menyambungkan jarum dengan ujung NGT menempatkan stetoskop pada kuadran kiri abdomen klien, memasukkan 10-20 ml udara dengan cepat sambil diauskultasi b. Mengaspirasi secara perlahan melalui jarum dan cek keasamannya dengan menggunakan kertas lakmus c. Jika NGT ternyata tidak di lambung, masukkan 2-5 cm lagi dan cek kembali Memfiksasi selang pada hidung dengan plester Membantu klien mengatur posisi yang nyaman Merapikan dan membersihkan alat *) Mencuci tangan *) Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) Melakukan dokumentasi tindakan hasil *)
Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan 125
126
PEMASANGAN INFUS Tujuan: Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat
Prinsip: Teknik steril Vena yang dipilih: besar, lurus, panjang (sesuaikan dengan abocath). Pilih bagian yang distal lebih dahulu Alat: Cairan IV yang dibutuhkan Set infus Standar infus Abocath/kanul IV Kapas alcohol Turniquet Kasa steril Kain alas Plester Povidone-iodine (salep atau solution) Piala ginjal/bengkok
Dokumentasi: Jenis cairan Jumlah tetesan Waktu pemasangan Nomor abocath/kanul Respon klien
127
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMASANGAN INFUS Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan
Tgl:
Tgl:
Tgl:
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat*) Mengecek bungkus/botol cairan: kebocoran, warna cairan, tanggal kadaluarsa *) Hitung tetesan infus dengan benar *) Menggunakan teknik mempertahankan sterilitas untuk menyambungkan selang ke dalam botol cairan, mengatur set/selang & cairan infus - Kunci klem selang infus - Sambungka selan dengan cairan infus dan gantung botol infus - Isi chamber dengan cairan infus 1/3-1/2 bagian dan alirkan 128
9 10
11
12
13
14
15
16
17
cairan sampai ke ujung selang *) Member label pada botol infus (tgl, jam, terapi tetesan) Mematikan alur cairan pada selang dan melindungi ujungnya dengan jarum untuk mencegah kontaminasi Menentukan ukuran abocath/kanul IV yang sesuai Memilih dan mengkaji kondisi vena, memastikan tidak ada hematoma *) Memilih vena yang besar. Cara untuk mendilatasi vena: a. Mengayunkan bagian distal ekstremitas ke proksimal b. Menutup-buka telapak tangan c. Pukulan ringan pada bagian vena d. Pemanasan dengan kain hangat Memperhatikan posisi klien dan cahaya untuk memudahkan insersi Menyiapkan tempat penusukan (mulai dari vena bagian distal) - Bila perlu, cukur bulu 129
18
19
20
21
22
23
pada area penusukan Pasang turniquet 5-15 cm di atas vena sampai vena terlihat Memasang sarung tangan dan membersihkan area penusukan dengan kapas alcohol dan melakukan pembendungan pada lengan atas *) Membuka jarum, pegang dengan tangan dominan, insersi jarum dengan sudut 15-45 derajat. Menahan vena yang akan ditusuk 2-3 cm di bawah tempat penusukan dengan tangan non dominan. Masukkan jarum perlahan-lahan *) Bila sudah pasti masuk ke dalam vena, menarik jarum sampai dengan keluar darah kemudian memasukkan sisa kanul secara perlahan sampai pangkalnya *) Memfiksasi kateter IV dengan satu tangan, buka turniquet dan lepaskan jarum Menghubungkan selang infus dengan kateter yang masuk ke vena dan membuka selang infus Mulai menjalankan infus dan memastikan infus dapat mengalir dengan baik *) 130
24 25
26
27 28
29 30 31
32
Memplester kateter infus Meletakkan kasa yang telah dibasahi povidone-iodine di atas tempat penusukan vena *) Menghitung tetesan infus dengan seksama sesuai dengan program Melapaskan sarung tangan Merapikan dan membersihkan alat *) Mencuci tangan *) Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) Melakukan dokumentasi tindakan hasil *)
131
132
MEMBERI MAKAN MELALUI SELANG NASOGASTRIK
Tujuan: Memperbaiki/mempertahankan status nutrisi klien Memberi obat
Prinsip: Makanan yang dapat diberikan adalah makanan cair, makanan yang diblender halus, formula khusus makanan enteral Residu lambung harus dicek sebelum memberikan makanan. Residu >50 cc, tunda pemberian sampai 1 jam. Jika setelah 1 jam jumlah residu masih tetap, lapor ke dokter yang merawatnya untuk program selanjutnya Hindari mendorong makanan untuk mencegah iritasi lambung. Kecepatan yang direkomendasikan adalah pemberian dengan ketinggian Alat: Cairan makanan 20-50 ml syringe Gelas ukur air (kira-kira 60 ml) Pompa makanan jika ada 45 cm dari abdomen
Perhatikan interaksi obat dengan makanan, terutama susu
Dokumentasi: Dokumentasi waktu pemberian makan Jumlah dan jenis makanan yang diberikan Jumlah air putih,obat (jika diberikan) Kondisi/respon klien selama dan setelah pemberian
133
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMBERI MAKANAN MELALUI SELANG NGT Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan
Tgl:
Tgl:
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat*) Mengkaji: - Adanya alergi terhadap makanan - Bising usus - Adanya masalahmasalah yang berkaitan dengan pemberian makanan melaui NGT (spt: muntah, diare, konstipasi, distensi abdomen, dsb.) Menyiapka makanan dan obat (jika ada) yang akan diberikan *) sesuai dengan terapi medic Menjaga privacy jika klien menginginkan Membantu klien ke posisi fowler di tempat tidur atau duduk di kursi. Jika posisi 134
10 11
12
13
14
duduk merupakan kontraindikasi bagi klien, posisi miring kaan dengan kepala agak tinggi boleh dilakukan Mengecek penempatan/kepatenan selang NGT. menempatkan kateter tip dalam keadaan tertutup pendorongnya di ujung selang NGT. *) aspirasi isi lambug, kemudian cek pH. Mengkaji residu lambung. Aspirasi semua isi lambung *) dan bandingkan dengan jumlah pemberian makanan sebelumnya Memberikan makanan melalui NGT Bolus/intermitten feeding a. Klem selang dengan cara menekuk ujung selang menggunakan tangan yang tidak dominan, melepaskan kateter tip dari selang menggunakan tangan dominan, kemudian lepaskan pendorongnya dari kateter tip. b. Memasukkan kembali suntikan tanpa pendorongnya di ujung selang. Tangan 135
c.
d.
e.
a.
yang tidak dominan tetap mengklem selang. Meninggikan ujung selang 18 inchi/45 cm dari abdomen klien *) Memasukkan makanan/formula ke dalam suntikan sampai penuh, kemudian buka klem selang sehingga makanan masuk melalui selang secara perlahan-lahan Mengisi kembali kateter tip ketika makanan/formula dalam suntikan sebelumnya masih sedikit (jagan sampai kosong benar) *) Memperhatikan respon klien selama pemberian makanan Continuous drip method Menghubungkan selang dengan pengatur kecepatan aliran (seperti selang infus) dengan botol makanan. *) mengalirkan makanan/formula samapi ke ujung selang atau keluar 136
15
16
17 18 19 20 21
22
sedikit kemudian klem pengatur kecepatan. Menggantung botol makanan/formula 12 inchi/30 cm dari hidung b. Menghubungkan selang dari botol dengan NGT kemudian membuka klem dan mengatur kecepatan aliran Setelah makanan/formula habis, bilas dengan air putih 60 l. sisakan air terakhir tetap berada di selang NGT .*) lepaskan kateter tip dari selang NGT lalu klem dan tutup selang Membantu klien ke posisi yang nyaman sesuai keinginan klien setelah 30 menit pemberian makanan *) Merapikan dan membersihkan alat *) Mencuci tangan *) Mengevaluasi respon klien *) Merencanakan tindak lanjut *) Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) Melakukan dokumentasi tindakan hasil *) 137
138
PERAWATAN LUKA Tujuan: Menurunkan nyeri Meningkatkan proses penyembuhan luka Mencegah masuknya bakteri dan perlukaan lainnya
Prinsip: Perawatan luka dilakukan jika luka kotor, luka basah/maceration atau sesuai dengan SOP di institusi terkait Meningkatkan/mempertahankan moist wound surface Perhatikan teknik aseptic dan antiseptic Balutan diberikan sesuai dengan kondisi luka: luka basah, luka kering, luka steril, dan luka terkontaminasi Alat: Sarung tangan Set balutan: pinset anatomi, pinset chirurgis,kom, klem, gunting Plester Kasa steril Bengkok Cairan pembersih (NaCl, aqubides) Antiseptic (bila perlu) Pinset anatomi bersih Pengalas
Dokumentasi: Luas l Kondisi luka Cairan yang keluar Proses granulasi Bau Nyeri Jaringan nekrotik
139
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA Tgl: No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tindakan M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM Mengecek program terapi medic *) Mengucapkan salam terapeutik *) Melakukan evaluasi/validasi *) Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) *) Menjelaskan langkahlangkah tindakan *) Mencuci tangan *) Mempersiapkan alat*) Menjaga privacy klien degan memasang penghalang Mengkaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri, kondisi luka) *) Mengatur posisi klien sesuai dengan lokasi luka Memasang pengalas di bawah area luka Membuka set ganti balutan dengan memperhatikan teknik aseptic Membuka balutan luka dengan pinset bersih. Menuangkan cairan fisiologis jika perlu Memakai sarung tangan Mencuci dengan cairan 140 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
10 11 12
13
14 15
fisiologis Membersihkan luka sesuai dengan kondisi luka. Memperhatikan agar jangan sampai merusak jaringan granulasi, membersihkan luka dari daerah bersih ke kurang bersih *) 17 Mengeringkan luka dengan kasa kering 18 Membalut luka sesuai dengan kondisi luka *) - Balutan basah kering - Balutan kering - Balutan modern (menggunakan balutan produk pabrik) 19 Menutup luka 20 Merapikan alat, melepaskan sarng tangan 21 Mengembalikan klien ke posisi yang nyaman 22 Mencuci tangan *) 23 Mengevaluasi respon klien *) 24 Merencanakan tindak lanjut *) 25 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) *) 26 Melakukan dokumentasi tindakan hasil *) Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan 16
141
142
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Tujuan: Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk melaksanakan perawatan diri di rumah Meningkatkan kemampuan klien dan keluarga dalam melakukan perawatan diri di rumah Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang diperlukan di masyarakat
143
No 1
Tindakan
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR DISCHARGE PLANNING Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
Mengumpulkan data subjektif dan objektif sesuai dengan focus pengkajian*) 2 Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan standar NANDA dan data yang didapatkan *) 3 Menyusun rencana tindakan yang berkaitan dengan perawatan diri di rumah *) - Memberi pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga - Mengajarkan keterampilan perawatan diri - Memberi rujukan kepada pelayanan kesehatan di masyarakat 4 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil *) Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan
144
145
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 -
REKAPITULASI I PENCAPAIAN TARGET TINDAKAN KETERAMPILAN DASAR Observasi Dibantu Mandiri Jenis Tindakan Tgl & Tgl & Tgl & Jml Jml Jml Paraf Paraf Paraf Pemeriksaan fisik umum Perawatan kebersihan memandikan Perawatan kebersihan oral hygiene Perawatan kebersihan vulva hygiene Mencuci rambut Fisioterapi dada Suction Pemberian/terapi oksigen Penyadapan EKG Pemasangan NGT Pemberian makanan melalui NGT Enema Pemasangan kateter urin Perawatan luka sederhana Pengambilan darah vena Pemasangan injus Injeksi IM Injeksi SC Injeksi ID Perawatan jari tangan & kuku Menggosok gigi Bed making Memindahkan klien di atas tempat tidur Discharge planning Pengaturan posisi Latihan rentang
Komentar & Rekomendasi
Pada hari terakhir praktik profesi KD, mahasiswa harus mengumpulkan buku panduan ini kepada pembimbing masing-masing Pembimbing mengisi lembar rekapitulasi dan diserahkan kembali ke mahasiswa selambat-lambatnya tiga hari setelah menerima dari mahasiswa Buku panduan ini akan dibawa mahasiswa pada waktu mahasiswa mengikuti evaluasi praktik profesi KD 146
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 -
REKAPITULASI II PENCAPAIAN TARGET TINDAKAN KETERAMPILAN DASAR Observasi Dibantu Mandiri Jenis Tindakan Tgl & Tgl & Tgl & Jml Jml Jml Paraf Paraf Paraf Pemeriksaan fisik umum Perawatan kebersihan memandikan Perawatan kebersihan oral hygiene Perawatan kebersihan vulva hygiene Mencuci rambut Fisioterapi dada Suction Pemberian/terapi oksigen Penyadapan EKG Pemasangan NGT Pemberian makanan melalui NGT Enema Pemasangan kateter urin Perawatan luka sederhana Pengambilan darah vena Pemasangan injus Injeksi IM Injeksi SC Injeksi ID Perawatan jari tangan & kuku Menggosok gigi Bed making Memindahkan klien di atas tempat tidur Discharge planning Pengaturan posisi Latihan rentang
Komentar & Rekomendasi
Pada hari terakhir praktik profesi KD, mahasiswa harus mengumpulkan buku panduan ini kepada pembimbing masing-masing Pembimbing mengisi lembar rekapitulasi dan diserahkan kembali ke mahasiswa selambat-lambatnya tiga hari setelah menerima dari mahasiswa Buku panduan ini akan dibawa mahasiswa pada waktu mahasiswa mengikuti evaluasi praktik profesi KD 147
Catatan
148
Catatan
149
Catatan
150
Catatan
151
Catatan
152
Catatan
153
Catatan
154
FORMAT LOGBOOK PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012
155
CATATAN KEHADIRAN No Hari/Tanggal Ruangan D Jam P Nama & TTD CI
156
157
KOMPETENSI
DAFTAR KOMPETENSI 1. Mengelola pemeriksaan tanda-tanda vital 2. Mengelola asuhan keperawatan dalampemenuhan kebutuhan oksigen 3. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan sirkulasi darah 4. Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan suhu tubuh 5. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat secara aman dan tepat 7. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemberian transfusi secara aman 8. Mengelola asuhan keperawatan terapi intravena melalui kolaborasi tim medis dalam menentukan jenis terapinya 9. Mengelola kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan perawatan 10. Mengelola asuhan keperawatan luka 11. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi per oral 12. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi per enteral 13. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi urin 14. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan fekal 15. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan mobilisasi 16. Mengelola asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 17. Mengelola asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan pasien 18. Mengelola upaya pencegahan yang mengancam kondisi keselamatan dan keamanan melalui langkah-langkah precautions/kewaspadaan yang tepat 19. Mengelola program pengendalian infeksi nosokomial 20. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan kebersihan lingkungan klien dan peralatan 21. Mengelola asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebersihan diri 22. Mengelola asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien dalam prosedur diagnostic dan penatalaksanaannya JUDUL UNIT KOMPETENSI Ranah 1 Praktik Profesional, Legal, Etis, dan Peka Budaya Akuntabilitas Menerima tanggung gugat terhadap keputusan tindakan professional hasil asuhan keperawatan dan kompetensi lanjutan sesuai dengan lingkup praktik dan peraturan perundangan Praktik Etik Menerapkan prinsip etik dalam keperawatan sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia Menerapkan sikap menghormati hak privasi dan martabat klien Menerapkan sikap menghormati hak klien untuk memperoleh informasi, memilih, dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan Menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal, dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sebagai seorang professional Praktik Legal Melakukan praktik keperawatan professional sesuai dengan peraturan perundangan Ranah 2 Pemberian Asuhan Keperawatan Prinsip Pemberian Asuhan Menerapkan keterampilan berpikir kritis dan pendekatan system untuk penyelesaian masalah serta pembuatan keputusan keperawatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan professional
158
23. Mengelola asuhan keperawatan menggunakan teknologi informasi
dengan Prinsip Asuhan Promosi Kesehatan Mengelola promosi kesehatan, melalui kerja sama dengan sesama perawat, professional lain serta kelompok masyarakat untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat Pengkajian Melakukan pengkajian melalui pengumpulan data objektif dan subjektif yang akurat dan relevan melalui pengkajian kesehatan dan keperawatan yang sistematik Mengorganisasikan, mensintesis, menganalisis, menerjemahkan data hasil pengkajian dari berbagai sumber, untuk menegakkkan diagnosis keperawatan dan menetapkan rencana asuhan keperawatan Mendokumentasikan berbagai temuan/data secara akurat dan tepat waktu sesuai standar kompetensi dan kebijakan organisasi/institusi pelayanan kesehatan Perencanaan Merumuskan rencana asuhan yang komprehensif dengan hasil asuhan yang teridentifikasi berdasarkan diagnosis keperawatan, hasil pengkajian keperawatan dan kesehatan, masukan dari anggota tim kesehatan lain, dan standar praktik keperawatan Menetapkan prioritas asuhan melalui kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan klien Melibatkan klien apabila memungkinkan, dalam rencana asuhan untuk menjamin klien mendapatkan informasi akurat, dapat dimengerti, sebagai dasar persetujuan asuhan yang diberikan Melibatkan seorang penasehat atau pendamping apabila klien, keluarga atau pemberi asuhan
159
meminta dukungan atau memiliki keterbatasan kemampuan dalam membuat keputusan, memberikan persetujuan, atau mengalami hambatan bahasa Mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan secara regular apabila memungkinkan berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dan klien Menjaga kelangsungan rencana asuhan yang terkini, akurat, dan catatan terkait Implementasi Melaksanakan serangkaian prosedur, treatment, dan intervensi yang berada dalam lingkup praktik keperawatan bagi perawat teregistrasi dan sesuai standar praktik keperawatan Mendokumentasikan intervensi dan respon klien secara akurat dan tepat waktu Merespon situasi perubahan yang cepat atau yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat Merespon situasi gawat darurat/bencana secara cepat dan tepat, termasuk melakukan prosedur bantuan hidup jika diperlukan, dan prosedur gawat darurat/bencana lainnya Evaluasi Memonitor dan mendokumentasikan kemajuan hasil asuhan secara akurat dan lengkap Mengevaluasi kemajuan hasil asuhan terhadap pencapaian yang ditargetkan dengan melibatkan klien, keluarga, dan/atau pemberi pelayanan, serta anggota tim kesehatan Menggunakan data evaluasi untuk memodifikasi rencana asuhan Komunikasi Interpersonal Terapeutik-Hubungan
Mengkomunikasikan secara jelas, konsisten, dan akurat informasi baik verbal, tertulis, maupun 160
elektronik sesuai tanggungjawab profesionalnya Berinteraksi dengan cara menghargai dan menghormati budaya klien, keluarga, dan/atau pemberi pelayanan dari berbagai latar belakang budaya Mengkomunikasikan dan berbagi informasi yang relevan, mencakup pandangan klien, keluarga dan/atau pemberi pelayanan dengan anggota tim kesehatan lainnya yang terlibat dalam pemberian pelayanan kesehatan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Menghadapi konflik dengan cara yang bijaksana, menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif dan mekanisme yang ada untuk mencapai solusi Memprioritaskan tugas dan mengelola waktu secara efektif Pelayanan Keperawatan Profesional Memahami dan menghargai peran, pengetahuan, dan keterampilan anggota tim kesehatan yang berkaitan dengan tanggung jawabnya Berkolaborasi dengan professional kesehatan lain untuk meningkatkan pelayanan keperawatan dan kesehatan yang dapat dijangkau oleh klien Menggunakan pengetahuan tentang praktik kerja inter dan intra professional yang efektif Memaparkan dan mendukung pandangan klien, keluarga, dan/atau pemberi pelayanan selama pembuatan keputusan oleh tim inter professional Menerima kegiatan yang didelegasikan sesuai dengan tingkat keahliannya dan lingkup praktik legal Keselamatan Lingkungan Menggunakan alat pengkajian yang tepat untuk mengidentifikasi risiko, actual, dan potensial 161
terhadap keselamatan dan melaporkan kepada pihak yang berwenang Mengambil tindakan segera dengan menggunakan strategi manejemen risiko, peningkatan kualitas untuk menciptakan dan menjaga lingkungan asuhan yang aman dan memenuhi peraturan nasional, persyaratan keselamatan, dan kesehatan tempat kerja, serta kebijakan prosedur. Menjamin keamanan dan ketepatan penyimpanan pemberian, dan pencatatan bahan-bahan pengobatan Memberikan obat, mencatat, ,mengkaji efek samping, dan mengukur dosis yang sesuai dengan resep yang ditetapkan Memenuhi prosedur pencegahan infeksi dan mencegah terjadinya pelanggaran dalam praktik yang dilakukan para praktisi lain Ranah 3 Pengembangan Kualitas Personal & Profesional Pengembangan Profesi Meningkatkan dan mempertahankan keperawatan yang positif citra
Menghargai penelitian dalam memberikan kontribusi pada pengembangan keperawatan dan menggunakan hasil penelitian sebagai alat untuk meningkatkan standar asuhan Mencermati lingkungan praktik dan literature keperawatan untuk mengidentifikasi kecenderungan (trend) dan isu yang muncul Peningkatan Kualitas Mengikuti pedoman praktik terbaik berdasarkan pembuktian (evidence-based) dalam melakukan praktik keperawatan Berpartisipasi dalam kegiatan kualitas dan penjaminan mutu peningkatan
162
Pendidikan Berkelanjutan Melakukan kajian secara teratur tentang praktik yang dilaksanakannya dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta peer review Menyempatkan diri untuk belajar bersama orang lain untuk memberikan kontribusi terhadap asuhan kesehatan
163
ANALISA TINDAKAN
Nama Mahasiswa : NIP :
Tindakan Keperawatan yang dilakukan :
y Nama Klien : y Diagnosa Medis : y Tanggal Dilakukan :
Tujuan Tindakan
Prinsip dan rasional tindakan
Analisa Tindakan yang dilakukan
* Keterangan : Satu Analisa tindakan dalam sehari selama praktik profesi KD
164
165

Penuntun KD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penuntun KD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I INFORMASI UMUM PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN DASAR A.

Menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas Berkesinambungan dalam praktik

Sikap caring & komunikasi terapeutik penkes

BAB II KOMPETENSI DAN KURIKULUM

13. 14. 15. 16.

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan

Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal

2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim

3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab

BAB III METODE DAN EVALUASI PEMBELAJARAN

3. Self evaluasi/post confrence : 13.00 -14.00

JADWAL ROTASI PROFESI KEPERAWATAN DASAR A. RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

(13-18 Feb) Minggu VI V (20-25 Feb) VI VII VIII I II III IV V

Dokumentasi Hasil pemeriksaan fisik dalam formulir pengkajian

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

45. 46. 47.

11. 12. 13.

26. 27. 28.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

11. 12. 13.

25. 26. 27.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

21. 22. 23. 24.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

Dokumentasi y Kebersihan dan kondisi perineal y Tindakan

15. 16. 17. 18.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL DAN FACE MASK

19. 20. 21. 22.

10. 11. 12.

17. 18. 19.

35. 36. 37.

43. 44. 45. 46.

47. 48. 49. 50.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

18. 19. 20.

23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30.

PERAWATAN JARI TANGAN DAN KUKU

Dokumentasi Kondisi, kebersihan dan tindakan

13. 14. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

14. 15. 16.

18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

30. 31. 32. 33. 34. 35.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

10. 11. 12.

16. 17. 18. 19.

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

PENGAMBILAN DARAH MELALUI INTRAVENA

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

PENGHISAPAN LENDIR PADA KAVUM OROFARINGEAL

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

LATIHAN RENTANG PERGERAKAN SENDI (RPS)

Fleksi lateral bahu Rotasi lateral Fleksi ekstensi

Lutut Pergelangan kaki

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR ENEMA Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Melakukan dokumentasi tindakan hasil *)

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan

Ket: M= memuaskan TM= tidak memuaskan *) tindakan yang harus dilakukan