CATATAN : Anak tertanggung yang telah melebihi Umur 21 Tahun dan masih Sekolah/Kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan

Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/Fungsional Pada Instansi, Dep./Lemb. Masa Kerja golongan : : : : : : : : : Agus Riawan, S. Pd Way Semangka (Lampung Barat), 14 Agustus 1986 Laki-laki Islam Indonesia Penata Muda, III/A Fungsional Guru Dinas Pendidikan, SMKN 5 Bandar Lampung 1 Tahun Masa kerja seluruhnya 1 tahun : PP No 25 tahun 2011 dengan gaji Pokok sebesar 80 % x Rp 1.743.400,- = Rp 1.394.720,Mulai 1 Januari 2011 : Jl. Cengkeh Tengah IV No. 254 Perumnas Wayhalim, Bandar Lampung

10. Digaji menurut 11. Alamat/bertempat tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .. Dengan medapatkan penghasilan sebesar Rp ..sebulan b. Mempunyai pension/pension janda Rp ..sebulan c. Kawin sah dengan : No.
-

Nama Istri/Suami Tanggungan

-

Tanggal Penghasilan Pekerjaan Kelahiran Sebulan Perkawinan (umur)

-

Keterangan
-

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan; belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan; tetapi masuk daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya :.(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bandar Lampung, 5 Januari 2012 Mengetahui : an. Kepala SMK Negeri 5 Bandar Lampung Yang menerangkan

Drs. KOMAR RANUDIPURA NIP. 19581227 198702 1 001

AGUS RIAWAN, S.Pd NIP. 19860814 201101 1 002