Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN 6 TAHUN DENGAN CEREBRAL PALSY DAN ISK

Oleh : Zulaika Nur Afifah G0005218

Pembimbing : DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2009
1

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa No CM Kamar B. Keluhan Utama Kejang
C. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)

: An GS : 6 tahun : Perempuan : Islam : Punggawan, Banjarsari, Surakarta : 10 November 2009 : 12 November 2009 : 980635 : Bangsal Melati 2 kamar 6

Penderita datang dengan keluhan kejang. Keluhan ini dirasakan kurang lebih satu jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang berlangsung lebih dari 15 menit. Saat kejang otot lengan penderita kaku dengan posisi lengan menekuk. Tidak didapatkan busa yang keluar dari mulutnya. Saat kejang pasien sadar. Keluhan ini disertai dengan badan panas sejak kurang lebih 1 malam sebelum mondok di Rumah Sakit. Dalam satu hari, penderita dapat mengalami kejang sampai 3 kali. Didapatkan penderita batuk (+) berdahak, pilek (-), nyeri telinga (-). Sebelum mondok, penderita BAK banyak, dan mengeluh nyeri saat BAK. BAB dan BAK tidak didapatkan adanya kelainan. Pasien ini telah mondok 18 kali di RSDM dengan keluhan kejang dan didiagnosa cerebral palsy. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma Riwayat alergi obat/makanan : disangkal : disangkal
2

Riwayat asma Riwayat mondok

: disangkal : (+) di RSDM dengan kejang Diagnosa cerebral palsy

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit jantung Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit serupa Riwayat sakit asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat sakit infeksi saat hamil Riwayat keguguran Persalinan G. Status Imunisasi Jenis Imunisasi BCG Difteri Pertusis Tetanus Polio Chotypa : Umur pemberian : 1 bulan : 1 minggu, 2 bulan, 4 bulan : 1 minggu, 2 bulan, 4 bulan : 1 minggu, 2 bulan, 4 bulan : 1 minggu, 2 bulan, 4 bulan :: disangkal : disangkal : normal dg BB kurang lebih 3 kg

H. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pasien lahir dengan BB 3 kg, menangis saat dilahirkan. Pada awal kehidupannya, pasien mengalami kesulitan untuk menghisap minum sehingga pasien harus disuapi menggunakan sendok. Sejak umur 2 bulan tubuh pasien menjadi kaku sehingga ibu pasien kesuliatan dalam merawat pasien. Pasien baru bisa tengkurap pada umur 10 bulan. Pada umur 1 tahun, pasien belum dapat menegakkan kepalanya sendiri saat tengkurap maupun didudukkan. Pasien baru bisa berdiri sendiri pada umur 3 tahun, itupun hanya beberapa menit saja dan mendapat bantuan dari orangtuanya. Pasien sangat sering mengalami kejang sejak berumur 3 bulan. Setiap tahunnya, pasien bisa mondok sampai 3 kali dengan keluhan yang sama. Aktifitas pasien
3

sangat terbatas, karena badannya kaku sehingga sulit bergerak. Sampai saat ini pasien juga belum bisa berbicara dengan baik, pasien hanya mengeluarkan suara terpotong-potong. Pasien jarang sekali tersenyum dan berkomunikasi hanya melalui tangisannya. Pasien masih belum bisa berjalan dengan lancar. Untuk mengerjakan aktivitasnya, pasien masih sangat tergantung pada orang tuanya. I. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Periksa di Frekuensi : Trimester I Trimester II Penyakit Kehamilan Obat yang diminum J. Riwayat Kelahiran Lahir di Puskesmas Banjarsari, ditolong oleh Bidan Berapa bulan dalam kandungan Jenis partus BB waktu lahir TB waktu lahir K. Riwayat Gizi Penderita biasa makan dengan roti, nasi terkadang tanpa sayur dan lauk. Nafsu makan dan minum rendah. Pasien tidak dapat makan sendiri. L. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak terakhir dari dua bersaudara. Ibu seorang buruh pabrik dan ayahnya seorang buruh bangunan. Penderita menggunakan pembayaran biaya rumah sakit dengan PKMS. M. Keluarga Berencana (Ya) Memakai sistem : KB suntik sejak kelahiran anak pertama : normal : 2900 gram : 49 cm : 9 bulan 7 hari : Puskesmas : 1 kali : 2 kali : batuk, pilek : vitamin, obat tambah darah

Trimester III : 2 kali

Segera setelah lahir: menangis kuat

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sedang, E2VxM1, gizi kesan kurang. B. Tanda Vital Tensi Nadi Respirasi Suhu C. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) D. Kepala Bentuk mesochepal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-) E. Mata Conjunctiva pucat (-/-), skelra ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-), strabismus (-/-) F. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-), sekret (-) G. Telinga Deformitas (-), darah (-), sekret (-) H. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-) I. Leher Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-) J. Thoraks
a. Retraksi (-)

: 90/60 mmHg : 88 x/ menit, isi cukup, irama teratur : 24 x/ menit, irama teratur : 36,5 0C per aksiler

b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
5

Auskultasi c. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi L. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi M. Ekstremitas

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-) : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru : suara dasar (vesikuler / vesikuler), suara tambahan (-/-) : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-)

: dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : peristaltik (+) normal : tympani : supel, nyeri tekan, hepar lien tidak teraba oedem Akral dingin -

N. Status Psikiatri Tidak dilakukan pemeriksaan O. Status Neurologis 1. Kesadaran 2. Fungsi luhur 4. Fungsi sensorik Rasa eksteroeptik Rasa propioseptik Rasa kortikal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan 3. Fungsi vegetatif : GCS E2VxM1 : sulit dievaluasi : dipasang NGT, O2, IV line

5. Fungsi motorik dan reflek

6

Lengan Kekuatan Tonus Reflek fisiologis Reflek biseps Reflek triseps Reflek patologis Reflek hofman Reflek tromner Tungkai Kekuatan Tonus Klonus Lutut Kaki

Atas Ka/ki sde meningkat +2 +2

Tengah Ka/ki sde meningkat

Bawah Ka/ki Sde Meningkat

-/-/Atas Ka/ki Sde Meningkat Tengah Ka/ki Sde Meningkat -/-/Bawah Ka/ki Sde Meningkat

Reflek fisiologis Reflek patella Reflek Achilles Reflek patologis Reflek babinsky Reflek chaddok Reflek Oppenheim Reflek schaeffer Reflek rosolimo Nervus craniales : sulit dievaluasi Meningeal sign : kaku kuduk (-)

+2 +2 -/-/-/-/-/-

Reflek primitive :
a. Moro reflex b. Cremesteric reflex c. Walking reflex d. Rooting reflex e. Tonic Neck Reflex f.

: (+) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (+)

7

Palmar grasp reflex

g. Plantar reflex h. Galant reflex

i. j.

Babkin reflex Parachute reflex

: (-) : (-)

P. Pemeriksaan Antropometrik BB/U : persentil 20 x 100% 35 TB/U : persentil 135 BB/TB : persentil 20 22,5 Perhitungan ini menggunakan CDC 2000 karena pasien berumur lebih dari 5 tahun..Dari pemeriksaan antropometrik, bisa dikatakan bahwa pasien ini mengalami gizi kurang. Q. Range of Motion NECK Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External rotasi Internal rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi ROM PASIF 0-700 0-400 0-600 0-600 0-700 0-700 ROM pasif Dextra Sinistra 0 0-90 0-900 0-300 0-300 0-1800 0-1800 0 0-45 0-450` 0-550 0-550 0 0-55 0-550 0-800 0-800 0 5-0 5-00 0-900 0-900 ROM AKTIF Sde Sde Sde Sde Sde sde ROM aktif Dextra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde CDC 2000 x 100% = 88,89% CDC 2000 121 x 100% = 89,6% CDC 2000 = 57,1%

Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
8

Elbow

Wrist

Finger

Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCPII-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi

900-0 0-900 0-700 0-300 0-200 0-500 0-900 0-900 0-1000 0-00 ROM pasif Dextra 0-1200 0-300 0-450 0-300 0-450 0-350 0-1350 0-00 0-200 0-500 0-50 0-50

900-0 0-900 0-700 0-300 0-200 0-500 0-900 0-900 0-1000 0-00

Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde sde ROM aktif Dextra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde sde

Ekstremitas inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi

Knee Ankle

Sinistra 0-1200 0-300 0-450 0-300 0-450 0-350 0-1350 0-00 0-200 0-500 0-50 0-50

Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

R. Manual Muscle Testing Ekstremitas superior Shoulder Fleksor Ekstensor Abduktor Aduktor Internal rotasi Eksternal Elbow rotasi Fleksor Ekstensor Supinator Pronator Fleksor M deltoideus anterior M biseps M deltoideus anterior M teres mayor M deltoideus M biseps M latissimus dorsi M pectoralis mayor M latissimus dorsi M pectoralis mayor M teres mayor M infrasupinatus M biseps M brachialis M triseps M supinator M pronator teres M flexor carpi radialis Dextra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
9

Wrist

Ekstensor Abductor Adductor Finger Fleksor Ekstensor

M ekstensor digitorum M ekstensor carpi radialis M ekstensor carpi ulnaris M fleksor digitorum M ekstensor digitorum

Sde Sde Sde Sde Sde

Sde Sde Sde Sde Sde

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah Hb Hct AE Al AT Laboratorium urin Makroskopis Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis pH leukosit nitrit protein glukosa keton : 1.015 : 6,5 : 500 /uL : negatif : 25 mg/dL : normal : negatif Kristal amorf + : kuning : clear Epitel Squamous Transisional Bulat : 6-8 /LPK : 1-2 /LPK : 12,2 mg/dL 38,0 % 4,60. 106/uL 10.103/uL 210.103/uL Gol darah GDS Na K Cl O 92 mg/dL 138 3,8 106

urobilinogen : normal bilirubin eritrosit Makroskopis Eritrosit Leukosit : 1-2 /LPB : 6-8 : negatif : negatif

10

IV.

ASSESMENT Cerebral palsy dengan kejang berulang, ISK

V.

DAFTAR MASALAH Masalah medis : Cerebral palsy ISK Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi

: Kaku otot lengan karena sering kejang, kesulitan : Gangguan bicara : Gangguan dalam melakukan aktifitas sehari-hari : tidak ada : tidak ada : Motivasi kedua orang tua

berjalan,
2. Speech Terapi 3. Ocupasi Terapi

4. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6. Psikologi VI. PENATALAKSANAAN Terapi medikamentosa

O2 nasal 2L pm Diet sonde 1000 kkal/hari IVFD D NS 12 tpm Inj Ampicillin 700 mg/6 jam Inj Phenobarbital 2,5 mg/kgBB/12 jam IM Ambroxol 3 x 7,5 mg Depaken 2 x 5 mg Carbamazepin 3 x 200 mg Vit B6 1 x 1 tab Fisioterapi : o General exercise otot-otot lengan o Latihan stabilisasi otot leher dan kepala o Sitting balance o Standing balance o Mobility bertahap

Rehabilitasi medik

o Positional miring bergantian

Speech terapi : komunikasi verbal dan nonverbal Okupasi terapi : pola pergerakan dasar untuk aktivitas sehari-hari Sosiomedik : tidak ada Orthesa prothesa : tidak ada Psikologi : terapi suportif pada orang tua

VII. PLANNING Planning diagnostik : kultur urin Planning terapi

Fisioterapi. Target : mampu meregangkan otot yang tegang dan mencegah deformitas Speech terapi. Target : penderita mampu berkomunikasi dengan baik Okupasi terapi. Target : pasien mampu melakukan aktivitas sederhana. Penjelasan penyakit kepada keluarga Penjelasan tujuan pemeriksaan dan terapi yang dilakukan

Planning edukasi :

Planning monitoring : evaluasi hasil terapi VIII. TUJUAN 1. Mencegah kecacatan dan komplikasi muskuloskeletal
2. Memperbaiki kemampuan motorik sehingga dapat melakukan pergerakan dasar

ADL 3. Memperbaiki kemampuan berkomunikasi dengan sekitar IX. PROGNOSIS ad vitam ad sanam : dubia : dubia

ad fungsionam : dubia

TINJAUAN PUSTAKA
CEREBRAL PALSY A. PENDAHULUAN Cerebral palsy secara garis besar dapat dikatakan sebagai adanya gangguan postur dan pergerakan motorik yang menonjol. Cerebral palsy juga dapat diartikan sebagai suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral. Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William John Little (1843), yang menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia neonatorum. Sir William Olser adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah cerebral palsy, sedangkan Sigmund Freud menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis. Walaupun sulit, etiologi cerebral palsy perlu diketahui untuk tindakan pencegahan. Fisioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan perkembangan mental dapat menghalangi tercapainya tujuan pengobatan. Winthrop Phelps menekankan pentingnya pendekatan multi disiplin dalam penanganan penderita cerebral palsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli wicara, fisioterapi, pekerja sosial, guru sekolah Iuar biasa. Di samping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat. B. ANGKA KEJADIAN Dengan meningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya angka kelahiran di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka kejadian cerebral palsy akan menurun. Narnun di negara-negara berkembang, kemajuan tektiologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tinggi, juga meningkatkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan. Adanya variasi angka kejadian di berbagai negara karena pasien cerebal palsy datang ke berbagai klinik seperti klinik saraf, anak, klinik bedah tulang, klinik

rehabilitasi medik dan sebagainya. Di samping itu juga karena para klinikus tidak konsisten menggunakan definisi dan terminologi cerebral palsy. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu: populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitian nya. Misalnya insidensi cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan di Skandinavia sebanyak 1,2 1,5 per 1000 kelahiran hidup. Gilroy memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy; 50% kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. Yang dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus; 25% mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus menunjukkan IQ di bawah 70; 35% disertai kejang, sedangkan 50% menunjukkan adanya gangguan bicara. Laki-laki lebih banyak daripada wanita (1,4:1,0). Insiden relatif cerebral palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut: spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik I0%. C. ETIOLOGI Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu: 1) Pranatal : a) Malformasi kongenital. b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). c) Radiasi. d) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal). 2) Natal : a) Anoksialhipoksia. b) Perdarahan intra kranial. c) Trauma lahir. d) Prematuritas. 3) Postnatal : a) Trauma kapitis. b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis.
c) Kern icterus.

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) (dikutip dari 13) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy. Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir, sedangkan faktor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan. Sedang faktor pasca natal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagberg dkk 1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley, 1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein, Hod, 1964). D. GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan. 1) Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 2) Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 3) Ataksia Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 4) Kejang Dapat bersifat umum atau fokal. 5) Gangguan perkembangan mental Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara

volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif. 6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas. 7) Problem emosional terutama pada saat remaja. E. KLASIFIKASI Banyak klasifikasi yang diajukan oleh para ahli, tetapi pada kesempatan ini akan diajukan klasifikasi berdasarkan gambaran klinis dan derajat kemampuan fungsionil. Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut: 1) Tipe spastis atau piramidal. Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah : a) b) c) d) a) b) c) d) e) Hipertoni (fenomena pisau lipat). Hiperrefleksi yang djsertai klonus. Kecenderungan timbul kontraktur. Refleks patologis. Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak. Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:

bawah lebih berat. sedikit lebih berat.

gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

2) Tipe ekstrapiramidal Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia. Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi ringan, jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktur jarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan disantni. 3) Tipe campuran Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional. a) Ringan: Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari- hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. b) Sedang: Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik. c) Berat: Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat Sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya. F. PATOGENESIS Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5 6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan

terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2 4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3 5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi. Infeksi otak dapat mengakiba tkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. rauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi .

G. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Juga pemeriksaan fisik lengkap dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksa an berulang kali, karena gejaladapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan yang terlambat; hampir semua cerebral palsy melalui fase hipotoni. Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala, pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering sertam kejang. Pemeriksaan ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba mencani etiologi. Pemeniksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa. H. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral palsy. Terapi bersifat simtomatik, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. Terapi yang sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Untuk menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan cerebral palsy berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan, sedang dan berat. Tujuan terapi pasien cerebral palsy adalah membantu pasien dan keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga pendenta sedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri. Obat-obatan yang diberikan tergantung pada gejala-gejala yang muncul. Misalnya untuk kejang bisa diberikan anti kejang. Untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam. Bila gejala berupa nigiditas bisa diberikan levodopa. Mungkin diperlukan terapi bedah ortopedi maupun bedah saraf untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi. Fisioterapi dini dan intensif untuk mencegah kecacatan, juga penanganan psikolog atau psikiater untuk mengatasi perubahan tingkah laku pada anak yang lebih besar. Yang

tidak boleh dilupakan adalah masalah pendidikan yang harus sesuai dengan tingkat kecerdasan penderita. Occupational therapy ditujukan untuk meningkatkan kemampuan untuk menolong diri sendiri, memperbaiki kemampuan motorik halus, penderita dilatih supaya bisa mengenakan pakaian, makan, minum dan keterampilan lainnya. Speech therapy diberikan pada anak dengan gangguan wicara bahasa, yang ditangani seorang ahli.

I. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada gejala dan tipe cerebral palsy. Di Inggris dan Skandinavia 20 25% pasien dengan cerebral palsy mampu bekerja sebagai buruh penuh; sebanyak 30 35% dari semua pasien cerebral palsy dengan retardasi mental memerlukan perawatan khusus. Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.

Pengamatan jangka panjang yang dilakukan oleh Cooper dkk seperti dikutip oleh Suwirno T menyebutkan ada tendensi perbaikan fungsi koordinasi dan fungsi motorik dengan bertambahnya umur pasien cerebral palsy yang mendapatkan rehabilitasi yang baik. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) A. DEFINISI Infeksi Saluran Kemih adalah keadaan dimana kuman atau bakteri tumbuh dan berkembang biak di dalam traktus urinarius dengan jumlah yang bermakna. B. ETIOLOGI Bakteri penyebab tersering ialah golongan Enterobacteriaceae yang berasal dari daerah perineum atau trakturs intestinal. E. coli merupakan penyebab 70-80% pada ISK yang biasa. Kuman lain yang sering juga menimbulkan ISK adalah golongan Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Streptococcus, dan Staphylococcus. C. TANDA DAN GEJALA ISK dapat berlangsung dengan gejala : 1. Asimptomatik Pada umumnya diketemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan rutin lab urin. 2. Simptomatis
a. Neonatus Semakin muda anak, gejalanya makin tidak jelas. Pada bayi yang baru lahir gejala dapat berupa demam, nafsu makan kurang, malas minum, ikterus, hambatan pertumbuhan, dan tanda-tanda sepsis. b. Anak

Pada usia prasekolah, gejala dapat berupa sering sakit perut, muntah, demam tanpa diketahui penyebabnya, sering kencing, ngompol, sakit pinggang, dan gangguan pertumbuhan. D. PATOFISIOLOGI ISK pada anak dapat melalui beberapa cara. Pada neonatus, biasanya secara hematogen karena akibat sepsis. Pada anak yang lebih besar, biasanya berasal dari daerah perineum yang kemudian menjalar secara asendens sampai ke kandung kemih, ureter,

atau ke parenkim ginjal. Adanya kelainan kongenital sakuran kemih, terutama yang bersifat obstruktif atau refluks merupakan faktor predisposisi terjadinya ISK. Faktor predisposisi lainnya yaitu batu saluran kemih, pemasangan kateter, statis urin karena obstipasi, tumor, neurogenic bladder, dll. E. DIAGNOSIS Pada ISK simptomatis, diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya jumlah bakteri bermakna dalam urin yang seharusnya steril dengan atau disertai adanya pyuria. Pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosa adalah : 1. Biakan Urin Cara penampungan Kateterisasi kandung kemih Urine pancaran tengah /midstream Laki-laki Perempuan > 104 3 kali biakan >105 2 kali biakan >105 1 kali biakan >105 5 kali biakan <104 - 105 < 5 kali biakan <104 Klinis simptomatik Klinis asimptomatik < 104 Bakteri gram negatif : asal ada bakteri Bakteri gram positif : 200 /mm urin 2. Pemeriksaan urin lengkap Pemeriksaan untuk mewaspadai adanya kemungkinan ISK:
a. Adanya kuman pada urin yang tidak dipusing atau dengan atau tanpa

Jumlah koloni > 105 104-105 103-104 <103

Kemungkinan infeksi 95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi Tidak ada ISK, kontaminasi

Diperkirakan ISK 95% 90% 80% Diragukan, ulangi Kemungkinan ISK Tidak ada ISK Tidak ada ISK

Pungsi supra pubik

> 99%

pewarnaan. Bila ditemukan 2 kuman /10 LPB atau 5 /LPB.

b. Adanya pyuria atau leukosituria (>10 leukosit/mm3). c. Sedimen urin : leukosit 5 /LPB

d. Jumlah leukosit urin yang tidak dipusing:

Laki-laki

: >10 leukosit/mm3

Perempuan : >50 leukosit/mm3

e. Tes kimiawi :

Nitrit, Reduktasi biru metilen 3. Pemeriksaan Radiologis

a. Pielografi Intravena (PIV) : melihat kemungkinan terjadinya pielonefritis b. Miksi-sisto-uretrografi (MSU) : melihat adanya refluks vesikoureter atau

Pemeriksaan yang penting ialah

penyempitan pada muara uretra. F. PENATALAKSANAAN Pengobatan medikamentosa secara umum, yaitu terhadap demam, muntah, dehidrasi. Anak juga dianjurkan untuk banyak minum dan jangan membiasakan kencing. Pengobatan simptomatik terhadap keluhan sakit kencing adalah Antibiotik. Antibiotik digunakan untuk eradikasi kuman patogen penyebab infeksi. Sebelum ada biakan dari hasil tes sensitivitas, berikan antibiotik yang efektif dan mempunyai efek samping kecil. Pengobatan infeksi akut tergantung dari berat ringannya infeksi, biasanya selama 5 sampai 7 hari. Obat yang sering dipakai adalah Ampicilin, Kotrimoxazol, Asam Nalidiksat, dan Nitrofurantoin. G. PROGNOSIS ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis yang lebih baik bila diberikan pengobatan yang adekuat dan pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang.

DAFTAR PUSTAKA Staf Pengajar IKA FK UI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak ed.2. Jakarta : Infomedika.
Milestone. 12 November 2009. http://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/index.html. CerebralPalsy. 12 November 2009. http://www.cerebralpalsysource.com /Treatment_and

Therapy/ rehabilitation_cp/index.html. Catkul Rehabilitasi Medik. 2008. Cerebral Palsy.