Textbook Reading Acute Postoperative Pain Pembimbing : Dr. Titik Setyawati, Sp.

An

Disusun oleh: ALCE EVERDIEN, S.Ked 1102006018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN BAGIAN ANESTESIOLOGI RSUD SERANG JANUARI 2012

BAB 72 NYERI AKUT PASCAOPERASI

Seorang pria 63 tahun yang dijadwalkan untuk menjalani laparatomi eksplorasi dan kemungkinan reseksi kolon untuk karsinoma usus besar. Beberapa tahun yang lalu, ia menjalani penggantian pinggul kanan total. Pada periode pasca operasi, ia menerima meperidin 75mg intramuskuler setiap 4 jam sesuai yang dibutuhkan untuk nyeri, dengan kontrol nyeri yang sangat rendah. Ia dijadwalkan untuk menjalani penggantian pinggul kiri total di masa depan. Ia tidak memiliki masalah medis lainnya yang signifikan. Selama 2 bulan terakhir, ia telah mengkonsumsi morfin sustained-release, serta oxycodone dan acetaminophe (Percocet), untuk meredakan nyeri pinggul kirinya. Untuk 3 minggu terakhir, sejak didiagnosis dengan kanker usus besar,ia telah mengkonsumsi diazepam untuk mengurangi kecemasan.

PERTANYAAN 1. Mengapa nyeri pasca operasi tidak diterapi di masa lalu ? 2. Faktor apa dalam riwayat penyakit pasien dapat berdampak pada manajemen nyeri pasca operasi ? 3. Sistem organ apa yang dipengaruhi oleh nyeri pasca operasi ? 4. Jalur aferen nyeri mayor 5. Apa mediator kimia utama dari rasa sakit? 6. Apa keuntungan dan kerugian dari terapi opioid intramuskular? 7. Daftar alternatif modalitas analgesik pasca operasi untuk pasien ini. 8. Apakah analgesia pasien-terkontrol (PCA)? 9. Apa jadwal dosis intravena khas untuk PCA- pada pemberian opioid? 10. Bandingkan keuntungan dan kerugian dari PCA opioid dengan opioid intramuskular. 11. Jelaskan teknik analgesik regional yang tersedia untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi. Yang berlaku pada pasien ini? 12. Dengan mekanisme apa neuraxial (epidural dan subaraknoid) pemberian opioid menghasilkan analgesia?

13. Menguraikan efek samping potensial dari neuraxial opioid dan pengobatannya. 14. Jelaskan keuntungan dan kerugian dari subarachnoid dan opioid epidural. 15. Opioid dan adjuvant apa saja yang umum digunakan dalam subaraknoid dan ruang epidural? 16. Apa analgesia preemptif? Dapatkah dipercaya akan dilakukan pada pasien ini?

1. Mengapa nyeri pasca operasi telah terlewatkan di masa lalu? Meskipun kemajuan luar biasa dalam obat, teknik, pengetahuan, dan pendidikan tentang rasa sakit, baik nyeri akut dan nyeri kronis masih sangat terlewatkan seluruh dunia. Karena sering terlewatkan, nyeri baik akut dan kronis pada pasien dirawat di Amerika Serikat, Komisi Bersama pada Akreditasi Organisasi Rumah Sakit (JCAHO) telah mengamanatkan bahwa nyeri pasien akan dinilai dan diperlakukan, dan kedua pasien dan staf rumah sakit dididik tentang modalitas terapi nyeri yang tersedia. Nyeri pasca operasi, khususnya, telah terlewatkan baik pengaturan di rawat jalan dan rawat inap. Kesalahpahaman tentang farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat analgesik, kekhawatiran efek samping opioid, dan riwayat penggunaan tak terduga opioid intramuskular semua menyebabkan terapi nyeri terlewatkan pada pengaturan nyeri pasca operasi. Hambatan lain yang perlu dipecah termasuk kesalahpahaman dari dosis "standar" dari analgesik untuk mengontrol nyeri pada semua pasien. Teori saat ini menyatakan bahwa titrasi individu adalah cara terbaik untuk aman dan efektif mempromosikan analgesia. Hal ini juga harus diakui bahwa seseorang tidak dapat menetapkan tingkat rasa sakitpada orang lain, pasien harus diintegrasikan ke dalam proses dan tingkat nyeri sendiri.

2. Faktor apa saja dalam riwayat pasien dapat berdampak pada manajemen nyeri pasca operasi? Seorang pasien pra operasi keadaan emosional dan kejiwaan dapat sangat mempengaruhi tanggapannya terhadap rasa sakit di bagian periode pasca operasi. Ketakutan, ketidakpastian, dan ketidakberdayaan adalah faktor-faktor yang dapat mempengaruhi tingkat kecemasan pasien. Selain itu, aspek kejiwaan, seperti depresi, dapat meningkatkan nyeri pasca operasi. Ini pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri pasca operasi yang mendapat terapi tidak benar, juga

sebagai pengetahuan tentang diagnosis terbaru tentang kanker, dapat meningkatkan kecemasan, dan dengan demikian membuat nyeri pasca operasi nya lebih sulit untuk dikontrol. Selain itu, rekannya menggunakan sebuah analgesik opioid (Oksikodon) selama beberapa bulan sebelum operasi dapat membuatnya agak toleran terhadap efek dari opioid diberikan pada periode pasca operasi. Toleransi berarti bahwa dosis tinggi dari obat akan diperlukan untuk mendapatkan efek klinis yang diinginkan. Pada pasien ini, akan lebih bijaksana untuk melanjutkan penggunaan benzodiazepin pada periode pasca operasi untuk menghindari penarikan gejala. Selain itu, akan lebih bijaksana untuk memberikan pasien dengan dosis setara dengan morfin long-acting selama periode pasca operasi, serta dosis opioid sistemik yang lebih tinggi, sehingga dapat dipertimbangkan toleransi yang telah dikembangkan. Jika memungkinkan, penggunaan epidural opioid dan anestesi lokal, di samping analgesik non-opioid, seperti ketorolac, sebuah obat antiinflamasi nonsteroid parenteral (NSAID), dapat memberikan analgesia yang lebih baik.

3. Sistem organ yang dipengaruhi oleh nyeri pasca operasi ? Beberapa sistem organ dipengaruhi oleh terapi yang diperuntukkan pada nyeri pasca operasi. Setelah toraks atau prosedur abdomen atas, nyeri pasca operasi dikaitkan dengan penurunan kemampuan untuk bernapas dalam-dalam dan batuk, dan dengan volume paru-paru berkurang. Efek ini mempengaruhi pasien untuk atelektasis dan eksresi paru terganggu, mungkin mengarah ke demam pasca operasi. Splinting involunter dari dada dan perut otot, refleks kejang otot, dan penutupan jalan napas dini menyebabkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi, menyebabkan hipoksemia pasca operasi. Nyeri menyebabkan stimulasi sistem saraf simpatis, mengakibatkan pelepasan katekolamin, seperti norepinefrin dan epinefrin. Ini dapat mengakibatkan takikardia dan vasokonstriksi perifer, meningkatkan beban kerja pada jantung. Ini akan meningkatkan insiden iskemia, disritmia, dan hipertensi, telah terbukti terjadi pada pasien dengan pengendalian nyeri postop tidak memadai.

Debit simpatik disebutkan di atas memiliki efek merugikan pada sistem gastrointestinal (GI), menyebabkan ileus dan penurunan motilitas GI. Efek ini harus dipertimbangkan dengan penggunaan opioid sistemik, yang dapat mengurangi aktivitas peristaltik saluran cerna lebih jauh. Nyeri meningkatkan kontraksi spingter kandung kemih, dengan potensi untuk retensi urin. Respon stres neuroendokrin telah menjadi topik terakhir penelitian. Nyeri pascaoperasi telah ditunjukkan untuk dihubungkan dengan keadaan katabolisme meningkat dan anabolisme menurun, yang menyebabkan keadaan katabolik keseluruhan dengan keseimbangan nitrogen negatif. Hal ini terkait dengan peningkatan penggunaan oksigen dan metabolisme. Respon stres ini telah dikaitkan dengan penyembuhan luka menurun. Selain itu, aktivasi respon stres mungkin terkait dengan pemeliharaan keadaan hiperkoagulasi, predisposisi pasien untuk trombosis dan emboli peristiwa. Kontrol nyeri pascaoperasi yang buruk dapat mengakibatkan ketidakberdayaan, depresi, dan meningkatnya kecemasan.

4. Garis jalur aferen sakit besar. Nyeri somatik dihasilkan oleh aktivasi reseptor nyeri di perifer. Ada dua kutaneus utama nosiseptor; mekanoreseptor ambang-tinggi/ high-treshold mechanoreceptors (HTMs) dan nosiseptor polimodal/polymodal nociceptors (PMN). Pada HTMs merespon terhadap rangsangan mekanik dan memiliki reseptor selua 1cm2. PMN menanggapi rangsangan mekanik, termal kimia, dan iritasi. Akson HTM dihantarkan melalaui serat delta A yang termielinisasi pada kecepatan 5-25 m / detik dan mengirimkan rasa sakit yang tajam dengan onset yang cepat. Akson PMN dihantarkan melalui serat C tidak termielinisasi pada tingkat kurang dari 2 m / detik dan menyampaikan rasa sakit tumpul dengan onset lambat (Gambar 72.1). Nyeri viseral organ dalam dihantarkan dari organ dalam melalui serat viseral B termielinisasi. Saraf ini memasuki cornu dorsalis medulla spinalis dan berakhir pada lamina yang berbeda, yang dijelaskan secara histologis oleh Rexed. Sinaps serat delta A dan serat C memiliki

neuron dengan rentang dinamis yang lebar (diaktifkan oleh sentuhan atau rangsangan berbahaya) dalam lamina V dan nosiseptif spesifik neuron di I. Lamina kedua jenis serat mengirim cabang ke substantia gelatinosa (lamina II dan III), yang menginhibisi interneuron, memodulasi nosisepsi dirasakan. Akson dari neuron yang berasal dari lamina V dan menyeberang ke funiculus ventrolateral, kontralateral dari medulla spinalis dan naik sebagai traktus spinotalamikus lateralis. Beberapa akson mengakhiri di inti ventroposterolateral thalamus (traktus neospinothalamic),sinaps-sinaps ini dengan neuron di proyeksikan ke somatosensori korteks. Neuron yang berhubungan dengan diskriminasi (lokasi, durasi, dan intensitas) rasa sakit. Akson lain memproyeksikan untuk inti thalamic medial serta medula, pons, otak tengah, dan hipotalamus (paleospinothalamic saluran) dan berhubungan dengan emosi aspek nyeri.

5. Apa mediator kimia utama dari rasa sakit? Pada reseptor nyeri perifer, mediator peradangan seperti serotonin, histamin, bradykinins, dan prostaglandin mengalami penurunan ambang nosiseptor, sehingga sensitisasi reseptor rasa sakit. Memblokir produksi zat-zat, seperti dengan penggunaan NSAID yang mengurangi produksi prostaglandin, mengurangi rasa sakit dengan perangkat mekanisme ini. Sistem pusat, substansi P, suatu peptida asam amino 11, dilepaskan di cornu dorsalis medulla spinalis, mengaktifkan tractus spinotalamikus dan diteruskan ke jalur atas mekanisme nyeri. Pada sistem perifer, substansi-P-melepaskan akson dilatasi pembuluh darah , degranulasi sel mast, dan merangsang kelenjar keringat, dan mediasi banyak perubahan sekunder yang terkait dengan rasa sakit. Mediator fisiologis lainnya bertindak untuk menghambat stimulasi nyeri. Analgesik endogen peptida, seperti enkephalins dan endorfin, yang ditemukan di seluruh sistem saraf pusat dan merangsang reseptor opioid, menghambat pelepasan substansi P. Zat ini ditemukan di otak, serta dalam penghambatan jalur desendens di cornu dorsalis medulla spinalis.Neurotransmitters seperti serotonin dan norepinefrin juga terlibat dalam aktivasi inhibisi traktus nyeri desendend.

Asam amino, seperti asam gamma-aminobutyric (GABA) dan glisin, yang dikenal untuk menghambat transmisi sinaptik. Neurotransmitter ini dapat berfungsi sebagai mediator penghambatan substantia gelatinosa.

6. Apa keuntungan dan kerugian dari terapi opioid intramuskular? Selama bertahun-tahun, opioid intramuskular (IM) adalah andalan manajemen nyeri pasca operasi. Suatu perintah seperti "Meperidin 75 mg IM setiap 4 jam prn(sakit)" adalah standar terapi ketika rejimen analgesik lainnya telah dicoba. Keuntungan dari penggunaan opioid IM termasuk kemudahan administrasi/pemberian, keakraban dengan teknik, dan rendah biaya. Kekurangan termasuk penundaan dari keluhan rasa sakit pasien untuk waktu yang sebenarnya dari pemberian obat, onset kerja yang panjang, serta variabel dan tidak dapat diandalkan penyerapannya. Ketika opioid IM diberikan setiap 3-4 jam, dosis bolus menyebabkan peningkatan periode analgesik, menginduksi sedasi berlebihan dan nyeri selama pengobatan. Selama pemeberian IM, hanya selama sepertiga untuk satu setengah dari waktu konsentrasi opioid dalam darah pasien dalam "jendela terapeutik analgesik", di mana mereka merasa nyaman tetapi tidak memiliki efek samping. Standar opioid IM tidak memperhitungkan variabilitas dilihat antara pasien berkenaan dengan dosis opioid untuk mencapai analgesia. Variabilitas individu dapat menjelaskan sampai dengan perbedaan tujuh kali lipat dalam konsentrasi plasma opioid diperlukan untuk mencapai analgesia. Setiap pasien memiliki plasma konsentrasi tertentu di mana analgesik opioid menjadi yang memadai dan hanya dengan titrasi individu dapat ini dicapai.

7. Daftar alternatif modalitas analgesik pasca operasi untuk pasien ini. Alternatif modalitas analgesik termasuk patient-controlled analgesia (PCA), neuraxial opioid (spinal atau epidural), dan anestesi lokal. Infiltrasi dari luka bedah dengan anestesi lokal dapat mengurangi nyeri akut di periode pasca operasi. Penggunaan analgesik non-opioid, seperti NSAID parenteral, mungkin memiliki efek opioid minimal, mengurangi nyeri dengan penggunaan opioid minimal dan dengan profil efek samping yang lebih baik.

8. Apakah pasien-controlled analgesia (PCA)? PCA adalah metode dimana pasien sendiri yang mengelola pemberian opioid, baik melalui rute intravena, epidural, atau subkutan. Seperangkat PCA terdiri dari sebuah pompa infus terhubung ke perangkat waktu (Gambar 72.2). Dengan menekan tombol, pasien menerima dosis bolus obat yang telah ditentukan. Dosis lain hanya dapat diperoleh setelah waktu yang telah ditetapkan interval (periode lock-out) telah berlalu. Perangkat PCA juga memberikan pilihan pemberian infus kontinu, disebut basal infus. Meskipun pasien menentukan ketika mereka akan memberikan sendiri obat, dokter meresepkan dosis, serta frekuensi pemberian. Dengan dosis permintaan, sebuah loop tertutup negatif meningkatkan keamanan sistem: kadar plasma opioid yang berlebihan dapat menginduksi keadaan mengantuk, selama kali tombol tidak tertekan, dan dosis bolus tambahan tidak diberikan sampai kadar plasma menurun. Fitur perangkat PCA bervariasi, tetapi kebanyakan termasuk alarm mencatat di garis oklusi, baterai lemah, dan ketika obat sudah habis atau rendah. Sistem memiliki membaca-out, di mana resep, serta pemanfaatan opioid informasi pasien tentang itu dapat diperoleh. Untuk mencegah gangguan yang tidak sah, resep hanya dapat diubah dengan menggunakan kunci dan dengan keying kode numerik ke dalam mesin. Selain itu, akses ke opioid dalam mesin hanya dengan menggunakan kunci atau kombinasi.

9. Bagaimana jadwal pemeberian dan dosis intravena untuk PCA-opioid? Contoh jadwal dosis dewasa untuk opioid biasanya digunakan analgesik yang dicatat dalam Tabel 72.1. Jadwal tersebut hanya pedoman dan memerlukan titrasi individu dari pasien ke pasien. Pada orang tua, atau pasien dengan berat penyakit paru atau ginjal, tingkat basal mungkin perlu dieliminasi, bolus dosis mungkin perlu dikurangi, dan / atau lock-out interval mungkin perlu diperpanjang. Sebaliknya, di usia muda, pasien sehat, atau pada mereka yang toleran terhadap opioid, dosis bolus dan tingkat basal mungkin perlu ditingkatkan atau interval lock-out mungkin perlu dipersingkat.

Pemilihan opioid digunakan tergantung pada banyak faktor termasuk keakraban praktisi dengan obat, biaya, dan ketersediaan. Situasi klinis tertentu dapat menentukan penggunaan opioid satu atas yang lain. Misalnya, morfin, karena kecenderungannya untuk melepaskan histamin, mungkin bukan lini pertama obat pilihan dalam pasien.Meperidine tidak boleh digunakan secara rutin dalam periode pasca operasi karena kemampuannya untuk menyebabkan takikardia dan karena yang metabolit primer, normeperidine, menurunkan ambang batas kejang. Perdebatan pada manfaat menggunakan sebuah konstanta, Tingkat basal infus dengan PCA. Penentang penggunaannya catatan fakta bahwa penggunaan tingkat basal mengalahkan ide di balik PCA, bahwa pasien hanya meminta obat ketika mereka membutuhkannya, sementara pendukung penggunaannya percaya bahwa hal itu meningkatkan analgesia. Dalam penelitian yang melibatkan pasien pasca-operasi caesar (Sinatraet al., 1989) penggunaan tingkat basal analgesia meningkat, namun juga meningkatkan kejadian mual. Studi lain pada pasien ginekologi (Parker et al., 1992) gagal untuk menunjukkan Keuntungan penggunaan suku basal. Meskipun tampaknya kontra-intuitif, penggunaan infus basal tidak pernah terbukti meningkatkan kemampuan pasien untuk tidur di pasca operasi periode.

10. Bandingkan keuntungan dan kerugian dari PCA opioid dengan opioid intramuskular. Gagasan di balik PCA adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai konsentrasi plasma opioid dalam "jendela terapi " mereka, yang merupakan tingkat plasma di mana mereka merasa nyaman, tetapi tidak menderita dari efek samping. Ini "jendela terapeutik" sangat bervariasi antara pasien. Dengan mentitrasi untuk mereka tingkat sendiri analgesia, pasien yang menggunakan PCA dapat mencapai konsentrasi plasma opioid yang menyediakan nyeri kontrol tanpa tingkat puncak dan palung dilihat dengan intramuskular opioid. Hal ini untuk menghindari periode kedua sedasi dengan sedasi mendalam dan kontrol nyeri yang tidak memadai. PCA juga menyediakan keuntungan psikologis memungkinkan pasien untuk mempengaruhi suatu aspek dari perawatan mereka tanpa ketergantungan terhadap medis. PCA menyediakan metode yang nyaman dosis meningkat segera sebelum peristiwa yang menyakitkan, seperti batuk dan memobilisasi. Selama periode pasca operasi segera, pasien menggunakan PCA menggunakan sejumlah kecil opioid dari pasien yang menerima suntikan

intramuskular, dan manfaat dari tidak adanya suntikan intramuskular menyakitkan. Dengan mengurangi jumlah opioid dan menghindari besar intramuskular dosis, efek samping opioid seperti obat penenang, mual, muntah, dan depresi pernafasan berkurang. Waktu perawatan yang ditujukan untuk menanggapi panggilan pasien untuk analgesik, menilai kebutuhan obat, memeriksa perintah, sign out, dan mengelola opioid menurun, dengan demikian meningkatkan efisiensi keperawatan. Ada kelemahan untuk penggunaan PCA. Pompa dan tubing sekali pakai yang mahal. Pasien harus diperintahkan dalam penggunaan yang tepat dari PCA sebelum penggunaan perangkat. PCA adalah cara terbaik untuk mempertahankan analgesik; Namun, pasien perlu bolused untuk kenyamanan dengan opioid sebelum memulai terapi PCA. Pemrograman yang tidak benar atau kerusakan pompa dapat menyebabkan overdosis atau underdosing. Efeksamping opioid seperti mual, muntah, sedasi, dan depresi pernafasan dapat terjadi, meskipun dengan kejadian menurun bila dibandingkan dengan pemberian intramuskular opioid. Potensi berlebihan dan penyalahgunaan masih ada.

11. Jelaskan teknik analgesik regional yang tersedia untuk mengurangi nyeri pascaoperasi yang berlaku untuk pasien ini? Teknik analgesik regional dengan anestesi lokal, teknik kurang dimanfaatkan untuk pengobatan nyeri pasca operasi. Infiltrasi sederhana luka dengan anestesi lokal long-acting dapat sangat mengurangi nyeri pada periode pasca operasi. Penyumbatan perifer saraf ke tangan dan lengan (pleksus brakialis analgesia), kaki (blok femoralis atau poplitea), dan dada dan atas perut (blok interkostal) dipercaya bisa menyediakan hingga 12 jam analgesia pasca operasi, seperti dapat blokade ilioinguinal dan iliohypogastric saraf setelah hernia inguinalis operasi. Kebangkitan terbaru dari penggunaan berdiamnya kateter untuk anestesi saraf perifer dan analgesia telah sangat memperluas kegunaan dari prosedur ini. Analgesia diperoleh dengan metode ini adalah bebas dari simpatektomi ini dan hipotensi yang menyertainya terlihat dengan anestesi lokal neuraxis blokade tersebut.

Kateter Interpleural dipergunakan pada 1990-an untuk sepihak toraks atau abdomen atas operasi. Anestesi lokal dapat diberikan ke dalam ruang interpleural oleh menempatkan kateter

antara parietal dan visceral pleura paru-paru. Di lokasi ini, bius lokal memandikan interkostalis saraf dan, pada tingkat lebih rendah, yang simpatis torakalis saraf. Analgesia diperoleh dalam distribusi saraf ini. Penggunaan mereka jatuh ke dalam tidak disukai karena berbagai alasan termasuk kesulitan penempatan, risiko pneumotoraks, tinggi tingkat darah lokal anestesi, dan ketidakmampuan untuk menggunakan secara efektif dengan tabung dada di tempat.

Opioid Neuraxial, melalui rute spinal atau epidural, dapat memberikan analgesia yang mendalam, dengan kejadian yang lebih rendah efek samping dibandingkan dengan penggunaan opioid parenteral, termasuk yang diberikan melalui PCA. Menambahkan encer konsentrasi bius lokal (misalnya, bupivakain 0,1%) dapat meningkatkan analgesia, memungkinkan penggunaan dosis rendah opioid (dengan kejadian yang lebih rendah efek samping), dan masih menghindari blokade motor dan hipotensi dilihat dengan tinggi konsentrasi anestesi lokal epidural.

Pilihan yang tepat untuk pasien ini termasuk luka infiltrasi dan penggunaan opioid neuraxial. Meskipun blok interkostal dapat dilakukan, kebutuhan untuk melakukan blok bilateral di berbagai tingkat membuat ini tidak praktis pilihan.

12. Dengan mekanisme apa pemberian opioid neuraxial (epidural dan subarachnoid) menghasilkan analgesia? Opioid Neuraxial pertama kali digunakan pada manusia pada tahun 1979. Sejak saat itu, mereka telah banyak digunakan untuk pengobatan nyeri kanker pasca operasi dan kronis. Neuraxial opioid berinteraksi dengan reseptor opiat di substansia gelatinosa cornu dorsalis medulla spinlis, menyebabkan hambatan modulasi pesan nyeri aferen, sebelum mereka mencapai korteks serebral. Jadi, analgesia terjadi tanpa adanya kehilangan motor atau otonom blokade dan resultan hipotensi dilihat dengan neuraxially diberikan anestesi lokal. Analgesik yang sangat baik dapat diperoleh dengan dosis kecil morfin neuraxial, sehingga dalam konsentrasi serum jauh di bawah yang dibutuhkan untuk analgesia. Epidural-larut lipid diberikan opioid, seperti fentanil, mencapai lebih tinggi daripada konsentrasi serum opioid sama diberikan opioid yang larut dalam air, seperti morfin. Beberapa

studi telah menunjukkan intravena terus menerus dan terus menerus infus epidural fentanil untuk menghasilkan mirip fentanil konsentrasi plasma setelah 18-24 jam digunakan. Dengan demikian, beberapa peneliti mempertanyakan apakah analgesia epidural yang diperoleh dari fentanil adalah sekunder untuk efek tulang belakang atau apakah itu karena fentanil plasma tinggi tingkat memproduksi analgesia pada tingkat supraspinal. Sebuah studi (Salomaki et al., 1991) pada pasien yang menjalani torakotomi menunjukkan keuntungan pasti untuk fentanil epidural dibandingkan dengan pemberian intravena. Analgesik serupa diperoleh dengan penggunaan opioid jumlah yang lebih kecil, fentanil mengurangi kadar plasma, dan insiden lebih rendah efek samping. Namun, pertanyaan ini masih diperdebatkan. Untuk menggunakan epidural fentanil tepat, sangat penting untuk tempat ujung kateter sebagai dekat dengan tengah bedah lapangan mungkin. Ini adalah kepercayaan dari penulis bahwa ketika digunakan secara tepat, lemak-larut opioid epidural menghasilkan efek pada tingkat sumsum tulang belakang. Yang sesuai gunakan berarti bahwa kateter epidural di tengah bedah lapangan, konsentrasi rendah fentanyl (yaitu, 5 mg / ml) digunakan dalam hubungannya dengan konsentrasi rendah lokal anestesi (bupivakain 0,1%), dan hati-hati titrasi dicapai. Namun, dengan tingkat plasma penggunaan jangka panjang akan meningkat. Hal ini masih diperdebatkan.

13. Menguraikan efek samping potensial dari neuraxial opioid dan pengobatan mereka. Efek samping opioid neuraxial meliputi pernapasan depresi, mual, muntah, pruritus, dan retensi urin. Depresi pernafasan adalah yang paling serius ini. Ketika parah, membutuhkan pengobatan agresif dengan intravena antagonis opioid (yaitu, nalokson) dan ventilasi dukungan. Namun, dengan penggunaan dosis yang tepat, pernapasan depresi tidak harus dilihat secara klinis. Sebuah terakhir studi (Liu et al, 1999.) melihat 1.030 pasien yang diobati dengan epidural fentanil dan bupivakain untuk pasca operasi analgesia, menempatkan kejadian pernapasan depresi pada 0,3%. Setelah administrasi awal neuraxial opioid, minimal sesuai pemantauan panggilan untuk pernapasan /sedasi memeriksa setiap 2-4 jam. Depresi pernafasan dapat terjadi dalam 2 jam pertama (awal) atau sampai dengan 24 jam (Terlambat) setelah pemberian opioid. Awal depresi pernafasan terutama terkait dengan lipid-larut opioid dan sekunder untuk penyerapan pembuluh

darah. Akhir pernapasan depresi terjadi sebagian besar dengan opioid hidrofilik dan hasil dari migrasi dari opioid dalam serebrospinal cairan (CSF), sampai ke pusat-pusat pernapasan pada otak. Efek samping lain merespon pengobatan simtomatik.Antiemetik, seperti metoclopramide dan ondansetron, umumnya berguna untuk mengobati mual. Namun, pasien setelah operasi perut harus dievaluasi sebelum pemberian dari antiemetik untuk menyingkirkan segala intra-abdomen patologi. Pruritus biasanya menanggapi diphenhydramine. Gagal langkah-langkah ini, nalokson dosis rendah infus (1-2 ug / kg / jam) akan mengurangi efek samping, sementara tetap mempertahankan analgesia. Efek samping tampaknya terjadi lebih sering dengan subarachnoid administrasi dibandingkan dengan administrasi epidural. Lipid-larut opioid mungkin terkait dengan penurunan kejadian efek samping dibandingkan dengan opioid hidrofilik. Dosis rendah obat bius lokal epidural yang sering digunakan untuk mempotensiasi analgesia opioid diperoleh dengan neuraxial. Meskipun jarang, motor blokade, hipotensi, dan saluran kencing retensi dapat terjadi. Motor kekuatan di ekstremitas bawah perlu dicek sebelum pasien keluar dari tempat tidur untuk pertama kalinya sambil memanfaatkan terapi ini.

14. Jelaskan keuntungan dan kerugian dari subarachnoid dan opioid epidural. Keuntungan dari opioid subarachnoid meliputi kesederhanaan administrasi dan kebutuhan dosis kecil. Meskipun mereka dapat diberikan melalui suatu subarachnoid kateter, adalah lebih umum untuk menyuntikkan subarachnoid opioid sebagai dosis bolus melalui jarum. Jadi kemampuan untuk titrasi sejumlah kecil obat untuk yang diinginkan efek hilang. Selain itu, dosis satu-shot memberikan analgesia hanya durasi tertentu, dengan morfin abadi dari 8 sampai 24 jam. Insiden efek samping yang lebih besar dibandingkan dengan opioid subarachnoid dengan epidural opioid. Opioid epidural melalui infus kontinu adalah disukai cara untuk mengelola opioid neuraxial dalam pascaoperasi periode. Karena akses ke ruang epidural sering diberikan melalui kateter, beberapa kecil dosis atau infus kontinu dapat diberikan. Jika ditempatkan dalam mode steril, kateter dapat disimpan di tempat selama beberapa hari, memungkinkan untuk durasi yang panjang analgesia. Penggunaan PCA melalui rute epidural menambahkan kemampuan untuk

pasien untuk diri mengelola bolus tambahan ketika sakit meningkat, seperti sebelum mobilisasi. Kombinasi dari anestesi opioid dan lokal dapat digunakan untuk meningkatkan analgesia. Kekurangan dari opioid epidural termasuk dosis yang lebih besar persyaratan, predisposisi pasien untuk plasma yang lebih tinggi narkotika konsentrasi dengan lipid-larut opioid. Berdiamnya kateter dapat bermigrasi ke dalam CSF atau pembuluh darah, menempatkan pasien pada risiko komplikasi. Setiap berdiamnya kateter dapat menjadi sumber infeksi. Jika pasien untuk menerima antikoagulan dalam pascaoperasi periode, kateter harus dihapus sebelum lembaga obat, atau, jika sesuai, dalam aman jendela administrasi obat. Jika seorang pasien mengembangkan suatu koagulopati pada periode pasca operasi, itu harus memutuskan berdasarkan risiko-manfaat apakah atau tidak untuk menghapus kateter, karena takut mencabut gumpalan dan menyebabkan epidural hematoma. Selain itu, sangat penting untuk menggunakan tabung tanpa port atau akses lainnya, untuk mencegah tidak tepat suntikan ke dalam ruang epidural. Juga, epidural kateter mungkin sulit untuk menempatkan pada beberapa pasien, seperti obesitas atau mereka dengan kelengkungan tulang belakang.

15. Yang opioid dan adjuvant yang umum digunakan dalam yang subaraknoid dan ruang epidural? Morfin dan fentanil adalah opioid yang paling sering digunakan untuk analgesia epidural neuraxial. Karena lama nya durasi tindakan, morfin adalah obat pilihan ketika Analgesia subarachnoid yang diinginkan. Meskipun kedua epidural morfin dan fentanil dapat digunakan dengan dosis bolus teknik, infus terus menerus baik yang diinginkan untuk memberikan terus menerus, analgesia titratable. Fentanil telah memperoleh luar biasa populer untuk digunakan epidural karena sifatnya onset cepat aksi dan durasi yang lebih singkat, sekali administrasi diakhiri. Hydromorphone Neuraxial telah digunakan oleh beberapa praktek, sebagai opioid dengan properti di antara morfin dan fentanil dalam hal durasi tindakan. Praktek saat ini adalah dengan menggunakan dosis serendah mungkin untuk mendapatkan analgesia terbaik dengan insiden terendah sisi efek. Tabel 72.2 menguraikan pedoman dosis.

Untuk meningkatkan analgesia, 0,0625-0,1 bupivakain% sering ditambahkan ke infus kontinyu fentanil epidural. Bahkan dengan rendah seperti konsentrasi, sensorik parsial, otonom, dan disfungsi motor dapat terjadi, pemulihan dari yang harus didokumentasikan sebelum mengizinkan pasien untuk ambulasi. Epidural clonidine telah diteliti untuk digunakan dalam pengobatan nyeri pasca operasi. Meskipun efektif analgesik, digunakan secara luas telah dibatasi karena terkait hipotensi.

16. Apa analgesia preemptif? Dapatkah dipercaya akan dilakukan pada pasien ini? Analgesia preemptive merupakan teknik yang melalui modalitas analgesik diperkenalkan sebelum prosedur yang menyakitkan sehingga pasien akan memiliki sedikit rasa sakit di pascaoperasi periode. Ide ini didasarkan pada teori "saraf pusat sistem angin-up ", dimana jika menerima sumsum tulang belakang konstan rentetan rangsangan yang menyakitkan itu menjadi hyperexcitable dan dengan demikian lebih rentan untuk membangkitkan respon nyeri, bahkan kurang rangsangan yang menyakitkan. Modalitas yang berbeda telah diselidiki, seperti penggunaan NSAID pra operasi untuk menyediakan analgesia perifer, penggunaan anestesi lokal perifer saraf atau neuraxial blok untuk mencegah penularan yang menyakitkan impuls ke sumsum tulang belakang, serta penggunaan yang tinggi dosis narkotika sistemik, untuk menumpulkan persepsi kortikal. Sayangnya, cara yang dapat diandalkan untuk mencapai pencegahan analgesia dalam hubungan dengan operasi perut besar telah belum tercapai. Sebuah penelitian kecil telah menunjukkan efikasi dengan penggunaan opioid neuraxial, tetapi tidak ada penelitian besar telah bisa mengkonfirmasi hal ini. Dalam penelitian terbaru (Aida et al.,1999) kateter epidural ditempatkan sebelum operasi dalam mereka masing daerah (penempatan serviks untuk ekstremitas atas operasi, penempatan dada rendah untuk operasi perut, lumbal penempatan untuk operasi ekstremitas bawah, dll) dan tingkat anestesi yang sesuai dengan anestesi lokal dicapai prasayatan. Sebuah efek analgesik preemptive adalah dicatat pada pasien tungkai dan mastektomi tetapi tidak di laparotomi pasien. Para penulis menyimpulkan bahwa untuk melakukan preemptive analgesia benar, seseorang harus benar memblokir semua masukan aferen ke sumsum tulang belakang, dan bahwa sebagai masukan beberapa disediakan melalui saraf vagus

yang tidak diblokir dengan analgesia, preemptive epidural tidak bisa diandalkan dicapai. Banyak pertanyaan tetap harus dijawab sehubungan dengan preemptive analgesia. Yang pertama dan terpenting adalah, apakah itu klinis ada, dan jika demikian, oleh apa modalitas itu dapat dicapai? Mungkin prosedur tunggal, seperti administrasi yang ditempatkan dengan benar epidural anestesi lokal sebelum rangsangan bedah, dapat memberikan pre-emptive analgesia. Kemungkinan besar, kita akan menemukan bahwa baik pusat dan modalitas perifer akan perlu dimanfaatkan. Lain pertanyaan adalah apakah prosedur tunggal sebelum awal stimulus akan cukup untuk analgesia preemptif, atau apakah itu akan diperlukan untuk melanjutkan teknik ini selama seluruh prosedur, serta ke dalam pasca operasi periode.