Anda di halaman 1dari 11

KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama No.

Register Usia Alamat Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Tinggi Badan Berat Badan Tanggal MRS : Ny.M : 12.11.52.93 : 43 tahun : Karang Mangu : Jawa : Indonesia : Islam : SMP : Ibu rumah tangga : Menikah : 150 cm : 43 kg : 4 Januari 2012

Tanggal pemeriksaan : 5 Januari 2012 II. KELUHAN UTAMA Batuk darah III.ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 1. Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Batuk darah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah, bercampur lendir. tanpa buih, tidak ada sisa makanan. Batuk darah berjumlah 2 sendok makan setiap batuk dan frekuensi batuk >2x sehari. Batuk tidak berdarah sejak 1 bulan yang lalu. Batuk berdahak, berwarna kuning dan bercampur lendir. Sebelumnya pasien merasa badan panas dan pusing. Nafsu makan menurun. Keringat dingin pada malam hari. Sejak batuk lama, pasien merasa berat badannya menurun dan bajunya semakin longgar. Tidak didapatkan sesak. *tlg lengkapi rum Sebelumnya pasien dirawat di RS Benowo selama 4 hari dengan diagnosa

penyakit paru-paru dan diberi obat Levofloxacin, Codein, Calnex dan B-kompleks. 2. Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat minum OAT disangkal. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal. Pasien alergi . Haid teratur. 3. Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga 1. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit bawaan.
2. Tidak ada keluarga yang menderita tumor maupun kanker. 3. Tidak ada keluarga yang batuk lama seperti pasien. 4. Ayah pasien menderita tekanan darah tinggi. 5. Tidak ada keluarga yang menderita kencing manis.

4. Anamnesis Psikososial
1. Pendidikan : SMP 2. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga : : jarang olahraga : disangkal : disangkal : disangkal

3. Perkawinan : Menikah dengan 2 anak


4. Kebiasaan

a. Olahraga
b. Kopi

c. Jamu : disangkal d. Merokok

e. Alkohol 5. Anamnesis Makanan

Pasien makan teratur tiga kali sehari teratur, porsi sedang, dengan komposisi karbohidrat banyak, protein sedang, lemak sedikit, buah jarang. 6. Anamnesis Umum (Review of System)
1. 2.

Kulit Kepala

: Tidak ada gatal, perubahan warna kulit, maupun luka. : Tidak ada pusing.

3.

Mata Telinga Mulut Leher Jantung Paru

: Tidak ada penglihatan kabur, seperti tertutup awan : Tidak ada nyeri telinga. : Tidak ada sariawan dan nafas bau. : Tidak ada nyeri leher maupun kelainan bentuk pada leher. : Tidak ada keluhan. : Batuk berdahak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,

maupun mata merah.


4. 5. 6. 7.

Hidung & Sinus : Tidak ada pilek, hidung meler, maupun mimisan.

8.
9.

batuk darah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.


10. 11.

Alat Pencernaan: Nafsu makan turun. Saluran Kencing Alat Kelamin Alat Gerak Sistem Saraf Endokrin : Tidak ada keluhan. : Kaki bengkak pada tahun 2008. Tidak ada nyeri pada alat : Tidak ada keluhan. : Tidak ada penurunan berat badan, banyak minum, banyak : Tidak

ada nyeri saat kencing maupun anyang-anyangen.


12. 13.

gerak.
14. 15.

makan sebelum sakit, banyak kencing.


IV. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 7 Januari 2012)

1. Keadaan Umum

Kondisi pasien: baik Keadaan sakit : compos mentis GCS Suhu Nadi Pernafasan Suara bicara Gizi Kulit :4/5/6 : 37.0C (aksiller) : 112x / menit (teratur, kuat) : 24x / menit : normal : kurang, berat badan 43 kg : tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering

Tekanan darah: 95/60 (berbaring, lengan kanan)

2. Kepala Leher

Umum : tidak didapatkan anemi, ikterus, sianosis, dyspneu Mata : konjungtiva anemis (-) sklera icterus (-) pupil isokor, 3mm/3mm

Telinga : dalam batas normal Hidung : epikstasis (-) Mulut : bibir tidak sianosis. Gusi tidak ada pembengkakan. Lidah normal.

Tidak ada pembesaran tonsil. Tenggorokan tidak ada hiperemi. Tidak terdapat sariawan. Leher
o

: Umum Kelenjar limfe Trakea Tiroid Vena jugularis Arteri carotis : simetris : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : di tengah : tidak ada pembesaran : normal, tidak ada bendungan : teraba normal, reguler

o
o

o
o o

3. Toraks a. Umum
o o o o o

Bentuk ICS Retraksi Kulit Axilla

: simetris : tidak ada kelainan : tidak didapatkan : dalam batas normal : tidak ada pembesaran kelenjar

b. Paru Pemeriksaan Depan Kanan Kiri Belakang Kanan Kiri

INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Fremitus raba Nyeri PERKUSI Suara ketok

simetris simetris simetris simetris sonor sonor sonor sonor

sonor hipersonor sonor hipersonor sonor hipersonor sonor hipersonor -

Nyeri ketok Tinggi diafragma AUSKULTASI Suara nafas Normal di ICS VI

vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler menurun vesikuler menurun vesikuler menurun vesikuler menurun + + + + Fremitus auditori Suara amforik Suara tambahan paru/pleura: Suara gesek pleura Mediastinum Suara Percakapan Bronkofoni/Egofoni + + + + + + + + -

Ronkhi Wheezing

c. Jantung dan Sistim Kardiovaskuler

Tekanan Vena Sentral: tidak ada peningkatan JVP, kesan normal Jantung Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Getaran (thrill) Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara 3, suara 4 Bising jantung Systolic ejection click Opening snap Bising gesek perikard : tunggal : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : ICS III parasternal dextra : ICS IV MCL sinistra : teraba di ICS IV MCL sinistra : teraba di ICS IV MCL sinistra : tidak ada : tidak tampak : tidak tampak

4. Abdomen Inspeksi Bentuk Umbilikus Kulit Hernia Massa Auskultasi : soepel : rata : tonus dan turgor normal : tidak ada : tidak ada

Peristaltik usus (bising usus) : normal Palpasi Turgor Tonus Nyeri tekan Krepitasi Hepar Lien Ginjal : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba nyeri ketok CVA (-) Flank mass (-) Kandung empedu Tes undulasi Perkusi Suara Shifting dullness Asites : timpani : (-) : tidak ada : murphys sign: tidak ada , courvoisiers law : tidak ada : (-)

5. INGUINAL-GENITAL-ANUS Kulit Hernia Pembesaran KGB : tidak ada bekas luka : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Tumor dan deformitas 6. EKSTREMITAS Ekstremitas Atas dan Bawah Kulit Akral Deformitas Erythema palmaris Edema

: kering : Hangat, kering, merah : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Petechiae Refleks biceps Refleks triceps Refleks patologis Tulang Belakang Tidak ada deformitas
V.

: (-) / (-) : ++ /++ : ++ /++ : (-) / (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 5 Januari 2011) Darah Lengkap WBC Neu Lym Mono Eos Baso RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT MPV LED PPT APTT 12.4 x 103 / uL 77% 11.2% 8.15% 2.84% 0.847% 2.84 x 103 / uL 7.91 g/dL 23.7% 83.6 fL 27.9 pg 33.4 g/dL 13.9% 813 x 103 uL 5.7 fL 140 14 36.7

Elektrolit

Natrium

131 mmol/L

Kalium Klorida Kimia Klinik SGOT SGPT BUN Albumin

3.1mmol/L 91 mmol/L

32 u/L 10 u/L 9 mg/dL 2.1

Serum Kreatinin 0.7 mg/dL

Foto Toraks AP (26 Desember 2012, RS Asy-Syifa) : tidak tampak kelainan : tampak perselubungan di basal paru kiri

Cor Pulmo

Kesimpulan: s.pleuropneumonia sinistra

Foto Toraks AP (4 Januari 2012) : tidak tampak kelainan : tidak tampak kelainan

Cor Pulmo

Sputum (2 Januari 2012) Gram : (+) diplococcus BTA : (-) Kok meragukan y rum?

Temporary Problem List Batuk darah 2 minggu

Permanen Problem List 1. Hemoptoe 2. Tuberkulosis Paru New Case

- 2sdm, 2x sehari - Batuk 1 bulan - Demam - Keringat dingin - Penurunan BB - Pemanjangan jalur ekstrinsik dan intrinsik - Anemia (Hb 7.91)

Analisa No 1 Problem List Hemoptoe


-

Diagnostik Bronkos kopi

Terapi Posisi tredelenburg Codein 3 x 10 mg Transfus i PRC 1 kolf/hari sampai Hb >10

Monitoring KU Vital sign Tanda sufokasi DL Faal hemostasis

Tuberculosis Paru New Case

Sputum BTA Kultur Mycobacteri um tuberculosis

OAT : 2 HRZE 4 (HR)3 apa tunggu hasil?

Klinis Evaluasi BTA Renal Function Test (BUN, SK)

Sensitivit as

Liver Function Test

Mycobacteri um tuberculosis

(SGOT / SGPT)