I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita Tempat dan Tanggal Lahir Umur Kiriman Dari / Datang Sendiri Dengan Diagnosis Tanggal Rawat Tanggal Periksa Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: An F : Bandung, 11 September 2009 : 10 bulan : Datang sendiri :: 10 Agustus 2009 : : Tn D : 41 tahun : SD : Buruh tani : Tidak mau menyebutkan : Arjasari RT 05 RW 05 desa Arjasari

Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: Ny I : 40 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : : Arjasari RT 05 RW 05 desa Arjasari

II. ANAMNESIS Heteroanamnesa diberikan oleh ibu pasien tanggal 11 Agustus 2009

Keluhan Utama : Sesak Nafas 2.1. Riwayat Perjalanan Penyakit 3 minggu SMRSI pasien panas badan selama satu minggu, panas tidak terlalu tinggi dan kadang- kadang pasien terlihat sesak, tetapi ibu pasien berpikir pasien masuk angin jadi ibu pasien memanggil dukun bayi untuk memijat bayinya. 2 minggu SMRSI panas badan pasien turun, tapi pasien mencret- mencret kurang lebih 3 kali dalam sehari selama 2 hari mencet berupa cairan dan ampas, lendir (+), darah (-) mencret pasien disertai muntah bila pasien di beri makan dan minum.Muntah berisi cairan dan sisa makanan lendir (+), darah (-), mual (+), disertai sesak nafas kadang-kadang, batuk kadang-kadang, pilek (-).Setelah 2 hari pasien muntah dan mencret, keesokan harinya pasien sudah tidak muntah dan mencret lagi tapi pasien terlihat gelisah seperti pengen muntah tapi tidak keluar dan disertai sesak nafas sampai pasien tidak bisa tidur.Keesokan harinya pasien sesak nafas sampai bibir pasien terlihat biru, pucat (+), badan, kaki dan tangan pasien terasa dingin dan ibu pasien mengosok badan pasien dengan kayu putih sampai pasien tertidur. Tapi pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Hal tersebut berlangsung selama 1 hari di rumah, hari Sabtunya ibu pasien membawa pasien berobat ke RS Al- Ichsan dan pasien di rawat di sana selama 4 hari tapi ibu pasien merasa tidak ada perbaikan malah pasien bertambah parah. Lalu ibu pasien membawa pasien ke RSI dan pasien langsung di rawat di RSI. Buang air kecil: dalam batas normal. Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi dan asma di keluarga Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Usaha berobat: pasien dibawa ke RS Al- Ichsan. Tidak ada perbaikan. 2.2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Anak ke lima dari 5 (lima) anak. Lahir hidup : 4 ; Lahir mati : - ; Abortus : 1 Lahir : aterm, spontan pada usia kehamilan 9 bulan, di bidan.

Berat badan lahir : 3700 gram.

Panjang badan : 49 cm

2.3. Tumbuh Kembang Anak Berbalik Duduk Berbicara mama/papa 2.4. Susunan Keluarga No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Dede Iis Cecep Suhendi Gita Rahmawati Mohammad Daffa Fadlan Umur 41 tahun 40 tahun 19 tahun 13 tahun 3,5 tahun 10 bulan L/P L P L P L L Hubungan keluarga, sehat / sakit / meninggal Ayah pasien (sehat) Ibu pasien (sehat) Kakak pasien (sehat) Kakak pasien (sehat) Abortus sewaktu muda Kakak pasien (sehat) (pasien) : 4 bulan : 8 bulan : 9 bulan

hamil

2.5. Imunisasi Dasar 2 bulan (scar +) 2 bln 4 bln 8 bln 0 bln 4 bln 0 bln 1 bln 4 bln 9 bln Ulangan Anjuran 6. HIB 7. MMR 8. Hepatitis A 9. Varicella 10. -

1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hepatitis B 5. Campak 2.6. Makanan

0 - 6 bulan : ASI eksklusif sesuka bayi (kualitas dan kuantitas cukup) 6 sekarang : ASI sesuka bayi + MP ASI (bubur nasi) 2.7. Penyakit Dahulu Diare :+ Difteri :Campak :-

Batuk pilek : + Tifus perut : Pneumonia : Batuk rejan : -

Tetanus TBC

::-

Ginjal Asma/alergi Kejang Lainnya

::::-

Hepatitis : Cacar air : -

2.8. Penyakit keluarga Asma TBC Ginjal :::Penyakit darah Penyakit keganasan Kencing manis :::-

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan sakit penderita : Sakit berat Kesadaran Posisi serta aktivitas Ekspresi Wajah 2. Tanda vital
Nadi Respirasi Suhu Tekanan darah : 130 X / menit, reguler, isi cukup, ekual : 46 X / menit, tipe abdominothorakal : 37,3 0C : 109/70 mmHg

: Apatis : Terbatas : Sesak, susah bernafas

3. Pengukuran (Antropometri) Berat badan BB/U TB/U : 10 kg : 109% standar BB/U NCHS : 137% standar TB/U NCHS Panjang/tinggi badan : 84 cm

4. Pemeriksaan Sistematik

4.1.

Kulit Rambut KGB

: kuning kecoklatan, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat, oedem (-) : hitam, tebal, distribusi merata : tidak teraba membesar : simetris kanan=kiri : konjungtiva anemis -/: sekret (-) : penafasan cuping hidung (+), sekret (-) : tonsil tidak diperiksa : bibir kering, mukosa mulut basah : KGB tidak teraba membesar

4.2. Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut 4.3. 4.4. Leher

Dinding dada / Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), irama galop (+) : bentuk dan pergerakan simetris Retraksi (+) : vocal fremitus simetris kiri = kanan : sonor, kiri = kanan : VBS +/+, ronchi +/+, wheezing -/-, slime +/+ kiri = kanan,

4.5.

Abdomen Cembung, tegang, bising usus (+), hepar teraba membesar 10 cm, lien teraba membesar 3 cm

4.6. 4.7.

Kelamin

: laki-laki, tak ada kelainan : tidak diperiksa

Anus dan Rektum

4.8. 4.9.

Anggota gerak dan Tulang tangan kiri hangat Neurologis

akral tangan kanan dingin, akral kaki dan

: tidak diperiksa

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 Agustus 2010 Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit Index MCV MCH MCHC Morfologi Darah Tepi Eritrosit : Polikromasi pada populasi dasar hipokrom, anisopoikilositosis ( ovalosit, tear drops, acanthosit), normoblast (+) Leukosit : Hipersegmentasi (+), Granula toksik (+) Shift to the left sampai metamielosit, Limfosit atipik (+) Trombosit : Tersebar, jumlah banyak, kelompok trombosit (+) Kesan Lab : Susp. Anemi Hemolitik dengan inflamasi besar (sepsis??) Usul Pemeriksaan : diff count, jumlah retikulosit, coombs test, kultur, sensitivitas dan resistensi test : 62,4 fl : 19,0 pq : 30,5% : 8,4 g/dL : 27,5 % : 18.700 sel/UL : 463.000 sel/UL : 4,41 jt/UL

Kimia klinik

Protein total Albumin Fungsi Liver SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin 6 Agustus 2010 Foto Rontgen Thorax foto AP Cor Pulmo Kesan

: 6,2 g/dl : 3,7 g/dl

: 44 U/L : 37 U/L

: 24 mg/dl : 0,43 mg/dl

: agak membesar sinusis diafragma normal : hili kabur, corakan paru bertambah, kanan lateral tampak perselubungan : Susp. Effuse pleura kanan

Keterangan : Anemia gravis 9 Agustus 2010 Kimia Urine Warna urine Kejernihan Ph Urine BJ Urine Albumin Urine Gukosa Urine Keton Urine Nitrat Urine : kuning : keruh :6 : 1,015 : Pos+++ :::-

Urobilinogen Urine : 0,1

Bilirubin Urine

:-

Darah Samar Urine : Pos+++ Mikroskopis Urine Leukosit Eritrosit Sel epitel Kristal Silinder Jamur Bakteri : 10-15/lpb : penuh/lpb : positif 1 : negative : granular cast (+) ::-

9 agustus 2010 Lab Darah Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit 10 Agustus 2010 Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit SGOT Natrium Kalium Ureum :8 : 28 : 40300 : 250000 : 8975 : 125 : 7,1 : 108 : 8,5 : 30.700 : 4,39 : 27,9 : 445000

Glukosa Sewaktu Anti Dengue IgM Anti Dengue IgG Protein Total Albumin Globulin Foto Rontgen

: 74 ::: 4,6 : 3,5 : 1,10

Cor, sinusis dan diafragma normal Pulmo : hili kasar, corakan ramai di perihiler, tampak garis keras dan nodul opak serta bercak kabur di perihiler kanan dan kiri, tampak perselubungan opak di hemithorax kanan Kesan : gambaran spesifik proses aktif, LED dan Mantoux test? Curiga efusi pleura kanan 11 Agustus 2010 Hemoglobin VI. RESUME Seorang bayi laki-laki berusia 10 bulan, datang ke IGD RSI dengan keluhan demam 3 selama satu minggu, panas tidak terlalu tinggi dan kadang- kadang pasien terlihat sesak, 2 minggu SMRSI panas badan pasien turun, tapi pasien mencretmencret kurang lebih 3 kali dalam sehari selama 2 hari mencet berupa cairan dan ampas, lendir (+), darah (-) mencret, muntah (+) bila pasien minum.Muntah berisi cairan dan sisa makanan lendir (+), darah (-), mual (+), disertai sesak nafas kadangkadang, batuk kadang-kadang, pilek (-).Setelah 2 hari pasien muntah dan mencret, muntah dan mencret berhenti, namun pasien gelisah dan sesak nafas. Keesokan harinya pasien sianosis, badan dan akral. Pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas. Hal tersebut berlangsung selama 1 hari, keesokan harinya ibu pasien membawa pasien berobat ke RS Al- Ichsan dan pasien di rawat selama 4 hari tidak : 9,8

ada perbaikan. Lalu ibu pasien membawa pasien ke RSI dan pasien langsung di rawat di RSI. Buang air kecil: dalam batas normal. Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi dan asma di keluarga Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Pemeriksaan Fisik
Kulit Rambut KGB Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Leher : kuning kecoklatan, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat, oedem (-) : hitam, tebal, distribusi merata : tidak teraba membesar : simetris kanan=kiri : konjungtiva anemis -/: sekret (-) : penafasan cuping hidung (+), sekret (-) : tonsil tidak diperiksa : bibir kering, mukosa mulut basah : KGB tidak teraba membesar

Dinding dada / Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-), irama galop (+) : bentuk dan pergerakan simetris Retraksi (+) : vocal fremitus simetris kiri = kanan : sonor, kiri = kanan : VBS +/+, ronchi +/+, wheezing -/-, slime +/+ kiri = kanan,

Abdomen Cembung, tegang, bising usus (+), hepar teraba membesar 10 cm, lien teraba membesar 3 cm Kelamin Anus dan Rektum Anggota gerak dan Tulang tangan kiri hangat Neurologis : tidak diperiksa : laki-laki, tak ada kelainan : tidak diperiksa : akral tangan kanan dingin, akral kaki dan

Pemeriksaan penunjang: Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit SGOT Natrium Kalium Ureum Glukosa Sewaktu Anti Dengue IgM Anti Dengue IgG Protein Total Albumin Globulin 9 Agustus 2010 Kimia Urine Warna urine Kejernihan Ph Urine BJ Urine : kuning : keruh :6 : 1,015 :8 : 28 : 40300 : 250000 : 8975 : 125 : 7,1 : 108 : 74 ::: 4,6 : 3,5 : 1,10

Albumin Urine Gukosa Urine Keton Urine Nitrat Urine Bilirubin Urine

: Pos+++ ::::-

Urobilinogen Urine : 0,1 Darah Samar Urine : Pos+++ Mikroskopis Urine Leukosit Eritrosit Sel epitel Kristal Silinder Jamur Bakteri : 10-15/lpb : penuh/lpb : positif 1 : negative : granular cast (+) ::-

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis Banding: Sepsis e.c. bakteri Sepsis e.c. virus Diagnosis Kerja: Sepsis e.c. bakteri Diagnosis tambahan: Anemia MODS/ sindrom disfungsi organ multipel Terapi Non medikamentosa

Pemberian O2 dengan Headbox 8 LPM Pemasangan infus RA 1000 ml/hari Observasi keadaan umum pasien (Tensi, nadi, suhu, Respirasi, diuresis) Koreksi anemia dengan transfusi darah segar 10-20ml/kgBB sampai Hb di atas 10 g/dl Medikamentosa: Cefotaxime 150 mg/kgbb/hari terbagi 3 dosis 3 x 500 mg Paracetamol supp 125 mg bila panas

VIII. USUL PEMERIKSAAN Kultur darah (bactec) + tes resistensi antibiotik Hitung jenis Leukosit (Diff count) IX. DISKUSI Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diketahui dan dirawat dini, sepsis dapat menyebabkan syok, kerusakan organ, cacat permanen atau kematian Sepsis dapat terjadi sebagai komplikasi dari infeksi lokal atau dapat terjadi setelah kolonissasi dan invasi mukosa oleh patogen virulen. Pasien yang memiliki resiko sepsis salah satunya adalah anak-anak. Diagnosis sepsis Menurut Konsensus internasional bagi definisi sepsis, sepsis merupakan SIRS (Sistemic inflammatory Response Syndrome) Ditambah sumber infeksi yang telah terbukti. Tanda-tanda SIRS adalah sebagai berikut:

1. Temperatur inti >38,5C atau <36 (rectal, kandung kemih, oral, atau kateter sentral) 2. Takikardia: denyut nadi rata-rata >2 Standar deviasi diatas nilai normal tanpa adanya stimulii eksternal, pemberian obat-obatan kronis, ataupun stimuli nyeri atau elevasi persisten yang tidak dapat dijelaskan selama 0,5 sampai 4 jam; ATAU pada anak <1tahun bradikardia persisten selama lebih dari 0,5 jam (denyut jantung rata-rata <10 persentil terhadap umur tanpa adanya stimulus vagal, obat-obat bloker atau penyakit jantung kongenital 3. Frekuensi nafas >2SD diatas normal terhadap usia atau kebutuhan akut terhadap ventilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau anestesia umum 4. Hitung jenis leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia atau neutrofil imatur >10% Diagnosis SIRS dapat dibuat apabila terdapat 2 dari 4 kriteria di atas, salah satunya harus berupa temperatur abnormal atau jumlah leukosit yang abnormal. Ditambah lagi pada SADT terdapat shift to the left sampai metamielosit, (walaupun belum ada hasil hitung jenis leukosit) yang menandakan peradangan akut. Pada pasien ini terdapat peningkatan leukosit sampai lebih dari 40.000 (tanggal 10 agustus 2010), pada pasien ini terdapat peningkatan frekuensi nafas (46 kali/menit).
Freq denyut jantung, /mnt Kelompok Umur 0 hari 1 mgg 1 hari 1 bln 1 bln 1 thn 2 - 5 thn 6 12 thn 13 - <18 thn Takikardi Bradikardi >180 >180 >180 >140 >130 >110 <100 <100 <90 NA NA NA >50 >40 >34 >22 >18 >14 Freq pernafasan /mnt Hitung Leukosit x 103/mm3 >34 >19,5 atau <5 >17,5 atau <5 >15,5 atau <6 >13,5 atau <4,5 >11 atau <4,5 Tekanan darah sistolik (mmHg) <65 <75 <100 <94 <105 <117

Pada pasien ini terdapat bukti-bukti riwayat infeksi, berupa riwayat demam selama seminggu. Pada pasien ini juga terdapat tanda-tanda disfungsi organ seperti distress pernafasan (sampai terjadi cyanosis, menurut anamnesis ibu), infiltrat pada radiograf, dan tanda disfungsi organ lain seperti hepar, ditandai dengan peningkatan SGOT sampai 8975, hepatomegali, disfungsi ginjal (terdapat peningkatan ureum (108, tanggal 10 agustus), Pada SADT juga didapatkan peningkatan bentuk-bentuk imatur neutrofil, disertai dengan granula toksik yang sering terjadi pada sepsis,

dengan anemia hemolitik yang disertai pembesaran hepar dan lien. Pasien ini juga mengalami kelainan elektrolit, Pasien ini mungkin sudah mengalami sepsis berat yang sudah mengarah pada MODS (Multiple organ Disfunction Syndrome). Berikut adalah kriteria yang dipakai untuk menilai ada/tidaknya disfungsi organ Tabel 3. Kriteria disfungsi organ
Disfungsi kardiovaskuler Meskipun diberikan cairan intravena isotnis bolus > 40 ml/kgBB dalam 1 jan

Penurunan tekanan darah < 5 persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik <2 SD dibawah normal sesuai usiaa ATAU

Memerlukan obat vasoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal (dopamin >5 /kg/mnt atau dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain) 2 dari kriteria berikut : Asidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa >5,0 mEq/L Peningkatan laktat arterial >2 kali batas atas normal Oliguria : urin output < 0,5 ml/kgBB/hari Pengisian kapiler memanjang >2 detik Selisih suhu tubuh rektal dan perifer (aksiler) > 3oC

Pernafasanb

Ginjal

PaO2 / FI O2 <300 tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU PaCO2 > 65 Torr atau 20 mmHg diatas garis dasar PaCO2 ATAU ATAU

Diperlukan buktic atau >50% FIO2 untuk mempertahankan saturasi O2 >92% Memerlukan ventilasi mekanik invasif atau noninvasif yang nonelektifd

Neurologis GCS < 11 Perubahan akut status mental dengan penurunan GCS > 3 dari batas dasar abnormal

Hematologi Jumlah trombosit < 80000/mm3 atau penurunan trombosit 50% dari nilai tertinggi yang dihitung setelah 3 hari (untuk pasien hematologi / onkologi yang kronik) ATAU Rasio international normalized >2

Hepar

Serum kreatinin >2 kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin

Bilirubin total >4 mg/dL (tidak dapat dipakai untuk newborn) ATAU ALT naik 2 kali diatas batas normal

Etiologi Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri Kuman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel tempat yang dapat menjadi sumber sepsis Suspected Source of Sepsis Skin/Soft Urinary Abdomen CNS Tissue Tract Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus Clostridium sp. pneumoniae Escherichia Neiserria Escherichia coli meningitidis Polymicrobial coli Klebsiella sp. Listeria infections Bacteroides Enterobacter monocytogenes Aerobic gram fragilis sp. Escherichia coli negative bacilli Proteus sp. Haemophilus Pseudomonas influenzae aeruginosa Anaerobes Staphylococcus sp. Aerobic Pseudomonas Aerobic gram gram Staphylococcus aeruginosa negative negative aureus Escherichia coli bacilli bacilli Aerobic gram Klebsiella sp. Enterococcus Anaerobes negative bacilli Staphylococcus sp. Candida sp. sp

Lung

Streptococcus pneumoniae Major Haemophilus Community influenzae Acquired Legionella sp. Pathogens Chlamydia pneumoniae

Major Aerobic gram Nosocomial negative pathogens bacilli

Terapi Pada pasien seperti ini, pemberian obat antimikroba yang diberikan secara dini dapat mengurangi mortalitas. Pemilihan agen antimikroba bergantung pada

faktor resiko predominan dan situasi klinis. Pola resistensi bakteri di komunitas harus dipertimbangkan saat memilih terapi antimikroba yang optimal Pada anak, infeksi yang didapat dari komunitas oleh N. Meningitidis, S. Pneumoniae, dan H. Influenza dapoat diobati secara empiris dengan sefalosporin generasi ke tiga (ceftriaxone atau cefotaxime), apabila terdapat S pneumoniae atau S aureus yang resisten, vancomycin harus ditambahkan. Perawatan suportif harus diberikan pula pada pasien ini, untuk mencegah terjadinya shock septik. Resusitasi cairan sebesar 60 mL/kg berhubungan dengan meningkatnya survival tanpa bukti peningkatan insidensi edema paru. Resusitasi cairan dengan kelipatan 20 mL/kg harus dititrasi untuk menormalisasi denyut jantung (berdasarkan usia), output urin (sampai sekurang-kurangnya 1mL/kgBB/hari), capillary refill (<2 detik), dan status mental. Karena hipotensi merupakan temuan yang terjadi belakangan, tekanan darah bukan merupakan patokan yang dapat dipercaya untuk menilai resusitasi cairan. Resusitasi cairan kadangkala memerlukan sampai 100-200 mL/kg. Walaupun pemilihan jenis cairan resusitasi masih diperdebatkan, tidak perlu diperdebatkan lagi sangat penting untuk sembuh mengurangi kematian dari shock septik. Cairan lain yang dapat dipertimbangkan adalah produk-produk darah. Pengantaran oksigen terutama bergantung pada konsentrasi hemoglobin. Oleh karena itu menjaga hemoglobin diatas 10 g/dL merupakan target yang beralasan. Koreksi koagulopati dengan fresh frozen plasma (ffp), cryoprecipitate, dan transfusi platelet harus dipertimbangkan, terutama apabila pasien mengalami perdarahan aktif. Bukti-bukti menunjukkan bahwa bayi dan anak yang cenderung memiliki curah jantung rendah dengan vasokonstriksi dan disfungsi miokardium progresif berhubungan dengan tingkat mortalitas yang lebih tinggi. Terapi untuk mencapai tujuan tersebut dicapai dengan penggunaan vasopressor dan obat-obat inotropik untuk mempertahankan indeks cardiac normal. Dopamine merupakan pilihan pertama bagi shock yang tidak bisa teratasi dengan pemberian cairan. Apabila terdapat shock yang tidak teratasi dengan dopamine, epinefrin atau norepinefrin harus dipertimbangkan. Dobutamine berguna pada kasus dimana curah jantung rendah. Pada pasien dengan resistensi vaskuler yang rendah dan curah jantung yang

rendah yang tidak mempan dengan pemberian epinefrin, penggunaan vasodilator seperti nitroprusside dapat menghentikan shock Status metabolik harus selalu dijaga, elektrolit harus dimonitor dengan seksama dan dikoreksi apabila diperlukan. Hipoglikemia harus diobati dengan 0,5-1 g/kg glukosa.

X. Follow up Waktu 10/8/10 Subjektif+objektif PB dari IGD D/ Sepsis + BP + Anemia HR 130 BP 136/57 SpO2 100% Conj anemik, palp oedem (+) Head bobbing (+) Retraksi (+) VBS +/+, RH+-/+-, wh +-/+BJ reg, murmur abd cembung, soepel Hepar 3 cm BAC, ascites (+) Lapor dr A ttg KU pasien Terapi/advis O2 headbox 6 LPM Infus KAEN4A 1000cc/24 jam Lasix 2x1/2 amp Gastridin 2x1/4 amp Cefotaxime 2x250 mg Puasakan pasien Cek darah rutin + Na, K, GDS, Ureum, SGOT, Alb, Glob, Prot total, IgM+IgG anti dengue

11.00 14.40

10/8/2010 20.20 22.10 11/8/2010 00.55 01.00

Adv terapi terus, ulang foto ro thorax Lapor hasil lab ke dr A Adv: Hb 8 HT 28 L40.300 Tr150.000 Bila KU turun pasang ventilasi Na125 K 7,1 GDS74 Ureum108 mekanik SGOT8975 Prot total4,6 Alb3,5 Infus ganti RA u/1000cc/24j Glob1,1 IgM IgG anti den -/Inj cefotaxime naik 3 x 500mg + Kalmoxillin 4 x 500mg Loading bicnat 10 cc encerkan D5% (1:1) IV pelan-pelan Transfusi PRC 100cc/2jam Transfusi FFP 100cc/2jam Cek kultur bactec+resistensi Lapor hasil foto tho, PRC sudah Dr A: terapi terus, cek Hb 6j post masuk, tinggal FFP transfusi Pasien gelisah, RR 55x/menit, HR DrA: infus Lanoxin 1/2 cc IV 217x/menit, suhu37,6 SpO2 100%, 8 jam kemudian cc IV vbs kasar, rh +-/+-, wheezing +/+ 8 jam kemudian cc IV Lapor OS febris suhu 38 sesak +, Adv dumin rectal 125 mg HR 133 Lapor dr A OS melena, tanyakan Dr A: dumin ganti Norages cc

05.10

apakah dumin tetap diberi? Sesak (+) RR 50 SpO2 100% PCH (+) retraksi (+) RH (+-/+-), Wh (+-/+-) HR 128 suhu 37,9 diuresis1,7cc/jam

07.00 14.45

Hb 9,8

IV O2 FM 10 LPM Inf RA 1000cc/24jam Inj: Cefotaxime 3x500 mg IV Kalmoxicillin 4x500mg IV Gastridin 2x amp IV Lasix 2x amp IV Lanoxin II cc j. 06.35 Lanoxin III cc j. 14.35 Norages cc IV Lab Hb jam 06.00 Dr A: inj norages prn Cek Leuko, Na, K, SGOT Lanoxin prn bila HR >180

15.15

17.45 18.15

19.30

21.45

Sesak (+), puasa, NGT coklat, somnolens BP 122/66, HR 124 RR 52 S 37,7 Oedem palp (+) pch (+-/+-) retraksi subcostal rh (-/-) wh (+-/ +-) H 4cm BAC diuresis 1cc/kg/jam Lapor dr A: hasil lab Na 132 K5,6 Dr A: Leuko 31.300 Infus RA: 1) 500cc+D40% 750cc/24jam 2)aminofusin paed 250cc/24j Cek Hb jam 18.00 Kejang 2 x seluruh tubuh, SpO2 95-100% HR 146, RR56, T38,1 Lapor kejang ke dr A Dr A: Valium 2mg IV stat Praxion drop 3 x 1,2 ml tetes ke mulut Norages 3 x cc IV prn Bila infus habis ganti KaEN4A, tetesan sama Lapor hasil lab ke dr A Berikan diazepam 2 mg/IV bila Hb 12,5 kejang lagi Beri luminal 50mg IM sekarang, selanjutnya beri luminal 2 x 25mg IM Sesak (+) kejang (-) muka sembab, Diet puasa palp oedem +/+, SpO2 100, S37,2 O2 8 LPM FM RR 41 PCh -/- Retraksi (+) vbs (+/ Infus RA +D40% 25 cc +) rh (-/-), wh (+-/+-) u/750cc/24 jam HR 118 sopor-somnolens Refleks Apabila habis ganti KaEn4A cahaya + 750cc/24j Diuresis 2,9 cc/jam Aminofusin Paed 250/24j

06.20

Lapor dr A: HR naik >200 sejak pasien mandi (+- jam) Sesak (+) RR28 pch (+/+), retraksi (-), vbs +/+, rh -/-. Wh-/- HR218

10.00

13/8/2010

Sesak (+) wajah sembab (+-/+-) Oedem palp (+/+), menangis (+), febris (-) kejang (-) compos mentis BP 88/51, HR 103, RR38 VBS kasae (+/+) rh (-/-) , wh (-/-) hepar 4 cm BAC Lapor hasil lab L8300 SGOT 1390 SGPT 2105 Na 131 K1,6, Ureum 185 HR 80 Cek lab lagi Na dan K Lapor dr A Hasil feses coklat lembek, lendir (+) leukosit 1-3/LPB, Eritrosit (-) Candida (+) Batuk berdahak Febris (+) 38,1 BAB 3x hijau, lendir (+) retraksi subcosta minimal. Vbs kasar (+/+) rh (+-/ +-) wh (+/+) Hepar 4 cm BAC. Diuresis 2,7 cc/kg/24jam Dr A visite Sesak (+), lemas, RR 58x, pch -/retraksi (-), vbs (+/+), diuresis (+) SO sama dengan hari sebelumnya

12.30

19.30

Inj IV Cefotaxime 3x500mg Kalmoxillin 4 x 500mg Gastridin 2 x amp Lasix 2 x amp Valium 2 mg prn Norages cc prn IM Luminal 2 x 25mg IM Praxion 3 x 1,2 ml tetes ke mulut Advis Lanoxin I cc IV II 8 jam kemudian cc IV III 8 jam kemudian cc IV Dr A: inf Kaen4A 500ml/24 jam O2 nasal kanul 8 LPM Enystin 4 x 1 cc Biocream u/ diaper rash Test feeding PASI 8 x 50 ml NGT aff Cek lab Leuko, SGOT, SGPT, Ureum Lasix stop, tunggu kadar Na normal Diet ASI on demand Infus Aminofusin stop praxion prn Cek lab Feses Advis Lasix terus Inf KaEn 4A 500ml+Kcl 1Fls 525ml u/24 jam Dr A: Oxoril 3 x cth Lepas O2 nasal Diet PASI/ASI + bubur Infus KaEn 4A + Kcl 1 FLs 525cc u/24 jam Terapi yang lain sama Pasien boleh pindah ke ruangan Infus Ka En 4A+Kcl ganti dengan KaEn 4B lanjutkan terapi. Cek lab Na+K Gastridin stop

14/8/2010

12.40 14.30 15/8/2010

16/8/2010

SO sama dengan hari sebelumnya

Terapi lanjutkan