IPD Koja REVIEW

PROFILAKSIS SEKUNDER PERDARAHAN VARISES ESOFAGUS PADA SIROSIS HEPATIS

1
1 2

Adelin Litan, 2Suzanna Ndraha

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Jakarta Barat, Indonesia Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja, Jakarta Utara, Indonesia.

Abstract Portal hypertension is mentioned as a condition with the increased of Hepatic vein pressure >5mmHg, which happened as a direct concequences from cirrhosis hepatis. It comes as the result of the increased intrahepatic resistance to the blood flow due to cirrhosis hepatis, which concominantly happened with the increased of splanchnic blood inflow due to splanchnic vasodilatation. Factors affecting the esofageal varices bleeding such as portal pressure, varices size, varices wall though endoscopic stigmata, and also the severity of the cirrhosis hepatis itself. Secondary prevention was considered in order to prevent recurrent bleeding of esofageal varices. Management of esofageal varices was devided into three such as pharmacological theraphy, endoscopic theraphy, and surgical theraphy. Non-selective Beta blocker (NSBBs) and nitrate were used as the pharmacological theraphy, and either sclerotic theraphy or endoscopic variceal ligation as the endoscopic theraphy. And for the surgical theraphy, Trans Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS), Porto Caval Shunt (PCS), and Distal Splenorenal Shuntwere considered. Both single theraphy or combined theraphy, have to be adjusted with the condition itself. Keywords: Portal hypertension,esofageal varices,endoscopic theraphy, NSBBs, nitrate. Abstrak Hipertensi porta didefinisikan sebagai keadaan dimana terdapat peningkatan tekanan vena hepatik >5mmHg, yang terjadi sebagai konsekuensi dari sirosis hati. Hal ini terjadi karena meningkatnya resistensi intrahepatik terhadap pembuluh darah dikarenakan adanya sirosis hati, disertai dengan adanya peningkatan aliran darah splanchnic karena vasodilatasi splanknik. Beberapa faktor mempengaruhi terjadinya perdarahan varises esofagus antara lain tekanan porta, ukuran varises, dinding varises maupun stigmata endoskopik, dan tingkat keparahan sirosis hati. Profilaksis sekunder dilakukan guna mencegah perdarahan berulang varises esofagus. Penatalaksanaan dibagi menjadi terapi medika mentosa, terapi endoskopik, dan terapi pembedahan. Terapi medika mentosa yaitu beta bloker non selektif (NSBBs) dan nitrat. Sedangkan terapi endoskopik dapat berupa terapi sklerotik dan terapi ligasi. Terapi pembedahan yaitu terapi Trans Intrahepatic Porto Systemic Shunt (TIPSS), Porto Caval Shunt (PCS), maupun Distal Splenorenal Shunt.Baik terapi tunggal maupun terapi kombinasi dapat dilakukan dan selalu disesuaikan dengan kondisi pasien. Kata kunci: hipertensi porta, varises esofagus, terapi endoskopik, NSBBs, nitrat.
1

Pendahuluan Dengan meningkatnya berbagai penyebab sirosis hepatis yaitu konsumsi alkohol dan obatobatan serta riwayat pemakaian jarum suntik, sirosis hati menjadi salah satu penyakit yang umum terjadi. Pada dasarnya, lebih dari 40% pasien sirosis hati asimptomatik. Namun, apabila sirosis hati sudah jatuh pada komplikasi berat akibat hipertensi porta, maka akan muncul gejala komplikasi tersebut. Salah satunya yang cukup berbahaya adalah perdarahan dari varises esofagus. 20-40% varises esofagus pada sirosis, pecah dan menimbulkan perdarahan.1 Varises esofagus ini merupakan keadaan darurat medik dengan angka kematian yang sangat tinggi, sebanyak dua per tiganya akan meninggal dalam waktu satu tahun walaupun dilakukan tindakan untuk menangani varises ini dengan berbagai cara.1 untuk itu diperlukan penanganan yang seefektif dan seefisien serta sedini mungkin.Varises dapat ditangani baik sebelum terjadi perdarahan, saat perdarahan akut, maupun untuk mencegah perdarahan berulang. Angka kejadian berulangnya perdarahan varises dalam tahun pertama yaitu mendekati 60% .4 Pada dasarnya penatalaksanaan perdarahan varises esofagus berupa profilaksis primer, penatalaksanaan perdarahan akut, dan profilaksis sekunder.Namun, seringkali profilaksis primer tidak dilakukan karena masalah biaya dan sebagian besar pasien datang setelah terjadi perdarahan, sehingga pada review ini, pembahasan akan dititik beratkan tentang penatalaksanaan pada varises esofagus terutama profilaksis sekunder untuk varises esofagus.Selama beberapa tahun terakhir, sejumlah kemajuan telah terjadi dalam penatalaksanaan perdarahan varises pada pasien sirosis, antara lain teknik endoskopik yang lebih baik dengan adanya endosopi video secara luas, teknik ligasi varises, adanya obat-obat seperti b blocker non selektif dan nitrat, teknik operasi yang lebih baik, serta terakhir adanya transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS), dan pintasan portakaval.2 Tatalaksana dikatakan berhasil saat varises tereradikasi. Varises tereradikasi bila pada pemeriksaan endoskopik berikutnya tidak ditemukan lagi varises esofagus. 4 Patofisiologi perdarahan varises esofagus Varises esofagus adalah konsekuensi langsung dari hipertensi portal yang terjadi akibat meningkatnya resistensi vena porta dan meningkatnya aliran darah vena porta berikut dengan kolateralnya.6 Peningatan resistensi terjadi baik secara struktural yaitu terjadinya distorsi pembuluh darah hepar oleh fibrosis dan nodul-nodul regeneratif maupun secara dinamis yaitu meningkatnya tonus pembuluh darah hepar dikarenakan adanya kerusakan endotel dan menurunnya bioavailabilitas Nitrit Oxide (NO).5 Ketika perbedaan tekanan vena porta dan vena hepatika meniingkat sampai dengan >12 mmhg, maka akan terbentuk pembuluh darah kolateral untuk menghubungkan vena portal dengan sirkulasis sistemik.4 Proses ini dimodulasi oleh faktor-faktor angiogenik. Seiring dengan terbentuknya portosistemik kolateral, aliran darah yang menuju vena porta meningkat sebagai akibat dari vasodilatasi splanknik dan meningkatnya curah jantung.5 Sistem kolateral yang terpenting yaitu pada esofagus melalui terbentuknya varises esofagus, dan karena terdapat peningkatan tekanan dan jumlah aliran darah melalui vena tersebut,maka terjadi perdarahan varises esofagus.

Faktor resiko perdarahan varises 1. Tekanan portal Di semua keadaan, tekanan portal mencerminkan tekanan intra varises. Gradien tekanan vena hepatik cenderung lebih tinggi pada penderita yang mengalami perdarahan dan juga pada pasien dengan varises yang lebih besar.4 Tekanan porta +5 mmhg hampir tidak beresiko terjadi perdarahan, sedangan > 12 mmhg beresiko terjadi perdarahan varises. Teknik pengukuran HPVG merupakan teknik yang paling tepat untuk mengukur tekanan porta . Menurunnya tekanan porta dapat menentukan keberhasilan terapi, dan pengukuran berkala dapat menjadi penuntun terapi farmakologis pada varises esofagus. 3 2. Ukuran varises Pertumbuhan dan perkembangan varises sendiri mencapai angka 7% setiap tahunnya. Banyak studi telah memperlihatkan bahwa resiko perdarahan varises meningkat sesuai dengan ukuran varises.4 Ukuran varises paling baik dinilai dengan endoskopi .Varises esofagus yang tampak dengan endoskopi dibagi atas 4 tingkatan. Klasifikasi varises esofagus: I. Dilatasi vena (< 5mm), masih tertutup dengan jaringan sekitarnya. II. Dilatasi vena (> 5 mm) terdapat penonjolan ke jaringan sekitar namun belum menutup lumen esofagus. III. Vena besar, tegang dan sudah meyebabkan obstruksi lumen. IV. Hampir menutup lumen secara total dengan stigmata endoskopik terutama cherry red spots(bintik kemerahan) 3. Dinding varises dan tegangan Ruptur varises selalu dikaitkan dengan tegangan pada dinding varises. Peningkatan ukuran varises dan penurunan ketebalan dinding varises menyebabkan ruptur varises. Stigmata endoskopik antara lain red wale signs, hematocystic spots,bluish color, cherry red spots atau white nipple spots dianggap penting dalam prediksi terjadinya perdarahan varises esofagus.3 Dalam penelitian retrospektif di jepang menunjukkan bahwa 80% pasien yang mempunyai varises kebiruan atau bintik kemerahan (cherry spot varices) tenyata mengalami perdarahan varises. Tanda-tanda ini mencerminkan perubahan pada struktur dinding varises dan tegangan yang berkaitan dengan terbentuknya mikrotelangiektasis. 4. Tingkat keparahan penyakit hati Tingkat keparahan penyakit hati paling baik dinilai dengan skor child pugh (lihat tabel 1). Child Pugh kelas A bila skor 6 atau kurang, kelas B skor 7-9, kelas C skor > 10.

Tabel 1.Skor tingkat keparahan yang dipakai untuk menghitung skor child-pugh. (dikutip dari 1 ) Kategori 1 2 3 Ensefalopati Asites Bilirubin (mmol/L) Albumin (g/L) INR atau PT 0 Tidak ada <34 >35 <1,3 1-3 dtk I/II Ringan-sedang 34-51 28-35 1,3-1,5 4-6 dtk III/IV berat >51 <28 >1,5 >6dtk

Terapi profilaksis sekunder pada varises esofagus 1. Medikamentosa Nonselective beta-blockers (NSBBs) NSBBs, telah terbukti sebagai pencegahan perdarahan varises dari berbagai penelitian secara acak. NSBBs mempengaruhi aliran porta dengan cara menurunkan curah jantung (B1 blokade) dan mengakibatkan vasokonstriksi splanknik.(B2 blokade).5 NSBBs juga memiliki efek langsung terhadap resistensi portokolateral, menurunkan tekanan azygos dan aliran kolateral gastroesofageal. Efek terhadap HVPG sendiri dapat menurunkan sebanyak 12-16%. 2 Penggunaan b blocker non selektif sendiri yaitu secara oral dan dapat digunakan jangka panjang. Oleh karena itu, penggunaan b bloker non selektif contohnya seperti propanolol ataupun nadolol lebih diutamakan dibandingkan dengan beta bloker selektif karena mekanisme kerja yang lebih luas. Akan tetapi, sebuah penelitian membuktikan bahwa timolol memiliki afinitas yang lebih tinggi baik terhadap 1 maupun 2 reseptor adrenergik bila dibandingkan dengan propanolol maupun nadolol. Hal ini menjadi penting karena dengan adanya blokade2 reseptor adrenergik, maka penurunan tekanan porta akan tercapai. Dalam sebuah studi mengenai efek akut timolol, timolol dapat menurunkan HVPG dengan efektivitas sama bila dibandingkan dengan propanolol dan nadolol.5 Nitrates (isosorbide dinitrate [ISDN] and, isosorbide mononitrate [ISMN]) Nitrat bekerja dengan cara menginduksi vasodilatasi pembuluh darah intrahepatik dengan meningkatkan NO. Namun,venodilator juga dapat menyebabkan vasodilatasi sistemik, retensi natrium dan vasokonstriksi renalis.7Pada pasien sirosis lanjut dengan vasodilatasi yang menetap yang berefek pada menurunnya tekanan aretrial dan aliran darah hepar, dan disertai juga dengan menurunnya preload dan curah jantung karena pemberian nitrat, beresiko mengalami kerusakan organ termasuk penurunan fungsi ginjal. 2 Oleh karena itu pemberian nitrat tidak pernah sebagai terapi tunggal pada pasien dengan hipertensi porta.

Kombinasi NSBBs dan ISMN Kombinasi non selektif beta bloker dan nitrat tidak hanya memiliki efek mereduksi tekanan porta, tetapi juga menurunkan tekanan arteri. 7 Kombinasi ini terutama diperuntukan untuk pasien dengan child A. Kombinasi NSBBs dengan ISMN terbukti lebih efektif dibandingkan dengan NSBBs sendiri untuk mengurangi tekanan porta.4 . Keberhasilan terapi kombinasi dinilai melalui monitor hemodinamik (tekanan HVPG). Namun, tidak terdapat kemajuan signifikan mengenai tingkat mortalitas pasien varises. Bahkan, sebagian besar pasien terpaksa menghentikan terapi dikarenakan efek samping terapi kombinasi tersebut. 2. Terapi endoskopi Skleroterapi endoskopi (STE) Merupakan suatu teknik endoskopik dengan cara menyuntikkan zat sklerosan (1,5% sodium tetradecyl sulfate atau 5% ethanolamine oleat) ke dalam pembuluh darah vena (intravarises) ataupun di samping pembuluh darah varises (paravarises) dengan harapan pembuluh darah yang melebar tersebut tertutup untuk memperlambat pecahnya varises. Skleroterapi terutama diindikasikan untuk varises grade III-IV. STE mempunyai efek samping seperti : demam, nyeri dada, mediastinitis, efusi pleura, tukak esophagus yang dalam, perforasi esofagus dan striktur.

Gambar 1. Skleroterapi endoskopi (dikutip dari 2 ) Ligasi varises esofagus Ligasi Varises Esofagus (LVE) merupakan suatu tindakan pengikatan varises esofagus dengan karet bundar kecil berdiameter + 1,5cm elastis untuk mencegah perdarahan serta menghentikan perdarahan. LVE terutama diindikasikan untuk varises grade III-IV.Ligasi menurunkan mortalitas, perdarahan ulang dan komplikasi lokal.(lihat gambar 2). Pasien harus diterapi berkala dan teratur, dengan pengobatan awal selajutnya dengan interval 1-2 minggu sampai varises dapat dieradikasi. LVE lebih aman dan lebih cepat dibanding STE.

Gambar 2. Ligasi Varises Esofagus (dikutip dari 2 ) Kombinasi terapi endoskopi dan medikamentosa Kombinasi terapi endoskopimedikamentosa lebih dianjurkan bila dibandingkan dengan terapi medika mentosa saja. (lihat tabel 2). Dua uji klinik yang membandingkan skleroterapi dan penyekat beta dengan hanya penyekat menunjukkan beta bahwa terapi kombinasi menurunkan perdarahan ulang dan mortalitas secara bermakna.4 Terapi gabungan terutama diindikasikan pada pasien child B dan C. Tabel 2. Profilaksis sekunder perdarahan varises.(dikutip dari2) Regimen Dosis Propanolol dan nadolol 2x 40 mg dinaikkan 2x 80 mg p.o. Long acting: 1x 80mg s/d 1x 160mg p.o. ISMN Ligasi endoskopi 1 x 10 mg p.o 2x 20 mg (terapi tunggal) setiap 2-4 minggu

3. Terapi pembedahan Trans Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) TIPSS dibandingkan dengan skleroterapi menunjukkan penurunan perdarahan ulang yang bermakna.Sebuah meta analisis terbaru membandingkan TIPSS dengan terapi endoskopik mengkonfirmasi bahwa TIPSS menurunkan resiko perdarahan berulang dan berkaitan dengan resiko ensefalopati. Walaupun terdapat masalah insufsiensi shunt dan biaya surveilans shunt, TIPSS lebih cost-effective dibanding dengan terapi endoskopik.4 - Porto Caval Shunt (PCS) PCS dapat dilakukan baik secara non selektif maupun selektif. PCS non selektif adalah pengalihan aliran darah portal ke dalam sirkulasi sistemik sehingga mengurangi aliran darah hepar. Pintasan selektif ( pintasan splenorenal distal) adalah drainase varises ke dalam sirkulasi sistemik tanpa mempengaruhi aliran darah hepar.4

Bila dibandingkan dengan skleroterapi, maka PCS secara bermakna dihubungkan dengan penurunan perdarahan berulang. Kesimpulan Profilaksis sekunder dilakukan guna mencegah perdarahan berulang varises esofagus. Penatalaksanaan dibagi menjadi terapi medika mentosa, terapi endoskopik, dan terapi pembedahan. Terapi medika mentosa yaitu beta bloker non selektif (NSBBs) dan nitrat. Sedangkan terapi endoskopik dapat berupa terapi sklerotik dan terapi ligasi. Terapi pembedahan yaitu terapi Trans Intrahepatic Porto Systemic Shunt (TIPSS), Porto Caval Shunt (PCS), maupun Distal Splenorenal Shunt.Baik terapi tunggal maupun terapi kombinasi dapat dilakukan dan selalu disesuaikan dengan kondisi pasien. . DAFTAR PUSTAKA 1. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4.Jilid 1.Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006.hlm.443-446. 2. Guadalupe GT, Bosch J. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362:823-832 3. Bacon, Bruce R. Cirrhosis and its complications. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL et al (editor). Harrisons Principles of internal medicine.18th ed.vol 2. New York: Mc Graw Hill;2008.p.2597-2599. 4. Kusumobrota HO, Adi P, Setiawan PB, dkk. Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Varises Pada Sirosis Hati. Surabaya: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia;2007. 5. Roberto JG, Guadalupe GT, Jaime G, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, et al. Beta-Blockers to Prevent Gastroesophageal Varices in Patients with Cirrhosis: For The Portal Hypertension Collaborative Group.N Engl J Med 2005; 353:2254-2261 6. Beers MH, Porter RS, Jones TV et al (editor).The Merck Manual o Diagnosis and theraphy. 18th ed.India:Gospons Papers Ltd;2006.p.195-197. 7. Samy A Azer, Esophageal Varices. [Updated May 19, 2010].Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview