PELATIHAN TIM PENULIS USULAN

KEC. KALITENGAH TAHUN 2009

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN
PRASARANA FISIK
-

Cover / Sampul Proposal

-

Ceklis Pemeriksaan

-

Kata Pengantar

-

Surat Pengantar, Mengetahui Kades dan Ketua TPK
1. Bagian I
- Data Umum Desa
- Usulan Kegiatan ( Form : 5 )
- Peta Sosial Desa
- Analisis Penyebab Kemiskinan
2. Bagian II
- Sketsa Desain Sederhana /Gambar Perencanaan
- Estimasi Perkiraan Biaya
- Daftar Survai Harga Bahan, Tenaga dan Alat
- Jadwal Rencana Kerja
3. Bagian III
- Daftar Penetapan Usulan Desa MKP

( Form : 4 )

- Daftar Usulan Kegiatan Desa ( Form 5 )
- Berita Acara Kesangupan Swadaya + Daftar Penyumbang
- Berita Acara MKP dan MD II + Daftar Hadir
- Rencana Jadwal Pemeliharaan Tahunan

1

Profil Kelompok SPP .Daftar Nama dan Nilai Tabungan Anggota Kelompok 3. Bagian III .Rencana Aliran Kas (Cash Flow) .Berita Acara Kesangupan Menabung Anggota Ke Kelompok .Data Umum Desa . KALITENGAH TAHUN 2009 SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN SPP - Cover / Sampul Proposal - Ceklis Pemeriksaan - Kata Pengantar - Surat Pengantar.PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC. Bagian II .Daftar Pemanfaat SPP .Analisis Penyebab Kemiskinan 2.Surat Pernyataan Tanggung Renteng dan Kuasa Pencairan Tabungan Kelompok . Bagian I .Usulan Kegiatan ( Form : 5 ) .Daftar Anggota Kelompok .Surat Permohonan Kredit .Rencana Angsuran SPP Kelompok Ke UPK . Mengetahui Kades dan Ketua TPK 1.Rencana Angsuran Kredit Anggota Ke Kelompok .Cover Kelompok SPP .Foto Copy KTP Anggota Kelompok 2 .Peta Sosial Desa .Berita Acara Musyawarah Kelompok .

......... KECAMATAN KALITENGAH JENIS USULAN ....(0322) 391972 3 .......... MAHKOTA NO.. KALITENGAH TAHUN 2009 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN TAHUN 2009 USULAN ................................ DESA . PNPM MANDIRI PERDESAAN THN 2009 SEKRETARIAT : JL.... 01 KALITENGAH TELP........PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.............

PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC. KALITENGAH TAHUN 2009 KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN 4 .

KALITENGAH TAHUN 2009 CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN PROPOSAL DESA 5 .PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.

(MD II). kami mengharap kritik dan saran yang membangun demi lebih sempurnanya proposal yang akan datang dan semoga informasi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Dengan didukung informasi penting dari berbagai sumber. Desa ……………. mohon maaf kepada semua pihak apabila ada sesuatu yang kurang berkenan. Kepala Desa beserta seluruh perangkatnya. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu pertsatu. 3. Proposal ini disusun berdasarkan petunjuk teknis PNPM-MP dan berdasarkan dari hasil penggalian gagasan masyarakat yang ditetapkan pada Musyawarah Khusus Perempuan (MKP) dan Musyawarah desa II. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih yang mendalam atas bimbingan dan petunjuk kepada : 1.. proposal ini merupakan sala satu syarat untuk memperoleh dana bantuan pada PNPM-MP Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur. Dengan terselesaikannya proposal ini. karena dengan rahmat dan karunia yang diberikanNya. KALITENGAH TAHUN 2009 KKATA PENGANTAR Puji syukur kami sampaikan kepada Alloh SWT. Akhirnya kami selaku Tim Penilis Usulan (TPU) di desa.PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC. Sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan proposal usulan kegiatan prasaran Pegerasan Jalan untuk diajukan pada forum Musyawarah Antar Desa (MAD) II.. ………………………2009 Ketua Tim Penulis Usulan ---------------- 6 . Tim PNPM-MP Kecamatan Kalitengah 2.

.. ( Satu ) bendel Perihal : Proposal Usulan 1......... Kepala Desa ..2009 Kepada Yth PJOK Kecamatan Kalitengah Di Kalitengah Dengan hormat.......... Mengetahui. ………………………………… Proposal ini merupakan hasil Musyawarah Khusus Perempuan/ Musyawarah Desa II untuk dapat mengikuti pembahasan / kompetisi di tingkat Forum Musyawarah Antar Desa II (MAD II).......... Bersama ini kami kirimkan proposal kegiatan beserta kelengkapannya : 1. ( ) Ketua TPK.... KALITENGAH TAHUN 2009 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN THN 2009 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA …………………. Demikian proposal ini kami kirimkan..... atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. ( 7 ) .. KECAMATAN KALITENGAH Nomor : ........PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.. Desa ... Kesehatan ( Posyandu ) …………………......... ………………./TPK/……/2009 Lampiran : 1......

: : : Jiwa Ha Ha Ha : : : : : : : : Jiwa Jiwa Jiwa KK . KALITENGAH TAHUN 2009 KABUPATEN KECAMATAN DESA LUAS WILAYAH DATA UMUM DESA : LAMONGAN : KALITENGAH : : Ha Tim Pelaksana PPK           Kepala Desa Ketua Tim Pengelola Kegiatan Sekretaris Bendahara Fasilitator Desa Laki-laki Fasilitator Desa Perempuan Kader Teknis Ketua Tim Penulisan Usulan Anggota Tim Penulisan Usulan Anggota Tim Penulisan Usulan Jumlah Penduduk  Jumlah Penduduk  Laki-laki  Perempuan  Rumah Tangga Miskin : : : : : : : : : : : : : : Luas Wilayah  Tanah Sawah/Tambak  Tanah Kering Jenis Kegiatan  Jenis Usulan  Usulan dari  Volume  Lokasi Penerima Manfaat  Laki-laki  Perempuan  Rumah Tangga Miskin Jiwa Jiwa Jiwa KK .PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC. Kesanggupan Swadaya Masyarakat Jenis Swadaya Volume  Tenaga Kerja :  Peralatan :  Bahan :  Uang : Rencana Besarnya Insentif  Kader : Rp 8 Jiwa .

......... Kegiatan yang akan dilaksanakan (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan..................................................................................... .............................................................................................................................. KALITENGAH TAHUN 2009 USULAN KEGIATAN Desa USULAN DARI Kecamatan Kabupaten Propinsi Lamongan Jawa Timur Nama Kegiatan Volume : Volume : Volume : Jenis Kegiatan Lokasi Kegiatan Kelompok Pengusul Langsung (Orang) Jumlah Pemanfaat L P JM L 667 Org 633 Org 1300 Org Tidak Langsung (Orang) L 325 Org P 326 Org JML 651 Org Rumah Tangga Miskin 1658 .................................................................................................................................................................. ...................................................................................% Latar belakang....................................................................................................................................................................... ......................................... .............................................................................................................. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang kan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PPK........................................................................................................................ ................................. ................................ swadaya ataupun sumber lain...........................................................................................................................................................PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.................................................................. ...................................................... 85 ....................... ............................................................ serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi) ........................................ .......................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................... (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya............................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................... Org... 9 .............................................................................................................. ......................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ ............................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan) ........................................................................................................................................................................... 5............................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................ 10 . ....... 7.......... ................................................................................................................................................... termasuk swadaya) .................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ ... .............................. ........................ ........................................................................................................................................................................................................................................... Manfaat apa yang akan diperoleh (Jika usulan ini dapat didanai) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................. ............................................................................................ ............... ............................................................. ............................................................................. .................................................................................................................................................................................... KALITENGAH TAHUN 2009 .............................................................................................................................. .................................. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan) ..................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .............................................................................................. ........................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................... Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan................................................................................................. ..... ............ 6.............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................. 4.................. .................................................................................. ................................................................... Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan......... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................. .....

....................................................................................... ............................................................................................................................................................ Nama dan Jabatan SUBAIDI (Ketua TPU) MATKALI (Ketua TPK) ZAINAL ADDIN (FD / Kader Desa) Mengetahui TTD ………............................. .......................................................... ............... 2...................................... 11 1............................. ............................................................................................................................................................... Lampiran : a...................................................... …………........................................................................ 2........................................................................................... KALITENGAH TAHUN 2009 ........... Nama dan Jabatan M.... b............................. 3.............................................. Disiapkan oleh Tim Penulis Usulan Desa ( TPU ) berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II Rabasan Disiapka oleh TPU Desa 1.........................A Jadwal Kesanggupan Swadaya Masyarakat dan Penyunbang Estimasi Biaya a....... MATTASIK ( Kepala desa) (BPD) TTD ……………................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Peta Sosial Desa b............................................................................................................................ ................. 8................ B............ ………….....PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC....................................... ...................... 9.................. …………….................. ....................... Rencana Pelestarian Kegiatan (Jelaskan rencana pemeliharaan dan atau berkelanjuatan setelah dana bantuan PPK berahir) .............. ...................... ............ ……………....................................................................................................................................................................................................A Musyawarah Desa Perencanaan B.......................................

KALITENGAH TAHUN 2009 PETA SOSIAL DESA ANALISIS PENYEBAB KEMISKINAN DESAIN/GAMBAR SEDERHANA KEGIATAN ESTIMASI BIAYA PEKERJAAN JADWAL RENCANA KERJA DAFTAR SURVEI HARGA 12 .PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.

..... c...... Rincian dari swadaya tersebut................ termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini.... Batu c. tanggal . d................. c... Pasir b... Lainnya a.. KALITENGAH TAHUN 2009 BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT TERHADAP USULAN KEGIATAN PENGERASAN JALAN Pada hari ini .................... 13 ... d.. berdasarkan hasil musyawarah desa ....PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC........ 2 Lahan a......... Alat-Alat b... .... b. Tukang c. kami yang bertanda tangn di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM-MP....... bulan .... tahun 2009 bertempat di Balai Desa . Pekerja b... Konsumsi Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan M M Ls Ls HOK ................Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan Propinsi Jawa Timur.. 5 6 Tenaga Kerja a..... 3 Uang Tunai 4 Peralatan a. kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No Bentuk Swadaya 1 Bahan a. e......... ...

... Desa ..PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.........2009 Kepala Desa ............................... Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM-MP untuk desa kami................ Ketua TPK ATAS NAMA MASYARAKAT DESA NO NAMA ALAMAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JABATAN TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 BERITA ACARA MKP + DAFTAR HADIR 14 ..... . KALITENGAH TAHUN 2009 Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasi setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM-MP melalui Musyawarah Antar Desa II sampai tahap pelaksanaan kegiatan. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.........................

KALITENGAH TAHUN 2009 BERITA ACARA MD II + DAFTAR HADIR RENCANA JADWAL PEMELIHARAAN TAHUNAN 15 .PELATIHAN TIM PENULIS USULAN KEC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful