Leitthema

Chirurg201182:1425 DOI10.1007/s00104-010-1903-9 Onlinepubliziert:12.Dezember2010 Springer-Verlag2010

A.M.ChromikD.SlbergO.BelyaevW.Uhl KlinikfrAllgemein-undViszeralchirurgie,St.-Josef-Hospital, KlinikumderRuhr-UniversittBochum

Anastomosentechniken am Pankreas
Durch die Fortschritte der Pankreaschirurgie in den letzten beiden Jahrzehnten und Konzentration auf spezialisierte Zentren haben sich die Ergebnisse nach Whipple-Operationen deutlich verbessert. So liegen die Letalittsraten in entsprechenden Zentren hufig unter 35%. Dennoch ist die Morbiditt nach diesen Eingriffen mit 3050% immer noch sehr hoch. Dabei stellt die pankreatikoenterische Anastomose nach wie vor die Achilles-Ferse der Whipple-Operation dar. Der Individualisierungsgrad bei der pankreatikoenterischen Anastomose ist erheblich, sodass viele Zentren ihre eigene Anastomosentechnik propagieren und mit teils exzellenten Ergebnissen in Fallserien und anderen Beobachtungsstudien belegen. Auf der Suche nach der idealen Pankreasanastomose wurden dazu in den letzten Jahren zahlAbkrzungen
95%-CI 95%-Konfidenzintervall DtM Duct-to-Mucosa DtM-PJ Duct-to-Mucosa-Pankreatiko- jejunostomie EzE End-zu-End EzS End-zu-Seit EzSEnd-zu-Seit-Duct-to-Mucosa- DtM-PJ Pankreatikojejunostomie EzSEnd-zu-Seit-Invaginations-PankreatoInv-PJ jejunostomie Inv-PJ Invaginations-Pankreatojejunostomie ISGPF InternationalStudyGroupfor PancreaticFistula PEA pankreatoenterischeAnastomose PG Pankreatogastrostomie PJ Pankreatojejunostomie/Pankreatikojejunostomie

reiche Beobachtungs- und Interventionsstudien verffentlicht, die im Folgenden vorgestellt und kritisch bewertet werden sollen.

Hintergrund
Trotz der rasanten Fortschritte in der Pankreaschirurgie in den letzten beiden Jahrzehnten mit Letalittsraten nach Whipple-Operationen unter 35% in sog. High-volume-Zentren [1, 2, 3, 4] stellt die pankreatoenterische Anastomose (PEA) nach wie vor eine der grten Herausforderungen bei der WhippleOperation dar [5]. Dies ist an den hohen Morbidittsraten von 3050% zu sehen, die sich nicht so deutlich reduzieren lieen wie die Letalitt [6]. Die Mehrzahl der sich nach einer Whipple-Operation manifestierenden chirurgischen Komplikationen kann direkt auf die Insuffizienz der PEA, d. h. auf eine Pankreasfistel, zurckgefhrt werden. Zu diesen Komplikationen zhlen Abszesse, Pseudoaneurysmabildung mit Arrosionsblutungen und andere septische Komplikationen [6, 7, 8]. Die Suche nach der idealen Pankreasanastomose ist deshalb ein weiter aktuelles Thema in der Viszeralchirurgie.

nauer von einer Pankreatikojejunostomie. Die beiden Begriffe Pankreatojejunostomie und Pankreatikojejunostomie werden in der Literatur hufig synonym verwendet. Zur Vereinfachung bezieht sich die in dieser Arbeit verwendete Abkrzung PJ auf beide Anastomosentechniken. Die frher hufiger angewendete einfache Okklusion des Pankreasganges z. B. durch einen nichtresorbierbaren Faden oder Fibrinkleber ohne nachfolgende Anastomosierung, spielt heute nur noch eine untergeordnete Rolle. In zahlreichen Studien konnte die Unterlegenheit dieser Methode in Bezug auf die Komplikationshufigkeit gezeigt werden [9, 10]. Bei schwierigen intraabdominellen Verhltnissen oder anderen Ausnahmesituationen kommt als Ultima Ratio die Pankreatektomie infrage [11].

Pankreatojejunostomie undPankreatikojejunostomie
Die Anastomosierung des linksseitigen Pankreasrestes mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunalschlinge als PJ bietet zahlreiche theoretische Vorteile. Die Trennung der Anastomosenregion von der Nahrungspassage ermglicht die ungestrte Einheilung des Pankreas in das Jejunum. Weiterhin kann eine gut mobilisierte Jejunalschlinge optimal an die linksseitige Resektionsflche herangefhrt und so eine vollstndig spannungsfreie und dichte Anastomose ermglicht werden. Prinzipiell wird bei der Anastomosierung von Pankreas und Jejunum zwischen der Invaginationsanastomose und der Duct-to-Mucosa-Anastomose unterschieden.

Anastomosentechniken
Nach einer Pankreaskopfresektion bestehen prinzipiell zwei Mglichkeiten, die Resektionsflche des Restpankreas zu versorgen: eine Anastomosierung der Resektionsflche mit dem Magen als Pankreatogastrostomie (PG) oder dem Jejunum als Pankreatojejunostomie (PJ). Wird das Jejunum direkt mit dem Pankreasgang verbunden, spricht man ge-

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Zusammenfassung Abstract
Invaginations-Pankreato- jejunostomie
Chirurg201182:1425 DOI10.1007/s00104-010-1903-9 Springer-Verlag2010 A.M.ChromikD.SlbergO.BelyaevW.Uhl

Bei der Invaginations-Pankreatojejunostomie (InV-PJ) wird die gesamte linksseitige Resektionsflche des Pankreas in die Jejunalschlinge drniert, die meistens als 2-reihige End-zu-End-Anastomose angelegt wird. Dabei wird die Pankreaskapsel im Schnittrandbereich von der jejunalen Mukosa abgedeckt. E Vorraussetzungfrdiese Anastomosentechnikisteine ausreichendeMobilisierung derResektionsflchebzw.des Pankreasrestesber1,52cm. Zu den Variationen der Inv-PJ gehrt u. a. die binding pancreatojejunostomy, bei der die Mukosa, die spter der Pankreaskapsel anliegt, chemisch bzw. mittels Elektrokauter verdet wird, um so eine bessere Heilung zwischen Pankreaskapsel und Mukosa zu erreichen. Im Anschluss wird von auen mit einer zirkulren Ligatur um das Jejunum das Pankreas in der Anastomose gesichert [12]. Eine weitere Variante ist die sog. Teleskoptechnik, bei der das Jejunum so an die Resektionsflche genht wird, dass das Pankreas mitsamt der Jejunalschlinge teleskopartig nach innen geschoben werden kann. Nach dieser Invagination des Pankreasrestes liegt dann anstatt der Mukosa die Serosa der Jejunalschlinge auf der Pankreaskapsel. Eine mgliche Inkongruenz von Pankreasrest und Lumendurchmesser des Jejunums sowie die bei dem teleskopartigen Hineinschieben auftretenden Scherkrfte knnen durch vorherige Dilatation der Schlinge [13] oder auch durch Bildung eines Jejunalpouches verringert werden [14]. Zahlreiche weitere technische Modifikationen u. a. mit speziellen Nahtverfahren wurden fr die Invaginations-PJ beschrieben [15, 16].

Anastomosentechniken am Pankreas
Zusammenfassung FortschritteinderPankreaschirurgiehaben indenletztenbeidenJahrzehntendieLetalittsratennachWhipple-OperationeninspezialisiertenZentrenaufWerteunter35% sinkenlassen.DennochbleibtdieMorbiditt, dievorallemdurchInsuffizienzenderpankreatoenterischenAnastomoseverursacht undalsPankreasfistelklinischmanifestwird, mit3050%immernochsehrhoch.InzahlreichenStudienwurdedaherversuchtdie idealePankreasanastomosezuidentifizieren. ZudenamhufigstenverwendetenMethodengehrendieEnd-zu-Seit-Duct-to-Mucosa-Pankreatikojejunostomie,dieEnd-zu-EndInvaginations-Pankreatojejunostomieund dieEnd-zu-Seit-Pankreatogastrostomie.In kontrolliertrandomisiertenStudienwurden jenachAnastomosentechnikPankreasfistelratenzwischen4%und20%erreicht,ohnedasseineindividuelleMethodeinmehrerenunabhngigenStudieneinensignifikantenVorteilaufweisenkonnte.EingroesProblembeiderBewertungderStudienstelltdie HeterogenittderDefinitionenfreinePankreasfisteldar.AllerdingsbemhensichjngereStudienhierumdieVerwendungallgemeinanerkannterDefinitionenundklarer Studienendpunkte,umzuknftigdieFrage nachderidealenPankreasanastomosezu beantworten. Schlsselwrter Pankreatogastrostomie Pankreatikojejunostomie PankreatikoduodenektomiePankreasfistel Pankreaschirurgie

Technical aspects of pancreatoenteric anastomosis

Abstract Advancesinpancreaticsurgeryduringthe lasttwodecadeshaveresultedinsignificant improvementofpatientoutcomeleading tomortalityratesaslowas35%following Whipplesprocedureinspecializedcenters. However,morbidityremainsconsiderably highat3050%whichisprimarilycausedby insufficiencyofthepancreato-entericanastomosiswhichbecomesmanifestedasapancreaticfistula.Therefore,numerousstudies haveaimedtoidentifytheidealpancreatic anastomosis.Themostfrequentlyusedtechniquescompriseend-to-endduct-to-mucosa pancreaticojejunostomy,end-to-endinvaginationpancreatojejunostomyaswellasendto-sidepancreatogastrostomy.Inrandomizedcontrolledtrialsthefrequencyofpancreaticfistulasrangesbetween4%and20%dependingontheparticulartechnique.However,nosingletechniquewasabletodemonstrateasignificantsuperiorityinseveralindependentstudies.Theheterogeneityofdefinitionsforpancreaticfistularepresentsthe mainprobleminevaluatingandcomparing clinicalstudiesonpancreato-entericanastomosis.However,recentclinicaltrialsapplied commonlyaccepteddefinitionsforpancreaticfistulaaswellasprecisestudyendpoints toaddressthequestionoftheidealpancreaticanastomosis. Keywords Pancreatogastrostomy Pancreaticojejunostomy PancreaticoduodenectomyPancreatic fistulaPancreaticsurgery

Bei der Duct-to-Mucosa-Pankreatikojejunostomie (DtM-PJ) wird der Pankreasgang als End-zu-Seit-Anastomose direkt mit der Mukosa des Jejunums anastomosiert. In einer zweiten Nahtreihe wird das umgebende Parenchym der linksseitigen Resektionsflche an die Serosa der
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Duct-to-Mucosa-Pankreatiko- jejunostomie

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Leitthema
Tab. 1 KlassifikationderPankreasfistelnnachderInternationalStudyGroupfor PancreaticFistula[52]
SchweregradeinteilungeinerPankreasfistel A B C KlinischerZustand Gut Meistgut Schlecht SpezielleTherapie Nein Ja/nein Ja Ultraschall/CT Negativ Negativ/positiv Positiv VerbleibendeDrnage(nach3Wochen) Nein Normalja Ja Reoperation Nein Nein Ja ToddurchPankreasfisteln Nein Nein Mglichja Infektionszeichen Nein Ja Ja Sepsis Nein Nein Ja ErneuteAufnahme Nein Ja/nein Ja/nein AllgemeineDefinition JedeMengevonSekretfrderungauseinerintraoperativ einerPankreasfistel oderpostoperativeingebrachtenDrnage,dieabdem3. postoperativenTageineAmylasekonzentrationenthlt,die mindestens3fachhheristalsderobereSerumnormwert

vorliegen [42, 43]. Hier sind weitere Studien notwendig. hnlich wie fr die PJ existieren zahlreiche Variationen fr die PG. Diese beziehen sich auf Details der Anastomosentechnik (Invagination oder duct to mucosa) [44], der Nahttechnik (Tabaksbeutelnaht oder transprankreatische Matratzennaht) [34, 45] oder des Zugangs zur Magenhinterwand (ber eine anteriore Gastrotomie) [46].

Probleme beim Vergleich unterschiedlicher Anastomosentechniken

Eine Vielzahl von Beobachtungsstudien, zahlreiche randomisiert kontrollierte Studien und einige wenige Metaanalysen haben sich mit der Frage nach der idealen Pankreasanastomose auseinandergesetzt. Die Ergebnisse dieser Studien wurden spter in mehreren bersichtsarbeiten kritisch bewertet [47, 48, 49, 50, 51]. Dabei zeigt sich, dass sich die Ergebnisse unterschiedlicher Studien zur Pankreasanastomosentechnik nicht ohne weiteres miteinander vergleichen lassen. Dies liegt besonders an der Flle von unterschiedlichen Anastomosentechniken bzw. individuellen Variationen der Anastomosentechnik, die miteinander verglichen wurden. Es scheint beim genaueren Hinsehen fast so, dass jedes Zentrum seine eigene Anastomosentechnik hat. So lassen sich z. B. Beobachtungsstudien, die Ergebnisse nach PG und PJ analysieren, nicht ohne weiteres miteinander vergleichen, denn die verwendeten Anastomosentechniken fr eine PJ oder PG knnen im Detail wie oben dargestellt ganz erheblich variieren.
> Jedes Zentrum hat seine

Jejunalwand approximiert. Zahlreiche Arbeiten haben das technische Vorgehen bei dieser durch Warren und Cattell beschriebenen Anastomose [17] nher thematisiert und diese DtM-PJ zur Standardtechnik werden lassen [18, 19]. In der Folgezeit wurden zahlreiche Modifikationen der DtM-PJ eingefhrt. Dazu gehrt u. a. die Einlage eines Pankreasgangstents als innere Gangdrnage [20] oder Modifikationen der Nahttechnik [21, 22] wie auch die Anwendung einer transpankreatischen U-Naht als sog. Blumgart Anastomose [23]. Zu den weiteren Variationsmglichkeiten einer Anastomose zwischen Pankreas(gang) und Jejunum gehren u. a. unterschiedliche Positionierungen der Schlinge (antekolisch, retrokolisch, orthotop hochgezogene Jejunalschlinge), die Verwendung je einer separaten nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunalschlinge fr die pankreatische und biliodigestive Anastomose [24, 25], die Fixation des Pankreasganges in der Schnittflche mit evertierenden Nhten [26] oder die Verwendung von Netzgewebe zum Abdeckeln der Anstomose [27, 28].

WeitereModifikationen

wickelt. Sie stellt eine hufig verwendete Alternative zur PJ dar [30, 31, 32, 33]. Die potenziellen Vorteile sind vielfltig: F nge anatomische Beziehung von Mae genhinterwand zum Pankreas, F atrlicherweise gute Blutversorgung n des Magens mit geringem Ischmierisiko, F ute Zugnglichkeit der Anastomose g ber eine Gastroskopie, F infache Mglichkeit der Druckente lastung im Anastomosenbereich ber eine Magensonde sowie F ie Mglichkeit auch Pankreata mit d groem Durchmesser zu anastomosieren [34, 35]. In zahlreichen klinischen Fallserien konnten mit der Pankreatogstrostomie als Rekonstruktionsmethode Pankreasfistelraten von unter 2,54% erreicht werden [33, 36, 37, 35] was durchaus zur Popularitt der Methode beigetragen hat. Jedoch scheinen Blutungen aus dem Anastomosenbereich diese Technik zu komplizieren [36, 33], sie sind jedoch durch ein entsprechendes postoperatives Komplikationsmanagement zu beherrschen [38]. ber die Langzeitergebnisse nach PG ist nur wenig bekannt. In einigen Studien zeigte sich jedoch eine berwucherung der PG durch Magenmukosa mit einer resultierenden Anastomosenstenose [39, 40, 41]. Einschrnkend muss aber erwhnt werden, dass fr konkurrierende Methoden wie die PJ ebenfalls nur wenig Langzeitergebnisse zu Offenheitsraten der PEA

eigene Anastomosentechnik

Pankreatogastrostomie
Die Anastomosierung des rechtseitigen Pankreasrestes in den Magen als Pankreatogastrostomie (PG) wurde bereits 1946 von Waugh und Clagett beschrieben [29] und dann in den 80er Jahren weiter ent-

Ein weiteres Problem stellt die uneinheitliche Bewertung von postoperativen Komplikationen wie Pankreasfisteln oder Blutungen dar. Auch hier werden je nach Studie unterschiedliche Definitionen verwendet, die sich teils erheblich voneinander unterscheiden. Vor einigen Jahren wurde hier jedoch Abhilfe geschaffen, indem fr die wichtigsten Komplikationen nach Pankreasresektionen zunehmend

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allgemeingltige Definitionen geschaffen wurden: fr die Pankreasfistel [52, 53] (. Tab.1), die verzgerte Magenentleerung [54] sowie fr postoperative Blutungen [55]. Seither finden diese Definitionen immer hufiger in Studien Anwendung und ermglichen so eine bessere Vergleichbarkeit von Ergebnissen [6, 56].

Studien [7477] (. Tab.3) und 2 Metaanalysen [78, 79], die im Folgenden vorgestellt und kritisch bewertet werden sollen.

Metaanalysen
In der ersten der beiden vorliegenden Metaanalysen von McKay et al. wurden 10 Beobachtungsstudien [57, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 68, 69, 71] (. Tab.2) und eine randomisiert kontrollierte Studie [74] (. Tab.3) eingeschlossen [78]. Insgesamt zeichneten sich die eingeschlossenen Studien durch eine starke Heterogenitt aus, das zeigte sich z. B. in den unterschiedlichen Definitionen fr die Pankreasfistel. Dabei handelt es sich bei der Pankreasfistel um die Komplikation, auf die diese Metaanalyse ihr Hauptaugenmerk richten wollte [78]. So hatten 7 der 11 Arbeiten jeweils eine unterschiedliche Fisteldefinition verwendet. Die restlichen 5 Arbeiten hatten berhaupt keine Definition fr eine Pankreasfistel geliefert (. Tab.2) [78]. Trotz der methodischen Probleme in den Beobachtungsstudien

Vergleich zwischen PJ und PG

Ein Groteil der wissenschaftlichen Debatte fokussiert derzeit auf die Frage, welche pankreatoenterische Anastomose die bessere ist: PJ oder PG. Dies lsst sich an zahlreichen aktuellen bersichtsarbeiten ablesen [4751]. Dabei wurde mit unterschiedlichen Studientypen und Studiendesigns versucht, diese Frage zu beantworten. Die Zahl der Beobachtungsstudien zu dieser Fragestellung ist betrchtlich und reicht zurck bis ins Jahr 1990. In . Tab.2ist eine Auswahl von 18 Beobachtungsstudien aufgefhrt und zusammengefasst [43, 5773]. Daneben existieren derzeit 4 randomisiert kontrollierte

konnten McKay et al. in ihrer Metaanalyse ein erhhtes Risiko fr das Auftreten einer Pankreasfistel nach PJ im Vergleich zur PG zeigen, wobei das relative Risiko bei 2,62 (95%-CI: 1,913,60) lag. Auch fr die Gesamtmorbiditt (relatives Risiko 1,43; 95%-CI: 1,261,61) und Letalitt (relatives Risiko 2,51; 95%-CI: 1,613,91) zeigte sich ein Nachteil fr die PJ. McKay et al. favorisierten in der Schlussfolgerung ihrer Metaanalyse die PG gegenber der PJ, auch wenn einschrnkend erwhnt wurde, dass ein Groteil der Ergebnisse aus Beobachtungsstudien stammte [78].
> Keine der beiden Methoden

zeigte eine eindeutige und reproduzierbare berlegenheit bez. Morbiditt und Letalitt

In der zweiten Metaanalyse von Wente et al. wurden 13 Beobachtungsstudien [5764, 66, 68, 70, 72, 80] (. Tab.2) und 3 randomisiert kontrollierte Studien [7476] (. Tab.3) getrennt in je einer Metaanalyse behandelt [79]. Die Metaanalyse der

Leitthema
Tab. 2 BeobachtungsstudienzumVergleichzwischenPankreat(ik)ojejunostomieundPankreatogastrostomie
Autor/Jahr Land Zeit- Patien- PatientenmitPJ raum tenins- (n) PJ-Technik gesamt Ind 19 52 72 18 382 57 59 14 86 171 142 107 441 214 6 31 57 10 k.A. EzE-Inv-PJ 2-reihig EzE-Inv-PJ 2-reihig k.A. PatientenmitPG Pankreasfistel (n) PG-Technik Defi- PJ PG nition 13 k.A. k.A. 33% 0% 21 15 8 16 34 43 6 48 80 73 14 250 MHW einreihig MHW 2-reihig MHW 2-reihig k.A. k.A. MHW einreihig MHW 2-reihig MHW 2-reihig MHW einreihig MHW 2-reihig MHW 2-reihig MHW einreihig MHW einreihig k.A. k.A. k.A. k.A. kA. #1 k.A. #2 #3 #4 k.A. #5 #6 19,3% 4,7% 1,7% Letalitt p-Wert PJ PG k.A. k.A. 50% 6% 3,6% 20% k.A. 8,7% 6,3 25% 7,9% 12% 2,9% 9,7% 0% 0% pWert k.A. k.A. Metaanalyse W W/M M W W/M M W W/M W/M W/M W/M W/M W/M

Rameshu. Thomas[63] Miyagawa etal.[64] Adloffetal. [65] Morrisu. Ford[66] Baumeletal. [67] Masonu. Freeark[68] Andivotetal. [69] Gvalani[70]

1985 1988 J 1980 1990 F 1973 1991 USA 1966 1990 F 1982 1988 USA 1986 1993 F 1989 1994 Ind 1991 1995 Kimetal. SKor 1991 [57] 1995 Arnaudetal. F 1980 [58] 1994 Takanoetal. J 1994 [59] 1999 Fujinoetal. J k.A. [60] Schlittetal. D 1988 [61] 2000 Aranhaetal. USA 1995 [71] 2001

13,3% k.A. k.A. k.A. k.A.

13,3% k.A. 12,5% k.A. k.A. 0% 4,7% 0% 4,2% 3,7% 0% 0% 1,6% 0% k.A. k.A. k.A. k.A. k.A. 0,047 n.s. n.s. 0,037 0,041

20,0% 0% 8,7% 0%

366 k.A. 23 16 8 38 k.A. EzS-PJ einreihig k.A.

17,3% 0%

12,6% 14,0% k.A. 25% 0% k.A. 0,021 0,029 0,014 0,002

EzS-Inv-PJ 2-reihig 91 EzE-Inv-PJ einreihig 69 EzS-DtM-PJ 2-reihig 93 EzS-Inv-PJ+ EzS-DtM-PJ 191 EzS-Inv-PJ 97

15,8% 2,1% 13% 3,7%

13,0% 0% 31,2% 0% 12,6% 2,8%

<0,001 5,2% 4,1%

Oussoultzoglouetal. [62] Hoshaletal. [72] Shrikhande etal.[73] Kimetal. [43]

1987 250 2001

83

EzS-InV-PJ(81) 117 EzS-DtM-PJ(8) EzE-Inv-PJ(8) (alleeinreihig) EzS-Inv-PJ 167 einreihig 2-reihig 84

14,4% 12,0% n.s.

MHW 2-reihig

#3

20,4% 2,3%

<0,001 2,4%

2,9%

n.s.

W/M

USA

1985 134 2002 Ind 1992 267 2007 SKor 2001 144 2006

50

123 EzS-DtM-PJ 144 2-reihig 100 EzS-DtM-PJ 43 (33) EzS-Inv-PJ(67) 2-reihig

MHW #6 ein/2-reihig k.A. #7 MHW DtM(30) Inv(13) 2-reihig #7

6,0% 3,2%

4,8%

k.A.

k.A.

k.A. 6,3% 2,3%

k.A. n.s. n.s.

16,0% <0,001 3,2% n.s. 6,0%

13,0% 7,0%

PJ Pankreat(ik)ojejunostomie, PG Pankreatogastrostomie, W enthalten in der Metaanalyse von Wente et al. [79], M enthalten in der Metaanalyse von McKay et al. [78]Ind Indien, J Japan, F Frankreich, SKor Sdkorea, D Deutschland. k.A. keine Angabe, EzE End-zu-End, EzS End-zu-Seit, Inv Invaginations-, DtM Duct-to-Mukosa-Pankreatojejunostomie, MHW Magenhinterwand, k.A. keine Angaben, n.s. nicht signifikant. Fisteldefinition: #1 >100 ml/Tag, >1000U/l Amylse, fr mehr als 3 Tage; #2 >30 ml/Tag Drnagesekret mit Amylsegehalt >600 U/dl ab 7. postoperativem Tag; #3 >50 ml/Tag mit Amylase 3fach zum oberen Serumnormalwert nach 10. postoperativen Tag; #4 Sekret mit >1000U/l Amylase ab 7. postoperativen Tag; #5 Ausschlielich Fisteln, die zu klinischen Symptomen fhren (abdomineller Schmerz, Infektionszeichen, Sepsis) und einer Intervention bedrfen; #6 >50 ml/Tag mit Amylsegehalt 3fach zum Serumwert fr 14 Tage; #7 International Study Group for Pancreatic Fistula Definition [52].

13 eingeschlossenen Beobachtungsstudien (. Tab.2) zeigte in Analogie zur Metaanalyse von McKay et al. [78] eine erhhte Fistelrate nach PJ verglichen mit PG mit einer Odds Ratio von 0,22 (95%-CI: 0,120,40) und einer kumulativen Fistel rate von 16,5% gegenber 3,7%

(p 0,00001). Auch bezglich der Letalitt zeigte sich ein Ergebnis zuungunsten der PJ vs. PG (Odds Ratio: 0,36; 95%-CI: 0,220,58) mit einer kumulativen Letalittsrate von 9,1% vs. 3,0% (p0,001). Die Resultate dieser Metaanalyse der Beobachtungsstudien wurden aber von den

Autoren uerst kritisch bewertet und hinterfragt. Wente et al. konnte eindrucksvoll durch eine Funnel-plot-Analyse zeigen, dass bei den Beobachtungsstudien offensichtlich ein Publikationsbias vorlag, durch den Studien favorisiert wurden, die ein positives Ergebnis im Sin-

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Tab. 3 RandomisiertkontrollierteStudienzumVergleichzwischenPankreatikojejunostomieundPankreatogastrostomie
Autor/Jahr Land Zeit- Multi-/ raum SingleCenter USA 1993 S 1995 1995 M 1999 2002 S 2004 2005 S 2007 Patien- Patienten tenins- mitPJ gesamt (n) PJ- Technik 145 72 EzE(48) EzS(24) 2-reihig 149 68 EzEoder EzS 151 82 EzS-DtM einreihig 108 55 EzS-DtM 2-reihig Patientenmit PG (n) PG- Technik 73 MHW 2-reihig 81 69 53 k.A. Pankreasfistel Defi- PJ nition #1 11,1% PG pWert 12,3% n.s. Letalitt PJ 0% PG 0% Metaanalyse pWert n.s. W/M

Yeoetal.[74]

Duffasetal. F [75] Bassietal. I [76] FernandezSp Cruzetal.[77]

#2

20,6% 15,9% 18,2%

16,0% n.s. 13,0% n.s. 3,8% 0,01

10,3% 12,3% 1,2% 0% 0% 0%

n.s. n.s. n.s.

W W

MHW #3 einreihig M-Part #4 2-reihig

PJ Pankreat(ik)ojejunostomie, PG Pankreatogastrostomie, W enthalten in der Metaanalyse von Wente et al. [79], M enthalten in der Metaanalyse von McKay et al. [78]. F Frankreich, I Italien, Sp Spanien, S Single-Center, M Multi-Center, k.A. keine Angabe, EzE End-zu-End, EzS End-zu-Seit, DtM Duct-to-Mucosa-Pankreatojejunostomie, MHW Magenhinterwand, M-Part gastric partition PG, n.s. nicht signifikant. Fisteldefinition #1 >50 ml/Tag Drnagesekret mit Amylasegehalt 3fach zum oberen Serumnormalwert ab 10. postoperativen Tag; #2 Sekret aus Drnagen oder Punktion mit Amylsegehalt 4fach zum oberen Serumnormalwert fr 3 Tage oder klinisch und radiologisch nachgewiesene Anastomoseninsuffizienz; #3 amylasereiches Sekret, das klinisch signifikant ist und durch Fistulographie besttigt wird; #4 der International Study Group for Pancreatic Fistula Definition [52], angegeben sind Typ-B- und -C-Fisteln.

ne der PG zeigten [79]. Auerdem wurde von den Autoren kritisch hinterfragt, ob nicht auch andere Faktoren wie persnliche Vorlieben und Fhigkeiten des Operateurs die Ergebnisse der Beobachtungsstudien verflscht haben knnten [79]. Die Frage eines mglichen Bias knnte aber auch auf Wente und Koautoren zutreffen, die Verfechter der PJ sind. Im Gegensatz zu den 13 Beobachtungsstudien zeigte die separate Metaanalyse der 3 bis zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden randomisiert kontrollierten Studien (. Tab.3) keinen Hinweis auf eine erhhte Fistelrate oder Letalitt fr eine der beiden Anastomosentechniken (PJ vs. PG). Fr die Pankreasfistel zeigte sich eine Odds Ratio von 0,85 (95%-CI: 0,501,44) mit einer kumulativen Fistelrate von 15,8% fr PJ vs. 13,9% fr PG (p=0,54). Bei der Letalitt betrug die Odds Ratio 1,10 (95%-CI: 0,422,93), was ebenfalls nicht signifikant war (p=0,51). So kamen Wente et al. in ihrer Metaanalyse zu dem Schluss, dass keine der beiden Methoden (PJ vs. PG) ihre berlegenheit bezglich Morbiditt und Letalitt zeigen konnte [79].

RandomisiertkontrollierteStudien
In . Tab.3sind alle derzeit verfgbaren randomisiert kontrollierten Studien zum Vergleich zwischen PJ und PG aufgefhrt, von denen die erste [74] bzw. die ersten 3 Studien [7476] in die beiden bereits er-

whnten Metaanalysen Eingang gefunden haben [78, 79]. Allen 3 Studien ist gemeinsam, dass sie keinen signifikanten Unterschied in der Hufigkeit von Pankreasfisteln nach PJ (11,1%; 20,6% und 15,9%) und PG (12,3%; 16,0% und 13,0%) zeigen konnten. Fr die Letalitt zeigte sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied (. Tab.2). So kommen die Autoren der 3 Arbeiten zu dem Schluss, dass die PG und PJ gleichwertig sind [7476]. Auch wenn die 3 Studien bei der genaueren Analyse einige methodische Schwchen aufweisen, wie z. B. fehlende Information ber den Randomisierungsprozess, den Grad der Verblindung [74, 76], uneinheitliche Anastomosentechnik innerhalb der Behandlungsgruppen [74, 75] oder eine unprzise Fisteldefinition [76], so gelten diese Arbeiten zu Recht als Meilensteine bei der Suche nach der idealen Pankreasanastomose [47, 50]. Diese 3 randomisiert kontrollierten Studien konnten erstmals der Flle an Beobachtungsstudien (. Tab.2), die einen Vorteil fr die PG gegenber der PJ gesehen haben, ein eindeutiges Ergebnis auf einem hheren Evidenzlevel entgegensetzen [7476]. Die aktuellste randomisiert kontrollierte Studie zum Vergleich von PJ und PG von Fernandez-Cruz et al. beschreibt eine gnzlich neue Variante der PG und vergleicht diese mit einer Duct-to-Mucosa (DtM)-PJ [77] (. Tab.3). Bei dieser als Gastric-partition-PG bezeichneten Technik wird ein Teil des grokurvaturseiti-

gen Magens durch einen Stapler partiell abgetrennt und dieser Zipfel der groen Kurvatur dann fr die End-zu-SeitPG verwendet, wobei hier eine 2-reihige Duct-to-Mucosa-Anastomose mit internem Stent durchgefhrt wird. In dieser unizentrischen randomisiert kontrollierten Studie, die sich durch eine hohe methodische Qualitt auszeichnet, zeigte diese neue PG-Methode im Vergleich zur DtM-PJ eine signifikant verringerte Pankreasfistelrate (3,8% vs. 18,2%; p=0,01) sowie eine verringerte Gesamtkomplikationsrate (23% vs. 44%; p=0,01). Somit handelt es sich bei der Studie von Fernandez-Cruz et al. um die erste randomisiert kontrollierte Studie, in der eine berlegenheit einer PG-Methode gegenber der PJ gezeigt werden konnte, wenn auch Langzeitergebnisse ausstehen (. Tab.3) [77].

Beobachtungsstudien
Wie schon erwhnt, sind in . Tab.2alle 18 Beobachtungsstudien aufgefhrt, die sich mit dem Vergleich zwischen PJ und PG beschftigt haben. Die meisten dieser Arbeiten wurden in die beiden bereits vorgestellten Metaanalysen von Wente et al. [79] und McKay et al. [78] einbezogen. Die Mehrzahl der Arbeiten zeigte einen Vorteil [5762] oder zumindest eine Gleichwertigkeit [43, 6372] fr die PG im Vergleich zur PJ in Bezug auf die Pankreasfistelraten. Allerdings soll noch einDerChirurg12011 |

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Leitthema
Tab. 4 RandomisiertkontrollierteStudienzumVergleichzwischenDuct-to-Mucosa-PankreatikojejunostomieundandereAnastomosentechniken
Autor/Jahr Land Zeitraum Patienteninsgesamt 144 113 197 Patienten mitDtM-PJ (n) DtM-PJTechnik 72 EzS-DtM 2-reihig 56 Ezs-DtM 2-reihig 97 EzS-DtM 2-reihig Patientenmit Alternativtechnik (n) Alt.-Technik 72 57 100 EzS-VwPar einreihig EzS-InvMatt einreihig EzS-Inv 2-reihig Pankreasfistel Defi- DtM-PJnition Technik #1 12,5% k.A. #2 3,6% 23,7% Alt.Technik 15,3% 3,5%% 12,0% pWert n.s. n.s. 0,04 Letalitt DtM-PJTechnik 1,4% 0% 2,1% Alt.Technik 0% 0% 0% pWert n.s. n.s. n.s.

Bassietal. [82] Langrehr etal.[83] Bergeretal. [84]

I D USA

1999 2001 1999 2000 2006 2008

DtM-PJ Duct-to-Mucosa-Pankreatikojejunostomie, Alt.-Technik Alternativtechnik. I Italien, D Deutschland, k.A. keine Angabe, n.s. nicht signifikant. EzS-VwPar End-zuSeit-Vollwand-Parenchym-Anastomose (zwischen Jejunumvollwand und Pankreasparenchym und Pankreaskapsel); EzS-InvMatt End-zu-Seit-Invaginationtechnik mit transpankreatischer U-Mattratzen-Naht. Fisteldefinition: #1 >30 ml Drnagesekret reich an Amylase ab dem 4. postoperativen Tag fr einen Zeitraum von mindestens 7 Tagen, besttigt durch eine Fistulographie; #2 International Study Group for Pancreatic Fistula Definition [52].

mal darauf hingewiesen werden, dass eine Vielzahl von unterschiedlichen Anastomosentechniken miteinander verglichen wurde (Invaginationstechnik/Ductto-Mucosa/einreihig/2-reihig) und dass unterschiedliche (oder sogar fehlende) Fisteldefinitionen die Bewertung der Ergebnisse schwierig machen (. Tab.2). Eine Ausnahme stellt hier die aktuelle Studie von Shrikhande et al. dar [73], in der wie auch in der aktuellen Arbeit von Kim et al. [43] die Fisteldefinition der International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) [52] (. Tab.1) verwendet wurde. In der Beobachtungsstudie von Shrikhande et al. wurden zwei zeitliche Perioden verglichen, wobei in der ersten berwiegend eine PG, in der zweiten eine standardisierte PJ durchgefhrt wurde; die Operationstechnik wird detailliert erlutert und ist an andere Arbeiten angelehnt [18]. Als einzige der 18 Beobachtungsstudien zeigte sich hier ein Vorteil der PJ gegenber der PG in Bezug auf die Fistelrate (3,2% vs. 16,0%; p0,001) [73].

bias nur eingeschrnkt fr wissenschaftliche Schlussfolgerungen nach EBM (evidence-based medicine) -Kriterien geeignet. Die Beobachtungsstudien zeigen aber, dass die PG eine Alternative zur PJ darstellt, die in erfahrenen Hnden hervorragende Ergebnisse erreichen kann. Dennoch scheint die PJ international immer noch den grten Stellenwert zu haben, wie eine Befragung unter Pankreaschirurgen zeigt [81]. Es bleibt offen, wie die Langzeitergebnisse nach diesen beiden Methoden aussehen, z. B. in Bezug auf die Offenheit der Anastomose, Magenentleerungsstrungen sowie endokrine und exokrine Funktionen. Hier ist die Datenlage noch sehr begrenzt, wird aber sicherlich in Zukunft besser werden.

Vergleich der unterschiedlichen PJ-Techniken

Mehrere randomisiert kontrollierte Studien haben sich in den letzten Jahren mit unterschiedlichen Methoden der PJ beschftigt und sie untereinander verglichen. Dabei geht es vor allem um den Vergleich zwischen der Duct-to-mucosa-Technik mit anderen alternativen PJ-Techniken [8284]. Andere Studien beschftigten sich mit der binding pancreaticojejunostomy [85] oder der Stenteinlage [20, 86].

FazitzumVergleich zwischenPJundPG
Bis auf eine jngst publizierte randomisiert kontrollierte Studie mit einer neuen PG-Variante [77] zeigen alle anderen randomisiert kontrollierten Studien [74 76] keinen eindeutigen Vorteil fr eine der beiden Anastomosentechniken. Die Flle an Beobachtungsstudien, in denen die PG gegenber der PJ favorisiert wurde, ist aufgrund unterschiedlicher Qualitt und einem mglichen Publikations-

VergleichzwischenDtM-PJ undanderenPJ-Techniken
In . Tab.4sind die einzigen 3 randomisiert kontrollierten Studien aufgefhrt, bei denen die 2-reihige End-zu-Seit-

Duct-to-Mucosa-Pankreatikojejunostomie (EzS-DtM-PJ), die heute durchaus als Standardverfahren gilt, mit anderen alternativen PJ-Techniken verglichen wurde [8284]. Die erste Arbeit von Bassi et al. hat dabei einen Vergleich gegen eine einreihige End-zu-Seit-Anastomose angetreten, bei der die Naht zwischen Jejunalvollwand und Pankreaskapsel inklusive Pankreasparenchymanteil durchgefhrt wird. Die Autoren konnten in Bezug auf die Pankreasfistelrate keinen Unterschied zwischen beiden Methoden finden [82] (. Tab.4). Die zweite Arbeit von Langrehr et al. aus Berlin verglich die EzS-DtM-PJ mit einer neuen Variante der Invaginationsanastomose, bei der durch transpankreatische U-Nhte (Matratzennhte) die tangentialen Scherkrfte auf das Parenchym vermindert werden sollen [83]. Auch bei dieser Arbeit zeigte sich in Bezug auf die Pankreasfistelrate kein signifikanter Unterschied zwischen den Methoden [83] (. Tab.4). Die jngste der drei Arbeiten von Berger et al. hat mit 197 Patienten die grte Anzahl randomisiert [84]. In dieser duozentrischen prospektiv randomisierten Studie wurde erstmals die EzS-DtMPJ mit einer 2-reihigen End-zu-Seit-Invaginations-Pankreatojejunostomie (EzSInv-PJ) verglichen, wobei die Patienten nach Pankreashrte (hart/weich) stratifiziert wurden. Die Fisteldefinition erfolgte nach der ISGPF [52]. Es zeigte sich ein Vorteil zugunsten der Invaginations-PJ mit einer Fistelrate von 12,0% gegenber 23,7% fr die Ezs-DtM-PJ (p=0,04). Interessanterweise war die Hrte des Pank-

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reas in der multivariaten Analyse ein grerer Risikofaktor fr eine Pankreasfistel (OR: 3,7; 95%-CI: 1,58,8; p=0,003) als der Anastomosentyp (OR: 2,4; 95%-CI: 1,1 5,4; p=0,03) [84].

Weitereaktuellerandomisiert kontrollierteStudien
Die bereits erwhnte binding pancreatojejunostomy als Variante der End-zuSeit-Invaginations-Pankreatojejunostomie (EzE-Inv-PJ) [12] wurde erstmals in einer randomisiert kontrollierten Studie mit der klassischen EzE-Inv-PJ verglichen [87], wobei sich signifikant weniger Pankreasfisteln und Gesamtkomplikationen zeigten [87]. Eine aktuelle Fallserie aus einem weiteren Zentrum unterstreicht die Bedeutung dieser innovativen Methode [85]. Zwei weitere randomisiert kontrollierte Studien beschftigten sich mit der internen [20] oder externen [86] Stenteinlage nach Anlage einer PJ. Die Studie von Winter et al. konnte bezglich der Pankreasfistel keine signifikanten Vorteile fr eine interne Stenteinlage der PJ zeigen [20], wohingegen Poon et al. eine signifikant niedrigere Fistelrate (6,7% vs. 20%; p=0,032) bei einem extern ausgeleiteten Stent nachwies [86].

FazitzumVergleichder unterschiedlichenPJ-Techniken
In den letzten Jahren zeigt sich ein erfreulicher Trend, unterschiedliche PJ-Techniken miteinander in randomisiert kontrollierten Studien zu vergleichen. Dabei werden immer hufiger klar definierte Endpunkte verwendet, wie z. B. die Fisteldefinition der International Study Group for Pancreatic Fistula [52], die zur hohen Qualitt dieser Studien beitragen. Es bleibt dennoch offen, welche der Anastomosentechniken die ideale Pankreasanastomose darstellt.

vorgehen, so stellt eine randomisiert kontrollierte Studie die Methode der Wahl dar. Dennoch gibt es bisher nur eine kleine und damit berschaubare Zahl von Studien, die z. B. PJ und PG prospektiv randomisiert miteinander vergleichen. Woran liegt das? Wir glauben, es liegt nicht am Unwillen oder Unvermgen der Chirurgen, mehr Studien aufzulegen, sondern an der festen berzeugung an die eigene Technik. Wir reden hier nicht ber Studien, bei der einfach zwei unterschiedliche Stapler genommen werden, um ein Stck Darm zu durchtrennen. Es geht bei der Pankreasanastomose um das Herzstck der Pankreaschirurgie, um den Teil der Operation, der die hchste chirurgische Expertise und Kunstfertigkeit voraussetzt. Dabei hat der Pankreaschirurg seine eigene Technik in jahrelangem Training mhsam erlernen mssen teils mit Rckschlgen und schmerzhaften Erfahrungen. Oft wird dann spter die eigene Technik in kleinen, behutsamen Schritten modifiziert. Vielen Pankreaschirurgen fllt es daher schwer, im Rahmen einer Studie, die angestammte Technik aufzugeben und eine neue Technik anzuwenden. Das mssen wir durchaus selbstkritisch auch fr uns feststellen. Dies geschieht jedoch primr nicht aus einem (falschen) Gefhl der berlegenheit oder persnlicher Eitelkeit, sondern letztendlich aus der Verantwortung um das Wohl des individuellen Patienten. Diesem Problem werden sich die knftigen Studien stellen mssen, gerade wenn es um ein multizentrisches Studiendesign geht.

Eigene Anastomosentechnik
Die in unserem Zentrum verwendete Anastomosentechnik einer 2-reihigen End-zu-Seit-DtM-PJ wurde bereits in anderen Publikationen dargestellt [18] u. a. auch in dieser Zeitschrift [19]. Sie soll daher anhand einer Fotoserie mit unterschiedlichen Patienten und Pankreata erlutert werden. Der erste Patient (1. Spalte in . Abb.1und2) hatte eine schwere kalzifizierende Kopfpankreatits mit einem 8 mm weiten Gang und einem krftigen Restpankreas. Der zweite Patient (2. Spalte) hatte ebenfalls eine chro-

Persnliches Fazit zur idealen Pankreasanastomose

Die bersicht ber die aktuelle Studienlage zeigt eindrucksvoll, warum es schwierig ist, die ideale Pankreasanastomose zu finden. Will man nach EBM-Kriterien

nische Pankreatitis mit einem 10 mm weiten Gang und einem eher atrophen und kleinvolumigem Restpankreas. Die dritte Patientin (3. Spalte) wurde wegen eines Frantz-Tumors operiert, mit einem weichen und lipomatsen Restpankreas und einem 2 mm weiten Gang. Von allen 3 Patienten wurde das schriftliche Einverstndnis zur Verffentlichung der Fotos eingeholt. Zunchst wird die isolierte Jejunalschlinge an der Klammernahtreihe fortlaufend mit PDS 5-0 bernht und dann transmesokolisch rechts der A. colica media vor den Pankreasrest verlagert. Durch entsprechende Prparation im Dnndarmmeso kann hier eine vollkommene Spannungsfreiheit erreicht werden. Wie auf . Abb.1a dargestellt, wird der auf ca. 1,52 cm freiprparierte Pankreasrest an je 2 Prolene-4-0-Hltefden links und rechts aufgespannt und der Pankreasgang sondiert. Es werden transduktale Prolene-5-0-Nhte fr die innere Nahtreihe vorgelegt jeweils 3 fr die Vorderwand (Stichrichtung auen-innen) und 3 fr die Hinterwand (Stichrichtung innen-auen). Als nchstes werden PDS-5-0-Nhte zwischen der Rckseite des Pankreas (Kapselparenchym) und Jejunum (seromuskulr) fr die uere Nahtreihe der Hinterwand vorgelegt (zwischen 6 und 8 Fden; . Abb.1b). Diese werden dann verknotet (. Abb.1c), wodurch die uere Nahtreihe der Hinterwand komplett ist. Nun wird das jejunale Darmlumen ber eine individuelle Strecke erffnet, die in etwa zwischen dem Pankreasgangdurchmesser und dem queren Durchmesser der Pankreasschnittflche liegt. Die transduktal vorgelegten Prolene5-0-Nhte fr die innere Nahtreihe der Hinterwand werden nun als Vollwandnaht durch das erffnete Jejunum gefhrt (. Abb.2a): Diese 3 Duct-to-MucosaNhte werden links und rechts durch jeweils 2 Prolene-5-0-Einzelknopfnhte ergnzt (dorsale Pankreasschnittflche mit Kapselanteil/Vollwandjejunum), um so eine weitere Adaptation der Pankreasresektionsflche an die Mukosa zu erzielen. Ein intraduktaler Stent wird in unserer Klinik nicht eingelegt. In . Abb.2b ist dargestellt, wie fr die innere Nahtreihe der Vorderwand in
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Leitthema

Abb. 18HauseigeneTechnikderEnd-zu-Seit-Duct-to-Mucosa-PankreatikojejnostomieTeil1.Dargestelltan3Patienten. aVorgelegtetransduktaleProlene-5-0-FdenfrdieinnereNahtreihe.bVorgelegtePDS-5-0-FdenfrdieuereNahtreihe derHinterwand.cKomplettierteuereNahtreihederHinterwand

Analogie die transduktal vorgelegten Prolene-5-0-Nhte als Vollwandnaht durch die erffnete Jejunalwand gefhrt und nach Sondierungskontrolle des Pankreasganges auf freie Durchgngigkeit geknotet werden. Diese Duct/Pankreasresektionsflche-to-Mucosa-Nhte werden nach links und rechts durch jeweils 2 Prolene-Einzelknopfnhte ergnzt. Damit ist die innere Nahtreihe der Vorderwand abgeschlossen. Fr die uere Nahtreihe der Vorderwand werden zwischen 6 und 8 PDS5-0-Nhte vorgelegt, die zwischen Pankreas (Kapselparenchym) und Jejunum (seromuskulr) gestochen werden (. Abb.2c). Diese werden einzeln verknotet (. Abb.2d), wobei darauf geachtet wird, dass der Knoten auf der Pank-

reaskapsel zum Liegen kommt. Damit ist die Anastomose beendet.

Management einer Anastomoseninsuffizienz

Das Management einer Anastomoseninsuffizienz nach Whipple-Operation reicht von konservativer Therapie ber interventionelle Manahmen bis hin zur Reoperation (. Abb.3). Die meisten Insuffizienzen der PEA knnen heute jedoch konservativ oder interventionell therapiert werden. Die Klassifikation der Pankreasfisteln der ISGPF [52] erleichtert das individuelle Management (. Tab.1, . Abb.3). Die klinisch inapparenten Grad-A-Fisteln sollten allein konservativ behandelt werden. Dazu gehrt das Belassen der Drnage, Nahrungskarenz, ggf.

parenterale Ernhrung sowie Applikation von Somatostatin (. Abb.3). Kommt es zum Sistieren der Pankreasfistel, kann die eingebrachte Drnage sukzessive zurckgezogen und dann entfernt werden. Bei Persistenz der Fistel mit Belassen der eingebrachten Drnage ber 3 Wochen oder bei Zeichen fr eine Superinfektion liegt per definitionem eine Grad-B-Fistel vor. Bei einer Grad-B-Fistel sollte eine weitere bildgebende Diagnostik erfolgen (CT-Abdomen) mit der Mglichkeit der Intervention. Zeigt sich kein Hinweis fr einen intraabdominellen Verhalt, kann die konservative Therapie in der Regel fortgefhrt werden. Bei einer Infektkonstellation sollte jedoch schon frh eine breite antibiotische Therapie erfolgen. Diese kann im Verlauf nach Erhalt des Anti-

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Abb. 28HauseigeneTechnikderEnd-zu-Seit-Duct-to-Mucosa-PankreatikojejnostomieTeil2.Dargestelltan3Patienten. aErffnetesDarmlumenundvollendeteinnereNahtreihederHinterwanddurchtransduktaleProlene-5-0-Fden.bInnere NahtreihederVorderwandvorVollendungmitabschlieenderSondierungdesPankreasganges.cNachVollendungderinnerenNahtreihederVorderwandVorlegenvonPDS-5-0-FdenfrdieuereNahtreihederVorderwand.dVollendeteAnastomose

biogramms und Bakterienresistenzen entsprechend angepasst werden. E Wichtigist,dassmanauchandie bishergewonnenenKeime,ins- besondereausdemintraoperativen Gallengangsabstrichdenkt.

Patienten, die zuvor ein Gallengangsstenting erfahren haben, knnen hufig (multi-)resistente Keime haben, die fr die postoperativen Infektionen verantwortlich sind [88]. Zeigt sich in der Abdomen-CT-Untersuchung ein umschriebener intraabdomineller Verhalt, der bisher durch keine Drnage erreicht wird, sollte

eine interventionelle Drnageanlage erfolgen entweder CT-gesteuert (transabdominelle Drnage) oder wenn immer mglich am besten endosonographisch (transgastrische Drnage) gesteuert. Bei septischen Krankheitsbildern oder bei Verdacht auf eine intraabdominelle oder gastrointestinale (intraluminale)
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Leitthema
Grad-A-Pankreas stel
klinisch inapparent

Grad-B-Pankreas stel
klinisch apparent

Grad-C-Pankreas stel
septischer Patient

Intensivmedizinische berwachung Konservative Therapie:

Belassen der Drnage, parenterale Ernhrung

Diagnostik:
Sonographie/CT/ggf. CT-Angiographie/Antibiogramm

Sistieren der Pankreas stel

Persistenz der Pankreas stel/

Infektzeichen

Kein intraabdomineller Verhalt

Intraabomineller Verhalt, Infektzeichen

Pseudoaneurysma/ Arrosionsblutung

Entfernen der Drnage

Entlassung des Patienten

Belassen der Drnage, parenterale Ernhrung, antibiotische Therapie

Konservative Therapie:

Interventionelle Therapie:
Ct-gesteuerte Drnage, antibiotische Therapie, parenterale Ernhrung

Interventionelle Therapie:
gecoverter Stent, Coiling Intervention nicht erfolgreich, hoher Transfusionsbedarf

ggf. Entlassung mit Drnage

Verlausfsdiagnostik: CT-Abdomen/Antibiogramm

Reoperation: Restpankreatektomie

Abb. 38AlgorithmuszumManagementvonPankreasfistelnnachpankreatoenterischenAnastomosen.DieEinteilungder PankreasfistelnnachGradAbisCerfolgtgemderInternationalStudyGroupforPancreaticFistula.(InAnlehnungan[6])

Blutung liegt eine Grad-C-Fistel vor. Hier sollte nach initialer intensivmedizinischer Stabilisierung des Patienten eine CT-Angiographie erfolgen, um ein mgliches Pseudoaneurysma entstanden durch tryptische Gefarrosion auf dem Boden einer Anastomoseninsuffizienz zu detektieren. Liegt ein Pseudoaneurysma vor, sollte eine Angiographie mit Einlage eines gecoverten Stents ber das Pseudoaneurysma hinweg erfolgen. Ist dies nicht mglich, kann alternativ ein interventionelles Coiling zum definitiven Gefverschluss erfolgen [6, 89]. Liegt aufgrund der Dynamik keine Zeit fr eine solche gefinterventionelle Therapie vor oder fhrt diese Manahme nicht zum Erfolg, bleibt als Ultima Ratio der Reoperation. Da diese Probleme heute erst spt, d. h. nach 10 bis 14 Tagen postoperativ auftreten, sind diese Reeingriffe in der Pankreasregion uerst schwierig und mit einer hohen Morbiditt und entsprechenden Letalittsraten behaftet, wie in mehreren Studien gezeigt werden konnte [90, 91]. Eine bernhung oder Neuanlage der Anastomose ist hier aufgrund der entzndlichen Gewebereaktion und der Andauung des Gewebes in den meisten Fllen nicht mglich und nicht sinnvoll. Eine Aufhebung der Anastomose ist deshalb meistens not-

wendig. Wir favorisieren in diesen Situationen eine Restpankreatektomie, ggf. auch unter Milzerhalt. Eine weitere Mglichkeit wre die Belassung des Restpankreas, wobei man dann die Entwicklung einer langwierigen und komplikationsbehafteten Pankreasfistel in Kauf nehmen muss. Die Restpankreatektomie wurde frher wegen hoher Morbiditts- und Letalittsraten in der Literatur kritisch bewertet [8]. Allerdings konnte in jngerer Zeit gezeigt werden, dass auch eine Restpankreatektomie unter Notfallbedingungen mit akzeptabler Morbiditt durchgefhrt werden kann [11, 92, 93].

F InjngererZeitwurdenzunehmend randomisiertkontrollierteStudien mitklardefiniertenStudienendpunktendurchgefhrt,durchdiemandem ZieleinerEBM-gesteuertenChirurgie nherkommt. F ieidealePankreasanastomoseist D derzeitdiejenige,diederindividuelle Pankreaschirurgambestenundmit einemMaximumanExpertiseundSicherheitfrdeneinzelnenPatienten durchfhrenkann.

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. W. Uhl KlinikfrAllgemein-undViszeralchirurgie, St.-Josef-Hospital, KlinikumderRuhr-UniversittBochum, Gudrunstrae56,44791Bochum w.uhl@klinikum-bochum.d.de
Interessenkonflikt. DerkorrespondierendeAutor gibtan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.

Fazit fr die Praxis

F sgibtderzeitkeineausreichende E Evidenzfrdieeindeutigeberlegenheiteinerpankreatoenterischen Anastomosentechnik. F eidemVergleichzwischenPankreaB tikojejunostomieundPankreatogastrostomiesowiebeimVergleichzwischenVariationendieserMethoden (Duct-to-Mucosa-vs.Invaginationsanastomose)knnendiederzeitigen StudieninderZusammenschaukeine eindeutigenVorteilfreineindividuelleMethodezeigen.

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Preis Wissenschaft interaktiv 2011

TeamsausForschernundPR-Experten knnensichmitIdeenzumThema Gesundheitbewerben
DerStifterverbandfrdieDeutscheWissenschaftundWissenschaftimDialog(WiD) lobenzumviertenMaldenmit10.000Euro dotiertenPreisWissenschaftinteraktivaus diesmalzumThemaGesundheitsforschung. TeamsausjungenWissenschaftlernundPRExpertenihrerjeweiligenEinrichtungsind aufgerufen,IdeenfrKonzeptezurWissenschaftsvermittlungeinzureichen.AusdrcklichsindalleDisziplinenaufgefordert,sich zubeteiligenvonNatur-oderIngenieurwissenschaftenberSozial-undGeisteswissenschaftenbishinzurMedizin.DieBewerber knnentechnologische,gesellschaftliche, sozialeoderauchethischeFragestellungen zumThemaGesundheitundGesundheitsforschungaufgreifen. EingereichtwerdenknnenIdeenfrdie GestaltunginteraktiverExponate,Erklrstationen,spielerischeWettbewerbeoderTanz undTheaterHauptsache,wissenschaftliche Zusammenhngewerdenanschaulichund interessantfreinLaienpublikumerklrt. AusallenProjektskizzenwhlteineJurydie dreiinteressantestenVorschlgeaus.Fr derenUmsetzungerhaltendieTeamsjeweils 8.000Euro. ImRahmendesWissenschaftssommersin Mainzvom4.biszum9.Juni2011werden sichdieausgewhltenTeamsdemPublikum prsentieren.HierentscheidendieMainzer perAbstimmung,welchesProjektgewinnt. DerPreissolldieZusammenarbeitzwischen WissenschaftlernundderPresse-undffentlichkeitsarbeitihrerInstitutionfrdern undneueFormenderWissenschaftskommunikationanregen.Insbesonderejungen WissenschaftlerinnenundWissenschaftlern ermglichtderWettbewerb,ihreForschung undderenErgebnissederffentlichkeitzu vermitteln. DerPreiswirdvonWiDundStifterverband ausgeschriebenunddurchdieSchering Stiftunggefrdert.DieAusschreibungsunterlagensowieweitereInformationenstehen zumDownloadbereitauf www.wissenschaft-interaktiv.de Quelle: Preis Wissenschaft interaktv 2011
DerChirurg12011 |

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