REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF PUBLIC WORKS

WORLD BANK

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR KSM : Pulo Genja DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo PADA PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM ± MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) KABUPATEN Sidoarjo TAHUN ANGGARAN 2012

DAFTAR USULAN KBUTUHN PRASARANA
NO Nama Pekerjaan Lokasi RW. 03 Volume 100 Bt 10.00 Perkiraan Biaya APBD 1 Tiang PJU 2 3 JUMLAH Swadaya

000. a. kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyaraakat Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo. sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana. maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 12 Januari 2012.000 Jumlah 16.8. Sehingga diperoleh kesepakatan untuk mengajukan Usulan pembangunan sarana dan prasarana di Keelurahan/Desa kami sesuai dengan Daftar Usulan dibawah ini. kami masyarakat Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo telah mengadakan rembug/temu masyarakat.n. Bersama ini.SURAT PENGANTAR KSM : Pijar DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo Form RAB 1 No Lamp Hal : : : Proposal Pengajuan Dana Sidoarjo.9 RW 03 Volume 100 Bt Perkiraan Biaya APBD Swadaya 10. 12 Januari 2012 Kepada Yth : Ketua BKM Imam Budi Santoso Kelurahan/Desa Barengkrajan Kecamatan Krian Kota/Kabupaten Sidoarjo Dengan hormat. NO Nama Pekerjaan Lokasi RT 7. Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan/Desa kami.000 6.600. Pertemuan Warga RW 03 Desa/Kel Barengkrajaan Ketua KSM ( Imam Sukoco ) .600.000 Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.000 1 Tiang PJU JUMLAH 16. atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih.600. Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini.

PROPOSAL USULAN KEGIATAN Kota/Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Nama BKM : Sidoarjo Krian Barengkrajan Pulo Genja Nama KSM / Panitia Form RAB 2 KSM / PANITIA : Pijar Kegiatan Lingkungan L 11 Jumlah Pengurus & Anggota KSM / Panitia ( Org ) P Jumlah 5 14 Nama Pekerjaan : Tiang Penerang jalan Umum Volume Pekerjaan : 100 Unit Alasan Pembangunan Prasarana : Untuk Penerangan Jalan Lokasi Pekerjaan : Dusun / RW : 03 Kelurahan/Desa : Barengkrajan Penerima Manfaat : Jumlah : 239 KK Miskin : 82 KK Miskin : 34 % Metode Konstruksi : * Gotong Royong X Semi Gotong Royong * Kerjasama Pihak Ketiga Status Tanah Lokasi Kegiatan : DESA Ket : * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang diterapkan. .

Urip L Barengkrajan Swasta 2. Barengkrajan. Jumali L Barengkrajan Swasta 3. Kec. Kec. desa/Kel Barengkrajan. bertempat di Balai Desa.) orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : Pulo Genja dan menyepakati anggota Tim KSM P2KP yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut : Tanda No Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan Tangan 1 Ketua KSM Imam Sukoco L 40 Barengkrajan PNS Sekretaris Y. M. Rabu tanggal 12 Januari Tahun 2012. Abjan B Barengkrajan Swasta 3.Form RAB 3 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM P2KP KSM : Pijar DESA : Barengktajan KECAMATAN : Krian KABUPATEN : Sidoarjo Pada hari ini.Didik H L Barengkrajan Swasta Bendahara Sujalan Barengkrajan Swasta 2 Tim Pelaksana Ketua Mansur L Barengkrajan Swasta Anggota 1.Krian. 3 Tim Monitoring dan EvaluasiPartisipatif Ketua Imam Sukoco L Barengkrajan PNS Anggota 1.K P Barengkrajan PNS Dst. seperti dalam daftar terlampir. Sidoarjo. 4 Tim Operasi dan Pemeliharaan Ketua Imam Sukoco Barengkrajan PNS Anggota 1. Kepala Ketua BKM a.n Pertemuan Warga Desa/Kel Desa/Kel. telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh«««(««.03. Sisgiono L Barengkrajan Swasta 2. Kab. Mujiati P Barengkrajan Swasta 4. Barengkrajan RW.03 Barengkraajan Desa/Kel. Suparmi L Barengkrajan Swasta Dst. Lilik U. Barengkrajan Ketua KSM (Asmono) (Imam Budi Santoso) (Imam Sukoco) . Pertemuanjuga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana dan prasarana lingkungan yang diusulkan oleh masyarakat dalam pertuan warga ini. Mengetahui. Sutrisno Barengkrajan Swasta 2. Markuat Barengkrajan Swasta dst Tim Ks mini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur P2KP di lokasi RW. Kabupaten sidoarjo. Krian. Totok S L Barengkrajan Swasta 3. Desa/Kel.

Abdul Ghofur) ( Cukup Santoso ) ( Imam Sukoco ) Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien analisa harga satuan kota/ Kabupaten yang disahkan oleh Walikota / Bupati. .Form RAB 4 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) PERHITUNGAN BIAYA DAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI (per Item Pekerjaan) Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume : Pijar : RW 03 : PJU : 100 Bt No Koefisien Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah Biaya Konstruksi Jumlah Biaya Administrasi Jumlah Total DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL Sub Total (5 ) 11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA (Moch.

Uraian Satuan Jumlah/Volume Kebutuhan DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL 11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA (Moch.Abdul Ghofur) ( Cukup Santoso ) ( Imam Sukoco ) Form ini banyak diperbanyak sesuai Kebutuhan Jumlah Item Kegiatan (Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia ) .Form RAB 5 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) REKAPITULASI KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume : Pulo Genja : RW 03 : PJU : 100 Bt No.

Hasil rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya.Abdul Ghofur) ( Cukup Santoso ) ( Imam Sukoco ) Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.Form RAB 6 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTRIBUSI MASYARAKAT & P2KP Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan SWADAYA MASYARAKAT N o Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat A TENAGA KERJA : Satua n Volume Harga Satuan Jumla h Harga Volume KSMP/Panitia Lokasi Kgiatan Jenis Kegiatan Volume P2KP Harga Satuan Jumla h Harga : Pulo Genja : RW 03 : PJU : 100 Bt B BAHAN BANGUNAN : C ALAT : D ADMINISTRASI : I E JUMLAH ( A s/d D ) JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADAYA MASYARAKAT KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA II JUMLAH (E) JUMLAH (I & II) DIPERIKSA OLEH : FASKEL UPL 11 Januari 2012 DIBUAT OLEH : KETUA KSM / PANITIA (Moch. . Cat.

Form RAB 6 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM-MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT BULAN : Januari 2012 Propinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa : : : : Jawa Timur Sidoarjo Krian Barengkrajan KSMP/Panitia Tanggal dilaksanakan survey Tanggal laporan dibuat : Pulo Genja : : .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful