ADUN

:

Borang PERCUMA

DERMASISWA PENDIDIKAN NEGERI PERAK
YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK NO. 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH PERAK TEL: 05-2552929 / FAKS : 05-2531701 / Laman Web : www.yayasanperak.com.my

Sila isi borang ini dengan menggunakan ‘HURUF BESAR DAN JELAS’
A. 1. 2. 3. 4. BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh Pelajar : ________________________________________________________________________________ No. My Kad : _________________________________________ Warganegara : ________________________

Jantina : __________________ Umur : _____________ Bangsa : ___________________ Agama : __________________ Alamat Rumah/ Surat Menyurat No. Tel. Rumah : ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Poskod : __________________ : _________________ (H/P Pelajar) : ___________________ (H/P Bapa) : ____________________

5. 6.

Nama dan Alamat : ________________________________________________________________________________ Pusat Pengajian yang Ditawarkan ___________________________________________________ Poskod : __________________
IJAZAH SARJANA MUDA / DIPLOMA LANJUTAN DIPLOMA SIJIL / MATRIKULASI / ASASI / PRA-UNIVERSITI
Sila Tandakan √ di petak berkenaan

7. 8. 9. 10. B.

Nyatakan Kursus

: ________________________________________________________________________________

BUTIR-BUTIR KELUARGA (PERLU DIISI DENGAN LENGKAP)
NAMA DAN NO. K/P UMUR PEKERJAAN & ALAMAT TEMPAT BEKERJA PENDAPATAN SEBULAN (GAJI POKOK) CATATAN

BAPA

IBU

Bilangan Tanggungan Anak Yang Masih Belajar : ________ (7 TAHUN KEBAWAH) ___________ (SK) ___________ (SMK) ___________ (IPT) C. PERAKUAN PELAJAR

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya maklumat yang diberikan TIDAK BENAR, maka saya bersetuju dermasiswa ini akan DITARIK BALIK. Nama Pelajar Tandatangan Pelajar : __________________________________________________________________ : ________________________________ Tarikh : _________________________

500. 7. maka permohonan anda dianggap TIDAK BERJAYA.00 sebulan sahaja (gaji pokok). 4. Faks : ………………………………………… SYARAT-SYARAT 1. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK disertakan dokumen yang diperlukan akan DITOLAK. Pemberian sekali sahaja bagi setiap pelajar mengikut peringkat pengajian. salinan MY KAD Pelajar. Diploma Lanjutan dan Ijazah Sarjana Muda. Diploma. Pemohon mestilah Anak Negeri Perak Darul Ridzuan yang ditakrifkan sebagai :a) b) Pelajar atau ibu atau bapa lahir di Negeri Perak. 6. 2. Jika tiada sebarang jawapan dalam TEMPOH 3 BULAN dari tarikh penghantaran borang. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA KELULUSAN YAB MENTERI BESAR PERAK / EXCO PELAJARAN PERAK / PENGERUSI YAYASAN PERAK Nama : ……………………………………………………………………………………………………… & Cop Jawatan : …………………………………………………………………… Tandatangan : …………………………………… …………………………………………………………………… Tarikh Status Permohonan : LULUS / TOLAK : …………………………………… . IPTS terpilih. Kolej Komuniti. Sila sertakan salinan surat TAWARAN TERKINI. Isirumah (Ibu dan Bapa) berpendapatan dibawah RM1.D. Tarikh Tutup Permohonan: 3 BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN MASUK. 5. dan MESTI MENETAP DI PERAK atau : Keluarga bermastautin melebihi 10 tahun di negeri Perak dengan mengemukakan surat pengesahan bermastautin daripada Ketua Kampung / Penghulu / Pegawai Daerah / Wakil Rakyat 3.. Dermasiswa pendidikan ini bertujuan membantu pelajar untuk membuat persediaan pendaftaran pada kemasukan semester pertama di tahun pertama (TAWARAN TERKINI) ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA).…………………………………… : …………………………………………………………… No. Bapa dan Ibu yang Lahir di Perak disahkan oleh Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Pegawai Kerajaan Kelas A / Wakil Rakyat. 9. PENYATA PENDAPATAN (isirumah) Bapa & Ibu / Penjaga yang disahkan oleh Majikan dan sekiranya BEKERJA SENDIRI atau PESARA sila kepilkan Salinan Penyata Pencen Bulanan serta dapatkan pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung / Penghulu Mukim kawasan masingmasing. SOKONGAN & PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN) KAWASAN BERKENAAN Tandatangan Nama & Cop Jawatan : …………………………………………………………… No. Politeknik dan Pusat Pengajian yang diiktiraf oleh Kerajaan Negeri Perak di peringkat Sijil. Pejabat : …. 8. Salinan Surat Kematian dan Surat Bercerai (jika berkaitan).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful