16 PERIOPERATORIO

SICALIDAD
PLACE: POP 213

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad EN Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE
Temor Conocimientos deficientes de su procedimiento quirrgico. Proteccin inefectiva Riesgo de lesin peri operatoria Riesgo de perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral, gastrointestinal, perifrica) Riesgo de lesin Patrn respiratorio ineficaz Riesgo de aspiracin Deterioro de la integridad tisular Deterioro de la mucosa oral. Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes 216 218 221 224 227 230 232 234 237 239 240 241

PLACE: POP

214

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad EN Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PERIOPERATORIO
Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervencin: que es el periodo anterior a la induccin de la anestesia o entrada, el periodo posterior a la induccin de la anestesia y anterior a la incisin quirrgica o pausa quirrgica, y el periodo de cierre de la herida quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirfano o la Salida y finalmente al perodo de recuperacin o postoperatorio.

En cada uno de los periodos se confirmar verbalmente la identificacin correcta o identidad con el paciente, el tipo de intervencin prevista, el lugar anatmico de la intervencin y el consentimiento del paciente para su realizacin. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatmico equivocado ni se realiza otro tipo de intervencin y utilizarse como una oportunidad de verificar el cumplimiento sistemtico de las medidas de seguridad fundamentales. 1

En un enfoque sistmico, la OMS ha emprendido mltiples iniciativas a escala mundial y regional para mejorar la seguridad de la ciruga a travs del segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente La ciruga segura salva vidas, donde aborda la seguridad de la atencin quirrgica en cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente. 2

ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE LISTA OMS DE VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGA MANUAL DE APLICACIN (1 EDICIN) LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf 2 ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE LA CIRUGA SEGURA SALVA VIDAS. 2008.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad EN Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE PREOPERATORIO

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas al afrontamiento RESULTADO (NOC) Disminuir el nivel del miedo. Temor INDICADOR Falta de autoconfianza. Inquietud. Preocupacin por sucesos vitales. Aumento de la presin sangunea. Aumento de la frecuencia del pulso y respiratoria. Tensin muscular. Temor verbalizado. ESCALA DE MEDICIN 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Factores relacionados (causas) (E) Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes como la hospitalizacin y procedimientos, presencia de dolor, estmulos fbicos, barreras idiomticas, deterioro sensorial, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresin de aprensin, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo, pavor, excitacin, aumento de la tensin, inquietud, pnico, terror, ansiedad. Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc. Conductuales: conducta de evitacin, irreflexin, aumento del estado de alerta. Fisiolgicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiracin, de la presin arterial sistlica, nauseas, dilatacin pupilar, vmitos, etc. Autocontrol del miedo Elimina los factores precursores del miedo. Busca informacin para reducir el miedo. Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo. 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD

ACTIVIDADES Disponer un ambiente no amenazador que facilite la confianza y seguridad. Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. Evitar producir situaciones emocionales intensas. Escuchar los miedos del paciente. Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad. Escuchar con atencin. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista avecina. Ensear al paciente tcnicas de relajacin. Ministracin de medicamentos para reducir la ansiedad, por prescripcin mdica. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad despus de la intervencin. del procedimiento que se

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES Valorar la comprensin del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirrgico. Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista y positiva del cambio. Valorar y discutir las alternativas a la situacin. Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin. Disponer un ambiente de aceptacin. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva de su situacin de salud. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario. Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado, percepciones, miedos y depresin. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento.

PLACE: POP

217

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE PREOPERATORIO

Dominio: 5 Percepcin / cognicin Clase: 4 Cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos deficientes de su procedimiento quirrgico.

RESULTADO (NOC) Conocimiento de los procedimientos teraputicos.

INDICADOR
Descripcin procedimiento teraputico. Explicacin del propsito del procedimiento. Descripcin de los pasos del procedimiento. del

ESCALA DE MEDICIN 1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

Factores relacionados (causas) (E) Mala o falta de informacin, limitacin cognitiva, falta de inters, falta de exposicin de sus dudas, falta de memoria, poca familiaridad con los recursos para obtener informacin, etc. Conocimiento del proceso de la enfermedad.

Descripcin posibles indeseables.

de

los

efectos

El objeto de las Descripcin del proceso de la enfermedad. Descripcin de la causa o contribuyentes. Descripcin efectos factores

1. Ninguno 2. Escaso 3. Moderado 4. Sustancial 5. Extenso

intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Comportamientos agitacin, inadecuados: histeria, verbal hostilidad, del inexacto apata,

de de

los la

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la

enfermedad. Descripcin de las

desinters,

expresin

problema, de las

atencin individualizada a la persona, familia o comunidad

comportamientos

exagerados,

seguimiento

medidas para minimizar la progresin de la

instrucciones, inquietud, nerviosismo, etc.

enfermedad. Descripcin complicaciones precauciones prevenirla. de las y para

expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE: POP

218

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA

ACTIVIDADES Describir las actividades postoperatorias, como: medicamentos, tratamientos

Informar al paciente y ser querido acerca de la duracin, fecha, hora y lugar del procedimiento quirrgico programado. Describir las actividades pre - operatorias como: anestesia, preparacin intestinal, dieta, pruebas de laboratorio, preparacin de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia, etc. y explicar el objetivo. Realizar visita previa al procedimiento. Describir la medicacin preoperatoria, efectos en el paciente y el fundamento de su utilizacin. Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de ciruga y del postoperatorio. Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la ciruga. Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler, ver, gustar o sentir durante el procedimiento quirrgico. Describir rutinas, equipos postoperatorios como: medicamentos, tratamientos

respiratorios, catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas familiares. Explicar el objetivo. Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucedern, incluir a la familia o ser querido si es necesario. Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el paciente y familia, si procede. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clnicos de enfermera. Discutir las posibles medidas de control del dolor. Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperacin. Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como:

La tcnica para levantarse de la cama de forma segura. Acerca de sujetar su incisin, toser y respirar profundamente. El uso del espirmetro. Sobre la tcnica de ejercicios pasivos de piernas. Cuidados pulmonares. Deambulacin precoz, si esta permitida.

respiratorios, catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, etc., y el objetivo de estos. Explicar el propsito y las actividades del procedimiento. Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la poltica institucional. Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorizacin) Discutir la necesidad de medidas especiales. Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga. Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga.

Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Describir el propsito de las valoraciones frecuentes y actividades posteriores al

procedimiento as como la razn de las mismas.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD

ACTIVIDADES

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico. Dar informacin acerca de la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa. Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado. Describir el proceso de enfermedad, identificar las etiologas posibles e identificar cambios en su estado fsico. Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento. Animar al paciente a explorar y conocer ms opciones. Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones. Ensear medidas para controlar y/o minimizar sntomas. Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de salud. Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.

PLACE: POP

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO

Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica. RESULTADO (NOC) Coagulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Proteccin inefectiva

INDICADOR
Hemoglobina (Hb). Concentracin plaquetas.

ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacin grave del de rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e

sangunea.

Hematocrito. Tiempos de coagulacin activada.

Factores relacionados (causas) (E) Tratamiento de ciruga y/o procedimiento quirrgico, perfiles hematolgicos anormales: anemia, factores de la coagulacin, cncer, edad extrema, trastornos inmunitarios, etc. Estado inmune

rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Estado respiratorio Integridad cutnea. Integridad mucosa. Recuento absoluto y

1. Gravemente comprometido.

idealmente aumentarla.

2. Sustancialmente comprometido.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de la coagulacin, deficiencias inmunitarias, disnea, alteracin neurosensorial, etc. Integridad tisular:

diferencial leucocitario.

Valores de complemento 3. Moderadamente comprometido.

atencin individualizada a la persona, familia o

Temperatura Sensibilidad Hidratacin Perfusin tisular Lesiones cutneas Necrosis 5.No comprometido 4. Levemente comprometido.

piel y membranas mucosas.

comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QURRGICAS

ACTIVIDADES DEL EQUIPO: Comprobar el aislamiento a tierra del monitor. Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro-quirrgica, con aditamentos en buenas condiciones de uso. Verificar el correcto funcionamiento del equipo elctrico fijo y mvil. Verificar la integridad de los cables y contactos elctricos. Comprobar la presin adecuada del equipo de aspiracin, as como tubos y catteres. Comprobar el funcionamiento de la toma de oxgeno. Verificar la existencia del instrumental quirrgico necesario para el procedimiento quirrgico. Disponer de todo los insumos necesarios (suturas, compresas, gasas, esponjas, cortes, soluciones etc.) los

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

ACTIVIDADES DEL PACIENTE: Verificar el consentimiento informado por el paciente para la ciruga Verificar que la banda de identificacin del paciente y de sangre (grupo sanguneo y Rh) sean correctas. Solicitar al paciente, si est en condiciones y al familiar, que repitan el nombre del paciente. Verificar las 4 C como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto, ciruga y procedimiento correcto, sitio quirrgico correcto y momento correcto. Acorde a la normatividad institucional. Llevar a cabo junto con el equipo quirrgico la lista de verificacin para la seguridad quirrgica de los pacientes (antes del procedimiento, durante el procedimiento y al trmino de este) como lo marca el 2 reto mundial de la OMS y la Campaa Sectorial Ciruga Segura Salva Vidas de la Secretara de Salud. Asegurar la documentacin y el expediente clnico completo, la comunicacin de cualquier alergia, resultados de laboratorio, solicitud de ciruga, valoracin preanestsica, etc. Verificar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios, plaquetas, plasma, etc., si es necesario. Retirar y resguardar la (s) prtesis del paciente si es que usa. Verificar que el paciente no est en contacto con ningn objeto metlico. Verificar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros implantes elctricos o prtesis metlicas que contraindiquen la cauterizacin electro quirrgica.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS

ACTIVIDADES Ajustar las corrientes de coagulacin y de corte, acorde al requerimiento del cirujano. Observar si se presentan lesiones en la piel despus de la electrociruga. Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas, el material de corte y el instrumental de acuerdo a las normas institucionales, comentando al equipo quirrgico el resultado. Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clnicos de enfermera. Preparar el egreso del paciente al rea posquirrgica. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA

ACTIVIDADES Actuar rpida y metdicamente proporcionando la atencin y los cuidados emergentes. Vigilar signos vitales. Vigilar el nivel de conciencia. Controlar es estado neurolgico. Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada. Solicitar ayuda al personal correspondiente, si fuera necesario. Mantener la va area permeable. Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Comprobar si hay signos y sntomas de neumotrax. Realizar resucitacin cardiopulmonar, si es necesario. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

ACTIVIDADES DURANTE EL PROCEDIMIENTO: Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra. Colocar la almohadilla en una zona seca, intacta y con mnima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo ms cerca posible del sitio de la operacin. Verificar que las soluciones sean inflamables. Contar las esponjas o gasas y compresas, el material de corte y el instrumental antes, durante y despus de la ciruga, de acuerdo a las normas institucionales. Verificar que exista el equipo, instrumental e insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirrgico.

PLACE: POP

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO

Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica. RESULTADO (NOC)

Mantener estado en la / sensitiva de

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

INDICADOR
Los cinco sentidos. Habla. Sensibilidad facial. Movimiento muscular facial. Estiramiento bilateral de msculos. Deglucin. Reflejo nauseoso. Movimiento lingual, de cabeza y hombro. Movimiento voluntario de los hombros. Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria. Expansin torcica simtrica. Facilidad de la inspiracin. Expulsin del aire. Facilidad de la respiracin. PaO2 PaCO2 pH arterial Saturacin de Oxigeno. Volumen corriente CO2 Llenado capilar de dedos de manos y pies. Sensibilidad Color de la piel Funcin muscular Temperatura de extremidades. Frecuencia de pulsos (cartida, radial, femoral, etc.) Presin sangunea sistlica y diastlica. Identifica y evita factores de riesgo.

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin peri operatoria

neurolgico funcin motora craneales.

pares

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido.

resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Factores relacionados (causas) (E) Obesidad, alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mal nutricin, etc.

Estado respiratorio: ventilacin

Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Ambos puntajes Perfusin perifrica tisular: solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado registros clnicos de enfermera.

Prevencin aspiracin

de

la

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIN CEREBRAL

ACTIVIDADES Vigilar estado neurolgico. Determinar parmetros hemodinmicos. Inducir el aumento de la presin arterial con la expansin del volumen con agentes inotrpicos o vasoconstrictores. Administrar por prescripcin mdica: vasoactivos, analgsicos, diurticos,

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS

ACTIVIDADES Valorar la circulacin perifrica como: comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades. No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada. No extraer sangre de la extremidad afectada. N o aplicar presin o torniquete en la extremidad afectada. Mantener hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre. Prevenir lesiones en la zona afectada. Prevenir infecciones en heridas. Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor, enrojecimiento, dolor o edema. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico

anticoagulantes, trombolticos, expansores como: coloides, productos sanguneos y cristaloides, bloqueadores del canal del calcio. Observar signos de hemorragia. Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral (CPP) y respuesta neurolgica. Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). Monitorizar y controlar presin arterial media. Monitorizar presin venosa central (PVC) Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles de PO2, PCO2, pH y bicarbonato). Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diurticos, etc.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIN.

ACTIVIDADES Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, peristaltismo y capacidad deglutiva. Mantener la va area permeable. Mantener el dispositivo traqueal inflado. Mantener equipo de aspiracin disponible. Colocar posicin de fowler, s fuera necesario. Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. despus de la alimentacin. Comprobar los residuos nasogstricos o de gastrostoma, si fuera necesario.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO.

ACTIVIDADES Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirfano. Verificar la ministracin de antibiticos profilcticos, prescritos. Verificar la esterilidad del equipo de instrumental, envoltura, indicadores de esterilizacin, procedimiento y correcto suministro del material. Llevar a cabo las tcnicas aspticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental. Verificar que se realicen las medidas de precaucin universales de: vestuario quirrgico, gorro, cubre bocas, guantes, botas, etc. Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado, brazos y uas, entre otras acciones. Asegurar la proteccin ocular y minimizar la presin de las partes corporales del cuerpo expuestas del paciente. Mantener la integridad de los catteres y de las lneas intravasculares. Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. Realizar cultivos de acuerdo a la norma tcnica institucional. Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirrgico. Aplicar y fijar los vendajes quirrgicos. Mantener la sala limpia y en orden. Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirrgicas.

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA.

ACTIVIDADES Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 C.
o

Preparar y regular los dispositivos de calefaccin y/o refrigeracin. Colocar y activar humidificador para los gases anestsicos. Cubrir las partes expuestas del paciente. Controlar la temperatura corporal, pulso y respiracin. Observar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Envolver al recin nacido inmediatamente despus del nacimiento para evitar prdida de calor. Calentar o enfriar las soluciones de irrigacin, intravenosas y de preparacin de la piel. Regular el calentador de sangre. Calentar las esponjas quirrgicas. Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental. Utilizar colchn trmico y/o mantas calientes, s procede. Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios. Registrar la informacin en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a normas institucionales. Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60%

PLACE: POP

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias. RESULTADO (NOC) Mantener estado Circulatorio Riesgo de perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral, gastrointestinal, perifrica) INDICADOR
Presin arterial sistlica diastlica. Presin del pulso. Presin arterial media. Presin venosa central. Saturacin de oxigeno. PaO2 PaCo2 Temperatura cutnea Color de la piel. y

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

Factores relacionados (causas) (E) Mantener equilibrio Diminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre, problemas de intercambio, envenenamiento enzimtico, hdrico.
Velocidad del pulso radial. Presin pulmonar enclavada. Pulsos perifricos. Balance de lquidos. Electrolitos sricos. Densidad especfica urinaria.

1. Grave 2. Sustancial. 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

hipoventilacin, hipovolemia, hipervolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupcin del flujo arterial, desequilibrio ventilacin / perfusin, etc. Severidad de la prdida de sangre.

Prdida sangunea visible. Disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica. Perdida de calor corporal Palidez de cutneas y mucosas. Disminucin de la hemoglobina y hematocrito. Formacin del coagulo. Tiempo de protrombina (TP) Concentracin de plaquetas Concentraciones plasmticas de fibringeno Hematocrito Tiempo de coagulacin activada (TCA)

1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la

del rango normal. 3. Desviacin moderada

del rango normal. 4. Desviacin rango normal. 5. Sin desviacin del leve del

persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Coagulacin sangunea.

rango normal.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS

ACTIVIDADES Valorar la circulacin perifrica como: pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades sobre todo si la ciruga las compromete. Valorar las presiones arteriales pulmonares, sistmicas, gasto cardiaco y resistencia vascular sistmica, s hiera la necesidad. Monitorizar tiempos de coagulacin cada hora, s procede. Administrar anticoagulantes o trombolticos de acuerdo a prescripcin mdica, si fuera necesario. Administrar productos sanguneos, si fuera necesario. Controlar la diuresis horaria y observar caractersticas. Vigilar y/o mantener las vas venosas y arteriales permeables.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y/o perifrica. Observar y monitorizar el llenado capilar. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN Y MANEJO DE LQUIDOS

ACTIVIDADES Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. Valorar niveles de electrolitos, albumina y protena total en suero. Monitorizar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin y parmetros hemodinmicas invasivos. Terapia intra venosa. Administrar lquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial mexicana. Monitorizar el estado de hidratacin (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la orina, si las venas del cuello estn dilatadas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico, hipotermia, edema, etc. Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. Observar signos y sntomas de retencin de lquidos o de manifestaciones de desequilibrio de lquidos.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE CIDO-BASE

ACTIVIDADES Mantener accesos extravascular (i. v.) permeable. Mantener vas areas despejadas. Monitorizar la presencia se sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria). Controlar el patrn respiratorio. Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2 hemoglobina y gasto cardiaco). Suministrar oxigenoterapia. Proporcionar apoyo con ventilacin mecnica, si fuera necesario. Controlar el estado hemodinmica PVC, PAM, PAP y PCWP si fuera necesario.

PLACE: POP

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA.

ACTIVIDADES

Observar niveles de hemoglobina y hematocrito. Monitorizar la prdida de lquidos: transpiracin, hemorragia, etc. Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de lquidos. Administrar soluciones hipotnicas e isotnicas prescritas ( si fuera necesario) Monitorizar prdida de lquidos insensibles. Monitorizar la zona de puncin i.v. por si se presentaran signos de infiltracin, extravasacin o infeccin. Monitorizar el flujo de perfusin intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusin perifrica. Disponer y/o administrar productos sanguneos para la transfusin, as como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripcin mdica si fuera necesario) Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos. Monitorizar la respuesta a los hemoderivados. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

PLACE: POP

229

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE TRANS OPERATORIO

Dominio: 11 Proteccin inefectiva

Clase: 2 Lesin fsica. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

Respuesta alrgica sistmica

Disnea en reposo. Taquicardia. Disminucin de la 1 Grave

Riesgo de lesin

puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala

presin sangunea. Disminucin del nivel de conciencia. Factores relacionados (causas) (E)

2 Sustancial.

de medicin que sirve para evaluar el

3 Moderado. Hiperglucemia, disfuncin inmune / autoinmune, desnutricin, Severidad de la lesin fsica Abrasiones cutneas. Hematomas Laceraciones. Quemaduras. Lesiones dentarias. Alteracin movilidad. de la 5 Ninguno 4 Leve.

resultado esperado.

factores fsicos: solucin de la continuidad de la piel, hipoxia tisular, factores qumicos: txicos, drogas frmacos, factores biolgicos: microorganismos, etc.

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE: POP

230

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN INTRAOPERATORIO

ACTIVIDADES Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente. Comprobar estado neurolgico, la circulacin perifrica y la integridad de la piel. Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilizacin. Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de ciruga. Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia. Mantener la alineacin corporal correcta del paciente. Proteger las prominencias seas, evitar la presin sobre los nervios superficiales. Monitorizar la posicin del paciente durante la operacin. Proteger las vas, catteres y circuitos de respiracin. Colocar al paciente en posicin quirrgica designada sobre colchn o almohadillas teraputicas. Proteger los ojos, orejas y mamas.

PLACE: POP

231

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias. RESULTADO (NOC) INDICADOR Facilidad, frecuencia y Etiqueta (problema) (P) Mantener estado respiratorio: Patrn respiratorio ineficaz permeabilidad de las vas areas. ritmo respiratorio. Movilizacin del Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

esputo haca fuera de las vas respiratorias. Elimina obstculos de 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.

Factores relacionados (causas) (E)

la va area. Mantener estado respiratorio: ventilacin. Profundidad respiracin Expansin simtrica. Facilidad inspiracin. Auscultacin de ruidos de la torcica

Disminucin de la energa o fatiga de los msculos respiratorios, hiperventilacin, sndrome de hipoventilacin, disfuncin

de

la

neuromuscular, obesidad, edema larngeo, dolor postquirrgico, efecto medicamentoso de anestsicos, ansiedad, lesin de la mdula espinal, posicin corporal incorrecta, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

respiratorios. Utilizacin de los

Disnea, aleteo nasal, ortopnea,

prolongacin de las fases

msculos accesorios. Saturacin de CO2 Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Equilibrio Hallazgos entre

respiratorias, taquipnea, alteracin de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminucin de la presin espiratoria e inspiratoria,

disminucin de la ventilacin por minuto, disminucin de la capacidad vital, uso de los msculos accesorios para respirar, etc.

ventilacin y perfusin. en la

radiografa de trax.

PLACE: POP

232

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES Colocar al paciente en posicin que permita, que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Fomentar una respiracin lenta y profunda. Ensear a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones aspiracin. Identificar si el paciente requiere la intubacin de las vas areas. Utilizar tcnicas para estimular la respiracin. Abordar la va area oral o nasofarngea si es necesario. Administrar bronco dilatadores (por prescripcin mdica) Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. o a travs de

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES Mantener la permeabilidad de la va area. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema humidificado. Vigilar el flujo de litros de oxigeno. Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentracin prescrita. Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsmetro, gasometra arterial, etc.) Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenacin. Observar si se presentan signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno. Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin. Proporcionar oxigeno durante el traslado del paciente. Registrar la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc. Observar presin o aumento de la presin del pulso. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel. Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico) Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos. Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares. Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren. Observar el llenado capilar. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

PLACE: POP

233

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PLAN DE CUIDADOS DEL PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO

Dominio: 11 Seguridad proteccin

Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente tos o comprometido. 3. Moderadamente deglutorio comprometido. 4. Levemente comprometido con la 5. No comprometido.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

Etiqueta (problema) (P)

Mantener

estado

Produccin de saliva. Momento del reflejo de deglucin. Atragantamiento, nauseas. Esfuerzo aumentado.

de deglucin. Riesgo de aspiracin.

Factores relacionados (causas) (E)

Reflujo gstrico. Incomodidad

Depresin del reflujo nauseoso, tusgeno, deterioro de la deglucin, acumulo de secreciones bronquiales, retraso en el vaciado gstrico y aumento del volumen residual, administracin de medicacin, presencia del tubo endotraqueal, presencia de tubo de Estado recuperacin posterior procedimiento al de

deglucin. El objeto de las intervenciones es Tos vigorosa. Reflejo nauseoso. Retencin orales. Vas areas permeables. Monitorizacin signos vitales. Saturacin de oxigeno. Puntuacin recuperacin anestsica. Capacidad para deglutir. de post de los de lquidos 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

traqueotoma, reduccin del nivel de conciencia, ciruga facial, de cuello, traumatismo oral o de cuello, etc.

PLACE: POP

234

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS.

ACTIVIDADES

Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, deglutiva. Mantener una va area despejada y permeable. Mantener el equipo de aspiracin disponible. Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45 Controlar el estado pulmonar.

de gases y capacidad

Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas. Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas, que mantenga cada una por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. Ensear al paciente ejercicios respiratorios de inspiracin, espiracin. Ensearle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana enrollada como tablilla contra la incisin. Colocar vendaje abdominal si fuera necesario. Recomendar el uso de espirmetro y la hidratacin.

Observar la presencia de signos y sntomas de aspiracin. Vigilar los movimientos de la lengua del paciente. Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cnula de Guedel. Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada para la deglucin (barbilla metida) Monitorizar la presencia de signos de fatiga. Colocar al paciente en posicin de semi-fowler si estuviera permitido de acuerdo al tipo de procedimiento quirrgico.

PLACE: POP

235

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA

ACTIVIDADES

Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta. Monitorizar la calidad y nmero de respiraciones. Animar al paciente a que tosa y respire profundamente. Monitorizacin de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos. Administrar medidas de calor como: mantas calientes, trmicas, etc. Monitorizar el egreso por diuresis y sus caractersticas. Ministracin de antiemticos, analgsicos u otro medicamento por prescripcin mdica. Monitorizar la recuperacin sensorial y motora. Monitorizar el estado neurolgico como el estado de conciencia y ubicacin en tiempo y espacio. Monitorizar la zona de intervencin, las condiciones de la herida quirrgica. Estimular de manera verbal o tctil la respuesta del paciente. Monitorizar la evolucin del paciente para determinar el alta del rea de recuperacin o pos quirrgica. Pasar la informacin sobre el paciente al rea de informes. Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados, en este caso trasladar a su pabelln. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas ante los efectos post anestsicos y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

PLACE: POP

236

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO

Dominio: 11 Seguridad proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

Recuperar integridad

la tisular:

Temperatura de la piel. Sensibilidad. Transpiracin. Perfusin tisular. Tejido cicatricial.

1 Gravemente comprometido.

Deterioro de la integridad tisular

piel y membranas mucosas.

2 Sustancialmente comprometido.

correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que

Factores relacionados (causas) (E) Alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico, etc.

Palidez Necrosis

3 Moderadamente comprometido.

sirve para evaluar el resultado esperado.

4 Levemente comprometido. Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Lesin tisular de cornea, membranas mucosas, tejido 5 No comprometido

El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

integumentario o subcutneo, dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, etc.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE: POP

237

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIN

ACTIVIDADES

Despegar los apsitos, cambiarlo y observar la cantidad y caractersticas de exudado, sangrado, olor cantidad as como del dren, drenes o sondas. Monitorizar las caractersticas de la herida: color, tamao, temperatura, etc. Acorde a la normatividad institucional. Colocar vendaje de manera adecuada, en sitio de la herida. Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida. Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si es que esta permitido. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia o evisceracin. Limpiar la zona que rodea la incisin con solucin antisptica y desde la zona ms limpia hacia la menos limpia. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin. Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solucin antisptica y mantener la posicin del dren. Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin. Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

Implementar medidas universales en la unidad del paciente. Hacer la identificacin correcta del paciente. Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional. Administrar los frmacos necesarios de acuerdo con la prescripcin mdica. Observar la eficacia de la administracin, efectos teraputicos, presencia de signos y sntomas de toxicidad por la medicacin o algn otro efecto adverso. Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los frmacos conforme a normatividad institucional.

PLACE: POP

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO

Dominio: 11 Seguridad proteccin

Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P)

Mantener integridad tisular:

Lesin

de

la

1. Gravemente comprometido

membrana mucosa Temperatura piel Sensibilidad Hidratacin. de la

Deterioro de la mucosa oral

piel y membranas mucosas.

2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente

Factores relacionados (causas) (E)

Por la disminucin de la salivacin, deshidratacin, proceso infeccioso, inmunosupresin, factores mecnicos como el tubo endotraqueal, sonda nasogstrica, ciruga de cavidad oral, efectos de medicacin, traumatismo, etc. Controla Estado Caractersticas definitorias (signos y sntomas) deglucin. de las

comprometido 5. No comprometido

El objeto de las intervenciones es

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve

mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.

secreciones orales. Momento del reflejo de deglucin. Cambios Esfuerzo aumentado Tos o nuseas.

Sangrado, dolor oral y/o dificultad para deglutir, edema, fisuras, palidez gingival, halitosis, palidez de la mucosa, malestar y/o lesin oral, lceras, ppulas, disminucin de la sensibilidad, informes de mal sabor de boca, ardor, drenajes, etc.

en

la

5. Ninguno

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

calidad de la voz deglutorio

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INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL

ACTIVIDADES

Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral. Monitorizar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encas para determinar la humedad, color, textura, previendo utilizar una buena iluminacin y laringoscopio o abatelenguas. Observar la percepcin del paciente sobre sus cambios del gusto, deglucin, calidad de la voz y comodidad. Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posicin del paciente. Aplicar anestsicos tpicos o sistmicos por prescripcin mdica para disminuir la sintomatologa. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa 2005 McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005 NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 BEARE, Myers. Enfermera Mdico Quirrgica. Tercera edicin. Volumen I editorial Harcourt Mosby. 2001 Madrid Espaa. Paginas 1810. C. Long, Barbar. Tratado de Enfermera medico quirrgica. Volumen 2 editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1989 Mxico. 1340 paginas. La Ciruga Segura Salva Vidas. WHO/IER/PSP/2008.07. Organizacin Mundial de la Salud ,2008.

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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. MCE Concepcin Melndez Mndez.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Tampico, Tamaulipas. Lic. Enf. Martha Alicia Ramos Valdez.-Hospital General de Saltillo Coahuila. Enf. Cristina Medel Martnez.-Hospital General de Ometepec Guerrero. Lic. Enf. Laura Elena Ruiz Avendao.- Hospital General de Mazatln Sinaloa.

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