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Reduo de acidentes por meio do gerenciamento de fadiga

Autor: Elisio Carvalho Silva Data: 17/10/2010 1. Introduo

Como mencionam o Parliamentary Office of Science and Technology (2001) e a International Maritime Organization (IMO) (2001), o erro humano uma das principais causas de acidentes em qualquer ambiente de trabalho. Muitos dos grandes acidentes esto relacionados a fatores humanos. Por exemplo, o grande vazamento de produtos txicos em Bhopal, o desastre no estdio de futebol de Hillsborough, a coliso entre locomotivas em Paddington e Southall, os vazamentos de radiotividade em Chernobyl e Three-Mile Island, o vazamento do Exxo Valdez, o desastre do nibus espacial Challenge, entre outros. Por outro lado, a Health and Safety Executive (HSE) (2005) diz que uma pessoa bem preparada intelectual, mental e fisicamente pode recuperar fases iniciadoras de um acidente e interromper a cadeia de eventos e, portanto, ser uma pea chave para evitar acidentes, mesmo que haja falha de um equipamento. Contudo, a falha humana est relacionada a vrios fatores e a fadiga um deles. Ela contribui para que o trabalhador perca a habilidade momentnea para interromper a cadeia de eventos de um acidente, transformando algo que poderia ser apenas um pequeno desvio num acidente de grandes propores. Porm, a maioria dos acidentes causados por erro humano proveniente de erros no intencionais. Esses erros podem ser motivados por deslizes, lapsos ou enganos. A HSE (2005) salienta que os deslizes e os lapsos ocorrem em tarefas j conhecidas e surgem por omisso de algum ato como esquecer em realizar algo, por exemplo, no calibrar, testar ou fazer alguma manuteno. J os enganos esto ligados a erros de julgamento e tomadas de deciso; nesse caso, toma-se uma ao errada pensando est correta. A fim de reduzir a possibilidade de ocorrer esses tipos de erros, deve-se investir em treinamentos e, em alguns casos, efetuar simulaes para garantir a fixao da aprendizagem. Todavia, ocorrem situaes que o trabalhador est comprovadamente treinado, porm, comente erros que causam acidentes graves. Nesses casos, a fadiga a causa principal dos acidentes, pois reduz temporariamente a habilidade mental e fsica do trabalhador enquanto realiza a tarefa, tornando ineficazes os seus conhecimentos obtidos nos treinamentos. Este artigo tem como objetivo mostrar alguns conceitos sobre fadiga e sugerir um gerenciamento no intuito de reduzir a possibilidade de ocorrer acidentes.

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2. Fadiga Algumas entidades internacionais, tais como, Comission for Occupationa Safety and Health of Austrlia (2004), Western Australian Mining Industry (2000) e IMO (2001), entre outras, ressaltam que fadiga a diminuio da capacidade fsica e mental causada pelo esforo fsico, mental, emocional e/ou deficincia de sono que pode reduzir severamente o tempo de reao, memria de curto prazo, coordenao, etc. do trabalhador. Esses efeitos podem trazer como conseqncias acidentes srios, principalmente quando a pessoa estiver operando mquina e/ou equipamentos, executando tarefas crticas ou outras em que o erro humano pode ser a causa de acidentes graves. O trabalhador fatigado est propenso a errar mais e, por isso, poder causar perdas materiais ou pessoais. Alm dessas perdas, doenas tambm podem ocorrer se a fadiga persistir. Entre elas esto: distrbios gastrointestinais, estresse, doenas mentais e doenas cardiovasculares. Com o propsito de reduzir essas possibilidades danosas, a fadiga deve ser gerenciada por aes pr-ativas determinadas por um plano de gerenciamento. Porm, possvel que essas aes no consigam eliminar completamente os riscos de um trabalhador se tornar fatigado, da a importncia da identificao precoce, por meio de sinais que ele demonstrar, para garantir a eficcia do programa. A Safety Stand Down (2009), a IMO (2001) e outras entidades relacionam os seguintes sintomas: Sintomas fsicos Sonolncia; Bocejos frequentes; Olhos fechando involuntariamente ou doloridos; Retardo no tempo de reao; Pequenos cochilos.

Sintomas mentais Baixa concentrao, incluindo raciocnios falhos; Falha em memria de curta durao, ou seja, no se lembrar de coisas ditas, ouvidas, vistas ou feitas recentemente; Deficincia em responder a mudanas ocorridas no ambiente; Menor agilidade ou vigilncia; Julgamento deficiente, levando a assumir riscos que usualmente no assumiria.

Sintomas emocionais
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Tdio; Depresso; Aborrecimento; Inquietao; Impacincia/irritabilidade.

3. Gerenciamento de Fadiga O gerenciamento de fadiga requer o envolvimento da liderana e dos empregados na identificao dos perigos, avaliao dos riscos e implementao de aes para eliminlos, control-los ou mitig-los de acordo com a categoria encontrada. Em resumo, o gerenciamento da fadiga consistir de cinco etapas: Identificao dos perigos da fadiga; Avaliao dos riscos da fadiga; Implementao das medidas de controle dos riscos; Implementao do plano de gerenciamento de fadiga; e Monitoramento e reviso da eficcia dos controles adotados.

3.1 Identificao dos perigos da fadiga

As causas da fadiga podem ser originadas por caractersticas do trabalho e/ou das caractersticas da vida do trabalhador fora do trabalho. Com a finalidade de ser feita a identificao adequada dos perigos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada para identific-los e avaliar os seus riscos, por exemplo, Anlise Preliminar de Perigos/Riscos (APP/APR) ou What if/check list. Inicialmente, pode-se utilizar o check list com os perigos mais comuns da unidade de trabalho, a fim de ajudar na execuo da identificao. Abaixo esto algumas causas de fadiga relacionadas ao trabalho, mas a equipe que efetuar a identificao no se limitar apenas a essas: Fatores relacionados ao turno de trabalho: o Trabalhos noturnos, incluindo o nmero consecutivo de turnos noturnos; o Longas horas de trabalho em turno normal, por turno ou devido a chamadas extras; o Poucas horas de descanso entre turnos de trabalho. Aspectos relacionados s tarefas realizadas: o Trabalhos montonos ou repetitivos; o Excesso de esforo fsico e mental; o Tarefas complexas (fsica ou mental);

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Caractersticas relacionadas ao ambiente: o Tempo de deslocamento para o local de trabalho; o Estresse; o Condies adversas de trabalho, por exemplo, rudo, vibrao, temperaturas extremas, etc..

Por outro lado, as causas de fadiga que no so relacionadas ao trabalho podem ser: Interrupes do sono ou estresse causadas por problemas pessoais ou familiares, por exemplo: doena de membros da famlia, etc.; Atividades intensas fora do trabalho, como: um segundo trabalho, aulas noturnas, etc.; Distrbios do sono; Abuso de lcool, drogas e etc.

Para complementar a identificao dos perigos, uma anlise das investigaes de acidentes e incidentes anteriores e entrevistas com os trabalhadores sobre incidentes ocorridos traro, tambm, informaes adicionais significativas na identificao dos perigos. 3.2 Avaliao dos riscos da fadiga Avaliar os riscos significa verificar a possvel freqncia e severidade de danos de cada perigo. Adicionalmente, preciso questionar exaustivamente sobre todos os riscos envolvidos e determinar a categoria a fim de priorizar as recomendaes para o controle eficaz. A Tabela 1 mostra alguns perigos da fadiga. Tabela 1 Perigos e riscos da fadiga
Nota: Adaptado de Satzer e Geray (2009).

Fatores relacionados ao turno de trabalho Turnos de trabalho. Longas horas de trabalho.

Longas horas de trabalho por meio do

Existem muitos turnos noturnos consecutivos de trabalho? O trabalho noturno superior a oito horas? As tarefas noturnas requerem excesso de esforo fsico e mental? Existem tarefas fsicas e/ou mentalmente complexas realizadas em turnos noturnos? Aqueles que trabalham noite possuem dificuldade em dormir durante o dia? Um turno tem a durao de mais de 12 horas de trabalho (incluindo chamadas extras)? Total de horas de atividade no trabalho

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ciclo do turno. Longas horas de trabalho por causa de chamadas extras. Poucas horas de descanso. Pequenos intervalos de descanso no turno de trabalho Fatores relacionados s tarefas Trabalhos montonos ou repetitivos. Esforo mental e fsico. Tarefas complexas mentalmente fsica e

(inclui horas extras) excessiva? Existe excesso de trabalhos corretivos que levem chamadas extras? H tempo suficiente para permitir o trabalhador descansar adequadamente? H descanso adequado no turno de trabalho para tarefas exaustivas? Os trabalhos envolvem tarefas repetitivas ou montonas? O trabalho envolve esforo fsico? Existe pressa excessiva para execuo de trabalhos? H ordens desencontradas para execuo das tarefas? Os trabalhadores conhecem bem o trabalho a ser executado? H mudanas constantes e repentinas de programao para execuo das tarefas? As tarefas exigem alta vigilncia e/ou concentrao? H diferentes demandas que podem conflitar a execuo das tarefas? H tarefas complexas, difceis ou que exijam extremo esforo no final do turno de trabalho? As horas previstas de descansos so consideradas na viagem para chegar ao local de trabalho? O trabalho envolve alta demanda com baixo controle (organizao do trabalho)? Existe um trabalho de equipe deficiente onde as pessoas so geralmente consideradas culpadas? H um pobre relacionamento entre os lderes e trabalhadores? H falta de reconhecimento pelo esforo envolvido no trabalho? Existe condio adversa, por exemplo: Rudo, calor, frio, poeira, substncias perigosas, umidade, vibrao, etc.?

Fatores relacionados ao ambiente Horas excessivas de viagem para chegar ao local de trabalho Estresse Condies adversas de trabalho

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Alimentao Fatores no trabalho relacionados ao

A alimentao fornecida est suficientemente balanceada para evitar sonolncia?

H evidncias de problemas que possam ser relacionados a: o Problemas familiares? o Distrbios do sono? o Problemas psicolgicos? o Uso excessivo de lcool e drogas? Segundo trabalho/afazeres extra trabalho que reduza o perodo de descanso?

Para a categorizao dos riscos ser utilizada uma matriz de aceitabilidade como mostrada na Tabela 2.

Tabela 2 Matriz de Aceitabilidade dos Riscos


FREQUNCIA F-1 Extremamente Improvvel Severidade Baixa (nenhum ferimento ou efeito C-1 sade) Moderada (pequeno ferimento ou efeito C-2 reversvel sade) Crtica (ferimentos mltiplos, ferimentos com afastamento ou efeito moderado C-3 sade) Catastrfica (uma ou mais fatalidades ou efeitos irreversveis C-4 sade) <10-4 Aceito F-2 Muito Improvvel 10-3 a 10-4 Aceito F-3 Improvvel 10-2 to 10-3 Aceito Aceito controle c/ F-4 Provvel >10-2 Aceito No Aceito Nvel 2

Aceito

Aceito

Aceito

Aceito controle

c/

No Aceito Nvel 2

No Aceito Nvel 1

Aceito c/ controle

No Aceito Nvel 2

No Aceito Nvel 1

No Aceito Nvel 1

Uma vez feita a categorizao, o prximo passo a tomada de deciso. Ela pode ser realizada conforme a Tabela 3. Tabela 3 Matriz de deciso
Categorizao do risco Descrio Ao Recomendaes

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No Aceito Nvel 1 (I)

Inaceitvel

Ser mitigado com engenharia e/ou controle administrativo para o risco decrescer a um grau IV ou III, ou menos. Ser mitigado com engenharia e/ou controle administrativo para o risco decrescer a um grau IV ou III, ou menos. Ser verificado se procedimentos e controles esto implementados. Estabelecer nfases para que eles sejam mantidos. Nenhuma mitigao.

Sim

No Aceito Nvel 2 (II)

Indesejvel

Sim

Aceito com Controle (III)

Tolervel com controle

Avaliao caso a caso. Avalie a adequao ou controles existentes. No. Considerar uma oportunidade de melhoria (fora da anlise), se apropriado.

Aceito (IV)

Tolervel como est

3.3 Implementao das medidas de controle dos riscos Uma vez determinadas as categorias dos riscos conforme a matriz de critrio de deciso, baseado no grau de aceitabilidade dos riscos, medidas de controles sero adotadas para eliminar, reduzir ou controlar os riscos. As medidas de controle variam de eficcia conforme a sua natureza. Deve-se sempre buscar o equilbrio entre o custo da medida a ser adotada versus os benefcios a serem obtidos pelo trabalhador. Em algumas situaes ser necessrio fazer anlise formal de custos e reduo de risco para ajudar no julgamento dos benefcios em cada opo. Essas anlises podem variar de sofisticao e complexidade. Tambm, a eficcia das medidas de controle varia de acordo com a hierarquia utilizada para eliminar, reduzir, controlar ou mitigar os riscos. A ordem decrescente de prioridade a seguinte: 1. Eliminao remover, onde possvel, os riscos. Por exemplo, uma tarefa altamente perigosa no ser realizada no turno da noite; 2. Controles de engenharia adotar decises de engenharia. Um exemplo climatizar uma cabine de um veculo para manter o controle da temperatura; 3. Controles administrativos implementar procedimentos, treinamentos ou outras mudanas administrativas, tal como, revezar trabalhadores numa tarefa cansativa; 4. Equipamento de proteo individual (EPI) adicionar equipamento de proteo individual como medida de controle. O EPI deve ser a ltima alternativa a ser escolhida por no garantir total proteo e, ao adot-lo, deve-se continuar a trabalhar para encontrar uma soluo mais eficaz. 3.4 Implementao do plano de gerenciamento de fadiga
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Uma vez determinadas as medidas de controles, ser preparado o Plano de Gerenciamento de Fadiga. Esse documento ser redigido de forma clara e deve conter no mnimo os seguintes itens: Objetivo definir claramente qual o propsito do plano; Responsabilidades para todos os nveis hierrquicos determinar as responsabilidades para todos os trabalhadores da empresa. Pode ser utilizada a matriz RACI (Responsibility, Accountability, Consult and Inform) a qual orienta nas definies das responsabilidades gerenciais (accountable) inclusas no plano de gerenciamento de fadiga, nas responsabilidades para execuo (responsible), quem deve ser consultado (consult) para permitir que o plano atinja o seu objetivo e, finalmente, quem deve ser informado (inform) sobre as aes do plano; A avaliao dos riscos realizada detalhar a avaliao dos riscos que foi realizada, incluindo a metodologia de anlise utilizada. Tambm, deve-se citar a composio do grupo da avaliao, critrios de aceitabilidade dos riscos, critrios de aprovao da anlise, dentre outros; As aes que devem ser implementadas para controlar os riscos incluir no plano que aps concluda a avaliao dos riscos, devero ser adotadas aes para eliminar, reduzir, controlar ou mitigar os riscos. Inicialmente, ocorrer uma discusso detalhada dessas aes considerando a eficcia, complexidade e plausibilidade de implementao. Finalmente, deixar claro sobre a verificao do caminho mais eficiente para a implementao dessas aes; Cronograma de implementao do plano esse item complementa o anterior. Esclarecer no plano que fundamental elaborar e seguir um cronograma de implementao das aes de controle dos riscos. O prazo de implementao dever estar de acordo com a categorizao do risco conforme a Tabela 3, ou seja, ser menor para aquelas aes referentes aos maiores riscos. Todavia, deve-se levar em considerao a complexidade de implementao da ao. Aquelas mais complexas demandam um prazo maior, por isso, deve-se encontrar um balano adequado para as variveis que interferem no processo de implementao; Plano de acompanhamento da implementao das aes informar como ser acompanhada a implementao das aes. Geralmente as empresas fazem um plano bem detalhado, contudo, no h um acompanhamento e os prazos raramente so cumpridos. Sugere-se que seja formado um grupo de acompanhamento de implementao do plano de gerenciamento de fadiga e que se rena, pelo menos uma fez por ms, para efetuar uma anlise crtica e, da, fazer as correes necessrias; Como ser feita a comunicao para todos os trabalhadores sobre o plano de gerenciamento de fadiga dever constar no plano que a participao dos empregados essencial para o processo. Alm da participao de alguns empregados no grupo de implementao, deve-se buscar a disseminao das informaes referentes ao progresso do plano, incluindo resultados obtidos. Definir como ser feito a comunicao, por exemplo, por e-mail, cartazes, informativos em quadros de aviso, em reunies de segurana, dentre outros;

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Plano de treinamento para os trabalhadores algumas aes para controle dos riscos demandaro treinamentos dos trabalhadores que estejam expostos aos riscos. Por exemplo, caso seja detectado que o estilo de vida um dos fatores de risco para a fadiga, certamente sero necessrios treinamentos especficos que abordem esse tema. Deve ficar claro no plano os itens que devem compor um treinamento, tais como: a) contedo programtico; b) durao do treinamento; c) pblico alvo; d) metodologia de avaliao do treinamento e dos participantes, etc.; Preceitos da auditoria do gerenciamento de fadiga aps implementado o plano de gerenciamento de fadiga, preciso empreender auditorias, em base peridica, a fim de verificar qual o nvel de aderncia. Deve-se definir claramente quais os preceitos da auditoria, tais como, escopo, qual a periodicidade, metodologias, requisitos para conduo da auditoria, modelo de relatrio final, para quem o relatrio ser enviado, etc.; Regras da anlise crtica do plano a anlise crtica possibilitar a correo do plano em relao a eficcia conforme os resultados de acidentes, incidentes e desvios ocorridos, tal como detalhado no item seguinte.

3.5 Monitoramento e reviso da eficcia dos controles adotados As lideranas, juntamente com os trabalhadores, devero fazer uma avaliao peridica da eficcia do plano de gerenciamento de fadiga, ao analisar os acidentes, incidentes, desvios ocorridos e/ou relatos dos trabalhadores. A inteno verificar se a estratgia determinada ser mantida ou necessitar ajustes para garantir a sua eficcia. O programa dever ser revisado caso perceba-se que os acidentes no reduziram e que h, ainda, uma grande quantidade de desvios quer sejam registrados ou relatados pelos trabalhadores. Tambm dever ocorrer reviso se houver mudanas na unidade e que mostre indicativo que os riscos no esto controlados, por exemplo, alterao de regime de trabalho, paradas para manuteno com carga elevada de trabalho, viagens noturnas, etc. Adicionalmente, sero feitas auditorias peridicas para garantir que a gesto sobre fadiga est sendo realizada adequadamente. 4. Consideraes finais De acordo com o objetivo deste artigo, foram mostrados conceitos sobre fadiga e sugerido um modelo de gesto para permitir a eliminao, reduo e/ou controle dos riscos. Wiegman e Shappel (2008)dizem que 70 a 80% dos acidentes na aviao civil e militar so causados por erro humano. Na mesma linha esto Brookhuis, Waard e Janssen (2001) os quais ressaltam que cerca de 90% dos acidentes de veculos esto tambm relacionados a falhas humanos. Ainda adicionam que a falta de ateno e a sonolncia causadas pela fadiga so fortes fatores contribuintes. Continuando, a IMO (2001) considera que o elemento humano, em particular a fadiga, tem forte contribuio para os acidentes martimos. No se pode esquecer que o trabalho em turnos contribui para
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aumentar a fadiga e que a maioria das empresas qumicas e petroqumicas trabalha em revezamento de turno. Muitos acidentes nesses setores industriais foram causados por falta de entendimento do que estava ocorrendo, provocado em algumas situaes por falta de treinamento e, em outras, devido a deficincia em responder a mudanas ocorridas no ambiente, julgamento deficiente, ou, ainda, raciocnios falhos. Isso demonstra que o fator humano pea fundamental para ser trabalhado na preveno de acidentes, e a fadiga um vetor principal nas falhas humanas. Ter um gerenciamento de fadiga eficaz significar a reduo de acidentes no ambiente de trabalho devido s falhas humanas. O gerenciamento proposto neste trabalho leva em considerao a aplicao de uma metodologia de identificao dos perigos e avaliao dos riscos. Utilizando uma metodologia apropriada, certamente sero encontrados os pontos mais vulnerveis da unidade operacional em relao a fadiga, e medidas de controles sero adotadas para mitigar estes riscos. preciso levar em considerao que a equipe envolvida nestas avaliaes dever ter um bom conhecimento da rea e da metodologia de anlise. Em adio, fundamental haver um envolvimento profundo da liderana e dos empregados para o sucesso do programa.

Referncias

BROOKHUIS, K. A.; WAARD, D.; JANSSEN, W. H. 2001 Behavioural impacts of Advanced Driver Assistance Systemsan overview. University of Groningen Groningen The Netherlands, 2001. Disponvel em: http://www.ejtir.tbm.tudelft.nl/issues/2001_03/pdf/2001_03_02.pdf. Acesso em: 14 de jul. 2009. Code of Practice Fatigue Management for Commercial Vehicle Drivers. Commission for Occupational safety and health of Australia, 2004. Disponvel em: <http://www.commerce.wa.gov.au/WorkSafe/PDF/Codes_of_Practice/Fatigue_managment_fo.pdf>. Acesso em: 25 de jun. 2009. Fatigue Management for the Western Australian Mining Industry. State of Western Australia, 2000. Disponvel em: <http://fatigue.mishc.uq.edu.au/docs/MS_GMP_Guide_FatigueManagement.pdf>. Acesso em 30 de jun. 2009. Guidance on fatigue mitigation and management. International Maritime Organization (IMO), 4 Albert Embankment, London SE1 7SR, 2001. Disponvel em: <www.imo.org/includes/blastData.asp/doc_id=1184/1014.pdf>. Acesso em: 25 de jun. 2009. Inspectors Toolkit: Human factors in the management of major accident hazards. HSE, 2005. Disponvel em: <http://www.hse.gov.uk/humanfactors/comah/toolkitintro.pdf>. Acesso em 10 de mai. de 2009. Managing human error. Parliamentary Office of Science and Technology, 2001 Disponvel em: <http://www.parliament.uk/post/pn156.pdf>. Acesso em: 13 de jul. 2009. SATZER, R.; GERAY, M. Stress Mind Health The START procedure for the risk assessment and risk management of work-related stress. Mitbestimmungs- Forschungs- und Studienfrderungswerk

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des DGB Hans-Bckler-Strae 39 - 40476 Dsseldorf, 2009 Disponvel em: http://www.boeckler.de/pdf/p_arbp_174.pdf. Acesso em 31 de jul. 2009. Toolbox Talk Fatigue Management. Disponvel em: <http://www.safetystanddown.ca/pdfs/fatigue_management_2009.pdf>. Acesso em: 25 de jun. 2009. WIEGMANN, D. A.; SHAPPELL, S. A. A Human Error Analysis of Commercial Aviation Accidents Using The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Office of Aviation Medicine Washington, D.C. 20591, 2008. Disponvel em: <http://www.faa.gov/library/reports/medical/oamtechreports/2000s/media/0103.pdf>. Acesso em: 14 de jul. 2009.

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